Uz.Hemş.Feride BADUR GÖRÜRGÖZ
DİYABETİN KOMPLİKASYONLARI AKUT KRONİK Hiperglisemi Hipoglisemi Mikrovasküler Komplikasyonlar Makrovasküler Komplikasyonlar (Hızlanmış Ateroskleroz) Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Diyabetik Retinopati Kardiyovasküler Hastalık Hiperglisemik Hiperozmolar Durum (HHD) Laktik Asidoz Diyabetik Nöropati Diyabetik Nefropati DİYABETİK AYAK *Koroner Arter Hastalığı(KAH) AKS, İKH *Dislipidemi *Periferik damar hastalığı *Serebrovasküler hastalık (SVH)
DKA/HHD PATOGENEZ VE TEDAVİSİ BÜYÜK ÖLÇÜDE BENZEŞEN, İKİ ÖNEMLİ METABOLİK BOZUKLUK İNSÜLİN EKSİKLİĞİ AĞIR HİPERGLİSEMİ
Ön Plandaki Sorun DKA HHD insülin eksikliği dehidratasyon
Oluşum mekanizmaları hemen hemen aynıdır. DKA da mutlak insülin eksikliği nedeniyle lipoliz baskılanamaz, ketonemi ve ketonüri olur. HHD de az miktarda insülinin bulunması lipolizi baskılamak için yeterlidir, keton cisimlerinin oluşumu gerçekleşmez.
TEDAVİ DKA/HHD da tedavinin hedefleri; Dolaşım hacmini ve doku perfüzyonunu düzenlemek, Serum glukoz ve osmolalitesini normal sınırlara getirmek, İdrar ve serumdaki keton cisimlerini temizlemek, Elektrolit dengesini düzeltmek ve kolaylaştırıcı faktörleri tanımlamaktır.
Laktik Asidoz (LA) Biguanid kullanan diyabetiklerde nadir görülen bir komplikasyondur. Bu vakaların çoğu, aslında metformin kullanımının kontrendike olduğu hastalardır. konjestif kalp yetersizliği ya da iskemik kalp hastalığı, KOAH, ciddi karaciğer yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği, ileri yaş (özellikle 80 yaş üstü) gibi.
TEDAVİ LA olguları yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmelidir. Tedavide hedef 48 saatte laktat düzeyini 3 mmol/l düzeyine indirmektir. Tedavinin temelini altta yatan kolaylaştırıcı faktörün ortadan kaldırılması oluşturur. Öncelikle hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır ve maske ile oksijen tedavisi yapılmalıdır. En mantıklı yaklaşım LA ya yatkın tip 2 diyabetli hastalarda riskli ilaç kullanımından kaçınmaktır.
Hipoglisemi Kan şekeri seviyesinin 70 mg/dl nin altına düşmesi...
Belirtiler HAFİF ORTA AĞIR Açlık hissi, Titreme, Soğuk ve nemli cilt, Terleme, Dudakta ve dilde solukluk, Çarpıntı, Huzursuzluk, Baş ağrısı, Halsizlik, Karın ağrısı, Bulanık görme, Uyuşukluk, Konuşma zorluğu, Nabız sayısında artış, Sinirlilik, Solukluk, Terleme, Dikkat bozukluğu, Bellek bozukluğu, Şuur bulanıklığı/kaybı, Kasılmalar, Koma,
Tedavi 15-20 g glukoz 3-4 glukoz tablet/jel, 4-6 kesme şeker 150-200 ml meyve suyu 1 yemek kaşığı bal. Ölçebiliyorsa aynı anda kan şekerini ölçer. 15 dk bekler ve tekrar kan şekerine bakar. Hala 70 mg/dl nin altında ise yeniden 15-20 g karbonhidrat içeren besin tüketir.
Tedavi Kan şekeri 70 mg/dl üzerine çıktığında; Ara öğün zamanı ise ara öğün alır, öğün zamanı ise ana öğün alır, hızlı etkili insülin kullanıyorsa insülini yemek bitince hemen yapar, regüler insülin kullanıyorsa insülini yapar ve hemen yemek yer. Hipoglisemik atak sonrası, öğün planında 1 saat içinde ana veya ara öğün programı yoksa ek olarak 15 g karbonhidrat içeren bir öğün almalıdır.
Tedavi Çiğneme-yutma fonksiyonları bozulmuş, bilinci kapalı ise; Glukagon Ağız içerisine, yanaklara bal sürülür. Hastaya yapılan girişim sonrasında 15 dk beklenir ve yeniden kan şekeri bakılır. 70 mg/dl üzerine çıkmamışsa 15-20 g glukoz. En yakın sağlık kuruluşu
DİYABETİK RETİNOPATİ Diyabetik göz hasarları diyabetin gidişatı sırasında ortaya çıkabilen; diyabetik retinopati başta olmak üzere, katarakt, glokom gibi klinik durumlardır.
Diyabetlilerde glokom ve katarakt diyabetli olmayan insanlara göre daha sıktır ve daha genç yaşlarda görülür. Tip 2 diyabetlilerde ilk göz dibi muayenesi tanıyı müteakiben yapılmalıdır. Yılda en az bir kez göz muayenesi. Görme kaybı gibi sıra dışı bir belirti geliştiğinde hemen göz doktoruna başvurmalıdır. Diyabetik retinopati gelişmiş olan kişilerin ağır egzersizlerden kaçınmaları gerekmektedir.
Korunma ve Tedavi Kan glukoz regülasyonu, kan basıncı kontrolü ve lipid kontrolü (kan yağları yüksekliğinin) Medikal tedavi + lazer fotokoagülasyon (lazer), vitreus içine enjeksiyonlar ve vitrektomi gibi cerrahi tedaviler yapılabilir. Bu tedavilerin, önerildiği biçim ve düzende sürdürülmesi mevcut görmenin korunması ve körlüğün önlenmesi için vazgeçilmezdir.
DİYABETİK NEFROPATİ Erişkin yaştaki diyabetli hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Böbrek hasarının en erken belirtisi olarak diyabetlilerin idrarlarında albümin atılımı artar.
Mikroalbuminürik evre tıbbi tedavi ve beslenme tedavisi ile geri dönüşümlüdür, böbrek hasarı düzelmektedir. Makroalbuminürik evrede böbrek hasarı yavaş yavaş geri dönüşümsüz hale gelir. Nefropatinin en önemli sonucu son-dönem böbrek yetersizliğine neden olmasıdır. Kronik böbrek yetersizliği bulunan diyabetli hastalarda 3-6 ayda bir, egfr hesaplanmalı. Bunun için sabah ilk idrarda albumin/kreatinin oranı serum kreatinin ölçümü yapılması gereklidir.
Korunma ve Tedavi Glisemi kontrolü: Tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda nefropatiyi önlemek veya ilerlemesini geciktirmek için glisemik kontrolün çok önemli. Mikroalbuminüri: HT olmasa bile kronik böbrek hastalığını geciktirmek için ACE-İ veya ARB verilebilir. Böbrek yetersizliği: Nefroloji takibine alınmalı. Ateşli hastalıklar veya diyare gibi akut hastalık durumlarında, özellikle intravasküler volüm azalmasından kuşku duyulduğunda ACE-İ/ARB ve diüretik tedavileri kesilebilir. Gebe kalması muhtemel kadınlara fetusta malformasyona sebep olabilecekleri için ACE-İ veya ARB verilmemeli, bu grup ilaçları alan kadınlarda gebelik isteniyorsa konsepsiyondan 2 ay önce kesilmelidir.
DİYABETİK NÖROPATİ Diyabetik nöropati nöronları besleyen küçük damarların hasarına bağlı motor, duyusal ya da otonom sinir liflerinin tutulduğu bir komplikasyondur. Tutulan sinir dokusunun işlevine bağlı olarak tiplere ayrılır. Duyusal Nöropati Otonom Nöropati Motor Nöropati
Duyusal Nöropatide Belirtiler His kusurları, his kaybı, Yanma, Karıncalanma, Ağrı, Isıyı algılama bozukluğudur. Otonom Nöropatide Belirtiler Terlemede azalma veya artma, İstirahatte kalp hızında artış, Cinsel işlev bozukluğu, İdrar retansiyonu (mesanede idrar birikmesi), Hipotansiyon(düşük tansiyon), Kardiyak aritmi (kalp ritm bozuklukları), Hipoglisemiyi algılayamama, İshal, Kabızlık, Mide boşalmasında bozulmadır. Motor Nöropatide Belirtiler Halsizlik, Güç kaybı.
Korunma ve Tedavi Çabuk ve doğru tanı konulmalı Semptomlara yönelik tedavi yapılmalı Ağrılı nöropatilerde non-spesifik analjeziklerle tedaviye başlanmalı, yanıt vermeyen vakalarda spesifik ağrı tedavisi uygulanmalıdır.
Kardiyo Vasküler Hastalık Diyabetli hastalarda KVH en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Tip 2 diyabetlilerde özellikle KAH riski non-diyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksektir. Bu hastaların %60-75 i makrovasküler olaylar nedeni ile kaybedilir. Diyabetlide ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkar, multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır.
Yaygın klinik özellikler Klasik anginal semptomlar (göğüs, sol kol, omuz ve çenede ağrı ve huzursuzluk, nefes darlığı, soğuk terleme), Miyokard infarktüsü: Diyabetlilerde sessiz miyokard infarktüsü daha sık görülür, Dislipidemi: Diyabet primer KVH eşdeğeri olarak kabul edilmektedir, Periferik damar hastalığı, Serebrovasküler hastalık.
Korunma ve Tedavi KAH olan diyabetli hastalarda glisemik kontrol hedeflerinin sağlanmasına çalışılmalıdır. ANCAK: ACCORD, ADVANCE gibi önemli çalışmalarda görülmüş ki tip 2 diyabetlilerde sıkı glisemik kontrolün makrovasküler olay riskini azaltmadığını, aksine ciddi hipoglisemi riskindeki artışa bağlı olarak makrovasküler olay ve mortalite riskini artırabileceğini ortaya koymuştur Bu sebeple özellikle ileri yaşta, uzun süreli diyabetli, hipoglisemi riski yüksek tip 2 diyabetlilerde sıkı glisemik kontrol hedeflenmemelidir.
Korunma ve Tedavi Asemptomatik hastalarda 10 yıllık KVH risk durumuna göre uygun tedavi yapılmalıdır. (insülinizasyon) Ağır konjestif kalp yetersizliğinde metformin kontrendikedir. Diyabetli hastalarda lipid bozuklukları non-diyabetiklere göre daha agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Lipid düşürücüler... Primer korunma amacıyla hastaların tedavisine aspirin,anti-trombosit gibi ilaçlar eklenebilir.
Diyabetik Ayak (Diyabete Bağlı Ayak Yaraları) Diyabet sonucunda veya diyabetin neden olduğu herhangi bir komplikasyon sonucunda ayak sağlığının bozulmasına diyabetik ayak denmektedir. Bu sorunlar ayakta hem iyileşmeyen ülserlere (yaralara) hem de yapısal kemik ve eklem bozukluklarına yol açabilmektedir.
periferik nöropati periferik arter hastalığı Ayak Ülserleri Ayak Travmaları Enfeksiyonlar
Sınıflama Diyabetik ayak ülserleri üç gruptur; 1. Nöropatik (motor, duyu ve otonom liflerinin hasarı ile), 2. İskemik (büyük ve küçük damarların dolaşım bozukluğu ile), 3. Nöro-iskemik (her ikisi birlikte) olarak sınıflandırılır.
Risk Faktörleri Travma, Biyomekanik sorunlar, (Eklem hareketinde kısıtlılık, kemik çıkıntıları, ayak deformitesi ve nasırlar) Ayak bakım sorunları, hijyen eksikliği Sigara öyküsü, Kötü metabolik durum, Önceden ülser/amputasyon öyküsü. Kallus
Korunma Çok önemli!!! Ayaklarınızı her gün ılık su ile yıkayıp kurulayınız. Parmak aralarını özellikle kurulayınız. Ayaklarınızı yıkayacağınız suyun sıcaklığını dirseğinizle kontrol ediniz. Özellikle his kusuru olan diyabetliler bu konuya daha çok özen göstermelidir. Ayaklarınızı nemlendirici bir krem ile nemlendiriniz. Ancak bunu parmak aralarınıza uygulamayınız. Ayaklarınızın muayenesini günlük olarak yapınız. Muayenede ayak sırtını, parmak aralarını ve ayak tabanını görmelisiniz. Gerekirse ayak tabanını görmek için ayna da kullanabilirsiniz. Görme sorununuz varsa bir yakınızdan bu konuda yardım isteyiniz. Muayene sırasında morluk, kızarıklık, siyahlık, şişlik, kanama, akıntı, kabarcık, gibi olağan dışı bir durumla karşılaştığınızda hemen doktorunuza haber veriniz.
Korunma Çok önemli!!! Fark ettiğiniz nasırlar için nasır ilacı, nasır bantları vb. kullanmayınız. Nasırlarınızı hiçbir koşulda kendiniz kesmeye çalışmayınız. Ayaklarınıza ponza taşı kullanmayınız. Tırnaklarınızı banyodan sonra yumuşakken kesmeye çalışınız. Tırnaklar düz kenarlı olarak kesilmelidir. Derin kesmekten kaçınmaya çalışınız. Görme sorununuz varsa bir yakınınızdan tırnaklarınızı kesmesini isteyiniz. Ayaklarınız üşüyor ise ısı kaynaklarına (soba, kalorifer, ısıtıcı vb.) yaklaştırmayınız. Isınmak için ısıtıcılar yerine kalın çorap, patik vb. kullanınız.
Korunma Çok önemli!!! Yere ayakkabısız veya terliksiz basmayınız. Kumsalda yürürken mutlaka uygun terlik kullanınız, denize girerken deniz ayakkabısı kullanınız. Parmak arası terlik kullanmayınız, arkası kapalı yumuşak terlikleri tercih ediniz. Ayakkabınızın taban genişliği ile ayak tabanınız aynı genişlikte olmalıdır. Ayakkkabınızın derinliği ekstrada 1 cm fazla ve burun kısmı geniş olmalıdır. Ayakkabılarınızı öğlen saatlerinde satın alınız. Ayakkabılarınız çok uzun ve çok ince topuklu ya da topuksuz olmamalıdır.
Korunma Çok önemli!!! Ayakkabılarınızı giymeden önce silkeleyiniz. Tabanlığını, astarını elinizle kontrol ediniz. Kıvrılmış veya bozulmuş ise değiştiriniz. Yeni aldığınız ayakkabıyı önce evde aralıklarla deneyiniz. Ayaklarınızda şekil bozukluğu varsa ayağınıza uygun özel ayakkabı yaptırınız. Sentetik çoraplar yerine pamuklu veya yünlü, burunları dikişsiz, bilek kısımları sıkı olmayan ve mümkünse açık renk çorapları tercih ediniz. Çoraplarınızı günlük olarak değiştiriniz. Çorabınız kalın ise ayakkabınızı bağcıklı ve geniş tercih ediniz. Gerektiğinde bağcıklarını gevşetebilmelisiniz.
SONUÇ Hem Tip 1 diyabetliler hem de Tip 2 diyabetlilerde görülürler. Özellikle kronik olanlar yıllar boyunca belirti vermeyebilir.
Diyabet Tanısı Alan Her Hasta YILDA KEZ
Küçük bir matematiksel hesap Sunum 30 dk IDF e göre her 6 saniyede 1 kişi diyabet ve diyabete bağlı nedenlerden hayatını kaybediyor. Beni dinlediğiniz yaklaşık 30 dakika boyunca dünyada bir yerlerde, yaklaşık 180 kişi diyabete bağlı nedenlerden hayatını kaybetti...
G.K 27 yaş 8 haftalık gebe 4. gebelik 2.5 kg almış 92.5 kg 1.56 boy
1. gebelik düşük (12 haftalık) (20 yaşında) GDM?
Aile Öyküsü ANNE BABA Kadın Erkek DM Değil DM ABLA 37Y ABİ 35Y ABİ 33Y G.K
Gebelikler 1. Gebelik 20 yaş 12 haftalık abortus GDM??? 2. Gebelik 20 yaş 8 aylık iken yüksek şeker koması+sancıların başlaması sonucu hastane yatışı yapılmış. 25 kg almış Şeker düşürülmüş, sancılar durdurulmuş. 40 haftalık sancıların başlamaması üzerine suni sancı ile normal doğum gerçekleşmiş. 3.8 kg erkek bebek Emzirme süresince 3 ay kadar intensif insülin tedavisi. Sonrasında akarboz, netaglinid ve metformin kullanmış. 3. Gebelik Tüm hamileliği boyunca intensif tedavi 12 kg almış ve sıkı diyet 38 haftalık 3.5 kg kız bebek
4. Gebelik İlk Görüşme 12.hafta 92 kg
Bir kaç defa hafif hipoglisemi yaşadı.
38. Hafta Sabah:22Ü hızlı etkili Öğle: 22Ü hızlı etkili Akşam: 21 hızlı etkili Gece: 48Ü bazal (ikiye bölerek) HbA1c: 9.3
DOĞUM 38. HAFTA SECTİO (15 kg) 110 kg ile doğum 4.2 KG kız bebek
Günümüz Hasta doğumdan sonra insülinlerini kesmiş Bir ay boyunca ölçüm dahi yapmamış Şu anda 100 kg Telefonla çağrıldı. Evde KŞ takibi istendi
Bir gün önceki takip Sabah Aç Sabah Tok Öğle Aç Öğle Tok Akşam Aç Akşam Tok 125 255 145 264 132 307 Bazal insülin 1x15 Başlandı... Diyetisyene sevk Bir hafta sonra kontrol, Ölçüm sonuçlarına göre hızlı etkili eklenecek