çindekiler Katk da bulunanlar..................................................................... vii Önsöz................................................................................. xi Çeviri editörünün önsözü................................................................ xiii Renkli flema, flekil ve grafikler........................................................... xv Girifl 1. Terminoloji Jerry G Blaivas........................................................... 3 2. Alt üriner sistem fonksiyonunun nörofizyolojisi William C de Groat....................... 11 3. Afl r aktif mesanenin tan s Eric S Rovner ve Melissa Walss................................ 27 4. Afl r aktif mesane sendromu semptomlar n n ölçülmesi Rufus Cartwright ve Linda Cardozo.... 37 5. Noktüri Jeffrey P Weiss ve Jerry G Blaivas................................................ 51 6. Ürodinami Melissa C Fischer ve Victor W Nitti............................................ 63 7. S k flma s kl k sendromu, pelvik a r ve interstisyel sistit Harris E Foster Jr................ 75 8. Pelvik taban kas egzersizleri ve davran flsal tedavi Kathryn L Burgio ve Diane F Borello-France... 87 Farmakoloji 9. Afl r aktif mesane: temel farmakoloji Karl-Erik Andersson................................ 97 10. laç tafl nmas ve intravezikal instillasyon Pradeep Tyagi ve Michael B Chancellor............... 115 11. Öncü ajanlar: h zl sal n ml Philippe E Zimmern......................................... 125 12. Trisiklik antidepresanlar Daniel Dugi ve Gary E Lemack................................... 139 13. dyopatik ve nörojenik detrusor afl r aktivitesinin tedavisinde propiverin hidroklorid: etkinlik, tolere edilme ve güvenlik profili Manfred Stöhrer, Gerd Mürtz Guus Kramer ve Herbert Rübben......................................................... 145 14. Yavafl sal n ml oral oksibütinin Rodney A Appell....................................... 163 15. Afl r aktif mesanenin tedavisinde tolterodin Jonathan S Starkman, Karl J Kreder ve Roger R Dmochowski..................................... 171 16. Trospium klorid David R Staskin..................................................... 189 17. Darifenasin Christopher R Chapple..................................................... 203 18. Solifenasin süksinat Karl J Kreder ve Roger R Dmochowski.................................. 219 19. Transdermal oksibutinin (Oxytrol TM ) G Willy Davila.................................... 229
vi Ç NDEK LER 20. Afl r aktif mesene tedavisinde kullan lan ilaçlar n veri karfl laflt rmas için stratejiler Alan J Wein ve Roger R Dmochowski...................................................... 239 21. Mesane ç k fl obstrüksiyonunda afl r aktif mesanenin farmakoterapisi Jonothan Sullivan ve Paul Abrams........................................................ 253 22. Botulinum toksini (Botox ) Christopher P Smith ve George T Somogyi........................ 261 23. Afl r aktif mesane tedavisinde akupunktur Mary P FitzGerald............................ 277 24. Fesoterodin Roger R Dmochowski ve Karl J Kreder.......................................... 283 Nöromodülasyon 25. Nöromodülasyon: etki mekanizmas Tomas L Griebling.................................. 293 26. Afl r aktif mesane semptomlar için sakral sinir stimulasyonu Suzette E Sutherland ve Steven W Siegel.................................................... 303 27. Bion mikrostimülatörü Jerome L Buller ve Kenneth M Peters............................... 319 28. Miniatura TM -I cihaz : ifleme disfonksiyonunun tedavisi için yeni bir implante edilebilir elektrod sistemi Ruud Bosch................................................. 329 Cerrahi tedavi 29. Transvajinal denervasyon Jorge Arzola ve R Duane Cespedes................................ 339 30. Otoogmentasyon Jerilyn M Latini..................................................... 345 31. Afl r aktif mesane için ogmentasyon sistoplasti Anthony R Stone ve Dana K Nanigian.......... 359 Özel durumlar 32. Çocuklarda afl r aktif mesane Kenneth G Nepple ve Christopher S Cooper...................... 373 33. Geriatrik popülasyon Pat D O Donnell................................................. 385 34. Son dakika bilgileri Jean Jacques Wyndaele............................................... 395 ndeks................................................................................. 409
Önsöz Afl r aktif mesane yeni bir hastal k ya da hastalara ilaç satmak için icat edilmifl bir terim de ildir. Bu terim 1996 da Pharmacia taraf ndan, limitsiz bir e itim bursuyla Anstabil Mesane hakk nda bir toplant organize etmemiz istendi inde, ben ve Alan Wein taraf ndan ortaya at lm flt r. 1 Biz anstabil mesanenin ürodinamik bir tan oldu unu ve s kl kla bafllang çta bir ürodinamik tan s olmayan s kl k, s k flma, s k flma inkontinans ve noktüri semptomlar olan hastalar tedavi etti imizi ifade ettik. Ayr ca, anstabil mesane teriminin detrusor afl r aktivitesi için belirgin bir neden ortaya konamam fl, hastalar için kullan ld n, oysa nörojenik neden ekarte edilmifl di er hastalar nda dahil edilmesi gerekti ini belirttik. Pharmacia toplant n n bafll olarak afl r aktif mesane terimini kullanmakta srar etmemizden çok mutsuz oldu. Bunun sebebi Pharmacia flirketinin antimuskarinik ilac n n kullan lmas için tek endikasyonun anstabil mesane tan s olmas yd. Bununla birlikte Alan ve ben srar ettik ve Pharmacia kabullendi. Daha sonra terim dünya genelinde kabul gördü ve takibinde bu soruna yönelik tüm ürünlerin pazarlamas nda kullan ld. Afl r aktif mesane teriminin kökeni Urology dergisindeki bir makalede aç klanm flt r. 2 Terim ortaya at ld ktan sonra tan mlanmas gerekiyordu ve birkaç ifllemin ard ndan ICS/2002 standardizasyon raporunda afl r aktif mesane genellikle s kl k ve noktüri ile birlikte olan, s k flma inkontinans n n efllik etti i ya da etmedi i s k flma olarak tan mland. 3 Benzer semptomlar n nedenleri olarak üriner enfeksiyon ve iyi kontrol edilmeyen diyabet gibi di er sorunlar n ekarte edilmesi da gerekiyordu. Ne var ki temelde medikal olan bu tan mlamalara ra men hasta aç s ndan bakt m zda bu tan mlamalar n halen netlefltirilmeye ihtiyac vard r. S k flma hakk nda konuflmak hastalar için kar fl kl k yaratan bir konudur ve dahas buna gerek yoktur. ICS (2002) urge teriminin ihtiyaç anlam na geldi ini ve bu nedenle genellikle s k flma ile kar flt r ld n ve kullan lmamas gerekti ini ifade etmifltir. Hastalara s k flma m yoksa s k flma inkontinanslar m oldu unu sorman n çok az yarar vard r. Daha kullan fll olan sorulara flöyle bir örnek verilebilir idrar kaç rmamak için elindeki her fleyi b rak p tuvalete koflman gerekiyor mu? Karl Kreder ve Roger Dmochowski seçkin bir klinisyen ve bilim adam grubu taraf ndan yaz lan Afl r Aktif Mesane (AAM) hakk ndaki bu kapsaml kitab bir araya getirmekle övgüyü hak etmektedir. Bir ders kitab için al fl lmad k biçimde, bu kitapta sadece kabul edilmifl tedavilere yer verilmeyip implante pudental sinir stimülasyonu ve yeni antimuskarinik fesoterodin gibi halen gelifltirilme evresinde olan yeni tedaviler de tart fl lmaktad r. Çocuklar ve yafll lar gibi en çok problem oluflturabilecek iki hasta grubuna bölümlerde yer verilmesi çok iyi olmufltur. Çünkü toplumumuzun bu iki kesiminde AAM nin önemi ve yans - malar ba ms z yaflayan genç-orta yafll bireylerden daha fazlad r. Bu kitap afl r aktif mesane, oluflmas n n arkas ndaki teoriler, de erlendirilmesi ve davran flsal tedaviden sistoplastiye kadar tedavisi hakk nda mükemmel bir güncellemedir. Paul Abrams MD FRCS Professor of Urology Bristol Urological Institute Bristol UK
xii ÖNSÖZ KAYNAKLAR 1. Abrams P, Wein AW. The overactive bladder. Urology 50, Suppl. 6A. 2. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003; 62 (Suppl. 5B): 28-37. 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-178.
Çeviri Editörünün Önsözü Afl r Aktif Mesane ürolojide son zamanlar n en güncel konular ndan birisidir. Fizyopatolojinin halen çok net ortaya konulamad bu hastal n tan ve tedavisinin ayd nlat lmas nda mevcut verilerin büyük önemi olacakt r. Çeviri editörlü ünü yapt m bu kitap bu alanda baflvurulacak en önemli referans kitaplardan birisidir. Yetiflmemde büyük eme i olan ve geçen y l kaybetti imiz hocam, Rodney Appell in yazd bölümlerin çevirisi duygusal olarak beni derinden etkiledi. Bu vesileyle kendisini birkez daha sayg yla an yorum. Ülkemiz ürologlar n n afl r aktif mesane konusundaki bilgilerine çok fleyler kataca n umdu um bu çevirinin y llarla güncellenmesi en büyük dile imdir. Prof. Dr. Ali Ergen Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal, Ö retim Üyesi
Renkli fiema, fiekil ve Grafikler stemsiz detrusor kas lmas fiekil 1.1 Tip 1 detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi olan bir erkekte terminal detrusor afl r aktivitesi (EMG detrusor kas lmas n n bafllamas ndan sonra gevfler). Bu inceleme s - ras nda inkontinans oldu ve tamamen ifledi ancak bu inceleme s rtüstü yatar pozisyonda yap ld ve bu nedenle üroflov ölçülmedi. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen s v hacmi. stemsiz sfinkter kas lmas fiekil 1.2 Prostatik obstrüksiyonu olan 53 yafl nda bir erkekte fazik detrusor afl r aktivitesi. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi. stemsiz detrusor kas lmalar 1. s k flma = 80 ml Kapasite = 346 ml fiiddetli s k flma = 105 ml istemsiz detrusor kas lmalar fiekil 1.3 Tip 1 afl r aktif mesane (AAM). S k idrara ç kma, s k flma hissi ve s k flma inkontinans ndan flikayetçi olan 54 yafl nda alevlenme-sönmeyle giden hafif multipl sklerozu bulunan 54 yafl nda bir kad n. Ürodinamik kay t: ilk mesane doluflu alg s (first sensation of bladder filling; FSF) = 66 ml, 1. s k flma = 80 ml, fliddetli s k flma = 105 ml; mesane kapasitesi = 346 ml. S k flma inkontinans flikayeti olmakla birlikte istemsiz detrusor kas lmalar yok ve 346 ml de istemli bir detrusor kas lmas var. Detrusor kas lmas s ras nda EMG aktivitesinde görülen art fl bir artefaktt r. Entübe edilmemifl maksimum idrar ak m (Q max ) = 20 ml/s. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi.
xvi RENKL fiema, fiek L VE GRAF KLER nkontinans nkontinans öneler stemsiz detrusor kas lmalar Tutuyor fiekil 1.4 Yirmi y ll k, tedaviye dirençli s k flma hissi, s k flma inkontinans ve enürezis flikayetleri bulunan 53 yafl ndaki bir erkekte afl r aktif mesane (overactive bladder; OAB) ve prostatik obstrüksiyon. Ürodinamik kay t. Mesane doluflu s ras nda hastaya ne iflemesi ne de iflemeyi önlemesi ve gözlemciye alg lar n bildirmesi talimat verildi. Bir dizi kal c - l zay f, istemsiz detrusor kas lmalar vard ve bu s rada sfinkterini gevfletiyor ve inkontinans oluyordu. Mesane tekrar dolduruldu ve bir istemsiz detrusor kas lmas daha oldu. Bu kez tutmaya çal flmas talimat verildi. Sfinkterini kast, üretray obstrükte etti, detrusor kas lmas geçti ve inkontinans olmad. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi. nkontinans stemsiz mesane kas lmas Daha fazla tutamaz fiekil 1.5 Tedaviye dirençli s k flma inkontinans olan 42 yafl nda bir kad nda tip 3 afl r aktif mesane (overactive bladder; OAB). Ürodinamik çal flma. Mesana hacmi 50 ml iken güçlü bir ifleme iste i hissediliyor ve inkontinans önlemek için sfinkterini kas yor. 275 ml de istemsiz bir detrusor kas lmas gelifliyor ve sfinkterini kasmaya devam ederek inkontinans önlüyor. 350 ml de art k tutam yor ve istemsiz ifliyor. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen mesane hacmi. Tutmaya çal fl yor stemsiz mesane kas lmas fiekil 1.6 Tedaviye dirençli s k flma inkontinans olan baflka sorunu olmayan bir kad nda tip 4 afl r aktif mesane (overactive bladder; OAB). Ürodinamik kay t. ki tane istemsiz detrusor kas lmas var; ikisinde de kontrol edemeden istemsiz ifliyor. EMG aktivitesinde görülen art fl artefaktt r ve muhtemelen idrar kaç fl na ba l olarak EMG elektrodlar n n kötü temas na ba l d r. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen mesane hacmi.
RENKL fiema fiek L VE GRAF KLER xvii Öykü, semptom de erlendirmesi, fizik muayene Stres inkontinans Kar fl k (stress + s k flma) Afl r Aktif Mesane S k flma inkontinans Pollaküri Noktüri S k flma AAM ile uyumlu?? Evet drar tahlilini kontrol et Normal?? Evet Hay r Komplike eden faktör yok? (yani nörolojik hastal k, önceki pelvik cerrahi vb). Evet AAM tedavisi ver Hay r Hay r Baflka tan düflün Hay r, baflka tan düflün (ÜE, vb). Baflka tetkikler yapmay ya da uzmana sevk etmeyi düflün fiekil 3.1 Afl r aktif mesane (overactive bladder) spektrumu. AAM ve stres inkontinans birlikte bulunabilir. lave olarak AAM semptom kompleksi s k idrara ç kma, s - k flma ve/veya s k flma inkontinans, kar fl k (stres ve s - k flma) inkontinans. fiekil 3.2 Afl r aktif mesanenin (AAM) de erlendirilmesi için algoritma. ÜE, üriner enfeksiyon. Is ya duyarl hidrojel art FITC Hidrojel olmadan FITC solüsyonu UV fl k Beyaz fl k Mesane yüzeyine tutunan hidrojel fiekil 10.4 Is ya duyarl hidrojel ile instile edilen s çan mesanesinin fotograflar. Is ya duyarl hidrojel ultraviyole (UV) fl kla yeflil görünen floresan bir prob ile doldurularak instillasyondan 48 saat sonra s çan mesanesinde lokalize edilmifl. Herhangi bir hidrojel konmadan bir floresan prob ile instile edilen s çan mesanesi UV fl k alt nda proba ait herhangi bir yeflil renk göstermemifltir. FTC, floresan izotiyosiyanat. yileflme (%) Noktüri fleme s kl S k flma Tamsulosin Tamsulosin + propiverin Doksazosin Doksazosin + propiverin fiekil 13.4 0.2 mg/gün tamsulosin monoterapisinde ve 20 mg/gün propiverin ile kombinasyonla (1, kaynak 29 dan) 4 mg/gün doksazosin monoterapisi ve 20 mg/gün propiverin ile kombinasyonla (2, 30 no lu kaynaktan) klinik semptomlarda iyileflme (%).
xviii RENKL fiema, fiek L VE GRAF KLER Hastalar (%) fiekil 13.5 S k flma/s k flma inkontinans olan 366 hastada propiverin 15 mg günde üç kez oksibütinin 15 mg günde iki kez ya da plasebo ile 4 haftal k tedavinin ard ndan a z kurulu unun fliddeti (Kaynak 14 ten izinle al nm flt r). Propiverin Oksibütinin Plasebo Yok Hafif Orta fiiddetli Sal nan tolterodin % si ph 2.0 HCI (0.01N) ph 4.0 asetat tamponu ph 6.8 fosfat tampon fiekil 15.3 ph n n bir fonksiyonu olarak tolterodin ER sal nmas. (a) Uygulama yeri eritemi %3.3 %2.9 fiekil 19.8 Deri eritemi (a) ve kafl nt (b) hastalar n az bir yüzdesinde görülmektedir. %93 Yok %1.7 %3.3 %2.9 %1.7 Hafif Orta fiiddetli dereceli Hiç Hafif Orta fiiddetli dereceli (b) Uygulama yerinde kafl nt %8.3 %8.3 %7.0 %83.9 Yok %7.0 %2.5 Hafif %2.5 Orta fiiddetli dereceli Hiç Hafif Orta fiiddetli dereceli
RENKL fiema fiek L VE GRAF KLER xix fiekil 22.3 Sinir uçlar nda asetilkolinin SNARE proteinleri (soluble N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment receptor) ile etkileflerek normal füzyon ve sal n m n ve Botulinum nörotoksinleri A-G taraf ndan spesifik SNARE proteinlerinin ba lanmas, füzyonu ve ayr lmas n gösteren flematik bir çizim (sa panel a-c). NGF TRK A receptor SNARE SNARE kompleksi P maddesi ATP NK receptors Düz kas Norepinefrin Asetilkolin M 2 muskarinik reseptörleri p2x 3 receptors Alpha 3 Adrenoreceptors Afferent sinir aktivitesi Periferik afferent sinir ucu Kan damar Mast hücresi Parasempatik sinir ucu Sempatik sinir ucu Ü R O T E L Y U M fiekil 22.4 Detrusor afl r aktivitesini bask lamada botulinum toksin A'n n etki mekanizmalar : 1) Asetilkolin, adenozin trifosfat (ATP) veya norepinefrinin parasempatik sinirler, sempatik sinirler, afferent sinirler veya mesane ürotelyumundan sal n m n n inhibisyonu. 2) Afferent sinirlerden kalsitonin gen iliflkili peptid (CGRP) veya P maddesi gibi nöropeptidlerin sal n m n n bloke edilmesi. 3) ürotelyum veya düz kaslardan sinir büyüme faktörlerinin sal n m n n bozulmas ve 4) duyusal sinir uçlar nda TRPV1 ve P2X3 reseptör ekspresyonunun azalmas.
xx RENKL fiema, fiek L VE GRAF KLER fiekil 25.4 S 3 forameninde olan kuadripolar elektrod. Elektrod lumbodorsal fasya düzeyindeki difllerle yerine tutturulur (iç resim). (Medtronic Inc 2006 eserinden izinle bas lm flt r). fiekil 25.6 6 Sakral nöromodülasyon çeflitli yollarla hem santral hem de periferik sinir sistemlerini etkiler (Medtronic Inc 2006 dan izinle al nm flt r). Perkütan ekstansiyon ç k fl yeri Gelecekteki cep yeri Elektrotun ba lant s ve perkütan ekstansiyonu fiekil 26.5 Kronik elektrot ile test stimülasyonu (Medtronic 2006 firmas n n izniyle yay nlanm flt r).
RENKL fiema fiek L VE GRAF KLER xxi Mesane hacmi (cm 3 ) Aral kl Devaml Hiçbiri lk lk Maksimum duyus k flma kapasite fiekil 27.2 Perkütan stimülasyon çal flmas verisi. *p: 0.005; **p: 0.01; *** p: 0.01 (Kruskal-Wallis) fiekil 26.6 mplante edilen elektrot, uzatma ba lant s ve implante edilebilir pil ( PJ) (Medtronic 2006 firmas n n izniyle tekrar yay nlanm flt r). Maksimum sistometrik kapasite (ortalama ± SS) Bafllang ç 15 gün 30 gün 45 gün Son Devaml Aral kl Hiçbiri fiekil 27.3 RF-Bion TM mikrostimülatör verisi. PS4, perkütan stimülasyon çal flmas. Bafllang ç 15 Gün 30 Gün 45 Gün fiekil 26.7 Kontrol m knat s yla birlikte hasta programlay c s (Medtronic 2006 firmas n n izniyle tekrar yay nlanm flt r). fleme/saat nkontinans ataklar /saat fiekil 27.4 Sadece RF-Bion TM mikrostimülatör stimülasyon verisi: ortalama ifleme günlükleri günlük 8-12 saat stimülasyon.
xxii RENKL fiema, fiek L VE GRAF KLER Konrol edici fiarj edilebilir pil Kablo ve koruyucu fiekil 27.5 RF-Bion TM mikrostimülatör sistemi. bion mikrostimülatör Uzaktan kumanda ve baz istasyonu fiarj pedi Optimus programlama sistemi mplantasyon araçlar fiekil 27.6 bion mikrostimülatör sistemi.
RENKL fiema fiek L VE GRAF KLER xxiii Spina iskiadika Pudental sinir stimülasyonu bion fiekil 27.11 mplante bion mikrostimülatörü. fiekil 28.2 Elektrodu paraüretral bir pozisyonda gösteren ve stimüle edilmifl eksternal üretral sfinkter kas lmas n n detrusor kas üzerindeki inhibitör etkisine iflaret eden implante Miniatura TM -I sisteminin flematik çizimi. fiekil 31.1 Aç k mesanenin lateral görünüflü. Mesane koronal olarak kesilmifl: istiridye (klem). A, anterior; P, posterior. fiekil 31.2 zole edilen sigmoid kolon segmenti (mezenteriyle). fiekil 31.3 Antimezenterik yüz üzerine aç lm fl barsak. fiekil 31.4 Sigmoidin aç k segmenti (S) istiridye flekline getirilmifl mesanenin (Bladder; B) posterior kanad na suture edilmifl.
Girifl
1 Terminoloji Jerry G Blaivas Girifl Alt üriner sistem semptomlar G R fi Kelimelerin anlamlar n n tan mlanmas iki temel yönteme göre yap l r. Birincisi yayg n kullan mdaki tan m na, ikincisi ise standardizasyon komitelerinin tan m na göre anlam. Yayg n kullan m yöntemi Oxford ngilizce Sözlü ü nün ilk bask s - n n telifinde kullan lan yöntemdir. Tutkulu ve yorulmak bilmez skoç bilim adam James Murray in tüm eriflkin yaflam n adad Oxford ngilizce Sözlü ü 49 y ll k inan lmaz bir araflt rma sonucunda 1928 y l nda tamamlanm flt r. 1 Bu sözlü ü gelifltirmek için kullan lan bilimsel metodoloji kendisinden bahsedilmeyi hak etmektedir. Binlerce gönüllü okuyucuya araflt rmalar için kelimeler verilmifl her bir okuyucu, sistematik bir yolla, kendine verilen kelimeyi güncel ve eski yaz larda araflt rm flt r. Bir metinde bir kelimeye rastland - nda o kelime ve cümlenin tamam ndan oluflan bir at f yap lm flt r. Murray ve meslektafllar her bir atf titizlikle okumufl ve her bir kelime için kelimelerin gerçekte kullan ld yollara dayanarak muhtemel tüm tan mlamalar derlemifltir. Kelimelerin anlam n tan mlaman n bir baflka yolu her bir kelimeye tekil, çok spesifik, özgün bir tan m atamakt r. Teorik olarak bu, bilimin yarar - nad r ve böylece deneysel gözlemler, çal flmalar ve bildirimlerde kar fl kl k olmaz. Ancak kelimeler çok spesifik oldu unda kavramsal farkl l klar ve incelikler tam olarak yakalanamayabilir. Uluslararas Kontinans Derne i (The International Continence Society; ICS) afl r aktif mesane (AAM) ve baflka birçok terimi tan mlamak için aflamal yaklafl m kullanm flt r. 2,3 ICS ye göre alt üriner sistem disfonksiyonu semptomlar, bulgular, ürodinamik gözlemler ve koflullardan oluflur. 3,4 Bulgular hekim taraf ndan basit yollarla (örn. öksürmeyle idrar kaç rd n n görülmesi) ya da günlükler, ped testleri, semptom skorlar ve geçerlili i çal fl lm fl yaflam kalitesi araçlar kullan larak gözlenir. Ürodinamik çal flmalar s ras nda ürodinamik gözlemler yap l r ve bunlar semptoma neden olan kesin patofizyolojik sorunu yans t r (örn inkontinansa neden olan detrusor afl r aktivitesi ya da sfinkter yetmezli i). Ürodinamik gözlemle bir sorun kan tlanamazsa klinik kan ta dayanarak varsay m yap labilir. 4 At f yap - lan tüm tan mlamalar aksi belirtilmedi i sürece ICS standartlar na uymaktad r. ALT ÜR NER S STEM SEMPTOMLARI Alt üriner sistem semptomlar üç gruptan oluflur: depolama, ifleme ve ifleme sonras. Depolama semptomlar aras nda artm fl güniçi s kl k, pollaküri, noktüri (gece bir ya da birden çok idrar yapmak), s k flma (urgency) (iflemek için ani ve s kl kla karfl konulmas zor bir istek) ve idrar inkontinans (istemsiz idrar kaç rma) yer al r. drar inkontinans afla daki sekiz alt gruba ayr labilir: 1. Stres inkontinans: efor ya da egzersizle ya da hapfl rma ya da öksürmeyle istemsiz kaç rma. Stres inkontinans n bulgusu öksürme ya da
4 AfiIRI AKT F MESANE k nma s ras nda üretradan idrar kaç fl n n gözlenmesidir. Stres inkontinansa neden olabilecek iki durum vard r: sfinkter yetmezli i ve stres hiperrefleksisi. Stres hiperrefleksi ICS taraf ndan terk edilmifl olan bir terimdir ve abdominal bas nçta h zl bir art fl taraf ndan tetiklenen istemsiz bir detrusor kas lmas n n neden oldu u inkontinans tarif eder. ICS taraf ndan tan mlanan ürodinamik stres inkontinans detrusor kas lmas olmadan, abdominal bas nç art fl s ras nda idrar n kaçmas d r. Ancak biz stres hiperrefleksisi ve ürodinamik sfinkter inkontinans terimlerinin daha uygun oldu unu düflünüyoruz. Sfinkter fonksiyonuyla ilgili çeflitli ürodinamik ölçümler olmakla birlikte (bkz bölüm 6) stres inkontinans tan s sadece fizik muayene ile de konabilir. 2. S k flma inkontinans : s k flma n n efllik etti i ya da öncesinde oldu u istemsiz kaç rma 3. Kar fl k tip inkontinans: hem s k flma hem de egzersiz, efor, hapfl rma ya da öksürme ile iliflkili istemsiz kaç rma (Stres + S k flma) 4. Enürezis: inkontinans ile eflanlaml 5. Noktürnal enürezis: gece olan idrar kaç rma 6. Sürekli idrar inkontinans : sürekli kaç rma 7. Bilinçsiz (fark nda olmadan) inkontinans: ICS nin de inmedi i bir terim olup s k flma ya da stresin efllik etmedi i istemsiz idrar kaç fl n ifade eder. Hasta idrar n ne zaman kaçt n n fark nda olmay p kendisini slanm fl olarak bulur. 4 8. Taflma inkontinans bir semptom ya da durum olmay p idrar retansiyonu ile iliflkili kaçmay tarif etmek için kullan lan bir terimdir. fleme semptomlar afla daki alt semptomu içerir: yavafl ak m idrar n kesikli olmas ya da fiskiyelenmesi aral kl ak m (intermittency) tutukluk: kifli idrar ç karmaya haz r olduktan sonra iflemeyi bafllatmakta zorluk iflemek için k nma Terminal damlama: kiflinin iflemenin son k sm nda uzama tarif etti inde kullan lan terimdir, bu s rada ak m/damlama derecesine kadar azal r. fleme sonras semptomlar hasta taraf ndan dile getirilir ve (1) tam olmayan boflalma hissi ve (2) ifleme sonras damlamay içerir. Mesane duyusu öykü alma s ras nda befl kategoriye ayr labilir: 1. Normal: kifli mesanenin doldu unun fark ndad r ve duyular giderek art p iflemek için güçlü bir istek oluflur 2. Artm fl: kifli iflemek için erken dönemde ve sürekli bir istek duyar 3. Azalm fl: kifli mesanenin doldu unun fark ndad r ama iflemek için kesin bir istek duymaz 4. Yok: kifli mesanenin doldu una dair bir his ya da ifleme iste i bildirmez 5. Non-spesifik: kifli spesifik mesane duyusu bildirmez ancak mesanenin dolumunu abdominal doluluk, vejetatif semptomlar ya da spastisite fleklinde alg layabilir. Afl r aktif mesane (AAM) ICS taraf ndan kan tlanm fl bir enfeksiyon ya da metabolik etyoloji olmaks z n s kl k, noktüri ve s k flma inkontinans yla birlikte olan ya da olmayan s k flma hissini tan mlamak için kullan l r. Daha spesifik olarak ICS bu semptomlar kümesinden afl r aktif mesane sendromu fleklinde bahseder. Bu semptom kombinasyonlar ürodinamik olarak gösterilebilen detrusor afl r aktivitesi varl n düflündürür ancak üretrovezikal disfonksiyonun baflka nedenlerine de ba l olabilir. Bu terimler kan tlanm fl enfeksiyon ya da baflka aç k patoloji yoksa kullan labilir. S k flma sendromu ya da s k flma-s k idrara ç kma sendromu AAM nin eflanlaml lar olarak tarif edilmifltir. 3 S k flma (karfl konulmas zor olan ani bir idrar ç karma iste i) AAM tan s n n olmazsa olmaz oldu undan tart flmam za bunun tan m ile bafllayabiliriz. Bir yaz s nda Chapple ve ark. 5 spesifik olarak flöyle ifade etmifltir: normal bir fizyolojik duyu olan s k flma ile patolojik kabul etti imiz s k flma aras nda ayr m yapmak önemlidir. Bu ayr m n merkezinde s k flma hissine s k flman n afl r bir biçimi olup olmad tart flmas yer almaktad r.
TERM NOLOJ 5 Tablo 1.1 S k flma Alg lama Ölçe i Genellikle iflemenizin sebebi nedir? Derece 0: S k flma yok Derece 1: Hafif (>1 saat tutabilir) s k flma Derece 2: Orta dereceli s k flma (10-60 dakika tutabilir) Derece 3: fiiddetli s k flma (<10 dakika tutabilir) Derece 4: Dayan lmaz s k flma (acilen gitmesi gerekir) Bu bir devaml l k olsayd normal insanlarda da s k flma olmas gerekirdi ancak bizim öne sürdü- ümüz modelde s k flma her zaman anormaldir. Ne var ki s k flma (urge) ve urgency (s k flma hissi) aras ndaki bu ayr m yazarlar n görüflüne dayanmaktad r ve alternatif aç klamalar da geçerli olabilir. Birincisi, tan mland üzere s k flma bir ya hep ya hiç fenomenidir; iflemeye yönelik ani bir zorlay c iste in derecesi olmaz. Aksine baflka yazarlar s k flma da dereceler oldu unu düflünmektedir ve DeWachter ve Wyndaele nin orijinal çal flmas na 7 dayanarak kademeli bir sistem olan S k flma Alg Ölçe i (S k flma Perception Scale; SAÖ) 6 ortaya ç km flt r. SAÖ (Tablo 1.1) bir kiflinin ifleme sebebini tarif eder. Derece 4 s k flma ICS tan mlamas ile ayn d r ancak derece 3 de s k flma bafll alt na konabilir ve hatta derece 2 de baz koflullar alt nda böyle kabul edilebilir. SAÖ çok say da yolla kullan labilir- kiflinin genellikle ifleme öncesinde yaflad s k flma derecesini derecelendirmek için, her bir iflemeyi derecelendirmenin bir yöntemi olarak (bir mesane günlü ünün parças olarak) ya da semptomlar tarif ederken isimlendirme yapmak için (örn hasta tip 3 s k flma anlat - yor). SAÖ iflemeye yol açan alg lar n bir devaml - l k içinde oldu unu ima etmektedir ve buna göre ifleme iste i hissedildikten sonra kifli çok uzun bir süre beklerse ICS tan mlamas na göre s k flma olarak alg lanan fleyi (ani bafllang ç d fl nda) alg layabilir. ICS standardizasyonunun kendisi bile s k flma n n derecelendirilebilece ini belgelemektedir. Mesane günlü ü anlat l rken mesane günlü üne ifleme zamanlar ve yap lan idrar miktar ve s k flma derecesi gibi baflka bilgiler kaydedilir denmektedir. fiu an için s k flma derecelendirmesi için geçerlili i çal fl lm fl olan di er tek araç S k flma fiiddet Skorudur (USS). 8,9 USS her tuvalete gitme için s k flma y yok, hafif, orta ya da fliddetli fleklinde derecelendirir ve ifleme iste inin bir devaml l k içinde oldu u görüflünü destekler. Önerilen bu ölçekler, s k flma, ifleme için normal istekle bir devaml l k içinde olsun ya da olmas n, ICS s k flma tan mlamas olan iflemek için ani, zorlay c iste in var/yok fleklinde sorulmas ndan klinik olarak daha faydal olabilir. Örne in e er bir kifli son iflemesinden sonraki 1 saat içinde iflemesi için güçlü bir iste in kademeli artt n fark ederse ve mesanesindeki idrar 60 ml ise bu alg n n patolojik oldu unu ve fliddetli bir semptom kabul edilmesi gerekti ini söylemek ak lc olacakt r, buna karfl n bu semptom flu anki s k flma tan m na uymamaktad r (ve flu an için bu anlama gelecek baflka bir kelime de yoktur). AAM tan mlamas kan tlanm fl enfeksiyon ya da baflka patoloji olmamas n gerektirir. Bu tan m semptomlara neden olan baflka bir patoloji varsa sorunun AAM olmayaca anlam na gelmektedir. Örne in prostatik obstrüksiyonu olan erkeklerin ço unda AAM için tarif edilen semptomlar n tam olarak ayn s vard r ancak altta yatan bir baflka patoloji oldu undan AAM terimi uygulanamaz. Bu sadece semantik bir tart flma de ildir; önemli medikal yans malar vard r. AAM bir sendrom olarak kabul edilirse ampirik tedavinin etkisiz oldu u kan tlan ncaya kadar altta yatan bir patolojinin ve ay r c tan n n olmad kabul edilir. Ancak bu semptomlar için bir ay r c tan listesi vard r ve biz bunlar zaman nda keflfedebilmek için uygun bir de erlendirme yap lmas gerekti ine inan yoruz. Afl r aktif mesane için kullan lan ço u algoritma odaklanm fl bir öykü ve muayene, mesane günlü ü ve idrar tahlilinden oluflan temel bir de erlendirme önerir. Daha detayl bir tan sal de erlendirme ancak tedavi baflar s z oldu unda ya da mikroskopik oldu unda ya da aç k bir flekilde artm fl rezidüel idrar oldu unda önerilir. 10, 11 Afla daki senaryonun oldu unu düflünün. Bir hasta AAM semptomlar ile gelir ve idrar tahlili normaldir. Tedavinin baflar s z oldu unu söylemeden önce ampirik olarak 4-6 hafta boyunca davran fl modifikasyonu ile ve ard ndan piyasada bu-
6 AfiIRI AKT F MESANE Tablo 1.2 Detrusor afl r aktivitesinin nedenleri I II III dyopatik detrusor afl r aktivitesi Nörojenik detrusor afl r aktivitesi Supraspinal nörojenik lezyonlar nme Parkinson hastal Hidrosefali Beyin tümörü Travmatik beyin hasar Multipl skleroz Suprasakral spinal lezyonlar Spinal kord yaralanmas Spinal kord tümörü Multipl skleroz Transvers miyelit Diyabetes mellitus Nonnörojenik detrusor afl r aktivitesi Mesane enfeksiyonu Mesane ç k fl obstrüksiyonu erkekler: prostatik ve mesane boynu, striktür kad nlar: pelvik organ prolaps, cerrahi sonras, üretral, divertikulum, primer mesane boynu striktürü Mesane tümörü Mesane tafllar Yabanc cisim Yafllanma lunan alt antimuskarinik ilac n her biriyle 4-6 hafta olmak üzere toplam 7 ay baflar s z tedavi görmüfltür. Ancak bunun ard ndan uygun bir de erlendirme yap labilir ve bir ay r c tan düflünülebilir. flin asl AAM için en önemlisi mesane kanseri olan (hematüri olmadan bile) iyi bilinen bir ay r c tan listesi vard r ve bize göre 7 ay, mesane kanseri tan s koymak için beklenmesi çok uzun bir süredir. Bu nedenle biz AAM nin bir sendrom de il bir semptom kompleksi (bir ay r c tan listesi olan) oldu una inan yoruz. AAM semptom kompleksinin sebebi afla daki durumlardan biri ya da birden fazlas olabilir: detrusor afl r aktivitesi, duyusal s k flma ve düflük mesane kompliyans. Duyusal s k flma ICS taraf ndan kullan m terkedilmifl bir terimdir ve detrusor afl r aktivitesi ile iliflkili olmayan rahats z edici bir ifleme ihtiyac na karfl l k gelir (afla ya bak n z). Tablo 1.2 de yer verildi i üzere AAM ye neden olan ve/veya bununla iliflkili durumlar çok çeflitlidir. 12-21 AAM hastalar nda tan sal de erlendirme bu durumlar n erken tespitine yönelik olmal d r çünkü birçok durumda altta yatan etiyolojinin baflar l tedavisi ile semptomlar geri dönüfllüdür. Detrusor afl r aktivitesi sistometri s ras nda istemsiz detrusor kas lmalar n n olmas na karfl l k gelen jenerik bir terimdir. Kas lmalar spontan ya da provokasyonla olabilir. ICS detrusor afl r aktivitesi için iki patern daha tarif eder: terminal ve fazik. Terminal detrusor afl r aktivitesi sistometrik kapasitede oluflan, bask lanamayan ve genellikle mesanenin boflalmas na yol açan tek bir istemsiz detrusor kas lmas na karfl l k gelir (fiekil 1.1). Fazik detrusor afl r aktivitesi bir dalga formu ile tan mlan r ve idrar inkontinans na neden olabilir ya da olmayabilir (fiekil 1.2). stemsiz detrusor kas lmalar na her zaman alg efllik etmez. Baz hastalarda hiçbir semptom yoktur. Fark nda olmadan kontrolsüz olarak iflerler. Baflkalar ise bunu mesanenin dolumuna iliflkin ilk alg ya da normal bir ifleme iste i olarak tespit edebilir. ICS detrusor afl r aktivitesini idyopatik ya da nörojenik fleklinde s n flar. Önceki ICS standardizasyon raporunda bunlardan s ras yla detrusor instabilitesi ve detrusor hiperrefleksisi olarak bahsedilmifltir. Dahas önceki ICS terminolojisine göre detrusor kas lmalar göstermeyen bir mesane stabil bir mesane olarak tarif edilebilir. Yeni terminolojide detrusor afl r aktivitesi olmayan mesane d fl nda stabil mesanenin yerine geçecek bir kelime yoktur ve bu nedenle bu terimin hala klinik kullan m olabilir. Tan m gere i nörojenik ve idyopatik detrusor afl r aktivitesi sadece spesifik semptomlar ya da ürodinamik özelliklere göre de il ayn zamanda belirlenmifl ya da önceden tan konulmufl nörolojik bir bozukluk ya da lezyon olup olmamas na göre de ay rt edilir. Örne in istemsiz mesane kas lmalar olan bir spinal kord yaralanmas hastas nda nörojenik detrusor afl r aktivitesi oldu u (detrusor hiperrefleksisi) söylenirken prostatik obstrüksiyon ile iliflkili böyle bir bulgusu olan yafll bir erkekte idyopatik detrusor afl r aktivitesi (detrusor instabilitesi) oldu u söylenir. Baz vakalarda istemsiz detrusor kas lmalar n n kayna bi-
TERM NOLOJ 7 1. s k flma = 80 ml Kapasite = 346 ml fiiddetli s k flma = 105 ml stemsiz detrusor kas lmas istemsiz detrusor kas lmalar stemsiz sfinkter kas lmas fiekil 1.1 Tip 1 detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi olan bir erkekte terminal detrusor afl r aktivitesi (EMG detrusor kas lmas n n bafllamas ndan sonra gevfler). Bu inceleme s ras nda inkontinans oldu ve tamamen ifledi ancak bu inceleme s rtüstü yatar pozisyonda yap ld ve bu nedenle üroflov ölçülmedi. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen s v hacmi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm na bak n z). fiekil 1.3 Tip 1 afl r aktif mesane (AAM). S k idrara ç kma, s k flma hissi ve s k flma inkontinans ndan flikayetçi olan 54 yafl nda alevlenme-sönmeyle giden hafif multipl sklerozu bulunan 54 yafl nda bir kad n. Ürodinamik kay t: ilk mesane dolumu alg s (first sensation of bladder filling; FSF) = 66 ml, 1. s k flma = 80 ml, fliddetli s k flma = 105 ml; mesane kapasitesi = 346 ml. S k flma inkontinans flikayeti olmakla birlikte istemsiz detrusor kas lmalar yok ve 346 ml de istemli bir detrusor kas lmas var. Detrusor kas lmas s ras nda EMG aktivitesinde görülen art fl bir artefaktt r. Entübe edilmemifl maksimum idrar ak m (Q max ) = 20 ml/s. Ak m, idrar ak m ; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm na bak n z). stemsiz detrusor kas lmalar fiekil 1.2 Prostatik obstrüksiyonu olan 53 yafl nda bir erkekte fazik detrusor afl r aktivitesi. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm na bak n z). linmiyor olsa da baflka vakalarda bunlara neden olan ya da en az ndan bunlarla iliflkili olan fleyler çeflitli, nörojenik olmayan klinik durumlard r (yukar da afl r aktif mesane için listelenen gibi). Yak n zamanda detrusor afl r aktivitesi, hastan n fark ndal ve istemsiz kas lmalar durdurabilme becerisinin olup olmamas na dayanan bir ürodinamik AAM s n fland rmas öne sürülmüfltür. 22 Yazarlar dört tip AAM tan mlam flt r. Tip 1 de hasta AAM semptomlardan yak n r ama istemsiz detrusor kas lmalar gösterilemez (fiekil 1.3). Tip 2 de istemsiz detrusor kas lmalar vard r ancak hasta bunlar n fark ndad r, sfinkterini istemli olarak kasabilir, inkontinans önleyebilir ve detrusor kas lmas n durdurabilir (fiekil 1.4). Tip 3 te istemsiz detrusor kas lmalar vard r, hasta bunlar n fark ndad r, istemli olarak sfinkterini kasabilir ve geçici olarak inkontinans önleyebilir ancak detrusor kas lmas n önleyemez ve sfinkter yoruldu unda inkontinans oluflur (fiekil 1.5). Tip 4 te istemsiz detrusor kas lmalar vard r ama hasta ne istemli olarak sfinkterini kasabilir ne de detrusor kas lmas n durdurabilir ve istemsiz olarak ifler. Bu s n fland rma sistemi iki amaca hizmet
8 AfiIRI AKT F MESANE nkontinans nkontinans öneler nkontinans stemsiz detrusor kas lmalar stemsiz mesane kas lmas Daha fazla tutamaz Tutuyor fiekil 1.4 Yirmi y ll k, tedaviye dirençli s k flma hissi, s k flma inkontinans ve enürezis flikayetleri bulunan 53 yafl ndaki bir erkekte afl r aktif mesane (overactive bladder; AAM) ve prostatik obstrüksiyon. Ürodinamik kay t. Mesane dolumu s ras nda hastaya ne iflemesi ne de iflemeyi önlemesi ve gözlemciye alg lar n bildirmesi talimat verildi. Bir dizi kal c l zay f, istemsiz detrusor kas lmalar vard ve bu s rada sfinkterini gevfletiyor ve inkontinans oluyordu. Mesane tekrar dolduruldu ve bir istemsiz detrusor kas lmas daha oldu. Bu kez tutmaya çal flmas talimat verildi. Sfinkterini kast, üretray t kad, detrusor kas lmas geçti ve inkontinans olmad. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm na bak n z). Tutmaya çal fl yor fiekil 1.5 Tedaviye dirençli s k flma inkontinans olan 42 yafl nda bir kad nda tip 3 afl r aktif mesane (overactive bladder; AAM). Ürodinamik çal flma. Mesana hacmi 50 ml iken güçlü bir ifleme iste i hissediliyor ve inkontinans önlemek için sfinkterini kas yor. 275 ml de istemsiz bir detrusor kas lmas gelifliyor ve sfinkterini kasmaya devam ederek inkontinans önlüyor. 350 ml de art k tutam yor ve istemsiz ifliyor. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen mesane hacmi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm - na bak n z). eder. Birincisi AAM hastas n n ürodinamik özelliklerini tarif etmek için kestirme bir yöntemdir. kincisi terapötik karar vermek için bir substrat olarak görev yapar. Örne in tip 1 ve 2 AAM si olan bir hasta normal nöral kontrol mekanizmalar sergiler ve en az ndan teorik olarak davran flsal tedavi için mükemmel bir adayd r. Zaman içinde tedaviyle ya da tedavisiz bir hasta, bir tipten di erine geçebilir. Dahas, bu s n fland rma sadece depolama evresi ile iliflkilidir ve normal ifleme, mesane ç k fl obstrüksiyonu ve/veya bozulmufl detrusor kontraktilitesi ile birlikte bulunabilir. Düflük mesane kompliyans anormal bir hacim-bas nç iliflkisine karfl l k gelir. Burada mesane dolumu s ras nda detrusor bas nc ndaki art fl yüksektir. Bu durumun tan s sadece sistometri ile konabilir. Sonuç olarak kelimeler lisan n tu lalar ve birbirimizle iletiflimin temel yoludur. Baz kelime- stemsiz mesane kas lmas fiekil 1.6 Tedaviye dirençli s k flma inkontinans olan baflka sorunu olmayan bir kad nda tip 4 afl r aktif mesane (overactive bladder; AAM). Ürodinamik kay t. ki tane istemsiz detrusor kas lmas var; ikisinde de kontrol edemeden istemsiz ifliyor. EMG aktivitesinde görülen art fl artefaktt r ve muhtemelen idrar s zmas na ba l olarak EMG elektrodlar n n kötü temas na ba l d r. Flow, üroflov; Pves, vezikal bas nç; Pabd, abdominal bas nç; Pdet, detrusor bas nc ; EMG, sfinkter elektromiyografisi VH20, infüze edilen mesane hacmi (Ayr ca renkli flema, flekil ve grafikler k sm na bak n z).
TERM NOLOJ 9 ler anlamlar n tekdüze bir kesinlik ve anlay fl içinde aktar rlar; önerim ise kar fl kl k ve çeliflkiye neden olurlar. 23 htiyaçlar n z en iyi karfl layan kelimeleri seçin. KAYNAKLAR
2 Alt üriner sistem fonksiyonunun nörofizyolojisi William C de Groat Girifl Alt üriner sistemin inervasyonu Ürotelyum Alt üriner sistemi kontrol eden santral sinir sistemi yollar n n anatomisi Alt üriner sistemin refleks kontrolü Santral ifleme refleksi yollar n n nörotransmitterleri Sonuçlar G R fi Alt üriner sistemin fonksiyonlar olan idrar depolamak ve periyodik olarak atmak beyin ve spinal korddaki devrelere ba ml d r. Bu flekilde santral sinir sistemi ba ml l alt üriner sistemi, d fl nöral girdi ortadan kalksa bile belirli bir düzeyde aktiviteye devam eden di er pek çok visseral organdan ay rt ettirir. Alt üriner sistem, nöral düzenlenmesinin karmafl kl aç s ndan da al fl lm fl n d - fl ndad r. Örne in ifleme lumbosakral spinal kord içindeki otonomik ve somatik efferent mekanizmalar n entegrasyonuna dayan r. Bu entegrasyon visseral organlar n (mesane ve üretra) aktivitesini üretral çizgili kaslarla koordine etmek için gereklidir. lave olarak ifleme istemli kontrol alt ndad r ve sinir sisteminin olgunlaflmas s ras nda geliflen ö renilmifl davran fla dayan r. Oysa birçok baflka visseral fonksiyon istemsiz olarak düzenlenir. Bu bölümde alt üriner sistemi kontrol eden periferik ve santral nöral mekanizmalar gözden geçirilmektedir. ALT ÜR NER S STEM N NERVASYONU drar n depolanmas ve at lmas alt üriner sistemdeki iki fonksiyonel birimin koordineli aktivitesine dayan r: (1) bir rezervuar (mesane) ve (2) mesane boynu, üretra ve üretral sfinkterin çizgili kaslar ndan oluflan bir ç k fl. 1,2 Bu yap lar üç set halindeki periferik sinirler taraf ndan kontrol edilir: sakral parasempatik (pelvik sinirler), torakolomber sempatik (hipogastrik sinirler ve sempatik zincir) ve sakral somatik (pudendal sinir) sinirler (fiekil 2.1). Sakral parasempatik yollar Sakral parasempatik ç k fl mesaneye majör ekzitatör girdiyi sa lar. Sakral spinal kordun intermedyolateral bölgesinde yerleflmifl olan kolinerjik pregangliyonik nöronlar pelvik sinirler arac l yla pelvik pleksus ve mesane duvar ndaki gangliyon hücrelerine aksonlar yollarlar. Mesane gangliyonlar ndaki transmisyon nikotinik, kolinerjik bir mekanizma arac l yla yürütülür ve bu mekanizma muskarinik, adrenerjik, purinerjik ve peptiderjik reseptörlerin aralar nda oldu u çeflitli reseptörlerin aktivasyonu ile modüle edilir (Tablo 2.1). 3 Daha sonra gangliyon hücreleri kolinerjik (asetilkolin) ve non-adrenerjik non-kolinerjik transmitterlerin sal nmas yoluyla mesane düz kas n uyar r. Mesanedeki kolinerjik ekzitatör transmisyona muskarinik reseptörler arac l k ederken 4-6 non kolinerjik ekzitatör transmisyona P2X purinerjik reseptörleri üzerinden etki eden adenozin trifosfat
12 AfiIRI AKT F MESANE Torakolomber sempatik ve sakral somatik efferent yollar Lumbosakral sempatik zincir gangliyonlar ndan ve prevertebral inferior mezenterik gangliyonlardan köken al p alt üriner sisteme giden sempatik yollar mesaneye hipogastrik ve pelvik sinirler arac l yla geçerler. Sempatik efferent yollar afla - daki etkileri sa lar: 1) β-adrenerjik reseptörler arac l yla detrusor kas n n inhibisyonu; 2) α 1 -adrenerjik reseptörler yoluyla mesane taban ve üretran n uyar lmas ; ve 3) s ras yla α 2 ve α 1 -adrenerjik reseptörler yoluyla mesane parasempatik gangliyonlar nda inhibisyon ve fasilitasyon (Tablo 2.1). 2,3,5 Üretral çizgili kaslar n efferent inervasyonu Onuf nükleusu olarak adland r lan lateral ventral boynuzda, s n rlar belirli bir bölgedeki hücrelerden köken al r. 9 Sfinkter motonöronlar aksonlar n pudendal sinire gönderir ve bileflke sonras nikotinik reseptörleri uyaran asetilkolinin sal nmas yoluyla sfinkter kaslar n uyar r. fiekil 2.1 Kad nda alt üriner sistemin inervasyonunu gösteren diagram. BL, mesane; CP, çölyak pleksus; HGN, hipogastrik sinir; IMP, inferior mezenterik pleksus; L1, birinci lomber kök; PEL, pelvik sinirler; PP, pelvik pleksus; PUD, pudental sinir; S1, birinci sakral kök; SN, siyatik sinir; SHP, süperior hipogastrik pleksus; T2, dokuzuncu torasik kök; U, üreter. (ATP) arac l k eder (Tablo 2.1). 5,7 Üretral düz kasa inhibitör girdiye parasempatik sinirlerden sal nan nitrik oksit arac l k eder. 2 Mesane düz kas nda hem M 2 hem de M 3 muskarinik reseptör alt tipleri vard r; ancak M 3 alttipi ekzitatör transmisyonda yer alan temel reseptördür. Muskarinik reseptörler parasempatik sinir terminallerinde bileflke öncesinde de vard r. 8 Bu reseptörlerin asetilkolin taraf ndan aktivasyonu nöral uyar m n yo unlu una ba l olarak transmitter sal nmas n artt rabilir (M 1 reseptörleri) ya da bask layabilir (M 4 reseptörleri). Mesaneyi inerve eden postgangliyonik nöronlar vazoaktif intestinal peptid (VIP) ve nöropeptid Y (NPY) de içerir. Bu maddeler asetilkolin ya da ATP ile birlikte sal n r ve nöroefektör transmisyonunda nöromodülatör olarak görev yapabilir. Afferent yollar drar yolunu inerve eden afferent aksonlar lumbosakral dorsal kök gangliyonundan köken al rlar ve üç set halindeki periferik sinirler yoluyla geçerler. 2 flemeyi bafllatmak için en önemli afferentler pelvik sinir yoluyla sakral spinal korda geçenlerdir. ki tip mesane afferenti belirlenmifltir: küçük miyelinli A delta (Aδ) ve miyelinsiz (C) lifleri. Kedideki Aδ mesane afferentleri mesanenin hem pasif distansiyonuna hem de aktif kas lmas na kademeli bir tarzda yan t verirler ve 5-15 mmhg aral - nda bas nç eflikleri sergilerler ki bu, insanlar n mesane dolumu alg s n ilk olarak bildirdikleri bas nçlara benzerdir. 2 Bu lifler ayn zamanda mesanedeki zarar verici uyaranlar da kodlarlar. Di er yandan kedideki C-lifi mesane afferentlerinin eflikleri çok yüksektir ve intravezikal bas nçtaki art fl çok yüksek olsa bile s kl kla yan t vermezler. Ancak bu afferentlerin baz lar ndaki aktivite mesane mukozas n n kimyasal irritasyonu ile ortaya ç kar veya artar. Bu nedenle C-lifi afferentlerinin alt üriner sistemdeki inflamatuar ya da zarar verici olaylarda sinyal oluflturma gibi özelleflmifl fonksiyonlar var gibi görünmektedir. Mesanedeki afferent nöronlar n büyük bir yüzdesinde nöropeptidler bulunmas bu maddelerin alt üriner sistemdeki afferent yollarda transmitter olabilece i olas l n do urmaktad r. 2,10,11 C-lifi afferentleri kapsaisin ve reziniferatoksin gibi nörotoksinlere ve de mesanede sal nan baflka maddelere (tafliki-
ALT ÜR NER S STEM FONKS YONUNUN NÖROF ZYOLOJ S 13 Tablo 2.1 Alt üriner sistemde varsay lan transmitterlerin reseptörleri Doku Kolinerjik Adrenerjik Di er Mesane gövdesi Mesane taban Ürotelyum Üretra + (M 2 ) + (M 2 ) + (M 2 ) + (M 2 ) + (M 2 ) + (M 3 ) + (M) (β 2 ) (β 2 ) +(α 1 ) + (α) + (β) + (α 1 ) + (α 2 ) (β) + Purinerjik (P2X 1 ) VIP + P Maddesi (NK 2 ) VIP + P Maddesi (NK 2 ) + Purinerjik (P2X) + TRPV1 + TRPM8 + (P2X) + (P2Y) + P Maddesi + Bradikinin (B2) + Purinerjik (P2X) VIP Nitrik oksit Sfinkter çizgili kas Adrenerjik sinir terminalleri Kolinerjik sinir terminalleri Afferent sinir terminalleri Ganglia + (N) (M 4 ) + (M 1 ) (M 4 ) + (M 1 ) + (N) + (M 1 ) VIP, vazoaktif intestinal peptid; NPY, nöropeptid Y; TRP, geçici reseptör potansiyeli. Parentez içindeki harfler reseptör tipine iflaret eder, örn M (muskarinik) ve N (nikotinik). Art ve eksi iflaretleri ekzitatör ve inhibitör etkilere iflaret eder. (α 2 ) +(α 1 ) + (α 1 ) (α 2 ) + (β) NPY NPY + Purinerjik (P2X 2/3 ) + TRPV1 Enkefalinerjik (δ) Purinerjik (P 1 ) + P maddesi ninler, nitrik oksit, ATP, prostaglandinler ve nörotrofik faktörler) duyarl d r. 10-12 Bu maddeler afferent sinirleri duyarl laflt rabilir ve bunlar n mekanik uyaranlara verdi i yan t de ifltirebilir. ntravezikal ATP verilmesi ürotelyumun içinde ya da yak n nda olan P2X 3 ya da P2X 2/3 reseptörleri üzerine etki ederek mesane afferent sinirlerinin uyar m n art r r. 13,14 Lumbosakral dorsal kök gangliyon hücrelerinin mesane, üretra ve ekstrenal üretral sfinkteri inerve etme özellikleri patch-clamp kay t teknikleri ile çal fl lm flt r. 15,16 Kapsaisine yan t verme temel al nd - nda s çandaki mesane afferent nöronlar n n yaklafl k %70 inin C-lifi tipinde oldu u tahmin edilmektedir. Mesane C-lifi afferent nöronlar n n yaklafl k %90 ATP taraf ndan da ekzite edilir. 2 C-lifi mesane afferent nöronlar maksimun eflik ve uyar m frekans n kontrol eden yavafl sönen A-tipi bir K + ak m da eksprese ederler. 15 Bu K + ak m n n ilaçlar ya da kronik mesane inflamasyonu taraf ndan bask lanmas afferent nöronlarda afl r uyar m indükler. 15 ÜROTELYUM Geleneksel olarak pasif bir bariyer kabul edilen ürotelyumun özelleflmifl duyusal ve sinyalleme özellikleri bunun kimyasal ve mekanik uyaranlara yan t vermesini ve mesane duvar ndaki komflu sinirlerle karfl l kl kimyasal iletiflim kurmas n sa lar (fiekil 2.2). 1,2,17-20 Bu özellikler aras nda: (1) nikotinik, muskarinik, taflikinin, adrenerjik ve kapsaisin (TRPV1) reseptörlerinin ekspresyonu; (2) duyusal sinirlerden sal nan transmitterlere yan t verme; (3) afferent sinirlerle yak n fiziksel
14 AfiIRI AKT F MESANE Gerilme Yüksek K+ Ozmolarite?pH drar Gerilme Ürotelyum Aksiyon potansiyelleri Nörokinin A nflamatuar arac lar Sinir büyüme faktörü Kuvvet Düz kas fiekil 2.2 Diagramda (1) ürotelyumda ve mesane mukozas ndaki duyusal sinir uçlar nda bulunan reseptörleri ve (2) ürotelyum, sinirler ya da düz kas taraf ndan sal nan ve duyusal sinirlerin uyar lmas n modüle edebilecek varsay lan kimyasal arac lar gösteriliyor. Ürotelyal hücreler ve duyusal sinirler s k bulunan reseptörleri (P2X, TRPV1 ve TRPM8) eksprese ederler. Mesanenin distansiyonu gerilme reseptörlerini aktive eder ve ATP, ACh ve NO gibi komflu sinirlerle etkileflimi olabilecek ürotelyal nörotransmitterlerin sal n m n tetikler. Afferent sinirler ya da ürotelyumdaki reseptörler ph daki de ifliklikler, ozmolalite, yüksek K + konsantrasyonu, idrardaki kimyasallar ya da mesane duvar na sal nan inflamatuar arac lara yan t verebilir. Duyusal sinirlerden distansiyon ya da kimyasal stimülasyona yan t olarak sal nan nöropeptidler (nörokinin A) NK-2 otoreseptörleri üzerine etki ederek mekanosensitif sinir uçlar n sensitize edebilir. Düz kas kuvvet oluflturabilir ve bu baz mukozal sonlanmalar etkileyebilir. Kas ya da ürotelyumdan sal nan sinir büyüme faktörü Trk-A reseptörleri üzerine bir etki yoluyla duyusal sinirlerin uyar m üzerine akut ve kronik bir etki gösterebilir. ATP, adenozin trifosfat; ACh, asetilkolin; MAChR, muskarinik asetilkolin reseptörü; TRPV1, kapsaisine duyarl vaniloid reseptör 1 tranzient reseptör potansiyeli; TRPM8, mentol/so uk reseptörü; NO, nitrik oksit; Trk-A, tirozin kinaz A reseptörü. birliktelik ve (4) ATP ve nitrik oksit gibi komflu sinirlerin aktivitesini düzenleyen ve böylece lokal vasküler de ifliklikler ve/veya refleks mesane kontraksiyonlar n tetikleyen ATP ve nitrik oksit gibi kimyasal arac lar salma becerisi yer almaktad r. 13,17-22 ATP nin ürotelyal afferent iletiflimdeki rolü önemli ölçüde dikkat çekicidir. Çünkü mesane distansiyonu ile ürotelyumdan ATP sal n r 19 ve intravezikal ATP verilmesi mesane hiperaktivitesini indükler. Bu etki ATP nin mesane afferent nöronlar üzerindeki uyarma etkisini bask layan P2X purinerjik reseptör antagonistleri verilmesiyle bloke edilir. 2 P2X 3 reseptörü silinen farede hipoaktif mesane aktivitesi ve etkin olmayan ifleme görülmüfltür ve bu durum mesane afferent sinirleri üzerindeki P2X 3 reseptörlerinin endotelyumdan sal nan ATP taraf ndan aktivasyonunun normal mesane fonksiyonu için gerekli oldu unu düflündürmektedir. 13 A r l bir mesane sorunu olan intersitisyel sistitli hastalar ve kedilerde ürotelyal hücrelerden ATP sal nmas artm flt r. 17 Yüksek düzeylerde ATP, anormal afferent sinir uyar lmas ve a r y indükleyebilir. Ürotelyumdaki transmitter sal nma mekanizmalar botulinum toksini A n n (BTX-A) da bir hedefi olabilir. BTX-A çeflitli tiplerde detrusor afl r aktivitesi olan hastalar tedavi etmek için mesane duvar na enjekte edilir. BTX-A mesanede birden çok yere etki edebilir çünkü siklofosfamid taraf ndan indüklenen sistiti ya da spinal kord yaralanmas olan s çanlarda mesane lümenine ATP sal nmas n azalt r ve otonomik sinirlerden asetilkolin ve norepinefrin sal nmas n bask lar. 23 BTXA ayr ca kültür yap lm fl ürotelyal hücrelerde gerilme taraf ndan uyar lan ATP sal n m n de bloke eder. Böylece BTX-A n n mesane disfonksiyonundaki klinik etkilili i ürotelyal duyusal mekanizmalar üzerindeki etkisine ba l olabilece i gibi efferent sinirlerden nörotransmitter sal n m n üzerindeki etkilerine ba l da olabilir. Ürotelyumdan nitrik oksit (NO) sal nmas inhibitör bir modülatör mekanizmada da düflünülmüfltür. 10,23 Ekzojen NO mesaneyi inerve eden ayr flt r lm fl lumbosakral dorsal gangliyon nöronlar nda Ca +2 kanallar n inhibe eder. lave olarak intravezikal NO vericileri uygulanmas siklofosfamid taraf ndan indüklenen sistitte mesane hiperaktivitesini de bask lar. Bir NO tüketicisi olan oksihemoglobinin intravezikal uygulamas normal s çanlarda mesane hiperaktivitesi oluflturur. Bu veriler ürotelyumdan sal nan NO nun komflu afferent sinirlerin uyar m n bask layabilece ine iflaret etmektedir. 23 Ürotelyumda muskarinik ve nikotinik reseptörlerin varl dikkati nöral-ürotelyal etkileflimlerde bir kimyasal arac olarak asetilkolinin rolüne