T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ DOÇ. DR. A. CELAL İPLİKÇİOĞLU RAT FEMORAL ARTERLERİNDE FARKLI HEMOGLOBİN KONSANTRASYONLARINDA OLUŞTURULACAK VAZOSPAZMIN MORFOMETRİK ANALİZİ UZMANLIK TEZİ DR.MAHMUT ARSLAN İSTANBUL-2006 1

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 AMAÇ.. 3 GENEL BİLGİLER.. 6 A-TARİHÇE. 6 B-SUBARAKNOİD KANAMA... 9 C-İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR 14 D-VAZOSPAZM.. 16 MATERYAL VE METOD.. 22 BULGULAR... 30 TARTIŞMA... 36 SONUÇ... 39 KAYNAKLAR 40 2

TEŞEKKÜRLER Uzmanlık eğitimim sırasında bana sağladığı olanaklar için S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Sayın Uzm.Dr.Hayri ÖZGÜZEL e ve daha önceki başhekimlerimize, İhtisas sürem boyunca yetişmemde bana destek olan, eşsiz bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, mesleğimde en iyi beceriyi ve başarıyı kazanmamda çok büyük emekleri olan, ileriki yaşamımda da kendime örnek almaktan onur duyacağım, tezimin başlangıcından sonuna kadar, gerek maddi gerek manevi desteğini benden esirgemeyen çok değerli hocam; Nöroşirurji Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. A.Celal İPLİKÇİOĞLU na, araştırmamın laboratuar ve fikir çalışmalarındaki sonsuz yardımlarından dolayı Sayın Doç.Dr.Zafer BERKMAN a ve patoloji çalışmalarındaki yardımlarından dolayı Sayın Prof. Dr.Aydın SAV a ve Sayın Yrd.Doç.Dr.Süheyla Bozkurt a teşekkür ederim. Yıllarca beraber çalıştığımız ve birlikte çalışmaktan büyük memnuniyet duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma sonsuz sevgi ve saygılarımla... Benim bu günlere gelmemi, bu başarıyı tatmamı sağlayan, bana her türlü güçlüğün altından nasıl kalkabileceğimi öğreten, her zaman için yanımda olduklarından emin olduğum ve onlarla daima gurur duyup onlara layık olmaya çalışacağım sevgili anneme, babama ve kardeşlerime sonsuz sevgi, saygı ve şükranlarımla Varlıklarını hep destekleyici ve koruyucu bir güç olarak yanımda hissettiğim sevgilerini her zaman kalbimde taşıyacağım sevgili eşim Hülya ARSLAN a ve kızlarım Zeynep ve Miray a yürek dolusu sevgilerimle Dr.Mahmut ARSLAN 3

GİRİŞ: Beyin, beyincik ve spinal kordun subaraknoid mesafesi içerisine genellikle arterial, nadirende diğer nedenlere bağlı olarak olan kanamaya subaraknoid kanama (SAK) denilmektedir. SAK lı bazı olguların ağır klinik tabloları nedeniyle tıbbi bakıma alınmadan kaybedilmeleri, bazılarıda ilk gören hekimin yanlış teşhisleri nedeniyle gerçek görülme oranlarını bildirmek oldukça güçtür. SAK tüm strokların % 10 unu ve serebrovasküler ölümlerin % 25 ini teşkil etmektedir. SAK nın görülme sıklığı her 100.000 lik nufusta yılda 10 ile 16 arasında değişmekle birlikte, bu oranların yaş ilerledikçe arttığı bildirilmiştir (68).Dünyada SAK sıklığı 10.5/100.000 olmakla beraber bu oran Japonya ve Finlandiya gibi ülkelerde 20/100.000 in üzerindedir(118). SAK nın ortalama görülme yaşı strokun diğer tiplerine nazaran daha düşük olmasına rağmen, en sık görülme yaşı 60 lı yaşlar olarak bildirilmiştir (60,63). Diğer epidemiyolojik çalışmalarda SAK nın bir ileri yaş hastalığı olduğu konusunda fikir birliği vardır. SAK nın kümülatif olarak görülme sıklığı kadınlarda daha fazla olmasına rağmen, hayatın ilk dekadında erkek/kadın oranı 4/1, beşinci dekad da eşit olup, altıncı dekad da ise kadınlarda 10 kez daha yüksek görüldüğü bildirilmiştir (64,121). SAK nın zencilerde beyaz ırka nazaran ortalama 2.1 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (12). SAK travmatik (en sık neden) yada spontan olarak oluşabilir. Spontan SAK ya neden olan en sık neden % 80 oranında görülen anevrizma rüptürüdür (33,52,53,102). Rüptüre bir anevrizmada ikinci bir kanamanın mortalitesi % 70 e kadar çıkabilmektedir. İkinci kanama riski SAK sonrası birinci gün % 4 ile en yüksekken takip eden ilk 2 haftada % 1-2 civarındadır (124,125). Rüptüre bir intrakranyal anevrizmayı tedavi etmenin birinci amacı ikinci kez gelişebilecek bir kanamaya engel olmaktır. İkinci amacı ise gelişebilecek arteryel vazospazmı önlemek için agresif medikal tedaviye zemin hazırlamaktır (45). 4

SAK sonrası vazospazm yoğun araştırmaya tabi olmakla birlikte altında yatan patojenik mekanizmalar henüz netleşmemiştir. Subaraknoid mesafede kan pıhtısının bulunması ilave arteryel zedelenme, intrakaranial hipertansiyon, serebral iskemi veya enfarkt bulunmasa dahi (ki çoğu zaman bu durumlar bir arada bulunur) arteriyel spazm gelişmesi için yeterlidir(127). SAK a bağlı komplikasyonlar arasında olan vazospazm, subaraknoid kanama sonrası gelişen fokal serebral iskemininde başlıca nedenidir. Anevrizma kanamasından sonra gelişen en korkutucu komplikasyon tekrar eden kanamayken, erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmış ve vazospazm subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiştir. Serebral vazospazm bifazik bir süreçtir (10,19,49,65,112,115,120).Erken vazosapzm ilk 3 günde görülür ve kanın ani olarak çevre dokularda traksiyonu ve baskısı ile oluşan mekanik spazmdır.geç vazospazm ise 3-5 gün sonra başlar ve maksimal daralma 5-14. günlerde olur, 6-8 günlerde pik yapar ve 2-4 haftada düzelir (10,18,52,53,65,71,99,108,110,112,113,115,120,124). Karşılaşılan intrakranyal anevrizmaların çoğunluğunun tanısı subaraknoid kanamadan sonra konulabilmektedir.son 10 yılda ölüm oranları hafifçe azalsa da (35) anevrizmal SAK da % 50 ye ulaşan mortalite (31) ve %15-20 kadar morbidite oranları mevcuttur, hastaların ancak %25-35 inde orta-iyi derece düzelme kaydedilir (96,103). Günümüzde anevrizma cerrahisine alınabilen hastalarda mortalite % 5 in altındadır. Tedavideki bu ilerleme, cerrahi yaklaşım tekniklerinin gelişmesi ve mikroşirurji tekniklerinin kullanılması sonucudur. Mikroskobun operasyonda kullanılması, mikroşirurjikal aletlerdeki gelişmeler, nöroradyoloji, nöroanestezi ve yoğun bakım şartlarının gelişmesi tedavi sonuçlarının ilerlemesine katkıda bulunmuştur (33,52,53,102). 5

AMAÇ: Anevrizma yırtılmasına bağlı subaraknoid kanamanın tıbbi ve cerrahi tedavisinde son 20 yılda önemli gelişmeler oldu. Anestezi ve yoğun bakım alanındaki ilerlemeler, yeni geliştirilen nöral dokuyu koruyucu ajanlar, SAK ya bağlı ortaya çıkan vazospazm ve diğer metabolik bozuklukların fizyopatolojisiyle ilgili bilgi birikimi, tıbbi tedavideki başlıca atılımlardır.tüm bu gelişmelere karşın hastaların % 25-30 u hastaneye ulaşamadan kaybedilmekte, kalan hastalarda ise mortalite % 30-50 arasında seyretmektedir (37). Anevrizma kanamasından sonra gelişen en korkutucu komplikasyon tekrar eden kanamayken, erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmış ve vazospazm subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiştir. Hastaneye ulaşabilen SAK lı hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli sebebi olarak vazospazm bildirilmektedir (13). Serebral vazospazm en basit şekli ile bir anevrizma kanaması sonrası açığa çıkıp, sisterna içinde toplanmış olan kan, kan metabolitleri ve bazı kimyasal maddelerin, beyin bazalinde yerleşmiş geniş kapasiteli arterlerde meydana getirdiği lokal veya diffüz daralma olarak tanımlanabilir (5,14,20,33,39,54,56,71). Serebral vazospazm, serebral arterlerin daralması ve kasılması olup ilk kez 1859 yılında Gull (34) tarafından tariflenmiş ve 1951 yılında Ecker ve Riemenschneider (22) tarafından anjiografik olarak gösterilmiştir. Serebral vazospazmın fizyopatolojisinde subaraknoid mesafeye ulaşan kanın serebral vazospazm gelişmesine neden olduğu konusunda kuşku yoktur. Deneysel çalışmalarda subaraknoid mesafeye enjekte edilen kanın vazospazma neden olduğu gösterilmiştir (85,131). Klinik çalışmalarda da anevrizma kanamasından hemen sonra elde edilen BT kesitlerinde saptanan kan miktarının geç iskemik defisit gelişiminin en önemli göstergesi olduğu gösterilmiştir (26,30). 6

Fisher ve arkadaşları BT deki kan miktarını derecelendirmiş ve artan dereceler ölçüsünde subaraknoid mesafede bulunan kan miktarı ile doğru orantılı olarak vazospazm gelişme riskinin de arttığını ortaya koymuştur. SAK sonrası BT de sisternal kan miktarını değerlendirmede Fisher (45) derecelendirme yöntemi (Tablo 6) kullanılır (26). Subaraknoid mesafeye ulaşan eritrositlerin hemolizi sonucu vazoaktif maddeler salınır.eritrositlerin yıkımı (3-5.günler) ile klinik vazospazmın başlangıcı eş zamanlılık gösterir. Mayberg ve arkadaşları 1990 da (67) domuz modelinde yaptıkları çalışmada tam kanı önce iki kısma ayırmışlar.birinci kısım kırmızı kan hücreleri, ikinci kısım ise beyaz kan hücreleri ve plateletten zengin plazma. Kırmızı kan hücrelerinide tekrar hemoglobin içeren sitozol ve eritrosit membranları olarak ikiye ayırdı. Her fraksiyonu domuz orta serebral arterine 10 gün boyunca uygulamışlar. Hemoglobin içeren sitozol lümen alanında azalma oluştururken diğer kan ürünleri herhangi bir değişiklik oluşturmamış. Mayberg ve arkadaşları bu çalışmalarında tam kanı fraksiyonlarına ayırarak, beyaz kan hücreleri, plateletten zengin plazma ve eritrosit membranlarının vazospazmda etkili olmadığını fakat hemoglobin içeren sitozolun ise vazospazmda etkili olduğunu göstermişlerdir. White ve arkadaşlarının 1987 yılında köpeklerde yaptığı çalışmada beyin omurilik sıvısı (BOS) ndaki hemoglobin konsantrasyonu ile vazospazm arasında bir ilişki olmadığını söylemişlerdir (90). Vazospazmdan tek bir etkenin değilde birçok etkenin beraber sorumlu olduğu görüşü üzerinde durmuşlardır. Yinede eritrosit yıkım ürünlerinden olan oksihemoglobin ve hemoliz ürünlerinin, domuz, kedi, köpek, maymun ve insan baziler arterinde kontraksiyon oluşmasına neden olduğunu göstermişlerdir (8,32,43,74,84,128). oksihemoglobinin insan serebral Bazı araştırmacılarda SAK da arterlerinde spazmojenik olduğunu fakat oksihemoglobinin tek başına spazm oluşturmada yeterli olamayacağı görüşünü savunmuşlardır (128). White ve arkadaşlarının çalışmasında oksihemoglobinin 7

vazospazmda etkili olduğunu fakat BOS daki diğer bazı maddelerinde vazospazma neden olduğunu bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda farklı hemoglobin konsantrasyonlarındaki aynı miktar kanın oluşturduğu subaraknoid kanamada, hastalarda meydana gelen vazospazmın subaraknoid mesafede bulunan hemoglobin konsantrasyonu ile ilişkili olup olmadığını değerlendirdik, çıkan sonuçları morfolojik olarak karşılaştırdık. 8

GENEL BİLGİLER: A-TARİHÇE: Antik çağda Efes li Rufus tarafından travma sonrası bir damarda anevrizmatik genişleme olabileceği ve bunun kanama yapabileceği tariflenmiştir. 1600 lerin sonlarında Bonet ve Wiseman SAK ın anevrizmatik bir kanama olabileğini tahmin ettikten yaklaşık 100 yıl sonra 1769 da Morgagni SAK ı saptamış fakat kesin anevrizmadan kanadığına yönelik bir ifade de bulunamamıştır (28). Gerçek anlamda ilk anevrizma tarifini 1765 de Biumi yaptıktan sonra 1814 de Blackall kanamış bir anevrizmayı bildirmiştir (96). Anevrizmaya yönelik ilk cerrahi girişimi 1885 de Horsley kanamayı önlemek için her iki karotis arteri bağlayarak yapmıştır. 1927 yılında anjiografinin bulunmasından sonra ilk kez 1935 de anevrizma anjiografik olarak gösterilmiştir (102). 1859 yılında İngiliz fizikçi Gull (34), genç bir kadında intrakranyal patoloji tesbit etmiş ve hastalığın dördüncü gününden itibaren hastanın genel durumunun giderek bozulduğunu tesbit etmiştir. Hasta öldükten sonra yapılan otopsi çalışmasında orta serebral arter anevrizması ruptürüne bağlı silvian sisternde büyük kan pıhtısı ve yoğun serebral ödem tesbit edilmiştir ve bu durum Gull tarafından vazospazma bağlı ikinci bir serebral infarkt olarak tanımlanmıştır. 1944 yılında Zuker (132) kan serumu ve trombositlerin damar duvarında düz kas liflerinde kasılmalara neden olduğunu, eritrosit yıkımının vazokonstrüktif aktivite gösterdiğini ortaya atmıştır. Anjiografik olarak vazospazm ilk kez 1951 yılında Ecker ve Riemenschneider (22) tarafından gösterilmiş ve tanımlanmıştır. Allcock ve Drake (3) 1965 yılında SAK sonrası 10. günden sonra opere ettikleri vakalarda mortalite oranının, ilk 3 günde ve 3.gün ile 10. gün arasında opere ettikleri vakalara oranla anlamlı derecede düşük olduğunu bildirmişlerdir ve 9

intrakranial anevrizmalı olgularda ameliyat sonrası mortalite ve morbiditeyi etkileyen asıl sebebin vazospazm olduğunu belirtmişlerdir. Suzuki (112) 1970 yılında damarların çevresindeki trombusun vazospazm oluşmasında önemli rolü olduğunu ve erken cerrahi ile pıhtının temizlenmesinin olumlu sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Suzuki ve Yashimato (110) hastanın hastaneden çıkış hali ve yatiş süresini etkileyen en önemli faktörün cerrahi girişim sırasındaki bilinç durumu olduğunu göstermişler ve bilinci etkilenmeyen hastalarda SAK tan sonraki ilk hafta içinde cerrahi girişimin yapılmasını önermişlerdir. Saito ve arkadaşları (99) SAK sonrası 4.gün civarında anjiografik vazospazmın başladığını ve bunun ortalama 2 hafta sürdüğünü göstermişlerdir.erken dönemde cerrahi tedavi gören hastalarda subaraknoid pıhtının veya kanlı BOS un çıkarılması vazospazmın gelişmemesi veya çok hafif gelişmesine neden olduğunu bildirmişlerdir. Takemea ve arkadaşları (115) Bilgisayarlı Tomografi (BT) de bazal sisternalarda ve silvian fissürde kan görülen olgularda anjiografik vazospazm gelişme ihtimalinin yüksek olduğunu, yine BT de SAK olmayanlarda vazospazm gelişmediğini bildirmişlerdir. Pıhtının çıkartılması için erken cerrahi önermişlerdir. Sazaki arkadaşları (100) 1980 yılında oksihemoglobinin (oksi-hb) methemoglobine (met-hb) oksidasyonu sonucu ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksidasyonunun kronik vazospazmda etkili olduğunu göstermişlerdir. Fisher ve arkadaşları (26) 1980 yılında BT de bazal sisternlerdeki kan miktarına göre bugünde kabul edilen sınıflamasını yapmışlardır. Kassel ve arkadaşları (55) 1982 yılında intravasküler volümün genişletilmesi, hipertansiyon oluşturulması ile yaklaşık % 80 olguda nörolojik tablonun düzeldiğini belirttiler. Günümüzde de bu yöntem erken cerrahi ile takrar kanamayı önledikten sonra vazospazmın enerjik tedavisinin yapılmasına olanak sağlamaktadır. 10

Serebral vazospazmın patogenezinin ortaya konması ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ile ilgili klinik ve laboratuvar çalışmaları hala sürmektedir. Çeşitli farmakolojik ilaçlar yanında transluminal anjioplasti ile iyi sonuçlar alınmakta ve gen tedavisi ile ilgili çalışmalarda devam etmektedir. 11

B- SUBARAKNOİD KANAMA SAK ile başvuran hastalarda genelde ilk belirti ani başlayan şiddetli başağrısıdır. Hastalarda bunun yanı sıra kısa süreli bilinç kaybı, bulantı, kusma, fokal nörolojik bozukluklar ve ense sertliği görülebilir(100). Sıklığı: Dünyada SAK sıklığı 10.5/100.000 olmakla beraber bu oran Japonya ve Finlandiya gibi ülkelerde 20/100.000 in üzerindedir(100). Anevrizmal SAK görülme sıklığı son yıllarda artan yaş ile birlikte artmıştır(23). Etiyolojisi: SAK nın primer nedeni travmadan sonra vakaların % 9-15 inde belirsizken, vakaların % 80 inden fazlasında intrakranyal anevrizma yırtılmasıdır (76,100). Sebebi bilinmeyen SAK vakalarında kan genellikle ponsun önünde bulunur ve silviyan sisternin bazal kısımlarına ve çevre sisternlere yayılım gösterebilir. Venöz kanamalar, iç kısımlara giden küçük arterlerin kopması yada görüntüleme yöntemleri ile gösterilemeyen mikro arteryovenöz malformasyonlar (AVM), nedeni bilinmeyen kanamanın kaynağı olabilir(74,76). İntrakranyal arter diseksiyonları, dural AVM ler, serebral AVM ler, kanama bozukluğu, madde bağımlılığı, spinal kaynaklı kanama gibi nedenlerde SAK nın % 5 lik bir kısmından sorumludurlar (100). SAK nın değerlendirilmesi: SAK sonrası hastanın klinik durumunu derecelendirmek için en çok Hunt ve Hess skalası (H&H) (36) (tablo 1) ile Yaşargil skalası (110) (tablo 2) kullanılır. 1987 yılında bu skalalara Dünya Beyin Cerrahları Federasyonu (WFNS) (73) (tablo 3) tarafından önerilen yeni bir decelendirme yöntemi eklenmiştir. SAK sonrası sonuçları değerlendirmek için genellikle Glaskow sonuç skalası (GOS) (41) (tablo 4) ve Rankin derecelendirmesi (72) (tablo 5) kullanılmaktadır. 12

Tablo 1: Hunt ve Hess SAK derecelendirme skalası Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Klinik bulgular SAK yok Asemptomatik veya hafif başağrısı, hafif ense sertliği var Orta-hafif başağrısı, ense sertliği var, kranyal sinir felci dışında nörolojik defisit yok Konfüzyon ve hafif fokal defisit var Stupor veya hafif-orta fokal defisit var Derin koma, deserebral postür var Tablo 2: Yaşargil SAK derecelendirme skalası Grade 0a Grade 0b Grade 1a Grade 1b Grade 2a Grade 2b Grade 3a Grade 3b Grade 4 Grade 5 Klinik Bulgular Intakt anevrizma ve nörolojik defisit yok Intakt anevrizma ve nörolojik defisit var SAK sonrası, asemptomatik SAK sonrası, asemptomatik ve fokal defisit var SAK sonrası, meningeal irritasyon bulgusu ve başağrısı var SAK sonrası, meningeal irritasyon bulgusu, fokal defisit var SAK sonrası, konfüzyon SAK sonrası, konfüzyon ve fokal nörolojik defisit Semikoma (sesli uyarana) yanıt yok, ağrılı uyarana var SAK sonrası, derin koma Tablo 3: WFNS SAK derecelendirme skalası Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Glaskow koma skoru 15 15 13-14 13-14 7-12 3-6 Motor defisit Yok ve SAK yok Yok Yok Var Var Var veya yok 13

Tablo 4: Glaskow Sonuç Skalası SAK sonuç derecelendirme skalası Grade V Grade IV Grade III Grade II Grade I Klinik Bulgular Tam iyileşme Orta düzeyde yetersizlik Ağır derecede yetersizlik (şuurlu fakat bağımlı) Şuursuzluk Ölüm Tablo 5: Rankin SAK sonuç derecelendirme skalası Grade I Grade II Klinik Bulgular Belirgin yetersizlik yok: tüm günlük aktiviteleri yapabilir Hafif düzeyde yetersizlik: bazı özellikli aktiviteleri yapamaz Grade III fakat yardım almaksızın işlerini yapabilir Orta düzeyde yetersizlik: bazen yardıma ihtiyaç duyar fakat Grade IV yardım almaksızın yalnız yürüyebilir Ağır düzeyde yetersizlik: yatağa bağımlı, mesane kontrolü yapamaz, hemşire bakımına ihtiyaç duyar Görüntüleme Çalışmaları : Bilgisayarlı tomoğrafi (BT) SAK şüphesi olanlarda ilk teşhis yöntemidir (57,100). İlk 24 saat içinde BT ile tanı oranı % 90 ın üzerindeyken 5. günün sonunda bu oran % 60 lara düşmektedir (46). BT, SAK teşhisi dışında kanamanın yeri, hematom, hadisenin ciddiyeti, gelişebilecek hidrosefali ve olası beyin lezyonları hakkında da bilgi verebilir (99). BT anjiografide (BTA) tanı oranının % 97 olduğu bildirilmesine rağmen küçük anevrizmalarda (<5 mm) konvansiyonel anjiografiden daha az güvenilmektedir. Bu teknikte anevrizma ile beraber kemik yapılarıda değerlendirmek mümkün olabilmektedir (2,103). Dijital Substraction Anjiografi (DSA) anevrizma tesbiti için altın standart olarak kabul edilmektedir (100). İşlem sırasında veya sonrasında % 2 kadar komplikasyon görülebilir (14,30). BT de SAK görülen hastaların % 20 kadarında 14

DSA da kanama nedeni tesbit edilemeyebilir (43). DSA tekrarlandığında bunların % 20 kadarında anevrizma görülebilir (76). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) tekniği ile SAK ı erken dönemde değerlendirmek kısıtlı olsa da FLAIR ve diffuzyon MR teknikleri ile erken dönemde SAK tesbit edilebilir (68,86). SAK ın subkronik aşamasında subaraknoid mesafedeki kan MRI da BT den daha iyi tesbit edilebilir (69). 15

C- İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR Damar duvarının kalıcı ve lokalize olarak genişlemesi anevrizma olarak adlandırılmaktadır. Intrakranyal anevrizmaların % 98 kadarını sakküler anevrizmalar oluşturur. Diğer anevrizma tipleri olarakta fuziform, dissekan, mikotik ve travmatik anevrizma sayılabilir (110). Anevrizmaların sonradan kazanılan lezyonlar olduğu bilinmesine rağmen ailesel yatkınlık olan vakaların olduğuda bilinmektedir. Arteryel ayrılma yerleri üzerindeki hemodinamik stres anevrizma oluşumuna zemin hazırlar ve ateroskleroz, hipertansiyon, bağ dokusu hastalıkları bu süreci hızlandırabilir (104). Intrakranyal anevrizmaların genel nüfusta görülme oranları % 5 kadardır. Intrakranyal yerleşim olarakta, internal karotid arter (ICA) (%24-%41), ön serebral arter (ACA) (%30 - %39), orta serebral arter (MCA) (%20 - %33) ve vertebrobasiler arter (VBA) (%4 - %12) şeklinde bir dağılım göstermektedir (104). Risk faktörleri: Anevrizma olgularının artan yaş ile birlikte görülme sıklığı artar (54). 40 yaş altında kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülürken bu yaştan sonra hormonal değişikliğinde etkisiyle kadın hakimiyeti öne çıkar (52,86). Sigara içmek içmeyenlerle kıyaslandığında 2 kat risk oluşturur. Sigara damar endotel hasarı, trombosit fonksiyonlarını geciktirme ve damar duvarını tamirini inhibe ederek aterom plağı oluşmasına sebep olur (63). Sigara sistolik hipertansiyon artışına sebep olduğundan, SAK oluşumu sigara içiminden sonraki 3 saat içinde en yüksektir (53,54). Willis poligonunda oluşturduğu hemodinamik stresten dolayı hipertansiyon SAK riskini 3 kat artırır (54). Yine alkol karaciğer fonksiyonunu bozmasına sekonder trombogenezde değişikliğe yol açar ve ani kan basıncı artmasına bağlı anevrizma yırtılması görülebilir (54). 16

Genetik faktörlerin SAK oluşumundaki etkileri son yıllarda giderek ön plana çıkmıştır. Finlandiya da anevrizmal SAK lı olguların % 10 kadarının en az 2 akrabasında anevrizma tesbit edilmiştir. Ailevi intrakranyal anevrizmalar, sporadik olgular ile kıyaslandığında daha küçük ve daha erken rupture olma eğilimindedirler (77,78). Polikistik böbrek hastalığı, Tip 4 Ehlers-Danlos sendromu, Tip 1 nörofibromatosis ve Marfan sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarında da anevrizmal SAK oluşumu artar (86). 17

D-VAZOSPAZM Serebral vazospazm en basit şekli ile bir anevrizma kanaması sonrası açığa çıkıp, sisterna içinde toplanmış olan kan, kan metabolitleri ve bazı kimyasal maddelerin, beyin bazalinde yerleşmiş geniş kapasiteli arterlerde meydana getirdiği lokal veya diffüz daralma olarak tanımlanabilir (5,12,17,28,33,47,49,60). SAK a bağlı komplikasyonlar arasında hipertansiyon, intrakranial basınç artışı, intraserebral kanama, intraventriküler kanama, subdural kanama, tekrar eden kanama, serebral vazospazm, hidrosefali, nöbet, medikal komplikasyonlar, terson sendromu ve nöropsikolojik bozukluklar yer alır.(96) Subaraknoid kanama sonrası gelişen fokal serebral iskeminin başlıca nedeni vazospazmdır. Anevrizma kanamasından sonra gelişen en korkutucu komplikasyon tekrar eden kanamayken, erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmış ve vazospazm subaraknoid kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiştir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Anjiografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle eş anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların daralması ile birlikte gelişen iskemik belirti ve bulguların oluşturduğu sendromu tanımlar. Anjiografi ile hastaların % 70 kadarında Willis poligonunu oluşturan damarlarda vazospazm görülür.(66) Bu hastaların % 30 semptomatiktir. İnsidans: Anevrizmal SAK larda vazospazm değişik serilerde % 20-70 arasındadır. Bu oran % 78 düzeyine kadar yükselebilir(18,28,45,46,49). Olguların % 70 kadarında anjiografik olarak vazospazm görülür. Bunların % 20-30 u semptomatik vazospazm olarak ortaya çıkar(49,108). Semptomatik vazospazm gelişen hastaların % 50 sinde enfarkt gelişir(57). 18

Predispozan faktörler: BT de SAK miktarı ile vazospazm gelişme olasılığı arasındaki ilişki Takemae ve arkadaşları (97) ve Fisher ve arkadaşları (22) tarafından bildirilmiştir. Klinik evresi kötü olanlarda, intraventriküler kan ve hidrosefalisi olanlarda, ateş ve lökositozu olanlarda, hipovolemi ve hiponatremisi olanlarda vazospazm görülme riski daha yüksek olarak bildirilmiştir (1,4,7,9,13,17,28,80). Patofizyoloji: Serebral vazospazmın patofizyolojisi oldukça komplekstir ve multifaktöriyeldir(49,58,59). Subaraknoid kan pıhtısının bulunması, ilave arteriyel zedelenme, intrakranial hipertansiyon, serebral iskemi veya enfarkt bulunmasa dahi (ki çoğu zaman bu durumlar bir arada bulunur) arteriyel spazmın gelişmesi için yeterlidir(108). Serebral vazospazmın fizyopatolojisi kesin olmamakla birlikte subaraknoid mesafeye ulaşan kanın serebral vazospazmın gelişmesine neden olduğu konusunda kuşku yoktur. Deneysel çalışmalarda subaraknoid mesafeye enjekte edilen kanın vazospazma neden olduğu gösterilmiştir. (70,111) Klinik çalışmalarda da anevrizma kanamasından hemen sonra elde edilen BT kesitlerinde saptanan kan miktarının geç iskemik defisit gelişiminin en önemli göstergesi olduğu gösterilmiştir. (22,26) Fisher ve arkadaşları BT deki kan miktarını derecelendirmiş ve artan dereceler ölçüsünde vazospazm gelişme riskinin de arttığını ortaya koymuştur. SAK sonrası BT de sisternal kan miktarını değerlendirmede Fisher (38) derecelendirme yöntemi (Tablo 6) kullanılır (22). 19

Tablo 6: Fisher derecelendirme skalası BT görülen kan Kan yok 1 mm den ince diffuz veya vertikal tabakalar Lokalize kan ve/veya 1 mm den kalın vertikal tabaka Diffuz SAK veya SAK olmaksızın intraserebral veya Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 intraventriküler kan Subaraknoid mesafeye ulaşan eritrositlerin hemolizi sonucu vazoaktif maddeler salınır. In vitro ve in vivo çalışmalar bu maddeler arasında vazospazm gelişimindeki ana sorumlunun oksihemoglobin olduğunu göstermiştir.( 6,70,107). Oksihemoglobinin hangi mekanizmayla damar düz kasında kasılmaya neden olduğu kesin değildir. Olasılıkla birden fazla mekanizmayla etki etmektedir. Serabral damarların tonusu büyük ölçüde vasküler endotelyum tarafından düzenlenir. Bu endotel kaynaklı gevşemeye yol açan faktör (Nitrik oksit) ve endotel kaynaklı kasılmaya yol açan faktör (Endotelin) arasındaki dengeyle sağlanır. Plazma ve BOS endotelin konsantrasyonu SAK sonrası vazospazmda artar. İnvivo çalışmalar ile endotelinin intrasisternal enjeksiyonu ile serebral arterlerde uzun süreli daralma olduğu gösterilmiştir(50). Oksihemoglobin doğrudan nitrik okside bağlanarak yada oluşumuna neden olduğu superoksit anion radikalinin nitrik oksidi ortadan kaldırmasıyla vasküler tonusu vazokonstrüksiyon yönünde etkiler. Bununla birlikte endotel hücrelerinden endotelin salınmasınıda uyararak vazospazmı her iki yoldanda stimüle eder. (107) Damar duvarındaki yapısal değişiklikler: SAK da serebral arterlerde meydana gelen yapısal değişiklikler ışık mikroskobu ile incelenmiş olup; damar duvarında kalınlaşma, lümen çapında 20

azalma, internal elastik laminada kalınlaşma, endotel hücre yapısında ve devamlılığında bozulma, düz kaslarda vakuoller, intimaya prolifere myointimal hücre migrasyonu, perivasküler akson kaybı ile birlikte olan periadventisyal inflamasyon gösterilmiştir(4,16,56,58,59,61). Vazospazmda görülen histolojik değişiklikler tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7: Vazospazmda görülen histopatolojik değişiklikler Zaman Damar tabakası Patolojik değişiklikler Enflamatuar hücrelerde artma(lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri ve konnektif doku artışı Kas nekrozu ve elastika gevşekliği Endotelial şişme ve vakuolizasyon ile birlikte kalınlaşma, interendotelial gergin bileşkelerin açılması Düz kas hücrelerinin proliferasyonu sonucu ilerleyici intimal kalınlaşma Adventisya 1-8. günler Media İntima 9-60. günler İntima Tanı: Serebral vazospazmın tanısını klinik ve anjiografik olarak ikiye ayırmak mümkündür.klinik vazospazm esas nörolojik defisitten sorumludur(7,17,33,34). Serebral vazospazmın klinik tanısında sık ve dikkatli nörolojik muayene gereklidir. Klinik durum daralmış arterin lokalizasyonu ve şiddetine, hastanın yaşına, genel durumuna, SAK komplikasyonlarına ve iskemik beyinde kollateral sirkülasyonun varlığı gibi bir çok değişikliğe bağlıdır(1,7,17,21,33,34). Klinik vazospazm fokal nörolojik defisitler, konfüzyon ve azalmış bilinç düzeyi ile kendini belli eder. Klinik 21

grade de kötüleşme, ateş, lökositoz, hiponatremi, hipovolemi varlığı vazospazm gelişiminin önemli bulgularıdır(1,7,17,21,33,34). Kalıcı serebral enfarktüse ilerleme semptomatik olguların yaklaşık % 50 sinde olur. Geri kalanlarda defisitsiz iyileşme anjiografik vazospazmın devam etmesine rağmen olabilir(7,17,33,34). Anjiografide arterlerin daralma derecesine göre vazospazm hafif (%25), orta (%50) ve ağır (%75) olarak sınıflandırılabilir(84). Serebral vazospazm klinik olarak SAK sonrası dördüncü günde başlar, yedi- sekizinci günler arasında en yüksek düzeyine çıkar ve şiddeti azalarak ikinci haftanın sonuna doğru düzelir. Anjiografi vazospazmı belirleyen en iyi tanı yöntemidir. Ancak vazospazm riski olan olgularda, SAK tan sonra ilk 48 saat içinde yapılan BT ve transkranial doppler USG önemli bilgiler verir. Noninvaziv bir yöntem olan transkranial doppler USG de damar lümeni daraldıkça arter kan akım hı ının arttığı görülmüştür. Bu yöntemle serebral kan akımının monitörüzasyonu mümkündür ve vazospazma gidiş konusunda önemli ipuçları elde edilmektedir(1,22,32,65,67,87). Tedavi: Tedavi genellikle önce profilaktik olarak planlanır, bu metodlar arasında hipertansiyon, hipervolemi, hemodilüsyon ve kalsiyum kanal antagonistleri yer alır. Tedavide amaç vazospazmın gelişmesini önlemek ve vazokonstrüksiyona bağlı gelişecek iskemiya karşı beyni korumaktır. Vazospazmın gelişimi ile kan volümü ve damar çevresindeki kalış süresinin önemi vurgulanmıştır. Weir in çalışmasında SAK ı takiben ilk 48 saat içerisinde pıhtının uzaklaştırılması vazospazmı azaltmıştır(105). Günümüzde erken cerrahi ile pıhtının boşaltılması kabul gören bir tedavi yöntemidir (33,40,89,91,93). Kassel ve arkadaşları tarafından 1982 yılında bildirilen (48), hipertansiyon, hipervolemi ve hemodilüsyon bugün yine serebral vazospazmın tedavisinde en sık kullanılan tedavi yaklaşımıdır. Normal beyinde serebral kan akımı kan basıncındaki geniş değişimlere rağmen sabit bir düzeyde tutulur. İskemik beyinde ise arterioller dilate olduğu için sistemik dolaşımdaki kan basıncı değişimleri serebral dolaşıma 22

aynı şekilde yansır. Bu nedenle kardiak autput u artıran mekanizmalar vazospazmın önlenmesinde kullanılmaktadır. Kan basıncının arttırılması ve hemodilüsyon ile vazospazma bağlı semptomların azaldığı pek çok çalışma ile bildirilmiştir(40,75,98). Hemodilüsyonda hemotokrit % 35 in altına düşürülür. Kan basıncı fizyolojik sınırlarda tutulur. Kalsiyum kanal antagonistleri; damarların dilatasyonu, nöronal koruyucu etki, eritrosit elastikiyetindeki artış, trombosit agregasyonundaki azalma gibi etkilerle vazospazmdaki patolojik süreci çok yönlü etkileyebilirler (15,20,31,40,64,88). Nimodipinin serebral kan akımı üzerinde bir etkisi yoktur, vazospazmdaki etkisi iskemik nöronlarda kalsiyum salınımını azaltması yoluyladır. Diltiazem, nikardipin ve nimodipin; serebral arter düz kasına affinite gösterir ve vazokonstriksiyonu antagonize eder. Güçlü bir lipid peroksidasyon inhibitörü olan trilizad ın SAK sonrası gelişen vazospazmı azalttığı gösterilmiştir(37). Transluminal balon anjioplasti, diğer tedavi şekillerine yanıt vermeyen dirençli vazospazmda kullanılabilir ve nörolojik defisitlerin gelişimini engelleyebilir (27,51,109). 23