.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aral k 1999, stanbul, s. 63-73 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA DEPRESYON Prof. Dr. Engin Eker G R fi Yafll da depresyon gittikçe artan bir sorundur. Epidemiyolojik çal flmalar yafll da depresyon prevalans n n yüksek oldu unu göstermektedir. Ancak yafll da depresyon tan s gözden kaçmakta veya yanl fl tan konmaktad r. Gençlerde görülen depresyon semptomlar aynen yafll da da görülür. Ancak özel dikkat mizaçtaki çökkünlü e, psikotik semptomlara, anksieteye, somatiksemptomlara ve kognitif y k ma verilmelidir. Farmakoterapi yafll daki depresif semptomlar n tedavisinde en baflta gelir. Yafll depresif hastalar n %65-80 i uygun antidepresiflere iyi cevap verirler. Yafll hastalarda trisiklik antidepresiflerin ciddi yan etkileri olmaktad r. SSRI lar n trisiklikler kadar etkili olduklar gösterilmifltir. Bu grup antidepresiflerin yan etkileri daha az fliddetlidir. SSRI lar yafll depresif hastalar n tedavisinde ilk tercih edilen antidepresiflerdir. Yafll da depresyonun prevalans, psikopatolojisi, etyolojisi ve patogenezi konusunda son y llarda yo un çal flmalar yap lm flt r. Çal flmalar devam etmektedir. Özellikle pratisyen hekimler için yafll da depresyonun tan nmas ve bafledilmesi konusunda bir konsensus vard r. Bu konsensusun önemli noktalar Tablo 1 de gösterilmifltir. EP DEM YOLOJ Yaflam n ileri döneminde görülen depresyon epidemiyolojisi demans epidemiyolojisine oranla daha az belirgindir. Genellikle yafll da depresyon belirtilerinin daha çok görüldü ü yolunda aile üyeleri ve hekimler aras nda yayg n bir kan vard r. Bunun nedenleri aras nda en baflta yafll l n çeflitli kay p olaylar na sahne olan bir yaflam dönemi oluflu gelir. Bu kay plar aras nda sa l n, çeflitli organlar n fonksiyonunun, eflin ve yak nlar n n, iflin kayb, gelir düze- 63
EKER, E yinin düflmesi, sosyal konum kayb vard r. Öte yandan yaflam boyu belli belirsiz bir yads ma ile yaklafl lan ölüm gerçe i bu dönemde kifliye çok daha yak nd r. Tablo 1 Yafll da depresyonun tan s ve tedavisi ile ilgili konsensus Depresyonun yafll da tan s zordur. Depresyon prevalans toplum içinden al nan örneklere göre, pratisyen hekimlere baflvuranlarda daha yüksektir. Risk genel sa l k sorunlar ve yaflam olaylar ile artar. Yafll da depresyonun normal olabilece i ile ilgili yanl fl düflünce hastal kla uygun bir flekilde mücadele etmeyi engeller. Yafll daki depresyonun fiziksel ve psikolojik tedavileri gençlerde oldu u kadar etkilidir. Yafll da depresyon tekrarlayabilir. Bu aç dan hastalar uzun süre izlenmelidir. Yafll daki major depresyon oran, yafll n n yaflad yere göre de iflir. Toplumda saptanan oranlar %1-5 aras nda de iflir. T bbi veya cerrahi nedenlerle hastaneye yatm fl yafll lar aras nda bu oran %12 civar ndad r (Koenig ve ark. 1988, Koenig ve ark. 1993) ve yafll bak m evinde (nursing home) kalan, kognitif aç dan sa lam, kronik fiziksel hastal olan yafll lar aras nda bu oran %20-25 e kadar ç kmaktad r. Toplum içinde ba ms z yaflayan sa l kl yafll lar aras nda major depresyon oldukça düflüktür (%1-5 aras nda de iflir). Oysa depresif semptomlar belirgin olarak yüksektir (en az ndan %15-18) (Gurland, 1996). Üstelik, toplumda major depresyon belirgin olarak yaflla azal r (en az ndan 75 veya 85 yafl - na kadar), oysa depresif semptomlar n prevalans ayn kal r veya artar (Small, 1991). Major depresyon oran kronik hastal ve yeti yitimi olan hastalar n bulundu u ortamda yaflayanlar aras nda belirgin olarak yükselir. Bu epidemiyolojik pattern ileri yafllardaki major depresyon bir çok vakada komorbid t bbi veya nörolojik hastal n bir komponenti, komplikasyonu veya sonucu olarak olufltu unu düflündürür. KL N K Yafll l kta depresyon klini i kar fl k ve flafl rt c d r. Tan koymak zor olabilir. Yaflam n ileri döneminde depresyonun bafll ca semptomlar, yaflam n erken dönemlerinde görüldü ü gibi disforik bir mizaç, aktivitelerde azalma veya aktivitelerden zevk almamad r. Yafll depresif hastalarda ileri derecede re- 64
YAfiLIDA DEPRESYON tardasyon veya ajitasyon belirtileri görülmeden, kötümserlik, umutsuzluk ve apati hali önde gelen erken depresyon semptomlar d r. Major depresyon içinde olan yafll hasta üzgün görünüm içinde elem, umutsuzluk duygular n ve de ersizlik fikirlerini tafl r. Geçmiflindeki gerçek veya hayal ürünü baflar s zl klardan, hastalardan veya düflüncesizliklerden dolay kendini suçlar. Bu suçlamalar düflünce içeri inin büyük bir k sm n olufltururlar. Birçok yafll depresyonluda bir çevreden çekilme reaksiyonu oluflur. G da ve içece i reddeder. A r vakalarda hastalar yataklar ndan ç kmazlar. Enkontinans durumu bile gösterebilirler. Bu tip hastalar konufltuklar nda kendilerine hiçbir tedavinin faydal olmayaca n söylerler. Kendilerine göre, durumlar umutsuzdur. Suçluluk ve kendini küçük görme duygular olabilir. Ben bu dünya için gereksizim derler. Vaktinizi bofla harcatt m için üzgünüm doktor gibi cümleler s kça duyulur. Gelecek konusunda hiçbir fley düflünmüyorum. Çabalamak için hiçbir neden yok. Nas l olsa birkaç gün içinde ölece im gibi sözlere de s kl kla rastlan r. Baz lar da rol yapar. Yalvar rlar, yakar rlar. Bu yafll larda da zaman zaman depresyonu düflündüren cümleler duyulabilir. Keflke bütün bunlardan kurtulmufl olsayd m gibi (Blazer; Koenig, 1996). Bedenle ilgili hezeyanlar çok fliddetli depresyonda görülürler ve klini e tamamen hakim olabilirler. Bedenin çeflitli bölümlerinin fonksiyon yapmad - n, kanser olduklar n, iç organlar n n çal flmad klar n ileri sürerler. Perseküsyon ve referans fikirleri de yafll larda görülen hezeyanl depresyonun bir bölümünü oluflturabilir. Uykusuzluk, kilo kaybetme ile birlikte ifltahs zl k ve yorgunluk bazen depresyonun erken somatik belirtileri olabilir. leri derecede lokalize veya yayg n a r n n yafll larda depresyonun bir belirtisi olabilece i unutulmamal d r. Bu aç dan yafll depresif hastalar, bu tip bedensel flikayetler nedeniyle genel dahiliye kliniklerine baflvururlar. Yafll lardaki geçmeyen, her türlü tedaviye cevap vermeyen yüz a r lar n n depresyon kaynakl olabilece ini hat rlatmak isteriz. Kab zl k da, en s k görülen somatik semptomdur. drar yollar ile ilgili yak nmalar ve özellikle kad nlarda saçlar n dökülmesine ait flikayetlere de s kça rastlan r. Yafll depresif hastalar n, yaflam n n di er dönemlerine oranla cinsel konuda daha az yak nmalar olur. Öte yandan, yafll lar aras nda kalp hastal klar yüksek oranda oldu u halde, kalp-damar sistemine ait yak nmalar düflük orandad r. Yafll kiflide fiziksel yetene in azald ve hastal n n artt - bir dönemde flafl rt c ve yorumlanmas güç olan somatik semptomlar bulunabilir (Baldwin, 1997). Yat r larak tedavi edilen yafll depresiflerde, dikkati verme ve yo unlaflt rmada güçlük ve bellek bozuklu unun görülme oran yüksektir. Oysa ayaktan 65
EKER, E izlenen depresif hastalar s kl kla belleklerinin iyi olmad ndan flikayet ederler. Ancak bu hastalar n bellekleri klinik olarak veya psikometrik olarak de- erlendirildi inde genellikle belirgin bir y k m olmad gözlenir. Yafll l kta s k görülen distimik hastal k durumunda kognitif y k m daha fazla gibi görülür. Böyle vakalar n demans olarak de erlendirilmesi mümkündür. Klinisyenin, depresyon içinde olan bir yafll n n de erlendirilmesinde bu tablonun oluflmas nda bir fiziksel durumun ne kadar rol oynayabilece ini düflünmesi gerekir. Depresyonla birlikte fiziksel aç dan belirgin hasta görülenler veya belirgin fizik flikayetleri olanlar n t bbi aç dan de erlendirilmeleri gerekir. Apati, kilo kayb ve hatta depresyonda en belirgin semptom olan uykusuzlu un, gizli bir fiziksel hastal n belirtileri olup olmad n n araflt r lmas gerekir. Yafll kiflilerin %60 ile %85 inde depresyonu bafllatan spesifik bir olay veya uyar ortaya konulabilir. Yafll l kta fiziksel hastal kla depresif reaksiyonlar aras nda yak n bir iliflki vard r. Yafll kiflilerin fiziksel sa l klar nda bir bozulma, görme ve iflitme kayb, sevilen bir objenin veya sayg nl k kayb ndan daha önemli olabilir. Bu yüzden fiziksel hastal k yafll l kta depresyonu bafllatan önemli bir neden olarak ortaya konulabilir. Yaflam tehdit eden bir hastal a efllik eden depresyon klinik tabloyu daha da fliddetlendirebilir. Genç hastalara oranla, yafll depresif hastalarda somatik flikayetlerin ön planda olmas, yo un hipokandriak belirtilere ve daha s k olarak ajitasyona rastlanmas s k görülen belirtiler aras ndad r. Suisid düflüncelerin yafll depresifler taraf ndan daha az bildirildi ini gözlemekteyiz. Bu durum önemlidir. Çünkü sonu ölümle sonuçlanan suisid oran yafll larda daha yüksektir. Bu aç - dan yafll da depresyon belirtilerinin iyi bilinmesi gerekir. Çünkü suisid girifliminde bulunmufl olan yafll lar n yaklafl k %40 ölümlerinden bir hafta önce, bir hekim taraf ndan görülmüfltür. Bu durumda yafll depresif hastalar n ortaya konulmas ve tedavi edilmesi ile suisid önlenebilir. Hastay görecek pratisyen veya aile hekimlerinin yafll da depresyonu tan malar tedavi etmeleriyle suisid oran n n azalt laca gösterilmifltir. Pratisyen hekimlerin yafll daki depresyon semptom kümelerini iyi bilmeleri gerekir. Özellikle yafll larda belirgin depresyon belirtileri olmadan letarji, altta yatan fiziksel flikayetlerin fliddetlenmesi, olmamas gereken bellek bozuklu u, yafll n n ekonomik sorunlar üzerinde çok fazla ilgilenmesi depresyonu düflündürmeli ve intihar riski aç - s ndan dikkatli olmal d r. Yafll l kta depresyon riski aç s ndan önemli olan di- er faktörler aras nda kad n olmay (ancak ciddi intihar erkeklerde daha s k), 66
YAfiLIDA DEPRESYON dul veya bekar olmay, gelir ve e itim düzeyinin düflük olmas n, sosyal deste in olmay fl n, yafll n n önemli kay plar yaflamas n, fiziksel bir hastal n bulunmas ve bu hastal n uzun sürmesini sayabiliriz. Ayr ca yafll da yo un hipokondriak semptomlar n ve hezeyanlar n bulunmas suisid olas l n art - r r. TANI Genelde, yafll da depresyonun tan m n n gençlere oranla zor oldu unu vurgulam flt k. Yafll popülasyonda %40 a ulaflan bir oranda depresyonun teflhis edilemedi i saptanm flt r (Small, 1991). Tan konulamaman n nedenleri için birçok faktör ileri sürülür. Birincisi, doktorlar, hastalar ve hasta yak nlar gibi s kl kla yafll daki depresif semptomlar yafllanma sürecinin normal psikolojik sonucu oldu unu düflünürler. S kl kla depresif belirtiler fiziksel hastal atfederler. Örne in 70 yafl nda bir yafll n n kronik atriti varsa, iki y l önce eflini kaybetmiflse ve küçük bir apartman dairesinde tek bafl na yafl yorsa depresyonda olmas gerekti i düflünülmektedir. Oysa böyle bir yafll n n depresyonda olmas flart de ildir. Ülkemizde ve dünyan n birçok yerinde bu durumda olan birçok yafll vard r ve depresyon belirtileri göstermezler. Bu durum hastalar n daha s kl kla somatik semptomlar s kl kla unutmas ndan kaynaklanabilir. Ayr ca klinikçiler depresyonla ayn anda olan t bbi hastal klarla daha fazla ilgilenirler. Bu yüzden depresif semptomlar gözden kaçar. kincisi major depresif epizon için DSM IV kriterleri (örn. depresif mizaç, ilgi kayb, kilo kayb veya kilo al n m, uykusuzluk veya afl r uyuma, psikomotor ajitasyon veya retardasyon, yorgunluk veya de ersizlik veya suçluluk duygular, düflünceyi bir noktaya konsantre etme yetene inin azalmas, tekrarlay c ölüm düflünceleri, suisid düflüncesi) yafll lardaki depresyona ço u kez uygulanabilse de, tüm klinik tablo gençlerden görülenden farkl d r. Üçüncüsü, polifarmasi ve demans n bulunmas d r. Bu durumda da depresyon tan s zor olabilir. Hastan n de erlendirilmesi standardize edilmifl depresif semptomlar de- erlendirme ölçeklerinin kullan m ile kolaylaflabilir. Örne in Geriatrik Depresyon Skalas (GDS) veya Epidemiyolojik Çal malar çin Depresyon Skalas (GSDS) gibi. Yafll depresif hastan n aç k seçik depresyon belirtileri ile baflvurmayaca n daha önce vurgulam flt k. Yafll da depresyonu düflündüren baz belirtiler ve flikayetler vard r. Hasta ya bunlardan yak narak baflvurur veya hekim ve di er sa l k elemanlar veya aile üyeleri taraf ndan sevk edilir. Bu belirtiler Tablo 2 de gösterilmifltir ve pratisyen hekimler taraf ndan iyi bilinmelidir. 67
EKER, E Pratisyen hekimlerin yafll daki belirtiler için normal keder hali ya da depresyon belirtisi olup olmad yönünde e itilmesi gerekir. Fakat yafll n n içinde bulundu u durum, kendisine bak mda yeti yitimine yol aç yorsa, sosyal aktivitelere kat lmas n engelliyorsa veya rol performans nda aksamaya neden oluyorsa, tabloyu bir hastal k olarak kabul etmeli ve bu tablo etkin bir biçimde tedavi edilmelidir. Tablo 2 Depresyon aç s ndan yafll kiflilerin en s k baflvurma veya sevk edilme nedenleri Süre en a r (ör. bafl a r s, s rt a r s, mide-barsak a r s ) Ajitasyon Apati ve çevreden çekilme Birçok spesifik olmayan somatik flikayetler Afl r yeti yitimi Anksiete Bellek veya konsantrasyonun azalmas Kolay yorulabilme Laterji S k s k hastaneye veya polikliniklere baflvurma Uyku bozukluklar - insomnia veya gündüzün afl r somnolans hali Kifliler aras iliflkilerde güçlükler Cinsel sorunlar Çözülmemifl yas Afl r alkol kullan m Bendoziazepin al flkanl T bbi tedavilere uyum göstermeme Depresyon tan s k sa bir klinik de erlendirme yap ld ktan sonra konsa da bazen tek bir görüflle depresyonu safd fl b rakmak zor olabilir. Aile üyelerinden, arkadafllardan veya bak c lardan bilgi almak yararl olabilir. Hatta bazen tüm kaynaklardan bilgi al nd halde, depresyon olup olmad kesinlik kazanamaz. Kiflisel deneyimlerimize göre pratisyen hekimler aras nda yafll daki depresyonu normal yafllanman n de iflmez sonucu olarak gören veya bir kayba, stres dolu yaflam olay na karfl oluflmufl basit bir psikolojik cevaptan ibaret oldu unu düflünenler az de ildir. Depresyonun yafll da çok bir psikiyatrik hastal k olabilece ini vurgulamak için yo un temel e itim gerekmektedir. 68
YAfiLIDA DEPRESYON Depresyonlu yafll hastalar n de erlendirilmesinde ilk ad m hastalar n t bbi durumunun gözden geçirilmesidir. Özellikle depresyona yol açan ilaçlara (Tablo 3) ve t bbi hastal klara (Tablo 4) dikkat edilmelidir. Tablo 3 Depresyon oluflturan ilaçlar Analjezik Fenasetin Anksiyolitikler ve MSS depresanlar Benzodiazepinler Klordiazepam Diazepam Fenobarbital ve di er barbitüratlar Antiartritik Fenilbutazon ndometazin Antibiyotikler Gram-negatiflere etkili antibiyotikler Sulfonamidler Antihipertansifler Alfa-metil dopa Klonidin Hidralazin Propranolol Rezerpin Amfetamin grubu ilaçlar Antikonvulsifler Süksinimid türevleri Karbamazepin Antiparkinsoniyen ilaçlar Amantadin L-dopa Antipsikotikler Fenotiazinler (özellikle flufenazin) Haloperidol Tioksantenler Kardiovasküler ilaçlar Dijital Prokainamid Di erleri Alkol Kortikosteroidler Disülfiram Oral kontraseptifler Fizostigmin Tablo 4 Depresyonla birlikte olan hastal klar Endokrin bozukluklar ve metabolik hastal klar Hipertiroidizm Hipotiroidizm Addison hastal Cushing hastal Diabet Hipoglisemi Viral enfeksiyonlar nfluenza Hepatit Viral pnömoniler Romatoid artrit Sistemik Iupus eritematosus Kanser Pankreas bafl kanseri Merkezi sinir sistemi hastal klar Parkinson hastal Serebral arterioskleroz Senil demans Normal bas nçl hidrosefali Non-dominant lob taki fokal lezyonlar Subaraknoid kanama A r maden zehirlenmeleri Talyum Civa vb. 69
EKER, E Yafll da depresyon afl r alkol al n m ve sedatif-hipnotiklerin afl r kullan - m ile birlikte olabilir. Pratisyen hekimler özellikle uykusuzluk yak nmalar olan yafll depresif hastalara uzun süre benzodiazepin verirler. Yafll lar bu tür ilaçlardan memnundurlar. Kulland klar sedatif-hipnotikleri azaltmak istemezler. Pratisyen hekim afla daki Tablo 5 de özetlenen yafll l a özgü depresyonun farkl görünümlerine dikkat etmelidir. Tablo 5 Yafll l a özgü depresyon görünümü Fiziksel ve somatik psikiyatrik semptomlar n içiçe geçmesi Üzüntünün en az düzeyde ifade edilmesi Somatizasyon ve fiziksel hastal kla birlikte olan orant s z yak nmalar Yak n zamanda bafllayan nörotik semptomlar Planlanm fl kendine zarar verici davran fllar Psödodemans Demans ve depresyonun ayn anda bulunmas Anormal kiflilik bozukluklar n n ön plana ç kmas Geç bafllang çl alkol ba ml l k sendromu TEDAV Burada özellikle kardiovasküler sistem, böbrek, karaci er, tiroid fonksiyonlar ayr nt l olarak de erlendirilmelidir. Birçok t bbi hastal klar n depresyona efllik etti ini ve depresyonun pankreas karsiomas nda, beyin tümörlerinde ilk primer semptom olabilece ini vurgulam flt k. Hastan n beslenme durumu dikkatle de erlendirilmelidir. Hastan n çeflitli nedenlerle kulland ilaçlar gözden geçirilmelidir. Özellikle yafll n n daha önce hangi antidepresiflerden yararland ö renilir. Tedavi bafllamadan hastal k öncesi kiflilik ve aile ortam n n bilinmesinin yarar vard r. Hastan n tedaviye karfl tutumu ve tedaviden beklentilerinin neler oldu u ö renilmelidir. Psikodinamik yap s n n da bilinmesi gerekir. Aile bireyleriyle, yak n çevresindekilerle, hekimi ile ve tedaviye katk lar bulunan hemflire, psikologla olan iliflkileri araflt r l r. Hasta suisid riski aç s ndan dikkatle izlenmelidir. Özellikle hezeyanl hastan n depresyonda hezeyanlar n içeri i suçluluk ve perseküsyon konular n içeriyorsa tedavisi yo un somatik tedavi, örne in ECT veya antidepresiflerle 70
YAfiLIDA DEPRESYON birlikte nöroleptiklerin verilmesini gerektirir. Bu tedaviler en kolay flekilde hastane ortam nda yap l r. Yap lan araflt rmalarda depresiflerin yaklafl k %18 inin uygun antidepresifler oldu u saptanm flt r. Bu oran yafll larda %4 e kadar düflmektedir. Yafll - lar n uygun antidepresiflerden ziyade trankilizan ald klar n daha önce belirtmifltik. Depresyon tan s yla hastaneye yat r lm fl bir yafll da bafllang çta gerekirse sadece sedasyon yap c k sa etkili bir ilaç vermeli, di er ilaçlar bir süre kesilmelidir. Bu dönemde yetenekli hemflire bak m n n ve deste inin önemli bir yeri vard r. Bu flekilde birkaç gün sonra yafll hasta zihinsel aç dan daha aç k ve fiziksel yönden daha kuvvetli hale gelir. Depresif semptomlar da daha belirginleflir. Depresyon tedavisinde en s k kullan lan ilaç grubu trisikliklerdir. Ayr ca heterosiklik antidepresanlar (mianserin, maprotilin) ve monoominaoksidaz inhibitörleri (MAOI) ve selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRI) ve RI- MA (moclobemide) kullan l r. Amitriptilin ve klomipramin ve imipramin gibi trisiklikler yafll lar n depresyonunda gayet etkilidirler. Ancak trisiklikler özellikle yafll larda antikolinerjik etkilerinden dolay konfüzyona, idrar retansiyonuna, glokomun bafllamas na ve kötüleflmesine ve görmede bulan kl a neden olurlar. Ayr ca antihistaminik etkileri sedasyona, antiadrenerjik etkileri postural hipotansiyona, bafl dönmesine ve düflmelere yol açar. 1988 y l ndan itibaren kullan lmaya bafllanan SSRI lar n ise daha az yan etkileri oldu u, afl r dozlarda nisbeten güvenilir olduklar ve lityumla daha az etkileflime girdikleri bilinmektedir. Yafll lara verilen doz, gençlere verilenle ayn d r. SSRI lar n bafll ca yan etkileri gençlerde oldu u gibi, bafla r s, bulant, tremor ve uyku bozuklu udur. Yafll da terapötik etkinin bafllamas daha uzun zaman alabilir. Bu 7-8 hafta sürebilir. Fluxetine in günde 10-20 mg, günde bir kez al nmas gerekir. Yar lanma süresi uzundur. Yafll hasta ilac n almay unuttu unda büyük bir sorun oluflturmaz. Sedatif de ildir. Baz hastalar özellikle bafllang çta huzursuzluktan yak n rlar. Paroxetine ve sertraline in nisbeten k sa yar lanma süreleri vard r. Paroxetine böbrek ve karaci er fonksiyonu bozuklu u gösteren hastalara verilebilir. Citalopramda yafll larda çok yayg n olarak kullan l r. SSRI lar n nisbeten pahal oldu unu da unutmamak gerekir. Son y llarda hem serotinin ve hem noradrenalin geri al n m n inhibe eden antidrepresifler (SNRI) örne in venlafaxine kullan lmaktad r. Antidepresif et- 71
EKER, E kinliklerinin ve güvenirliliklerinin yüksek oldu u, etkilerinin erken bafllad bildirilmektedir. Son y llarda yafll larda da kullan lan SNRI lar n major depresyon tedavisinde SSRI lardan yüksek oldu u bildirilmektedir. Yafll da antidepresif tedavi relapslar önlemek için Dünya Sa l k Örgütü (WHO) nün konsensüs beyanat na göre iyileflme olduktan sonra antidepresiflerin en az 6 ay verilmesidir. Son y llarda bu süre bir y la kadar uzat lmaktad r. PS KOLOJ K TEDAV LER Yafll lar n mental yap lar n n terapötik de iflikli e u ramayacak kadar rijit oldu u ileri sürülerek psikolojik tedavilerden yararlanamayaca düflünülmüfltür. Oysa yap lan kontrollü çal flmalar kognitif, psikodinamik ve davran flsal tedavilerin genç depresif hastalarda görülen etkilere benzer etkiler gösterdikleri bulunmufltur. Psikoterapötik hedef daha genç hastalarda görülenlerden farkl olabilir. Özellikle yafll larda s k görülen kay plar (yafl, fiziksel sa l k, ekonomik sorunlar vs.) ve yaklaflan ölüm korkusu üzerine yo unlafl l r. Yafll n n yaflam bofl görme ve ifle yaramazl k konular üzerinde durulmal d r. Yafll larda özellikle kognitif davran fl terapisi etkilidir. Yafll da depresyon yaflam n daha genç dönemlerinde bulunanlara benzer flekilde negatif kognisyonlarla (kendisi, dünya ve gelecek hakk nda) birliktedir ve kognitif terapi ile benzer kognitif düzelmeler gösterilmifltir. Minor depresyonlu yafll larda veya uyum bozuklu u olanlarda veya çeflitli kay plar nedeniyle disfori tablosu gösterenlerde daha az yo unlukta psikoterapi flekilleri yeterli olabilir. Aktif flekilde dinleme ve basit destek verme gibi. Yafll depresiflerin tedavisinde ailenin özellikle önemi vard r. Ailede sorunlar yafll eriflkinler taraf ndan yaflanan depresif semptomlara katk da bulunabilirler. Aile deste i depresif yafll lar n tedavisinde prognoz aç s ndan önemlidir. YAfiLIDA ELEKTROKONVÜLS F TEDAV (EKT) ntihar riskinin yüksek oldu u durumlarda, malnutrisyon, dehidratasyon gösterenlerde ve psikotik hezeyanlar n yo un oldu u vakalarda elekrokonvülsiv tedavinin yeri vard r (Wilkinson, 1997). Ayr ca, enerjik bir ilaç tedavisinin baflar l olmad vakalarda da EKT uygulanmas gerekir. Yak n zamanda miyokard infarktüsü geçirmifllere, kalp solunum yetmezli i, üremi, karaci er yetmezli i, ileri derecede organik beyin sendromu olanlara EKT uygulanmaz. 72
YAfiLIDA DEPRESYON Non-dominant hemisfere uygulanan inilateral EKT postiktal konfüzyona, bellek bozuklu una, bafl a r s na ve konuflma bozukluklar na daha az neden olur. YAfiLIDA TEDAV YE D RENÇL DEPRESYON Hasta ilk bafllanan tedaviye cevap vermiyorsa, tedavinin uygunlu u ve yeterlili i (doz, süre ve uyum) tekrar gözden geçirmelidir. Tedavi uygunsa psikolojik tedaviler ve/veya kombine tedaviler, EKT düflünülmelidir. Öte yandan hastan n kulland ilaçlar tekrar gözden geçirilmeli. Sodyum, potasyum ve kalsiyum metabolizmas nda bir bozukluk olup olmad araflt - r lmal d r. leri yafllarda bafllayan bir depresyon, bir fiziksel hastal kla birlikte bulunabilir. Özellikle tedaviye dirençli bir depresif yafll hastada, karsinoma, kalp hastal, serebro-vasküler yetmezlik, endokrinopati (özellikle tiroid hastal klar ), kronik enfeksiyon, ileri derecede anemi gibi bir durumun bulunup bulunmad araflt r lmal d r. Hafif bir demans tablosu tedaviye dirençli depresif tablo ile birlikte olabilir. Bu durumda psikometrik testler EEG, KT ve MR gerekebilir. Demans hastalar ndaki depresyonda, ço u kez belirgin suçluluk ve di er psikotik depresyon belirtileri yoktur. KAYNAKLAR 1. Baldwin RC. Depressive ilness in Psychiatry in the elderly. Second ed. Edited by Jacoby and Catherine Oppenheimer. Oxford University Press. 1917, pp 536-573. 2. Blazer DG, Koenig HG. Mood disorders in Texbook of Geriatric Psychiatry. Edited by Ewald W. Busse and Dan G. Blazer. American Psychiatric Press. Washington. 1996, pp 235-264. 3. Gurland Bj, Cross Ps, Katz S. Epidemiological perspectives on opportunities for treatment of depression. Am J Geriatr Psychiatry 1996, 4 (Suppl 1): S7-S13. 4. Koenig HG, Meador KG, Cohen Hj, et al. Depression in elderly hospitalized patients with medical illness. JAMA 1988; 148: 1929-1936. 5. Koenig HG, O Connor CM, Guarisco SA, et al. Depressive disorer in older medical inpatients on general medicine and cardiology services at a university teaching hospital. Am J Geriatr Psychiatry 1993; 1: 197-210. 6. Small GW. Recognitian and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 6): 11-22. 7. Wilkinson D. ECT in the Elderly in Advances in Old Age Psychiatry. Edited by C. Holmes and R. Howard. Wrightson Biomedical Publishing Ltd. 1997. 73