AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Erkan AYDENİZ KEAH Acil Tıp Eylül 2011 1
Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik FM Tanı Tedavi 2
TANIM Akut böbrek yetmezliği (ABY) toksik atıkların birikmesi ve iç homeostazın kaybı ile sonuçlanacak şekilde böbrek fonksiyonların saatler veya günler içinde bozulmasıdır. RIFLE (Risk, Hasar, Yetmezlik, Kayıp ve Son Dönem Böbrek Hastalığı) sınıflaması böbrek bozukluğunun şiddeti giderek artan 3 derecesini ortaya koymaktadır (Tablo 91-1). 3
4
ABY tanısı özellikle erken dönemde böbrek fonksiyonunun akut azalmalarının asemptomatik olduğu gerçeği ile komplike olur. İlk basamak böbrek hasarının nedeninin prerenal, intrinsik ve postrenal olarak ayırt edilmesidir. Prerenal nedenler normal böbreğin azalmış perfüzyonunu, intrinsik nedenler böbreğin kendisindeki patolojik değişiklikleri postrenal nedenler idrarın dışa akım yolunun tıkanmasını içerir.. 5
Klinik tabloya böbrek yetmezliğini tetikleyen altta yatan primer hastalık süreci hakimdir. AS in hedefleri ; ABY riski olan ve hastalığın asemptomatik olduğu hastaları belirlemek Böbrek yetmezliğinin metabolik etkilerini düzeltmek Devam eden böbrek hasarını azaltmak İyatrojenik yaralanmaları önlemektir. 6
Epidemiyoloji Ayırıcı tanı, tedavi ve nihai sonuç açısından toplum kökenli- ve hastane kaynaklı-aby nin ayırt edilmesi önemlidir (Tablo 91-2). 7
Toplum kökenli ABY nin yıllık görülme sıklığı yaklaşık olarak 1/1 milyon kişidir ve sadece %1 ine hastaneye başvuru sırasında tanı konmaktadır. Tek merkezde yapılan büyük bir çalışmada, RIFLE kriterleri kullanıldığında, hastane kaynaklı ABY nin kendisini yatışların %9 unda renal risk, %5 inde renal hasar ve %4 ünde renal yetmezlik olarak gösterdiği bulunmuştur 8
Yoğun bakım ünitelerine yatışların %17, %12 ve %7 sinde RIFLE kriterlerine göre sırası ile risk, hasar ve yetmezlik olduğu bulunmuştur. Hastane kaynaklı ABY nin görülme sıklığındaki bu yükseklik bir çok etkene bağlıdır. Bunlar ABY riski artışında yaşlanan nüfus, hastane koşullarında olası nefrotoksik maruziyetlerin yüksek sıklığı ve yatan hastalarda hastalık şiddetindeki artıştan oluşur. 9
Toplum kökenli ABY de en sık nedenler prerenal nedenler olurken, hastane kaynaklı hastalıklarda en sık nedenler akut tübüler nekroz tipik olmak üzere intrinsik faktörlerden oluşur. Toplum kökenli ABY olgularının büyük kısmı hacim azalmasına ikincil olduğundan AS e başvuran olguların %90 ında geri dönüş potansiyelindeki nedenler mevcuttur. 10
AS e prerenal ABY ile başvuran hastalarda mortalite %7 ye varan oranlarda düşüktür. Diyalizin bulunması ile ABY ile ilişkili ölümün en sık nedenleri sepsis ve kardiyopulmoner yetmezlik olmuştur. İlginçtir ki, diyalizin kullanıma girmesine rağmen ABY ile ilişkili mortalite yıllar boyunca sabit kaldı ve 80 yaş üzeri ABY li hastalar daha genç erişkin hastalar ile benzer mortalite oranlarına sahipti 11
Çocuklarda ABY farklı bir neden kümesi ile birliktedir ve bu grupta mortalite oranları ortalama %25 tir. 12
Patofizyoloji Böbreğin normal fonksiyonları glomerüler filtrasyon ve tübüler reabsorbsiyon ve sekresyondan oluşur. Normal GFR erken erişkinlik döneminde yaklaşık 120 ml/dk/1,73 m2 dir ve her 10 yıllık periyotta 60 ml/dk/1,73 m2 azalır. Glomerüler filtrasyonu sağlayan güç glomerüler kapiller ile proksimal tübüldeki Bowman aralığı arasındaki basınç farkıdır. 13
ABY nin düzelmesi ilk olarak böbrek kan akımının onarımına bağlıdır. Prerenal yetmezlikte, dolaşan kan hacminin restorasyonu genellikle yeterlidir. Post-renal yetmezlikte üriner obstrüksiyonun hızla giderilmesi vazokonstriksiyonun derhal düşmesi ile sonuçlanır. 14
İntrinsik böbrek yetmezliğinde, tübüler toksinlerin klirensi ve glomerüler hastalığın tedavisinin başlatılması vazokonstriksiyonu azaltır ve böbrek kan akımının restorasyonuna yardımcı olur. Hasarın nedeni düzeltildikten sonra geri kalan işlevsel nefronlar filtrasyonlarını artırır ve sonunda hipertrofiye uğrarlar. 15
Geride kalan nefronların sayısı kritik bir eşiğin altında ise, devam eden hiperfiltrasyon ilerleyici glomerüler sklerozla sonuçlanır ve sonunda da nefron kaybına neden olur. Sonrasında tam yetmezlik oluşana dek kısır bir döngü devam eder. Bu sekans ABY nin başlangıçtaki iyileşmesi sonrasında ilerleyici böbrek yetmezliğinin ortaya çıktığı sık gözlenen senaryoyu açıklayabilir. 16
Klinik Özellikler Şiddetli üremi gelişene dek ABY nin kendine ait az sayıda semptomu vardır. Bulantı-kusma, halsizlik, bitkinlik, konfüzyon ve koma üremiye atfedilen sık görülen bulgulardır. Bununla birlikte, hastalar altta yatan nedene yönelik semptomlar ile başvurma eğilimindedir. Tablo 91-3 bu duruma duyarlılığı artıran koşulları listeler; klinisyenin şüphesini artırabilirler. 17
18
Prerenal ABY bulunan hastalar sıklıkla susam hissi, ortostatik baş dönmesi ve azalmış idrar akımı ile başvurur. Aşırı kusma, ishal, aşırı idrar çıkışı, kanama, ateş veya terleme dolaşım hacmini ABY i hızlandıracak kadar düşürebilir. Sepsis, pankreatit, yanık ve karaciğer yetmezliği gibi üçüncü boşluklara olan kaçak prerenal hastalık ile sonuçlanabilir. 19
Kalp yetmezliğinin herhangi bir nedenle ilerlemesi veya kompanze konjestif kalp yetmezliği olan hastanın aşırı diürezi ABY ile sonuçlanabilir. Fiziksel ve bilişsel engellilik nedeni ile azalan sıvı alımı ABY oluşturmaya yeterli olabilecek hipovolemi ile sonuçlanabilir; bu durumda bulanık mental durum başvuru şikayetini oluşturabilir. 20
İskemik akut böbrek hasarı kardiyak arrest, şiddetli sepsis veya sistemik hipotansiyon veya mikro-vasküler iskeminin nedenlerinin var olduğu durumlarda beklenebilir. Kristal ile indüklenen nefropati, nefrolitiyazis ve papiller nekroz yan ağrısı veya hematüri ile kendini gösterebilir. Pigment ile indüklenen ABY olası rabdomiyoliz (miyalji, yeni koma, nöbetler, intoksikasyon, aşırı egzersiz) ve hemoliz (yakın zamanda yapılan kan transfüzyonu gibi) bulunan hastalarda düşünülmelidir. 21
İdrar renginin koyulaşması ve ödem bulgusu varlığında, öncesinde akut farenjit veya kutanöz enfeksiyon bulunan, akut glomerülonefrit açısından şüphe oluşturabilir. Ateş, eklem ağrısı ve döküntü akut interstisyel nefritte yaygındır. Akut renal arter oklüzyonu genellikle belirgin yan ağrısı ile birlikte iken, kademeli stenoz asemptomatik olabilir. Öksürük, nefes darlığı ve hemoptizi pulmonerrenal sendrom (Good-Pasture veya Wegener Granülomatozis) olasılığını doğurur. 22
Postrenal yetmezlik bilinen prostat hastalığı veya ileri yaştaki erkekler ve sabit mesane kateteri olan hastalarda akla gelmelidir. Anüri güçlü bir şekilde obstrüksiyonu düşündürür, ama vasküler obstrüksiyon ve fulminan böbrek hastalığı da muhtemeldir. Değişken oligoüri ve poliüri obstrüksiyon için nerede ise patognomiktir. 23
Fizik Muayene Hipotansiyon ve taşikardi azalan renal perfüzyonun aşikar ipuçlarıdır, ama kan basıncı ve nabız hipovolemi için duyarlı olmayan göstergelerdir. Mukoz membranlarının neminin, jugüler venöz dolgunluğun, periferik ödemin ve doku turgorunun incelenmesi ve akciğer oskültasyonu yararlı bilgiler verir. Baz açığı, laktat düzeyi, santral venöz basınç ve oksijen satürasyonu ve sonografik ölçütler hipoveolemi için daha duyarlı ve güvenilir göstergeleri olacaktır. 24
Ateş, enfeksiyöz ve oto-immün nedenleri düşündürür. Deri muaynesinin bulguları (livedo retikülaris, parmaklarda iskemi, kelebek döküntü, ele gelen purpura ve peteşiler) sistemik vaskülit, ateroembolik hastalık veya endokarditi düşündürür. Makülopapüler döküntüler alerjik interstisyel nefrit olasılığını ortaya çıkarır ve ilaç kötüye kullanımına ilişkin enjeksiyon izleri endokarditi düşündürür. 25
Göz muayenesi; oto-immüün vaskülit (keratit, iritis, üveit ve kuru konjuktiva), karaciğer hastalığı (sarılık), multiple miyelom (hiperkalsemiye bağlı bant kratopati) diyabet, hipertansiyon veya ateroemboli (retinopati) kanıtları ortaya koyabilir. Kalp muayenesi; periferik arteryel emboli (atriyal fibrilasyon), endokardit (üfürüm) ve kalp yetmezliği (jügüler venöz distansiyon, hepatojuguler reflü veya S3 gallop ritmi) düşündüren bulguları ortaya koyabilir. a Akciğer muayenesi; kalp yetmezliği, Good Pasture sendromu veya Wegener granülomatözu (raller) düşündürebilir. 26
Batın muayenesi; aort anevrizması, nefrolitiyazis, kristal nefropati veya papiller nekroz (pulsatil kitle, anormal sesler, yanlarda hassasiyet) veya üriner obstrüksiyonuna (pelvik veya rektal kitle, prostatik hipertrofi ve mesane distansiyonu) ilişkin kanıtlar bulunabilir. Ekstremitelerin incelenmesi; rabdomiyoliz (eklemde siyanoz, nabzın olmaması ve ödem) veya aterosklerotik hastalıkları (zayıf nabızlar) düşündürebilir. 27
tanı Tanı için Klinik Kriterler; RIFLE kriterleri ABY nin tanısal sınıflaması için en yaygın kullanılan sistemdir. Klinik pratikte, serum kreatinin düzeyi en sık kullanılan ölçüttür, çünkü GFR nın direkt ölçümü pratik değildir ve idrar çıkışı nadiren doğru şekilde kaydedilir. Hastanın bazal Cr değeri bilinmediğinde, hastanın bazal GFR değeri 75 ml/dk/1,73 m2 olarak kabul edilerek beklenen Cr düzeyi MDD formülü ile hesaplanabilir 28
29
Ayırıcı Tanı prerenal yetmezlik ; Azoteminin ayırıcı tanısı yukarıdan aşağı hacim kaybı, hipotansiyon ve büyük ve küçük arterlerin hastalıkları olarak sayılabilir. ABY nin bağımsız bir nedeni olmanın yanı sıra prerenal yetmezlik intrinsik böbrek yetmezliğine neden olan iskemik ve nefrotoksik koşulların öncülüdür. 30
31
Ayırıcı Tanı Postrenal Yetmezlik Postrenal veya obstrüktif ABY tüm toplum kökenli hastalıkların %5 ila %17 sinden sorumludur ve yaşlı popülasyonlarda bu oran %22 ye dek çıkabilir. Riskfaktörleri yaş yelpazesinin her iki ucunu, erkek cinsiyeti, malignansi, nefrolitiyazis,retroperitoneal hastalık, genitoüriner cerrahi ve sabit kateterleri içerir. Normal böbrek fonksiyonlarının dönüşü için obstrüksiyonun zamanında giderilmesi önemlidir. Tam obstrüksiyon durumunda 10-14 günlük süreçte böbrek fonksiyonlarında önemlimiktarda kalıcı kayıp oluşur. 32
33
Ayırıcı Tanı İntrinsik Böbrek Yetmezliği; İntrinsik ABY toplum kökenli hastalıkta yaygın değildir, hastanede yatan hastalarda en yaygın nedendir. İntrinsik böbrek yetmezliği glomerül, tübül, interstisyum ve damar yapılarının hasarından kaynaklanabilir Toplum kökenli intrinsik böbrek yetmezliğinde, ilaçlar ve enfeksiyon en sık görülen faktörlerken, hastanede toksik ve iskemik hasarlar en sık nedenleri oluşturur. 34
35
Radyo-kontrast ile indüklenen nefropati hastane kaynaklı ABY nin ortak nedenidir ve AS İV kontrast ajan ile görüntüleme tarafından uyarılabilir. Tipik seyir 3-5 günlük sürede artan Cr düzeyini tam düzelme takip eder. Risk faktörler kronik böbrek yetersizliği, diyabet (özellikle insülin bağımlı tip), ileri yaş, hipovolemi, hipoalbüminemi ve belirli tipte ve yüksek dozlarda kontrast ajanların kullanımını içerir. ACE inhibitörleri GFR azaltırken böbrek kan akımını artırdığından uygun hastalarda (Konjestif kalp yetmezliğinin akut olarak şiddetlendiği hastalarda) böbrek yetersizliği ve böbrek yetmezliği ACE inhibitörü kullanımı için kontrendikasyon oluşturmaz. 36
Siklooksijenaz inhibitörleri (NSAİ ilaçların çoğu) böbrek yetmezliğine neden olabilir. Bu ilaç ailesi vazodilatör prostaglandinlerin sentezini azaltarak GFR ve böbrek kan akımının azalmasına neden olur. Bu ilaçların olumsuz etkileri açısından ileri yaş, KBY,KKY,DM, hacimde azalma ve diüretik veya ACE inhibitörü kullanımı risk faktörlerini oluşturur. Ödem ve böbrek yetersizliği tipik olarak tedavinin erken dönemlerinde gözlenir ve doza bağımlıdır. Bildirilen olgularda böbrek yetmezliği ilacın kesilmesi ile sona ermiştir. 37
Aminoglikozitler de iyatrojenik böbrek hasarının önemli nedenlerindendir. Günlük tek doz uygulama nefrotoksisite görülme sıklığını azaltabilir. Hemoliz ve rabdomiyoliz sonucu ortaya çıkan hemoglobin ve miyoglobin böbrek tübüllerinde birikir ve yoğunlaşır. Böbrek hasarı obstrüksiyon ve direkt tübüler toksisite üzerinden gelişir, ikincisi kısmen idrar ph ının düşüklüğüne bağlıdır. Miyleom hafif zincir nefropatisi de benzer olabilir. Hiperkalemi ABY olan tüm hastalarda kritik öneme sahiptir, ama rabdomiyoliz ile birlikte görülenlerde özellikle önemlidir. 38
39
Laboratuar Tetkikleri Laboratuar incelemeleri azalan böbrek fonksiyonlarını (tipik olarak azalmış GFR) gösterebilir ve akut hasar (böbrek hasarının biyomarkerleri geliştirilmektedir ama henüz ortaya konamamıştır) kanıt sağlayabilir ve mikroskobik idrar analizi ve serum ve idrar biyokimya analizlerinin birlikte kullanımı altta yatan nedenin belirlenmesinde oldukça yararlıdır. Çok düşük bazal Cr düzeylerine sahip hasta Cr düzeyinin yükselmesinden önce fonksiyonel nefronların yarısından fazlasını kaybedebilir. Böbrek fonksiyonlarının tamamen durduğu hastalarda (GFR=0) serum Cr düzeyleri günde 1 ila 3 mg/l artar Yoldaki değişiklikler nefron tarafından karşılanacağı için BUN:Cr oranı hipovolemiyi düşündürebilir. Her iki madde de glomerülden pasif olarak süzülür, ama Cr tübül içinde kalırken üre yüksek oranda böbrek tübüllerine geçebilir ve sodyum ile birlikte pasif olarak geri emilir 40
Bu yüzden, eğer hasta normal konsantrasyon yeteneğine sahip se, prerenal yetmezlik durumlarında BUN:Cr oranı tipik olarak 20 nin üstündedir. Fraksiyonel sodyum itrahı (FeNa = UNa/PNa UCr/PCr ; U = idrar ve P = plazma) hipovoleminin belirlenmesi için sık kullanılan bir başka göstergedir, ama kısıtlılıkları vardır. Örneğin, tübüler konsantrasyon kapasitesinin korunduğu glomerülonefrit gibi intrinsik böbrek yetmezliği durumlarında prerenal stres altındaki normal böbreklerdekine benzer şekilde FeNA azalabilir 2002 yılında yayınlanan kılavuzda, Böbrek Hastalıklarının Sonuçlarının Kalitesi inisiyatifi Cr klirensi ile birlikte sadece yaş, cinsiyet ve etnik kökeni birleştiren MDRD denkleminin tercih edilmesini savunmaktadır. Sistatin C, GFR için CR düzeyinden daha iyi bir ölçüt olduğunu kanıtlayabilecek geliştirilmekte olan bir biyomarkerdir 41
42
Görüntüleme İlk olarak mesane düzeyinin altındaki obstrüksiyon yatak başı sonografi veya kateter drenajı ile incelenmelidir. Daha sonra, üst üriner traktus incelenmelidir. Görüntüleme çalışmaları hidronefrozu belirleyebilir, Böbrek sonografisi obstrüksiyonun gösterilmesinde veya ekarte edilmesinin yanı sıra dğderli bilgiler de verebilir. Bipolar böbrek boyunun değerlendirilmesi kolaydır ve 9 santimden küçük böbrek boyutları kronik böbrek yetmezliğini düşündürür İnferior vena kavanın intrahepatik segmentlerinin inspirasyonda kollaps olabilme özelliği hacim durumu ve sıvıya yanıtlılık için iyi bir ölçüt olabilir. 43
Normal kidney, capsule margin at arrows 44
Hydronephrosis as would be expected in obstructive uropathy; the dilated kidney fills the majority of the screen, capsule at arrows. 45
Böbrek Biyopsisi AS incelemelerini takiben, özellikle de nedene klinik olarak tanı konamayan %10 ila %25 lik kısmında, toplum kökenli intrinsik böbrek yetmezliğinin tanısı için böbrek biyopsisi gerekli olabilir. Böbrek biyopsi sonuçları olguların yaklaşık yarısında tanıyı ve tedaviyi değiştirir. 46
Tedavi Tanısal Sıra ve Teröpatik Yaklaşım; ABY bulunan kritik durumdaki hastalarda, resüstasyon birinci önceliktir ve birden fazla tanısal ve teröpatik yaklaşım aynı anda yürütülür. EKG çoğu zaman hiperkalemi için en hızlı tarama testidir, ama 6,5 mmol/l üzerindeki düzeyler için duyarlılık %14 ila %60 arasında değişir Erken dönemde hedefe yönelik tedavi septik şok ve laktik asidozun eşlik ettiği şiddetli sepsis için etkin olmasına karşın, böbrek fonksiyonları için faydası henüz özel olarak incelenmemiştir. İlk tanısal sekansın kalan kısmı üriner obstrüksiyonun dışlanması ve temel kan ve idrar testlerinin yorumlanmasına odaklanır. 47
Sıvı Uygulaması Hipovolemi ABY nin tüm formlarını artırır ve şiddetlendirir. ABY nin birçok formunun tedavisi ve/veya düzeltilmesi için sıklıkla hızlı sıvı infüzyonu yeterlidir, ama hızlı sıvı infüzyonu aynı zamanda yaşamı tehdit eden aşırı sıvı yükü oluşturabilir. Birçok yazar, komplike olmamış üretral obstrüksiyonu olan ve 2 saatten uzun süre ile 250 ml/saatten fazla diürezi olan hastaların yatırılmasını önerir 48
İlaçlar Düşük doz (renal) dopamin böbrekte iyileşmeyi güçlendirmez veya mortaliteyi azaltmaz ve artan medüller oksijen tüketimine karşılık idrar çıkışını artırabilir. Fenoldopam böbrek korteksi ve dış medullanın kan akımını artıran güçlü bir dopamin A-1 reseptör agonistidir. Mortaliteyi azaltır ve böbrek yetmezliği riski olan ve olmayan kritik hastalarda renal koruma sağlar Venodilatörs (nitratlar) ve diyaliz aşırı hacim yükü için en iyi tedavidir. Diüretikler aşırı hacim yükü için yararlı olabilir, ama yüksek doz furosemid oto-toksisiteye neden olabilir ve ABY bulunan hastalara faydası yoktur. 49
Taburculuk ve Takip ABY bulunan hastaların, sıklıkla sıvı ve ilaç tedavisinin saatlik olarak izlenebildiği yoğun bakım ünitesi olmak üzere, hastaneye yatırmak gereklidir. Uygun uzman için konsültasyon erken dönemde istenmelidir, böylece eğer acil diyaliz gerekirse, ekip ve diyaliz için planlama yapılabilir. 50
51