Botulinum toksini günümüzde birçok tıbbi sorun ve kozmetik problemin çözümünde

DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37:43-48 Serebral palsi tedavisinde botulinum toksini uygulamalar Ak n Çil 1, M. Cemalettin Aksoy 1, Reyhan Çeliker 2 1 Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara Botulinum toksini günümüzde birçok tıbbi sorun ve kozmetik problemin çözümünde oldukça yaygın olarak kullanılan bir ilaç olarak pazarda yer almaktadır. Kolay uygulanabilirliği, pratik uygulamada yan etkilerinin az ve elde edilen tatminin fazla olması nedeniyle sık olarak tercih edilmektedir. Serebral palsi tedavisinde de botulinum toksini sık olarak kullanılan bir terapötik araç haline gelmiştir. Botulinum toksini hastalıkta temel olarak tonus artışının kontrol edilmesinde kullanılan bir lokal metot olarak yerini almaktadır. Botulinum toksini dışında tonus artışının tedavisinde kullanılabilecek lokal veya sistemik terapötik ajanlar mevcuttur. Ayrıca, tonus artışının kontrolünde cerrahi metotlar da kullanılabilir. Bu nedenle botulinum toksini spastisitesi olan her hasta için ideal bir metot olarak tanımlanamaz. Bu bağlamda doğru hasta seçimi ve gerektiğinde metotların kombinasyonu tedavi başarısını arttırabilir. Günümüzde değişkenlik göstermekle birlikte serebral palsi tedavisinde botulinum toksini uygulamasında temel kurallar belirlenmiştir. BOTUL NUM TOKS N: TEMEL B L M Clostridium botulinum un toksijenik suşları serolojik olarak farklı yedi çeşit nörotoksin üretmektedir. Bu nörotoksinler A dan G ye kadar adlandırılmaktadır. Nörotoksinlerin çoğu tek inaktif zincir olarak üretilmektedir ve molekül ağırlığı 150 kda dur. Ancak salınırken zincirler arası disülfit bağları doku proteinazları tarafından kırılarak ağır zincir (H) ve hafif zincir (L) olmak üzere iki zincire ayrılır [1]. C. botulinum nörotoksinleri LD 50 leri 0.1-1 ng/kg olan oldukça zehirli proteinlerdir [2]. Botulizm denilen ve nörolojik bozukluk ve flask paraliziyle birlikte giden nöroparalitik sendromdan sorumludur. Botulinum nörotoksini nöromusküler kavşakta asetilkolin salgılanmasını bloke ederek flask paraliziye yol açmaktadır [3]. Botulinum nörotoksinleri AB (aktivasyon-bağlanma) proteinleri olarak sınıflandırılmaktadır. Dolayısıyla ağır zincir B (bağlanma) alanını, hafif zincir ise A (aktivasyon) alanını içermektedir [4]. Toksinlerin hedef hücreler üzerindeki etkileri birçok toksinde olduğu gibi ölüm değil, ekzositozun önlenmesidir [5]. Nörotoksinler çinko-endopeptidazları olarak adlandırılmaktadır, çünkü hafif zincirin ortalarına denk gelen bölge çinko bağlayan bir yapıya sahiptir [6,7]. Sitozoldeki ekzositozun nörotoksinlerce önlenmesi, nöroekzositoz aparesinin bazı parçalarının çinko-bağımlı spesifik proteolizi ile olmaktadır. Her nörotoksinin saldırdığı hedefler mevcuttur: B, D, F, G özellikle vezikül-ilgili membran proteini (VAMP); A ve E sinaptozomal-ilgili proteini (SNAP) ve C nörotoksini ise syntaxin i parçalar [8-13]. Eğer çinko ortamda bulunmazsa ekzositoz önlenemez. Cilt 37 Say 1 2006 43

Çil, Aksoy ve Çeliker BOTUL NUM TOKS N: FARMAKOLOJ Nörotoksinin paralitik etkisinin oluşması için öncelikle her toksine özel periferik kolinerjik sinir uçlarında bulunan yüksek afiniteli ve satüre edilebilen reseptörlere bağlanması gerekmektedir [14-17]. Daha sonra ısıya duyarlı, enerji bağımlı endositozla sinir ucuna girer. Endozomun içerisinden sitozole transloke olur ve ekzositozu düzenleyen proteinleri parçalamasıyla asetilkolin salgılanmasını inhibe eder [18-20]. BOTUL NUM TOKS N: TEDAV AMAÇLI KULLANIM İlk kez Alan Scott adlı göz doktoru tarafından maymunlarda yapılan deneyler sonrası klinik olarak strabismus ve blepharospazmı olan hastalarda kullanılmaya başlanmıştır [21]. Botulinum toksin A ya, Food and Drug Administration (FDA) tarafından Aralık 1989 tarihinde lisans verilmiş ve blepharospazm ve strabismus tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aralık 2000 tarihinde ise FDA, botulinum toksin A ve B yi servikal distoni tedavisinde kullanılmak üzere onaylamıştır. Botulinum toksinin etkinliği klinisyenler tarafından fark edildikçe tedavi amaçlı kullanım araştırmaları da büyümüş ve şu anda düz kas (gastrointestinal ve genitoüriner) hastalıklardan çeşitli çizgili kas hastalıklarına ve kozmetik olarak yaşlanmanın sebep olduğu kırışıklıkların tedavisine kadar geniş bir alanda kullanılmaya başlanmıştır [21,22]. SEREBRAL PALS DE BOTUL NUM TOKS N Serebral palsi her 1,000 canlı doğumda 2-3 görülme sıklığı ile çocuklardaki en sık motor bozukluktur [23]. Serebral palsi esasında tek bir hastalık olmayıp, serebral kaynaklı bir grup motor bozukluğun klinik tanımlamasıdır. Dolayısıyla motor bozukluğa yol açan ve bulguları çocukluktan itibaren ortaya çıkan geniş bir aralıktaki serebral bozukluğu tanımlayan bir terim şemsiyesidir [24]. Serebral palsili hastalarda aynı zamanda başka nörolojik problemler de mevcut olabilmektedir: görme-işitme-konuşma problemleri, duyu kayıpları, mental retardasyon, epilepsi ve davranış bozuklukları [25-29]. Beyin hasarı statik olarak kabul edilse de nörolojik semptomların etkileri dinamik ve ilerleyici olabilmektedir [30]. Serebral palsili hastaların çoğunda kas güçsüzlüğüne eşlik eden hipertoni bulunmaktadır. Hipertoni bulguları spastisite (hıza bağımlı olarak ekstremitenin pasif harekete karşı gösterdiği direnç), distoni veya rijidite (hıza bağımlı olmayan pasif harekete karşı gösterilen direnç) olarak sayılabilir. Rijidite çocuklarda nadiren görülmektedir. Serebral palsili çocukların çoğunda spastisite ve distoninin karışık bir resmiyle karşı karşıya kalınmaktadır. Crothers ve Paine serebral palsiyi üç gruba ayırmaktadır: spastik, ekstrapiramidal ve mikst [31]. Anatomik dağılım olarak ise hemipleji (vücudun bir yarısı), dipleji (alt ekstremitelerin üst ekstremitelere göre daha fazla etkilenmesi), paraparezi (sadece alt ekstremitelerin etkilenmesi), tripleji (üç ekstremitenin etkilenmesi), quadripleji (dört ekstremitenin de etkilenmesi) olarak tanımlanmıştır. Güçsüzlük ve hipertoni, agonist ve antagonist kasların asimetrik kasılmasına yol açarak başlangıçta dinamik yani pasif manipülasyonla düzeltilebilen ancak zamanla kontraktürlere yol açan bir tabloya neden olur. Zaten anormal olan motor hareket, kontraktürlerin gelişimiyle daha fazla fonksiyonel kayba yol açmaktadır. Zamanla kontraktürler ilerleyici deformitelere yol açar ve torsiyonel kemik deformiteleri, eklem dislokasyonları ve omurga deformiteleri ortaya çıkar [32]. Serebral palsili birçok hastada eşlik eden proprioseptif duyu kaybı, motor bozukluğu daha da karmaşıklaştırmaktadır [33]. Bazı hastalarda zayıf motor kontrol, güçsüzlük ve duyu kayıpları hipertoniden daha fazla hasara neden olmaktadır [34]. Son 10-20 yılda, hipertoni tedavisi için çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar benzodiazepinler, baklofen, tizanidin gibi oral ilaçlar; selektif dorsal rizotomy gibi cerrahi girişimler; intratekal baklofen pompası gibi her iki tedavi modalitesinin birlikte uygulandığı durumlar olarak sayılmaktadır. Bu tedavi yöntemleri jeneralize hipertonik semptomların tedavisinde kullanılmaktadır. Fokal hipertoni veya jeneralize hipertoninin fokal tedavisinde fenol veya alkol kullanılarak kimyasal denervasyon da uygulanan yöntemler arasındadır. Ancak günümüzde artık tercih edilen bir metot değildir. Son 10 yılda botulinum nörotoksin tip A ise geriye dönen nöromusküler blokaj yapması nedeniyle fokal hipertonisite için kullanılmaya başlanmıştır. İlk kez 1993 yılında serebral palsili hastaların tedavisinde botulinum toksin tip A kullanımı yayınlanmıştır [35]. Günümüze kadar birçok vaka takdimi veya klinik çalışma ile serebral palsili hastaların botulinum toksiniyle tedavisinin etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir [36-45]. Botulinum toksin tip A nın dinamik deformitelerde ve daha genç hastalarda daha etkili olduğu gösterilmiştir [46,47]. Tedavinin optimum zamanının, bir ile beş-yedi yaş arasında, henüz kontraktürün gelişmediği zamanlarda yapılması gerekmektedir. Aynı zamanda bu erken girişimin büyümekte olan çocukta ortopedik girişimleri hem geciktireceği hem de azaltacağı umulmaktadır [47]. Aileler de genellikle enjeksiyonun zararsız olacağını düşünerek bu yönteme oldukça sıcak bakmaktadır. Henüz botulinum toksin tip B veya diğer serotiplerle serebral palsili çocukların tedavisine yönelik bir yayın bulunmamaktadır. 44 H ACETTEPE T IP D ERG S

Serebral palsi tedavisinde botulinum toksini uygulamalar END KASYONLAR Serebral palsi, multidisipliner yaklaşım gerektiren komplike bir motor bozukluktur. Botulinum toksin tedavisi tedavinin sadece bir yönünü oluşturmaktadır. Hastaların tedavisi için oral medikasyonlar, cerrahi gevşetmeler, baklofen pombası uygulamaları ve selektif dorsal rizotomi gibi yöntemler akılda tutularak botulinum toksini tedavisi planlanmalıdır. Ayrıca, botulinum toksini uygulaması sonrasında gerekirse tedavi yöntemi değiştirilmelidir. Serebral palsili hastalarda botulinum toksin kullanımının amaçları: 1. Fonksiyonun ve hareketin arttırılması (daha az makaslama, düşme ve daha büyük adımlama), 2 Postürün iyileştirilmesi; a. Orteze daha iyi uyum, b. Hijyenin sağlanması (el ve perine), c. Kişisel bakımın iyileştirilmesi (giyinme, oturma), d. Kozmetik olarak iyileşme (dirsek, el-bilek hiperfleksiyonunun düzelmesi). 3. Hipertoniye eşlik eden ağrının giderilmesi ve postoperatif ağrıda azalma sağlama. DOZAJ Ticari olarak iki botulinum toksin preparatı bulunmaktadır: Botox ve Dysport. Her ikisi de serebral palsili hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Dozaj her iki ürün için de LD 50 ünite olarak bilinmektedir. Ancak ünite cinsinden her iki ürün karşılaştırılmamalıdır. Botox/Dysport ünite değişimi 1:2.5-5 ünite olarak bildirilmiştir [48]. Kas grubu için bakılacak olunursa genel kabul gören dozaj [47] (Botox için): 1. Alt ekstremitede 3-6 U/kg/kas, 2. Üst ekstremitede dirsek yukarısı için 2-3 U/kg/kas, 3. Üst ekstremitede dirsek altı için ve tibialis posterior kası için 0.5-2 U/kg/kas, 4. El ve ayaktaki küçük kaslar için 5-10 U. Genel olarak 12 U/kg/seans veya toplam 300 U/seans, verilebilecek maksimum dozu oluşturmaktadır. Genel uygulama da buna paralellik göstermekte ve 7.7-10.8 U/kg/seans ortalama doz genel olarak yazılarda bildirilmektedir [49]. Ancak gün geçtikçe dozajın üst limiti, enjeksiyon yapılan kas sayısı ve tedavi amaçları genişlemektedir. Genelde uygulama sırasında 100 U luk botulinum toksin 1 veya 2 cc serum fizyolojik ile dilüe edilmekte ve enjeksiyon alanı başına 50 U dan fazla uygulanmamaktadır. Ancak kas başına uygulanabilecek optimum enjeksiyon sayısı halen kesin olarak belirlenmemiştir. Genelde büyük kaslar (gastrosoleus veya medial hamstring u Cilt 37 Say 1 2006 ler) için iki-dört enjeksiyon alanı, orta boyutta kaslar (kalça adduktorları, biseps brachii) için iki enjeksiyon alanı ve daha küçük kaslar için (fleksor karpi radialis, adduktor pollisis) ise bir enjeksiyon alanı kullanılmaktadır. Dysport için ise genellikle 25/U/kg/seans veya toplam 900 U yu geçmemek tavsiye edilmektedir [48]. Genelde uygulanan ortalama Dysport dozajı 22.9 U/kg/seans olarak bildirilmektedir [45]. Bu belirtilen doz ve uygulama alanlarının klinikler ve uygulayıcılar arasında geniş bir değişkenlik gösterdiği de hatırlanmalıdır. ETK SÜRES Genellikle tedavinin etkinliğinin başlaması enjeksiyondan 24-72 saat sonra olmaktadır ve üç-altı ay kadar etkinliğin sürdüğü kabul edilmektedir. Ancak nadiren cevabın 12-18 aya kadar uzadığı hastalar bildirilmiştir. Genel olarak kabul edilen, spastisitesi olan çocuklarda etkinliğin distonisi olanlara göre daha uzun sürdüğüdür. YAN ETK LER Genelde dikkatli kullanım sonrası yan etkiler az ve hafif olarak bildirilmektedir. Juvenil primatlarda yapılan deneysel çalışmalarda 12 U/kg/kas Botox dozu aşıldığında sistemik toksisitenin (kilo almada güçlük) başladığı bildirilmiştir [47]. Bu nedenle insanlarda genel olarak 6-7 U/kg/kas dozajı aşılmamaktadır. Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışmada ise Botox uygulanan 145 çocuğun %17 sinde yan etki oluştuğu bildirilmiştir. Bu hasta grubu 2-4 U/kg/kas Botox u gastrosoleus kası içerisine iki enjeksiyon alanına uygulanarak almışlardır. Bu doz dört hafta sonra tekrarlanmış ve böylece uygulanan toplam doz 4-8 U/kg/kas olmuştur. Ancak plasebo uygulananların ancak %4 ünde yan etki bildirilmiştir. Çalışmadaki bütün yan etkiler hafif-orta olarak bulunmuş ve hiçbir hasta yan etki yüzünden çalışmayı bırakmamıştır. En sık görülen problemler ise bacak güçsüzlüğü, bacak ağrısı ve artan düşme oranları (hastaların %3 ünde) bildirilmiştir. Yine bildirilen yan etkiler arasında hafif şiddette ateş ve kabızlık da yer almaktadır [50]. Yine Dysport ile bildirilen yan etkilere bakılacak olunursa basit analjezi gerektirecek şiddette bacak ağrısı, enjeksiyon sonrası artan düşme, hırıltılı solunum, artmış nöbet bildirilmiş ve bütün yan etkilerin kendiliğinden geçtiği rapor edilmiştir. Ayrıca, literatürde Dysport uygulanması sonrası üriner inkontinans, jeneralize güçsüzlük, yorgunluk, uykuya meyil, grip benzeri semptomlar, ateş ve kaşıntılı cilt döküntüsü bildirilen yan etkiler arasındadır [45]. 45

Çil, Aksoy ve Çeliker YARDIMCI TEDAV LER Kas veya kasların botulinum toksin ile zayıflatılması hiçbir zaman serebral palsi tedavisinde tek başına kullanılmamalıdır. Esasen bu geçici zayıflık dönemi, hasta üzerindeki eksiklikler üzerinde çalışacak bir pencere açmaktadır. Botulinum toksin tedavisine yardımcı olarak sıkça uygulanan tedavi modaliteleri: 1. Fizik tedavi: amaçlar, temel fonksiyonel gelişim aile ile tartışılmalıdır. Özel aktif-asiste, aktif, rezistif egzersizler aileye anlatılmalı ve böylece botulinum toksin enjeksiyonundan sonra günlük bazda uygulanması sağlanmalıdır [36]. Özellikle antagonist kasların bu sürede güçlendirilmesi sağlanarak, enjeksiyonun etkisinin geçmesinden sonra spastik kasa karşı daha güçlü bir direnç oluşturulması hedeflenmektedir. 2. Ortezler: ortez kullanım amacı [52]; a. Eklemi veya vücut segmentini korumak, b. Deformiteyi engellemek, c. Stabilite sağlamak, d. Fonksiyonu arttırmaktır. Hayvan deneylerinde kasların çeşitli uzunluğa adapte olabildiği gösterilmiştir. Sebep olarak sarkomerlerin eklenmesi veya çıkarılması gösterilmiştir [53]. Botulinum toksin enjeksiyonundan sonra ortez uygulanmasının temel amacı tedavi edilen kasın gergin olarak tutulabilmesi ve bununla kasın büyümesinin sağlanması ve kontraktürün engellenmesidir. Gergin tutulmanın soleus kasında günde altı saat boyunca uygulandığında kontraktürü engellediği bildirilmiştir [54]. Dolayısıyla en az altı saat olacak şekilde ortez hastanın üzerinde tutulmalıdır. Ayrıca, bu yolla enjeksiyonların arasının açılmasının da sağlanabileceğine inanılmaktadır. 3. Alçılama: Genelde hafif kontraktür eğer eklemi nötral pozisyona getirmeyi engelliyorsa yaklaşık iki haftalık bir alçılama gerekebilmektedir. Hemen alçılama yapılabileceği gibi alçılama iki hafta kadar ertelenip botulinum toksinin etkilemesi de beklenebilir. BOTUL NUM TOKS N UYGULANMASI DÜfiÜNÜLEN HASTADA DE ERLEND RME [47] Serebral palsi hasta tedavisi yapılırken hastaların bir bütün olarak değerlendirilmesi ve eşlik eden hastalıklarının belirlenmesi önemlidir. Değerlendirmede amaç hastanın nörolojik, ortopedik ve diğer sistemik fiziksel ve psikolojik sorunlarının belirlenmesidir. Unutulmamalıdır ki serebral palsi hastalarında tek sorun tonus artışı değildir. Bu nedenle sadece tonus artışına yönelik yapılacak lokal veya sistemik uygulamalar 46 beklenen sonucu vermeyecektir. Hastaların denge, koordinasyon, iletişim becerileri gibi birçok özelliği mutlaka uygulama öncesi değerlendirilmelidir. Ayrıca, ailenin beklentileri de göz önünde tutulmalıdır. Botulinum toksini tedavisinin lokal tonus azaltıcı bir yöntem olduğu mutlaka ifade edilmelidir. Bu esaslar göz önünde tutularak aşağıdaki temel özellikler de hatırlanmalıdır: 1. Motor ve duyu defisitleri ortaya koyacak detaylı bir nörolojik muayene. Güçsüzlük, zayıf motor kontrol ve proprioseptif duyu defisitlerinin hiçbirisi motor bozukluk yaptığı halde botulinum toksin tedavisine cevap vermemektedir. 2. Pasif hareket genişliğinin ölçülmesi. Hem kontraktürlerin belirlenmesinde hem de pasif kas uzunluğunun belirlenmesinde yardımcı olmaktadır. 3. Hareketin biyomekaniğinin iyi kavranması hastanın anormal hareketine neden olan hiperaktif kasların belirlenmesinde gerekmektedir. Genelde hareketin videoya alınması ve yavaş gösterimde tekrar edilmesi yardımcı olmaktadır. Ancak kimi hastalarda yürüme analizi gerekmektedir. 4. Anormal harekete sebep olan bir veya iki seviye kas grubu belirlenmelidir. 5. Amaçlanan kesin fonksiyonel gelişim ortaya konulmalı ve aile ile tartışılmalıdır. 6. Botulinum toksin uygulamasının yanı sıra gerekli olabilecek diğer tedavi yöntemleri ortaya konulmalıdır. 7. Botulinum toksin enjeksiyonundan iki-dört hafta sonra yeniden değerlendirme ve stratejide değişikliğe (seri alçılama, ortezin ayarlanması gibi) gerek olup olmadığına karar verilmesi. 8. Tanımlanmış objektif skalalar kullanılarak hastaların gelişimi değerlendirilmelidir. SONUÇ Fokal veya segmental hipertonisi bulunan serebral palsi hastalarında botulinum toksin tip A uygulanması iyi tolere edilen, güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Başarı için doğru hasta ve kas seçimi önemlidir. Tedavi yöntemi belirlenirken serebral palsi takımının tüm üyelerinin (pediatrik nörolog, pediatrik ortopedik cerrah, fizik tedavi uzmanı, fizyoterapist,) hasta değerlendirmesini yapması önemlidir. Çünkü her hasta botulinum toksini tedavisi için ideal bir aday olmayabilir. Örneğin; tüm vücut tutulumlu, deformiteleri mevcut ileri derecede spastik bir hasta tedavi için uygun değil iken, lokal tutulumu olan ve az sayıda kası belirgin derecede etkilenmiş küçük yaştaki bir hasta botulinum toksini tedavisi için uygun bir aday olabilir. Ayrıca, te- H ACETTEPE T IP D ERG S

Serebral palsi tedavisinde botulinum toksini uygulamalar davi dozunun toplam ve kas başına düşecek miktarının doğru belirlenmesi önemlidir. Yetersiz dozda ilaçla birçok kasın tedavi edilmesi başarısız tedaviye yol açacaktır. Bu nedenle uygulanacak kas sayısı ve hastanın kilosu önem kazanmaktadır. Yeterli dozda bütün spastik kaslara enjeksiyon yapılması günümüzde kabul edilen dozların aşımına neden olabilir. Botulinum toksini tedavisi dışında lokal veya sistemik tonus artışına yönelik tedavi metotlarının tek veya kombine olarak kullanılabileceği de akılda tutulmalıdır. Aile görüşmesinde açık tedavi hedefleri ortaya konularak, aile ve hastanın tedavisinde görevli diğer takım arkadaşlarına anlatılmalıdır. Serebral palsi tedavisinde başarılı sonuç için multidisipliner yaklaşım ve hedeflerin doğru belirlenmesi prensibinin botulinum toksini için de aynı şekilde geçerli olduğu unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Sathyamurthy V, Dasgupta BR. Separation, purification, partial characterization and comparison of the heavy and light chains of botulinum neurotoxin types A, B, and E. J Biol Chem 1985; 260:10461-6. 2. Schiavo G, Rossetto O, Montecucco C. Clostridial neurotoxins as tools to investigate the molecular events of neurotransmitter release. Semin Cell Biol 1994; 5:221-9. 3. Simpson LL. Molecular pharmacology of botulinum toxin and tetanus toxin. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1986; 26:427-53. 4. Montecucco C, Papini E, Schiavo G. Bacterial protein toxins penetrate cells via a four-step mechanism. FEBS Lett 1994; 346:92-8. 5. Schantz EJ, Johnson EA. Properties and use of botulinum toxin and other microbial neurotoxins in medicine. Microbiol Rev 1992; 56:80-99. 6. Schiavo G, Rossetto O, Santucci A, et al. Botunilum neurotoxins are zinc proteins. J Biol Chem 1992; 267:23479-83. 7. Blasi J, Chapman ER, Link E, et al. Botunilum neurotoxin A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature 1992; 365:160-3. 8. Schiavo G, Shone CC, Rossetto O, et al. Botunilum neurotoxin type F is a zinc-endopeptidase specific for VAMP/ synaptobrevin. J Biol Chem 1993; 268:11516-9. 9. Schiavo G, Benfenati F, Poulain B, et al. Tetanus and botunilum-b neurotoxins block neurotransmitter release by a proteolytic cleavage of synaptobrevin. Nature 1992; 359:832-5. 10. Blasi J, Chapman ER, Yamasaki S, et al. Botulinum neurotoxin C blocks neurotransmitter release by means of cleaving HPC-1/syntaxin. EMBO J 1993; 12:4821-8. 11. Schiavo G, Santucci A, Dasgupta BR, et al. Botulinum neurotoxin serotypes A and E cleave SNAP-25 at distinct COOHterminal peptide bonds. FEBS Lett 1993; 335:99-103. 12. Schiavo G, Rossetto O, Catsicas S, et al. Identification of the nerve terminal targets of botulinum neurotoxin serotypes A, D, and E. J Biol Chem 1993; 268:23784-7. 13. Schiavo G, Malizio C, Trimble WS, et al. Botulinum G neurotoxin cleaves VAMP/synaptobrevin at a single Ala-Ala peptide bond. J Biol Chem 1994; 269:20213-6. Cilt 37 Say 1 2006 14. Dolly JO, de Paiva A, Foran P, et al. Probing the process of transmitter release with botulinum and tetanus neurotoxins. Semin Neuro Sci 1994; 6:149-58. 15. Ashton AC, de Paiva AM, Poulain B, et al. Factors underlynig the characteristic inhibition of neuronal release of transmitters by tetatnus and various botulinum toxins. In: Dasgupta BR, ed. Botulinum and tetanus neurotoxins neurotransmission and biomedical aspects. New York: Plenum Publishing, 1993; 191-213. 16. Dolly JO, Black J, Williams RS, et al. Acceptors for botulinum neurotoxin reside on motor nerve terminals and mediate its internalization. Nature 1984; 307:457-60. 17. Black JD, Dolly JO. Interaction of 125I-labelled botulinum neurotoxins with nerve terminals. I. Ultrastructural autoradipographic localization and quantitation of distinct membrane acceptors for types A and B on motor nerves. J Cell Biol 1986; 103:521-34. 18. Simpson LL, Dasgupta BR. Botulinum neurotoxin type E. Studies on mechanism of action and on structure-avtivity relationships. J Pharmacol Exp Ther 1983; 224:135-40. 19. Black JD, Dolly JO. Interaction of 125I-labelled botulinum neurotoxins with nerve terminals. II. Autoradiographic evidence for its uptake into motor nerves by acceptor-mediated endocytosis. J Cell Biol 1986; 103:535-44. 20. Schiavo G, Matteoli M, Monteccuco C. Neurotoxins affecting neuroexocytosis. Physiol Rev 2000; 80:717-66. 21. Jankovic J, Hallet M, eds. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Decker, 1994. 22. Moore P, ed. Handbook of botulinum toxin treatment. Oxford: Blackwell Science, 1995. 23. Anonymous. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SSPE). Dev Med Child Neurol 2000; 42:816-24. 24. Badawi N, watson L, Petterson B, et al. What constitute cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998; 40:520-7. 25. Shapiro BK, Palmer FB, Wachtel RC, et al. Associated dysfunction In: Thomson GH, Rubin IL, Bilenker RM, eds. Comprehensive management of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983; 87-95. 26. Yekutiel M, Jariwala M, Strech P. Sensory deficit in the hands of children with cerebral palsy: a new look at assesment and prevalance. Dev Med Child Neurol 1994; 36:619-24. 27. Nicholson A, Alberman E. Cerebral palsy- an increasing contributor to severe mental retardation? Arch Dis Child 1992; 67:1050-5. 28. Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tisikoulas I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 1998; 14:289-94. 29. Mc Dermott S, Coker AL, Mani S, et al. A population based analysis of behaviour problems in children with cerbral palsy. J Pediatr Psychol 1996; 21:447-63. 30. Hoffer MM, Knoevel RT, Robert R. Contractures in cerbral palsy. Clin Orthop 1987; 219:70-7. 31. Crothers B, Paine RS. Classification of cerebral palsies. In: Crothers B, Paine RS, eds. The natural history of cerebral palsy. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1959; 34-52. 32. Dabney KW, Lipton GE, Miller F. Cerbral plasy. Curr Opin Pediatr 1997; 9:81-8. 33. Cooper J, Majnemer A, Rosenblatt B, et al. The determination of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral palsy. J Child Neurol 1995; 10:300-9. 47

Çil, Aksoy ve Çeliker 34. Russman BS. Cerebral plasy. Current treatment options. Neurology 2000; 2:97-108. 35. Koman LA, Mooney JF 3 rd, Smith B, et al. Management of cerbral plasy with botulinum-a toxin: preliminary investigation. J Pediatr Orthop 1993; 13:489-95. 36. Cosgrove AP, Corry I, Graham HK. Botulinum toxin in the management of the lower extremity in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994; 36:386-96. 37. Calderon-Gonzalez R, Calderon-Sepulveda R, Rincon-Reyes M, et al. Botulinum toxin A in the management of cerebral palsy. Pediatr Neurol 1994; 10:284-8. 38. Denslic M, Meh D. Botulinum toxin in the treatment cerebral palsy. Neuropediatrics 1995; 26:249-52. 39. Garcia Ruiz PJ, Sanchez Bernardos V, Urcelay V, et al. Botulinum A toxins in the tratment of spasticity in cerebral palsy during childhood. Neurologia 1996; 11:34-6. 40. Gooch JL, Sandell TV. Botulinum toxin for spasticity and adhetosis in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77:508-11. 41. Arens LJ, Leari PM, Goldschmidt RB. Experience with botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy. S Afr Med J 1997; 87:1001-3. 42. Sanchez Carpintero N, Marbona J. Botulinum toxin in spastic infantile cerebral palsy: results in 27 cases during a year. Rev Neurol 1997; 25:531-5. 43. Wong V. Use of botulinum toxin in 17 children with spastic cerebral palsy. Pediatr Neurol 1998; 18:124-31. 44. Friedman A, Diamond M, Johnston MV, et al. Effects of botulinum toxin A on upper limbs spasticity in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79:53-9. 45. Bakheit AM, Severa S, Cosgrove A, et al. Safety profile of botulinum toxin (DYSPORT) in children with muscle spasticity. Dev Med Child Neurol 2001; 43:234-8. 46. Eames NW, Baker R, Hill N, et al. The effect botulinum toxin a on gastrocinemius length: magnitude and duration of response. Dev Med Child Neurol 199; 41:226-32. 47. Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I, et al. Recommendations for the use of botulinum to xin type A in the managemetn of cerebral palsy. Gait Posture 2000; 11:67-79. 48. Carr LJ, Cosgrove AP, Gringrass P, et al. Position paper on the use of botulinum toxin in cerbral palsy. Arch Dis Child 1998; 79:271-3. 49. Gormley ME, Gaebler-Spira D, Delgado MR. Use of botulinum toxin type A in pediatric patients with cerebral palsy: a three center retrospective chart review. J Child Neurol 2001; 16:113-8. 50. Delgado MR. The use of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: a retrospective study. Eur J Neurol 1999; 6(Suppl 4):11-8. 51. Leach J. Children undergoing treatment with botulinum toxin: the role of physical therapist. Muscle Nerve 1997; 20(Suppl 6):194-207. 52. Drennan JC, Gage JR. Orthotics in cerebral palsy. In: Thomson GH, Rubin IL, Blinker RM, eds. Comprehensive management of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983; 205-13. 53. Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, et al. Physiological and structural changes in the cat s soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J Physiol 1972; 224:231-44. 54. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, et al. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture? Dev Med Child Neurol 1988; 30:2-10. 48 H ACETTEPE T IP D ERG S