T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE 3,0 VE 4,1 MM KORNEA KESİLERİNİN ASTİGMATİZMA ÜZERİNE ETKİSİ UZMANLIK TEZİ DR. HÜSEYİN FINDIK 2. GÖZ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. ERSİN OBA TEZ DANIŞMANI OP. DR. GÖKHAN GÜLKILIK İSTANBUL-2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi, deneyim ve desteklerini esirgemeyen, iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr. Ersin Oba ya sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimimin ilk yıllarında göz hekimliğinin temellerini atarken, her anlamda örnek almaya çalıştığım çok değerli eski klinik şef muavinim, ve her zaman bir abla olarak anacağım sayın Op.Dr.Ulviye Yiğit e kattıklarından dolayı sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli uzmanlarım Op.Dr.Mehmet Demir ve Op.Dr.Gökhan Gülkılık a, beraber uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve pek çok şey paylaştığım hemşirelerimiz ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğretim sürecinde desteklerini yanımda hissettiğim eşime ve aileme sonsuz minnet ve sevgilerimiısunarım. Dr. Hüseyin Fındık İstanbul, 2009 1

SİMGE VE KISALTMALAR GİL: Göz içi lensi AKP: Astigmatik polar değer SKİ: Saydam korneal insizyon GİL : Göz içi lensi EKKE: Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu D : Dioptri Fako : Fakoemülsifikasyon mm : Milimetre nm : Nanometre μ : Mikron DGK : Düzeltilmemiş görme keskinliği İKKE: İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu 2

İÇİNDEKİLER SİMGE VE KISALTMALAR 2 ÖZET 4 1.GİRİŞ...5 2.GENEL BİLGİLER...6-24 2.1.Lens anatomisi ve Histolojisi 2.2. Lens Embriyolojisi 2.3. Katarakt 2.4. Tarihçe 2.5. Fakoemülsifikasyon Cerrahisinde Kesiler 2.6.Korneal Topografi 2.7. Keratometri ve Astigmatizma 2.8. Cerrahi Olarak Uyarılmış Astigmatizma Hesaplama Metodları 3.MATERYAL VE METOD... 25-26 4.BULGULAR...27-50 5.TARTIŞMA...51-57 6.SONUÇLAR...58-59 7.KAYNAKLAR...60-68 ÖZET 3

Çalışmaya S.B. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Kliniği nde Ekim 2008- Mayıs 2009 tarihleri arasında başvurarak katarakt tanısı almış 43 hastanın 43 gözü dahil edildi. Olgular iki gruba ayrılarak, 21 hastaya 3,0 mm den (Grup I), 22 hastaya da 4.1mm den (Grup II) katlanabilir GİL leri takıldı. Gruplar arasında cerrahi yöntem olarak kesi boyutu ve buna bağlı GİL implantasyon tekniği dışında fark yoktu. Ameliyatlar standart olarak fakoemülsifikasyon yöntemiyle gerçekleştirildi. Tüm olgular 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda rutin muayenelerine ilave olarak keratometrik ve topografik ölçümlerle değerlendirildi. Cerrahi öncesi ve sonrası astigmatizma değerleri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile hesaplanarak, kesi büyüklüğünün cerrahi uyarılmış astigmatizmaya etkisi karşılaştırıldı. Her iki grup arasında preoperatif ve postoperatif 1. hafta, 1.ay ve 3. ayda ölçülen astigmatizma büyüklüğü açısından anlamlı fark mevcuttu. Postoperatif astigmatizma değerleri grupların kendi içlerinde de preoperatif değerlere göre istatistiksel anlamlı bulundu. Naeser yöntemine göre hesaplanan polar değerlerin her iki grupta da, istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere, postoperatif dönemde preoperatif döneme göre azaldığı tesbit edildi Yine Naeser yöntemine göre hesaplanan cerrahinin neden olduğu astigmatizma değerleri açısından iki grup arasında 3. ayda belirgin fark tesbit edilemedi. Ancak gruplar içinde takip süresince meydana gelen değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ancak 3,0 mm grubunun 4.1 mm grubuna göre daha stabil olduğu gözlendi. Kesiler tork etkisi açısından kıyaslandığında iki grup arasında belirgin fark olmamakla birlikte, 3,0 mm grubunda meydana gelen tork etkisinin 4.1 mm grubuna göre daha küçük ve stabil olduğu gözlendi. Kesilerin meydana getirdiği astigmatizma vektör analizi ile karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcut olmakla birlikte, cerrahiye bağlıastigmatizmanın 3,0 mm grubunda daha az olduğu gözlendi. Sonuç olarak, 3,0 mm ve 4.1 mm lik kesilerle meydana gelen astigmatizma miktarının 3. ayda polar değer yöntemine göre istatistiksel olarak farklı olmadığı bulundu. Bununla beraber 3,0 mm grubunda daha erken yara yeri stabilizasyonu ve daha az tork etkisi meydana geldiği gözlendi. GİRİŞ 4

Modern katarakt cerrahisinin amacı sadece görsel iyileştirmenin sağlanması değil aynı zamanda en uygun refraktif sonucu elde ederek görme kalitesinin artırılmasını sağlamaktır. Bu nedenle artık refraktif katarakt cerrahisi yapılmakta ve hastalarda varolan refraktif bozuklukların tek ameliyatla azaltılması amaçlanmaktadır. Katarakt ameliyatında kesilerin büyük yapıldığı dönemde astigmatizma konusunda hedef, ameliyata bağlı astigmatizma oluşmasını engellemekti. Günümüzde yeni geliştirilen katarakt ameliyatı yöntemleri, küçük kesi kullanımı ve fakoemülsifikasyon için gerekli araç ve gereçlerdeki gelişmeler sayesinde cerrahi ile indüklenen astigmatizma büyüklüğünü ve derecesini azaltarak istenilen sonuçları elde etmek mümkün olmuştur (1). Günümüzde amaç hastanın astigmatizması yoksa nötralitenin, asferitenin devamını sağlamak, eğer astigmatizması varsa uygun cerrahi yöntem ve teknolojiyi kullanarak bunu azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Katarakt cerrahisi planlanan hastaların astigmatizma oranları incelendiğinde %15-23 hastada 1,5 D veya üzerinde, %9-12 hastada 2 D ve üzerinde, %2 hastada ise 3 D ve üzerinde olduğu belirtilmektedir (2-4). Fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında yapılan insizyon tipi, büyüklüğü ve sütür tekniklerinin kesiye bağlı astigmatizmada etkili faktörler olduğu bilinmektedir (5-6). Astigmatizmanın düzeltilmesinde en önemli adımlar preoperatif ölçüm ve yapılacak cerrahinin planlanmasıdır. Silindirik değerin azaltılması bile postoperatif düzeltilmemiş görme keskinliğini ve görme kalitesini artırmaktadır. İnsizyon yerinin, preoperatif kornea topografisine uygun olarak belirlenmesi, cerrahi sonrasında oluşan astigmatizmanın daha iyi değerlendirilmesini sağlamıştır (7-10). Gelişen cerrahi teknikler hekimler tarafından olduğu kadar, basın-yayın organları ile hastalar tarafından da yakından takip edilmekte ve eğitim seviyesi ile sosyo-kültürel seviye arttıkça hastaların beklentileri artmaktadır. Artık hastalar daha çabuk görsel rehabilitasyonun sağlandığı daha konforlu ameliyat arzulamaktadırlar. Sonuç olarak katarakt ameliyatı sonrasında elde edilecek görme düzeyi kadar görmenin kaliteside önem kazanmış durumdadır. Bu sonuç açısından bakıldığında astigmatizma, cerrahi sonrası ortaya çıkan ve görme kalitesini azaltan önemli bir faktördür. Bu nedenle tüm dünyada önlenmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmamızda iki ayrı büyüklükteki kesinin astigmatizma üzerine etkileri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile tespit edilerek karşılaştırılmıştır. GENEL BİLGİLER 5

2.1 Lens Anatomisi ve Histolojisi Mercimek büyüklüğündeki insan lensi 19,70 D kırma gücüyle korneadan sonra gözün en kırıcı ortamıdır. Bikonveks şekilli, elastik ve bağ dokusundan yapılmıştır. İnsan gözünde gelişimini devam ettiren tek yapıdır. Lens iki özel epitel hücre populasyonundan oluşan (lens lifi hücreleri ve lens epiteli) saydam bir yapıdır. Ön yüzü arka yüzüne göre daha düzdür. Ön yüzde en tepe noktaya ön kutup, arka yüzde en tepe noktaya ise arka kutup denir. Lensin ön ve arka yüzünün birleştiği çepeçevre birleşim yerine ekvator denir. Ekvatorun çapı 8,8 mm ile 9,2 mm arasındadır. Kutup aksıyla ekvator aksı birbirine diktir. Ön yüzü iris ve pupilla açıklığı ile, arka yüzü vitreus ile komşudur. Lens bulunduğu arka kamarada zonül adı verilen miyofibrillerle tutulur. 1 mm ötedeki siliyer cisimden köken alan ekvatoryal zonül lifleri lensin ekvatoruna, pars planadan köken alan ön ve arka zonül lifleride lens ekvatorunun 1-2 mm ön ve arkasına lensin içine 2 mikron girerek yapışırlar. Ekvatoryal lifler akomodasyonda, ön ve arka lifler ise destek görevi görürler. Zonüler lifler vücutta pek çok bağ dokusunda bulunan elastik liflerin de bileşeni olan fibrilin proteini içerirler. Bütün lensi, lens epiteli ve yüzeyel lens lifi hücrelerince üretilen elastik bir ekstraselüler materyal olan lens kapsülü çevreler. Histolojik olarak lens üç yapıdan oluşur: Kapsül, lens epiteli ve lens fibrilleri. Kapsül: Lens kapsülü aslında bir bazal membrandır, ancak vücuttaki diğer bazal membranlardan farkı, arka kutup dışında sürekli kalınlaşmasıdır ve insan vücüdundaki en kalın bazal membrandır. Lensin ön yüzünü saran ön kapsül lens epitelinden oluşur. Arka kapsül ise bu epitel hücrelerinin uzantılarından oluşur. Kapsül kalınlığı lensin farklı bölgelerinde de değişiklik gösterir. Ön kutupta doğumda 8 μm iken erişkinde 14 μm, ön periferde 21 μm, ekvatorda 17 μm, arka periferde 23 μm ve arka kutupta 4 μm kalınlıktadır. Diğer anlamda perifer merkezden daha kalındır. Kapsül büyük oranda tip IV, daha az oranda tip I ve III kollajenden oluşur. Kapsül 70 kda büyüklüğündeki molekülleri geçirir. Lens epiteli: Ön kapsül altında dizilmiş hegzagonal, tek sıra hücre tabakasıdır. 10-15 mıkron ölçütlerinde küboid hücrelerdir. Organel ve hücre iskelet proteinleri içerir. Bu proteinler poligonal uzantılı mikroflamanlardır. Bu hücreler metabolik olarak aktif olup mitoza girer. Ayrıca DNA, RNA, lipid ve protein sentezi yapar; lensin metabolik aktivitesi için ATP üretir. Germinatif zonda premitotik DNA sentezi en fazladır. Yeni oluşan hücreler ekvatora göç ederek lens fibrillerine dönüşürler. Fibrillere dönüşen epitel hücrelerinin menbranlarında proteinler artar, nükleus, mitokondri, ribozom gibi organeller kaybolur. Böylece lensten geçen ışığın emilimi ve saçılımı azalır. Lense metabolik olaylar glikolize bağımlı hale gelir. 6

Lens fibrilleri: Lensin geri kalan büyük kısmını ise konsantrik tabakalar halinde uzamış lens lifi hücreleri oluşturur. Hücreler bölünerek uzar ve 180 derece U şeklinde dönerler. Nukleusları ekvatora yakın olduğundan lens saydamlığı korunur. Erişkin lensinde, lens lifi hücreleri ve lens epitel hücrelerinin büyük çoğunluğu bölünmezler. Ancak ekvator yakınında, germinatif zon adı verilen bölgede bulunan lens epiteli hücreleri yavaş proliferasyon gösterirler. Bu bölgede mitozla meydana gelen hücrelerin çoğu lensin posterioruna göç edip lens ekvatorunda lens lifi hücrelerine diferansiye olurlar (11). Oluşan yeni lens lifi hücreleri, lensin karşı tarafından uzanan lens lifi hücreleriyle ön ve arka orta hatta karşılaşıncaya kadar, posterior uçları kapsül altında ilerlerken anterior apikal uçları epitel altında kayarak uzarlar. Böylece zıt kutuplardan uzayan lens lifi hücrelerinin apikal ve bazal uçları arasında sütür adı verilen birleşme bölgeleri oluşur. Hücrelerin apikal uzantılarının birleşim yeri anterior Y sütürü, bazal uzantılarının birleşim yeri ise posterior Y sütürü oluşturur. Lens lifi hücreleri sütürlere ulaştıklarında uzamaları durur, nukleus, mitokondri ve endoplazmik retikulum dahil tüm membran bağımlı organellerini kaybederler (12). Organel kaybı optik olarak avantajlı bir süreçtir, çünkü böylelikle ışık lensten geçerken saçılıma uğramaz. Ancak, mitokondri kaybına bağlı olarak lens lifi hücreleri enerji üretimini glikolizle sağlamak zorundadır. Doğumda 90 mg olan lens ağırlığı, erişkinde yaklaşık 260 mg a, çıkar. Doğumdaki ön-arka kalınlık 3,5 mm den, erişkinde 5,5 mm ye, çapıysa doğumda 5 mm den 20 yaşında 10 mm ye çıkar (Şekil 1). Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Lens için beslenme kaynağı ve atıkların atılması için tek yol aköz hümördür. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat halinde olduğundan, lensin daha derinlerindeki eski hücreler düşük dirençli sıkı bağlantılar (gap junction) aracılığı ile madde alış-verişini sağlar. 7

Şekil 1. Erişkin lensi. Büyütülmüş kutuda lens ekvatorunda meydana gelen diferansiyasyon görülmektedir. 2.2 Lensin Embriyolojisi Yüzeyel ektodermden köken alan kristalin lensin oluşumu embriyogenezde erken evrede başlar. Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalonun iki yanında optik vezikül adı verilen iki çıkıntı oluşur. Tomurcuk şeklindeki optik veziküller laterale doğru büyüdükçe distal uçları genişler ve ön beyinle olan bağlantıları büzülerek içi boş optik sapı meydana getirir. Yirmiyedinci günde bu hücreler kolumnar hal alır ve lens öncülleri olan lens plakoid lerini oluşturmak üzere kalınlaşırken, optik vezikülü çevreleyen yüzey ektoderm hücreleri de uzar. Yirmidokuzuncu günde bu plakoidin merkezinde bir çöküntü (lens pit veya fovea lentis) oluşur ve hücresel çoğalma ile belirginleşir. Böylece bazal membran (lens kapsülü) içinde hapsolmuş tek kat küboid hücreden oluşan bir kürecik kalır. Buna lens 8

vezikülü denir. Lens vezilülü invajinasyon geçirerek iki katlı optik kadeh (optik cup) oluşturur. Yedi haftalık gestasyonda lensin ekvator bölgesindeki lens epiteli hücrelerinin çoğalması ve uzayıp nukleuslarını kaybetmesiyle sekonder lens fibrilleri oluşursekonder lens lifleri erişkin hayat boyunca oluşmaya ve lens çapı artmaya devam ettiği halde embriyonik periyotta oluşan primer lens lifleri hayat boyu kalırlar. Sekonder lens fiberleri öne ve arkaya büyüdükçe lensin ön ve arka ortasında fiberlerin birleştiği yerde Y şeklinde bir hat oluşur ki buna sütür denir. Ortalama gestasyonun 8. haftasında, ön ve arkada lens fibrillerinin karşılaştığı yerde, önde düz, arkada ters Y sütürleri belirginleşir. Sütürlerin oluşumu, lensin şeklinin küreselden, yanlardan basık bir bikonveks küreye dönüşmesine izin vermektedir (13-15). Gestasyonun 3. ayının sonunda siliyer epitelden zonüler lifler üretilir. Lens vezikülü, 33. gestasyonel günde lens kapsülü tarafından tamamen çevrelenmiş olduğundan, lenf damarları bulunmayan lensin retiküloendotelyal sistem tarafından tanınması engellenir. Bu da, immün sistemin lens proteinlerini yabancı olarak algılamamasını sağlar. 2.3 Katarakt Katarakt terimi şelale ya da demir parmaklık anlamına gelen latince cataracta ve yunanca katarraktes kelimelerinden türemiştir. (16) Katarakt görmeyi etkilesin yada etkilemesin en basit anlatımıyla lensteki herhangi bir yoğunluktur. Atmış yaş civarında %60 ve 100 yaş civarında %100 görülür. Etiyolojide heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon, obezite, sigara, alkol ve yaş gibi faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (17-19). Yaşa bağlı oluşan kataraktların fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamakla beraber birden çok mekanizmanın eş zamanlı olarak bu duruma neden olduğu sanılmaktadır. Lens yaşlandıkça akomodatif gücündeki azalmaya paralel olarak, ağırlık ve kalınlığında artış gözlenir. Yeni kortikal tabakalar eklendikçe, merkezde nükleus sıkışarak nükleer skleroz oluşur (19). Yapılan çalışmalar nükleer ve kortikal katarakt gelişiminde az miktarda genin sorumlu olabileceğini göstermektedir (20). İlerleyici oksidatif hasarın, yaşa bağlı katarakt gelişimi başta olmak üzere diğer katarakt çeşitlerinde de önemli bir etken olduğu bilinmektedir. Lens kristalinleri ve hücre fibrilleri membranları üzerine etkili olan oksidatif hasar nükleer katarakt gelişimini açıklamada cazip görünmektedir. Yaşa bağlı olarak 9

lens merkezine glutatyon difüzyonunun azalması oksidatif dengenin bozulmasında önemlidir (21,22). Deneysel kataraktlarda en erken elektron mikroskopik değişiklik, epitelyal ve genç yüzeyel kortikal hücrelerin vakuolizasyonudur. Katarakt gelişimi esnasında potasyum kaybı olur ve lenste kalsiyum içeriği artar. Katarakt gelişimi sonucunda, özellikle çözünebilir protein miktarında azalma olur ve buna albüminoidlerdeki artış eşlik eder. Bu mekanizmanın en iyi örneği nükleer sklerotik katarakttır (23). Katarakt daha çok dördüncü dekadda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme önemli derecede azalır. Kataraktlar nükleer, kortikal ve subkapsüler olmak üzere üç grupta incelenebilir. Senil kataraktların çoğunda kortikal ve nükleer değişiklikler beraber bulunur. Kortikal katarktlarda daha çok su ve elektrolit dengesizliği ön planda iken, nükleer kataraktlarda protein modifikasyonu bozukluğu ile beraber proteinlerde çözünürlük azalması ve pigmentasyon artışı önemlidir (24). Kortikal kataraktlar tek başlarına ya da nükleer katarakt ile birlikte görülebilirler. Başlangıçta vakuoller izlenir ve kortikal lameller arasında şeffaf alanlar bulunur. Bu alanlar zamanla bulanıklaşır ve su çekerek büyürler. Kesiflik daha çok periferden başlar. Kapsülden nükleusa kadar tüm korteks tutulduğunda bu duruma, matür katarakt denir. Subkapsüler kataraktta ise kesiflik sıklıkla arka subkapsüler bazen de ön subkapsüler yerleşim gösterir. Diabetiklerde ve uzun süreli steroid kullananlarda görülebilir. Biomikroskopide retroillüminasyon ile iyi görülür ve kapsülün altında sadece ince parlak plak gibi bir tabaka oluşturur. Lensin kalan kısmı şeffaf olabileceği gibi, nükleer katarakt da bulunabilir (25). 2.4 Tarihçe Katarakt, lenste görmeyi bozan bir kesiflik olarak tanımlanır. Romalı Celsus ve Galen hastalık kaynağının beyin ve görme sinirinde olduğunu söylemişler, salınan bozuk humorun pupilla ve lens arasındaki boşluğu doldurarak görmeyi bozduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu nedenle de humorun yönünü değiştirerek kataraktın tedavi edileceğine inanılırdı. Bu inanışa dayanan katarakt ameliyatı ile ilgili ilk kayıtlara Hindu tıbbında rastlanır. Kaydedilen ilk katarakt ameliyatını, MÖ 600 yılında Hindistan' da Sushmuta opak lensi arkaya, vitreus içine itip vizuel aksı açarak yapmıştır. Bu teknik uzun yıllarca kullanılmış ve mil çekme olarak adlandırılmıştır. 1668' de Stephen Blaukaart kataraktlı lensi korneal kesi aracılığı ile çıkartmıştır. 1748' de Jacques Daviel kataraktlı lensi normal anatomik pozisyonunda düşünerek limbal yaklaşımlı planlı ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu metodunu tanımlamıştır. Tüm bu 10

gelişmeler yanında cerrahi işlemi kolaylaştıran bir takım yeniliklerin de devreye girmesiyle modern katarakt cerrahisinin temel taşları oluşmuştur. Carl Himly nin 1801 de işlem öncesi ilk midriyazisi yapması, 1862 de Albert Mooren ve 1911 de Elsching in iridektomi yapmaları, 1884 de Karl Kolker in kokain damlatarak lokal anestezi yapması ve Herman Knapp in aynı maddenin %4 lüğünü retrobulber enjeksiyonu ile ve 1928 de Elsching in önerdiği retrobulber enjeksiyon göze çarpan gelişmelerdir. 1940'lara kadar ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu popüler bir yöntem olarak geçerliliğini sürdürmüştür. Ancak, vitreus kaybı ve pupillada şekil bozuklukları riskinin yüksek olması, postoperatif inflamasyon ve sekonder kataraktın fazla görülmesi gibi nedenlerden dolayı cerrahlar lensin total olarak çıkartılmasını önermiş, böylece intrakapsüler cerrahi dönemi başlamıştır. 1961'de T.Krawavicz in krioekstraksiyonu tanıtması ile intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (İKKE) gündeme gelmiş, yöntem 1970'lere kadar popülaritesini sürdürmüştür. İlk olarak 1795'de Dresden'li bir oftalmolog olan Casamata Katarakt cerrahisinde yeni bir çığır açan göz içi lensi (GİL) uygulamasını, katarakt'lı bir hastaya camdan bir lens koymayı deneyerek gerçekleştirmiş ancak lensin gözün içine düştüğünü görmüştür(17). İlk GİL implantasyonu, 1949 yılında İngiliz oftalmolog Harold Ridley tarafından, EKKE sonrası GİL uygulaması sonucunda elde edilen başarısız sonuclar nedeniyle bu yöntemin gelişmesini uzun süre engellemiştir. Burada desantralizasyon veya dislokasyonlar görülmesi sebebiyle İKKE ve afaki için gözlük kullanımı kabul gören yöntem olarak değerini sürdürmüştür (17). Binkhorst ve Epstein'ın birbirinden bağımsız olarak 1953 ve 1957 yıllarında, iris destekli lensleri tasarlamaları ile GİL implantasyonu yeniden gündeme gelmiştir. Fyodorov, Chey ve Worst değişik şekilli iris destekli lensler kullanmışlardır. Kapsül destekli GİL uygulaması 1963 yılına kadar olmamıştır. Bu yıllarda Binkhorst ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunu takiben, hem irise oturan hem de arka kapsülden destek alan bir lens implante etmiş ve başarılı olmuştur. Zaman içinde, önceleri idealmiş gibi görünen iris destekli lenslerin de komplikasyonlarının görülmesiyle, Ridley'in kullandığı gibi arka kamara lensleri arayışına gidilmiştir. İlk fonksiyonel arka kamara lensini 1977 ve 1978 yıllarında Shearing ve Pearce tasarlamış ve başarıyla uygulamıştır. Sinskey, Kratz ve Simcoe bugün kullandığımız arka kamara lenslerinin gelişimine katkıda bulunmuşlardır (17). Kapsül desteği olmayan vakalarda kullanılmak üzere ön kamara lensleri de modifiye edilmiştir. Bugün kullanılan ön kamara lensleri Kelman'ın modifıye lensleridir. Fakoemulsifikasyon cerrahisinin gelişmesinden sonra ise küçük kesiden implante edilebilen katlanabilir lenslerin 11

arayışına gidilmiştir. İlk katlanabilir GİL 1984 yılında Mazocco tarafından silikon maddesinden tasarlanıp uygulanmıştır. Charles Kelman, 180 derecelik büyük katarakt kesisini küçültme düşüncesiyle başladığı çalışmalar sonucunda 1967'de küçük kesiden katarakt cerrahisi yapmaya olanak veren fakoemulsifikasyon yöntemini tanıtmıştır. "Christmas tree" adını verdiği kapsülotomi tekniği ve saniyede 20.000 devir yapan makinesi ile bu ilk olgusunda fako 72 dakika sürmüş, bu teknik o yıllarda alete bağımlılık, yeni bir tekniğin öğrenilmesindeki güçlük, ön segment yapılarının sıkça travmatize olması gibi nedenlerle pek kabul görmemiştir (26). İntrakapsüler cerrahlar, Shearing tarafından 1978'de modern arka kamara GİL leri geliştirilinceye kadar ikna edilememişlerdir (26). Norman Jafe, Henry Clayman ve March Jaffe nin 1984'de yayınladıkları çalışmalarında, ekstrakapsüler katarakt cerrahisinde intrakapsüler cerrahiye göre kistoid makula ödemi ve retina dekolmanının belirgin olarak daha az sıklıkta görüldüğünü bildirmeleri ekstrakapsüler cerrahiye geçişe hız kazandırmıştır. 1980'de David Müller ve Robert Stegman ın ön kamara devamlılığını sağlayan hyalüronik asidi keşfetmeleri ise katarakt cerrahisinde yeni bir dönem başlatmıştır (26). 1990'da Gimbel ve Neuhann devamli sirküler kapsüloreksis (continuous circular capsulorhexis) tekniğini uygulamış(27-28). 1991'de tekniğin yaratıcıları Gimbel ve Neuhann'ın önerisiyle devamlı kurvilineer kapsüloreksis (Continuous Curvilinear Capsulerhexis, CCC) adı verilmiştir (29). Fako cerrahisindeki gelişmeler kesi boyutlarının küçülmesini sağlamıştır.bunun sonucunda küçük kesiden mini-nük tekniği geliştirildi (30). 2.5 Fakoemülsifikasyon Cerrahisinde Kesiler Modern katarakt cerrahisi, kornea kurvatüründe mümkün olan en az değişikliğe yol açarak hızlı görsel rehabilityasyonun sağlandığı küçük kesiler aracılığı ile yapılmaktadır. Kesiler, yerleşimine göre limbal, skleral ve korneal olmak üzere üç grupta incelenir. Limbal Kesiler a. Direkt limbal kesi: GİL çapından biraz daha uzun, konjonktiva önünden yüzeye dik kesiyi takiben, eğimli olarak ön kamaraya girilir. b. Limbokorneal tünel kesi: GİL in girebileceği genişlikte, 300 mikron luk dik kesi sonrası, önce iris düzlemine paralel limbokorneal tünel kesi yapılıp, sonra dik olarak ön kamaraya girilir. Bu kesiler GİL çapı kadar ginişletildiğinden valf etkisi yoktur ve sütürlenmeleri gerekir. 12

Skleral Tünel Kesiler Özellikle 1990 lı yıllardan sonra kapalı sistem katarakt cerrahisinin getirmiş olduğu skleral kesiler popülerliğini devam ettirmektedir. Klasik olarak limbustan 2 mm geriden 45 derecelik bıçakla yaklaşık 400 mikron luk dik kesi yapılır. Kesinin şekli limbus'a paralel yay şeklinde (curvilinear), düz (linear) veya limbusa göre ters yay şeklinde (frown) dir. Yapılan çalışmalar yay kesilerin daha stabil olduğunu göstermiştir. Yaklaşık 6 mm lik kesi uzunluğunun olması, hem nükleusun doğurtulması hemde GİL uygulaması için yeterli bir açıklık sağlamaktadır. Scleral tünel cebini hazırlamak için krezent bıçakla kornea içine 2 mm kadar ilerlenerek 8 mm lik korneal giriş ağzı hazırlanır. Descement membranı seviyesinde ön kamaraya girilirse, kesi göz içi basıncı etkisi ile kendiliğinden kapanır. Skleral uç genişiliği 7 mm'ye kadar olan kesilerde sütür gerekmez (31-32). Cerrahiye bağlı astigmatizma, tünel uzunluğu genişliğine eşit ve limbustan uzaklaştıkça azalır. Saydam Kornea Kesileri Fako cerrahisinin süratle yayılması sonucu Fine ve Shimizu nun geliştirdiği saydam korneal kesi, son zamanlarda stürsüz katarakt cerrahisi yönteminin artmasına bağlı tercih edilen kesi olmuştur. Kanama olmaması üstünlüğüdür. Tek veya çok düzlemde yapılabilir. 1. Fine Tekniği: Fine-Thornton fiksasyon halkası gözü stabilize etmek için kullanılır. Damar yayı önünden oblik olarak Descement membranı kesilip ön kamaraya girilir. 2,8-3,2 mm lik tek düzlemli kesi idealdir. Ön kamaraya girildiği anda elmas bıçak iris hattına paralel şekilde ilerletilerek tünel gerçekleştirilir (33). Bu keside oluk yoktur. Bu kesi, dış basınç ile en kolay sızdıran kesidir. 2. Williamson Tekniği: Kornea damar bitiminden 300 mikron luk dik saydam kornea kesisi sonrası (1. düzlem), 3.2mm lik üçgen fako bıçağı ile irise paralel 2.8 mm lik ilerleme sonrası (2. düzlem) ve pupilla merkezine doğru 45 derecelik eğimle ön kamaraya giren kesi (3.düzlem) yapılır. Dolayısıyla, tünel oluğun tabanından başlamaktadır. Bu teknikte, yara dudağına basınç uygulandığında oluşan sızıntı, göz içi basıncını düşürerek yara dudaklarında gevşeme ve kapanma gerçekleşmesine ve tekrar basınç uygulansa da sızıntı oluşmamasına neden olur. 3. Langerman Tekniği: Kornea damar bitiminden 500 mikron dik saydam kornea kesisi sonrası (1.düzlem), bu kesinin orta derinliğinden başlayan düz 2. düzlem ve derinleşerek ön kamaraya giren 3. düzlemden oluşan valf etkili kesi şeklidir. Dış basınca Fine tekniğinden daha dayanıklı bir kesi elde edilir. 13

Saydam Korneal Kesilerin Avantajları 1. Trabekülektomili gözlerde blebe zarar vermemesi. 2. Kanama diyatezi olanlarda uygulanabilmesi. 3. Skatrizan hastalığı olanlarda uygulanabilmesi 4. Fako probuyla daha kolay manipülasyon yapılabilmesi. 5. Ek cerrahi alete gerek olmaması. 6. Kolay ve kısa sürmesi. 7. Koter ve sütürasyona gerek olmaması. 8. Topikal anestezi ile uygulanabilmesi. 2.6.Korneal Topografi Konvansiyonel keratometriler korneanın merkezi 3 mm lik apikal kısmının eğriliğini ölçer. Bu ölçüm tüm yüzeyi temsil etmez. Çünkü kornea eğriliği apeksten limbusa doğru gittikçe düzleşir. Kornea topografisinin belirlendiği yöntemler, genellikle iç içe geçmiş aydınlatılmış halkalardan oluşan Placido diski benzeri dairesel mirlere veya korneanın farklı ve merkez dışındaki alanlarına yönlendirilmiş standart bir keratometreye dayanır. Farklı boyutlardaki bir seri mirlerin, aynı düzlemde ve iç içe geçmiş ışıklı halkalar olduğu farzedilir. Bu durumda merkezi halka keratometrenin merkezindeki standart mir gibi işlev görür ve korneanın merkezi 3 mm si için, bir hedef yerine de geçer. Daha sonraki halka da, merkezi çevreleyen bölgeye karşılık gelen alan olarak kabül edilebilir ve bu alanın eğriliğini gösteren halka şeklinde bir yansıma oluşturur. Eğer bir seri ışıklandırılmış halka bir kameranın önüne yerleştirilirse, cihaz fotoğrafik keratoskop olarak adlandırılır ve yansıyan halka görüntüleri niceliksel olarakta incelenebilir. Son yıllarda bilgisayarlı videokeratoskopların kullanımı hızlı bir şekilde artmıştır. Bu cihazlar kornea kurvatürünün değerlendirilmesinde kornea tarafından yansıtılan bir seri hedefin görüntülerinin boyutunun ölçümü ile birçok halkanın görüntü analizini yaparak, kornea yüzeyinin renkle kodlandırılmış diyoptrik haritalarını oluşturabilir (34,35). Ancak bu yansıma tekniğini kullanan sistemlerin limitasyonları olduğundan, güncel olarak geliştirilen yeni teknikler projeksiyon prensibi üzerine kurulmuştur (slit fotografi, laser interferometri gibi). Bu sistemler gerçek kornea şeklini bir referans planı üzerindeki yüksekliğin belirlenmesi yolu ile belirlemektedir ve ölçümleri paralimbal alanlardan ve irregüler veya nonreflektif yüzeylerden alınabilmesi nedeni ile de ek yarar sağlayabilmektedirler (36). 14

2.7.Keratometri Ve Astigmatizma Keratometri korneanın kırıcılık gücünü yaklaşık olarak hesaplar. En yaygın kullanılanı Javal Schiotz keratometresidir. 3 mm lik merkezi korneanın eğrilik yarıçapını ölçerek işlemi gerçekleştirir. Ölçümde korneanın dışbükey bir ayna olduğu farzedilir ve bu aynanın eğrilik yarıçapını korneanın kırma gücüne çevirerek matematik tahmin yapılır (37). Temelde, keratometre yansıtma gücünü ölçer ve bundan kırıcılık hesaplanır. Hedefin gerçek görüntüsü korneanın arkasında oluşur. Oluşan görüntünün boyutları korneanın ön yüz kurvatür çapına bağlıdır. Kornea çapı yansıttığı görüntünün boyu ile doğru orantılı, cismin büyüklüğü ile ters orantılıdır. Kornea ön kurvatürü dik ise (küçük yarı çaplı) görüntü küçük, düze yakın ise (geniş yarı çaplı) görüntü büyük olacaktır (38). Görüntü boyutunu ölçmek için iki prizma taban tabana zıt yerleştirir ve bunları pupillayı ayıracak pozisyonda tutarsak, gözlemci görümtüyü birbirinden sabit uzaklıkta ayrılmış iki parça halinde görecektir. Böylelikle ölçüm esnasındaki göz hareketleri ile görüntü boyutu değişmeyecektir. Bu tekniğe çiftleme ilkesi adı verilir. Kırmızı ve yeşil şekillerin birbirine temas ettiği noktada alınan neticeler dioptriye ve milimetre cinsinden kurvatür çaplarına dönüştürülür. Eğrilik yarıçapları istenirse keratometrelerin kırıcılık indeksleriyle, skala kullanılarak dioptri cinsine çevrilebilir. Fakat manüel keratometrelerde ölçüm yapan kişinin refraksiyonu hata kaynağı oluştururken, otomatik keratometreler daha bağımsız, hızlı ve doğru sonuçlar vermektedir (37,39). Pratikte karatometreler bilinen bir görüntü boyutunu elde etmek için cismin boyutunu değiştirir (javal kertometri) yada bilinen bir cismin boyutunu elde etmek için görüntü boyutunu değiştirir (von Helmholtz keratometri). Son aşama olarak kornea eğrilik yarıçapının, diyoptri olarak kornea kırıcılık gücü tahminine cevrilmesidir. Helmholtz insan santral korneası optiğinin, sferosilindirik lenslerin optiğine benzediğini ileri sürmüştür (40). Gözün optik sisteminin tüm meridyenlerinin eğriliklerinin (kırıcılıklarının) aynı olmaması astigmatizmaya neden olur. Küresel optik sistemlerde meridiyenlerin eğriliğinin aynı oluşu sonucu, noktanın görüntüsü nokta şeklindedir. Silindrik optik sistemlerde eğrilik ve buna bağlı kırıcılık, bütün meridyenlerde aynı değildir. Birbirine 90 açı yapan iki ayrı kırıcı yüzey vardır. Bu tür sistemlerde bir noktanın görüntüsü, iki ayrı planda, birbirine 90 açı yapan iki çizgi şeklindedir. Bu tip astigmatizmaya düzenli astigmatizma denir. Kırıcı yüzeyi düzensiz optik sistemlerde görüntü her hangi bir şekle benzemez. Bunlar düzensiz astigmatizmalardır. Düzenli Astigmatizma Astigmatizmada paralel gelen ışın demeti tek bir noktada değil, sturm konoidi formunda bir odak oluşturur. Astigmatizmada en önemli rolü kornea ön yüzü oynar. Lense 15

bağlı astigmatizma, süblüksasyonlar ve nükleer kataraktlarda görülür ve bunlara lentiküler astigmatizma denir. Lentiküler astigmatizma lensin kurvatürlerindeki eşitsizlikten ziyade, lensin eğik durması neticesinde ışınların lense oblik gelmesi sonucu oluşur. Normalde kornea yatay meridiyeninin eğrilik yarıçapının (7,8 mm), dikeye (7,7 mm) göre daha fazla oluşu dikey meridiyenin kırıcılığının (42,50 D) yataya (42,00 D) göre daha fazla olmasına yol açar. Fizyolojik astigmatizma adı verilen bu durum, kornea arka yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir. Süt çocuklarında genellikle kurala aykırı astigmatizma varken, yaş ilerledikçe astigmatizma kurala uygun hale gelir. Yaş ilerledikçe korneal astigmatizma azalıp, lentiküler astigmatizma artar. Buna bağlı olarakta gençlerde kurala uygun astigmatizma varken, erişkin yaşta kurala aykırı ve oblik astikmatizma artar. Kurala uygun astigmatizmada, dikey meridiyenin kırıcılığı yatayınkine göre daha fazladır. Kurala aykırı astigmatizmada ise yatayın kırıcılığı dikeye göre daha fazladır. Her ikisinin de basit, bileşik ve karışık olmak üzere üç değişik tipi vardır. Görüntü çizgilerinin birisi retinanın üstünde, diğeri önünde ise basit miyop astigmatizma, çizgilerin birisi retinanın üstünde diğeri arkada ise basit hipermetrop astigmatizma denir. Bileşik miyop astigmatizmada çizgilerin ikisi de retina önünde, bileşik hipermetrop astigmatizmada ise çizgilerin ikisi de retina arkasındadır. Mikst astigmatizmada çizgilerin birisi retina önünde, diğeri arkasındadır. Silindirikleşmiş kornea yüzeyi, silindir eksenine 90 dik yerleştirilecek silindirik mercekle küreselleştirilir. Böylece görüntü, iki ayrı plandaki çizgi yerine, nokta şeklini alır. Basit astigmatizmada, öndeki veya arkadaki çizgi silindirik mercekle retinadaki diğer çizginin üstüne getirilir. Bileşik astigmatizmada her iki çizgi retina önünde veya arkasında olduğundan, ilk önce,ön ve arkadaki çizgiler silindirik mercekle aynı plana getirilir. Daha sonra noktasallaşmış ancak bulanık olan görüntü miyop veya hipermetrop gibi küresel (kalın veya ince kenarlı) mercekle, retina üstüne getirilir. Düzensiz Astigmatizma Pupiller alandaki her noktada, astigmatizmanın temel meridyenlerinin yönü veya astigmatizmanın gücü değişir. Temel meridyenler her noktada birbirinden 90 derece uzaklıkta olsalar da, retinoskopi ya da keratometri ile korneal meridyenlerin bir bütün olarak birbirlerine dik olmadıkları saptanır. Tüm gözlerde bir miktar düzensiz astigmatizma saptanır fakat klinik olarak saptanmaları, korneal topografi ve wavefront aberometre gibi cihazlarla mümkündür. Kornea ve lensteki bu yüksek düzeyli aberasyonlar Zernike polinomları denilen matematiksel şekiller ile karakterize edilmektedir. Zernike polinomları asferik aberasyon, koma ve yonca gibi şekilleri içermektedir. Kornea ön yüzünde nefelyon, dejeneresans vb. gibi düzensizlikler sonucu düzensiz astigmatizma oluşur. Görüntüde patolojinin ciddiyetiyle orantılı olarak şekil değişikliği vardır. Hastalar görmelerinin azalmasından yakınırlar. Sert 16

temas camı kornea yüzeyinin düzensizliğini azaltarak, bir ölçüde görüntünün düzelmesini sağlar (41). Ameliyat Sonrası Korneal Astigmatizma Katarakt cerrahisinden sonra, gelişebilecek korneal astigmatizma kesiye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Yapılan herhangi bir müdahalenin veya cerrahi yöntemin, kornea kurvatürüne nasıl etki ettiğinin ve etkinin büyüklüğünün değerlendirilmesi son derece önemlidir. Kesinin uzunluğu, morfolojisi, genişliği, kullanılan sütürün materyali katarakt cerrahisinin ilk günlerinden itibaren incelenmiş ve geliştirilmiştir. Astigmatizmayı düzeltmeye dönük girişimlerin etkinliklerinin değerlendirilmesi, cerrahinin neden olduğu astigmatizmanın analizine dayanmaktadır. Amaç her zaman cerrahi esnasında ve sonrasında astigmatizmayı kontrol altına almak olmuştur (42). Vektör Analizi: Cerrahiye bağlı indüklenmiş astigmatizmanın değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Kullanılacak yöntem optik olarak anlamlı, tanım olarak istikrarlı ve bireysel ve toplu çalışmalarda doğru sonuçları verebilmelidir. Bu yöntemlerden bazıları basit çıkarma, cebirsel çıkarma, Cravy metodu, polar değerlerin değişimi ve vektör analizidir (43). Refraktif cerrahi ve refraksiyon üzerine etkisi bulunan diğer cerrahilerin (katarakt, retina dekolmanı, glokom, oküloplastik cerrahi uygulamaları gibi) astigmatizmaya ait verilerini yorumlayabilmek için anlamlı bir astigmatizma analizi şarttır. Astigmatizma analizinde, sadece dioptrik değeri ele alan basit değerlendirmeler oldukça kolay olmakla birlikte yeterli değildir. Bir hasta için astigmatizmasının belirli bir dioptriden, bir başka dioptriye değişmiş olduğunu bilmek, yorumlanması oldukça kolay ve değeri oldukça fazla olan bir bilgi olabilir. Dioptrisi artmış astigmatizma kötü, azalmış astigmatizma iyidir. Gözlüksüz görmesi ve gözlük camlarının kalınlığı bu ölçüte endekslidir. Ancak yaptığı her girişimin, nasıl bir etki yaptığını ve bir sonraki hastada nasıl sonuç alacağını bilmek zorunda olan göz hekimi için, astigmatizmanın aksında meydana gelen değişim de önemlidir. Aks değişim gösterdiğinde, dioptrik değer değişmese bile, aslında astigmatizma etkilenmiştir ve "İndüklenmiş astigmatizma" adını alan bu etki, basit matematiksel işlemlerle hesaplanamaz. Bu açıdan astigmatizmaya ilişkin ifadeleri, belirli bir boyut (D) ve yöne (aks) sahip olan kuvvet vektörleri gibi ele alıp, analiz etmek yerinde bulunmuştur. "Vektör analizi" adını alan bu işlem, günümüzde astigmatizmayı içeren sonuçların irdelendiği her çalışmanın olmazsa olmaz bir parçası haline gelmiştir (44). İndüklenmiş astigmatizma analizinin grafiksel dökümünde sıkça kullanılacak olan ve 180 derecelik aks yerleşimini, 360 derecelik tam bir 17

çembere tamamlayan bu grafiğe, "çifte açılandırılmış harita" (=doubled angled plot) adı verilmektedir (45,46). Vektör analizinde çifte açılandırma, hem ifadeyi hem de analizi kolaylaştıran bir yaklaşımdır. Bu nedenle, analitik geometride ve trigonometrik analizlerde, astigmatizma akslarının iki katları dikkate alınarak işlem yapılır ve işlemlerin sonunda, sonuç açı ikiye bölünerek, astigmatizma aksı bulunur. Vektör analizi yapmanın başlıca yöntemleri grafik, lensmetre ve matematiksel analiz yöntemleridi (47,48). 1. Grafik yöntemi: Grafik yöntemi, cetvel, pergel ve milimetrik kağıt gibi bazı donanımlar gerektirir. Başlangıç ve sonuç astigmatizma koordinat eksenine birer vektör gibi çizilir. Vektör yönü ve astigmatizma aksı arasındaki ilişki uyumsuzluğunu, astigmatizma aksının iki katının ele alınarak çözülebileceğinden daha önce bahsedilmişti. Bu nedenle analiz öncesi, astigmatizma aksları iki ile çarpılıp, vektör yönü olarak işaretlenir, indüklenmiş astigmatizma vektörü ölçüldükten sonra, vektör yönü tekrar ikiye bölünerek, indüklenmiş astigmatizma aksı bulunur. (İndüklenmiş astigmatizma) = (Sonuç astigmatizma) - (Başlangıç astigmatizma) Yukarıdaki formüle göre indüklenmiş astigmatizmanın hesaplanacağı işlem çıkarmadır. Bu nedenle bu iki vektör aynı noktadan başlatılmalıdır. Bu durumda onların uçlarını birleştiren vektör, aralarındaki farkı veren vektör olup, indüklenmiş astigmatizmaya ilişkin kuvvet vektörünü temsil etmektedir. 2. Lensmetre yöntemi: Lensmetre (fakometre) aleti ve deneme camları dışında donanım gerektirmez. Lensmetre yönteminde söz konusu refraksiyona uygun camlar üst üste yerleştirilerek sonuç refraksiyon ölçülür. Camlar aynen üst üste konup, refraksiyon ölçülürse, toplam refraksiyon bulunmuş olur. Çıkarma işlemi için, çıkarılacak refraksiyonun işareti ters çevrilip, aksı aynı bırakılmalıdır. Anlatıldığı kadar kolay bir işlem değildir. Yaklaşık sonuç verir. Her iki yöntemin avantajı, küçük hata paylarıyla, kolay ve güvenilir sonuçlar vermesi; dezavantajı ise, her analiz için, aynı işlemi baştan sona yeniden yapmayı gerektirmesidir. Bu nedenle az sayıdaki olgu analizi için uygun, çoğul analizler için kullanışsız birer alternatif durumundadırlar. 3. Matematiksel yöntem: Burada elimizdeki astigmatik değerler, grafik yönteminde olduğu gibi, önce vektörlere dönüştürülmektedir. Ancak indüklenen astigmatizma, çizim yoluyla değil, matematiksel 18

işlemler ile, dolayısıyla yaklaşık değil, kesin sonuçlar şeklinde hesaplanır (43). 2.8. Cerrahi Olarak Uyarılmış Astigmatizma Hesaplama Metodları Günümüz modern katarakt cerrahisinde amaç, kaliteli bir uzak görüş elde etmek için en uygun refraktif sonucu elde etmek ve gözlükle yapılacak düzeltmeye olan ihtiyacın ortadan kalkmasını sağlamaktır. Modern katarakt cerrahisinde ameliyatla indüklenen astigmatizma sıklığı ve derecesi, yeni geliştirilen gereç ve yöntemler sayesinde azalmış ve istenilen sonuçları elde etmek mümkün olmaktadır. Bu amaca uygun olarak, takılacak GİL in uygun dioptride seçilmesine ilaveten hastanın astigmatizması yoksa nötralitenin, asferitenin devamını sağlamak, eğer astigmatizması varsa uygun cerrahi yöntem veya teknolojiyi kullanarak bunu azaltmak ve ortadan kaldırmaktır. Bu arada astigmatizma artırılmamalıdır ve silindir aksında kayma olmamalıdır. Astigmatizma cerrahisinde en önemli adım preoperatif ölçümler ve astigmatizmanın düzeltilmesi için yapılacak cerrahinin planlanmasıdır. Astigmatik verilerin değerlendirilmesi, katarakt cerrahisi ve refraktif cerrahi sonuçlarının yorumlanabilmesinde vazgeçilmezdir. İlk aşamada astigmatizmanın büyüklüğü ve nereden kaynaklandığını tesbit etmek önemlidir. Katarakt cerrahisinde düzeltilmesi gereken silindirik güç, refraksiyonla ölçülen total silindirik güç değil, keratometre ile ölçülen korneal astigmatizmadır. Bu nedenle pek çok araştırıcı tarafından astigmatik verilerin analizi için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Değerlendirme yöntemlerinin en basiti, çıkarma metodudur. Buna göre, düz ve dik keratometrik değerler arası fark astigmatizmanın büyüklüğünü, dik keratometrik değerin aksı da astigmatizmanın aksını belirler. Bu şekilde hesaplanan astigmatizmanın preoperatif ve postoperatif değerleri arsındaki fark ile cerrahi uyarılmış astigmatizma belirlenir. Ancak bu şekilde hesaplanan astigmatizma üç boyutlu korneal yapı için yeterince tanımlayıcı değildir. Örneğin 42,00 D ve 43,00 D lik keratometri değerleri arasındaki fark ile 38,00 D ve 39,00 D lik keratometri değerleri arasındaki fark eşit olmasına rağmen üç boyutlu uzayda aynı vektörü ifade etmezler. Ayrıca bu şekilde astigmatizmanın yönü ile ilgili bilgiler kaybedilmektedir. Astigatizmayı üç boyutlu uzaysal düzlemde hem büyüklük hem de yön olarak doğru bir biçimde ifade edebilmek için çeşitli arayışlar içine girilmiştir. Bennett, basit astigmatik dekompozisyon yöntemi ile vektör analizini önerirken (49), Holladay uygulanan formüllerde verteks mesafesi ve korneal refraktif indeks değerlerinin de hesaba katılması gerektiğini, ancak bu düzeltmelerden sonra sağlıklı değerlendirme yapılacağını öngörmektedir (46). Holladay in analitik yaklaşımında silindir değerin büyüklük ve aksı x ve y Kartezyen değerlerine çevrilerek hesaplanır. Alpins ise astigmatik sonuçları değerlendirmede vektör 19

analizine ilaveten, cerrahi sonuçları fark vektörü, başarı indeksi, ayarlama katsayısı gibi indislerle değerlendirir (46). Alpins e benzer şekilde, Kaye ve Patterson da vektör analizine ek olarak global düzeltme indeksi gibi indisleri kulanarak astigmatizmayı hesaplar (51). Naeser metodunda, astigmatik değer birbirinden 45 derece ayrı bulunan iki polar değere ayrılarak polar analiz yöntemiyle değerlendirilir (52). Harris in yönteminde ise astigmatizma değişikliğini üç boyutlu olarak açıklamaya çalışan lineer optik ve matrisler kullanılarak daha kompleks bir analiz yapılır (53). Astigmatizma hesabında bu kadar çok yöntem geliştirilmiş olması basit, kolay uygulanabilen ve astigmatizmayı tam olarak değerlendirecek en iyi yöntemin bulunmamış olmasından kaynaklanmaktadır. Bu yöntemler içinde en basiti kabul edilebilecek vektör analizinde silendir değer 0 ve 45 derecelik vektöryel komponentlere ayrılır, çünkü farklı doğrultulardaki astigmatik değerler basit bir matematiksel işlemle toplanıp çıkarılamazlar. Astigmatı büyüklüğü ve yönü olan bir vektör olarak düşünürsek, iki astigmatik değerin toplamı ancak vektöryel olarak mümkündür. Bu yaklaşımda açı değeri iki katına çıkarılır, çünkü uzaysal koordinat sisteminde tam açı 360 derecedir. Buna göre şekil 2 de OR vektörü ile gösterilen silendir değeri hesaplanır. Şekil 2. Bennet in astigmatik dekompozisyon metoduna göre, α meridyeninde, M büyüklükte astigmatizma varlığında, silendirik değerin gerçek aksı Ø dır (Ø = α + 90). Tüm açılar iki katına çıkarıldıktan sonra OR vektörü ile gösterilen silendir değer OA şeklinde apsisine; OB şeklinde ordinatına ayrılır. 20

M büyüklükte ve Ø aksındaki silendir için 2 vektöryel komponent şu şekilde hesaplanır (54). C0 = M * cos2ø C45 = M* sin2ø M = OR = C 2 2 0 C45 CO C 45 2 Sonuç silendir = Mr = ± 2 Sonuç aks = Ør = Arctan [(Mr - C0) / C45] M = Dioptri cinsinden net astigmatizmanın büyüklüğü α = Net astigmatizmanın derece cinsinden meridyeni Ø = (α + 90) = Net astigmatizmanın derece cinsinden aksı Benzer bir metodda polar değerlerin koordinat sistemindeki kartezyen değerlere çevrilerek hesaplanmasıdır (46) (Şekil 3). Şekil 3. Kartezyen koordinat sisteminde her nokta x ve y eksenlerindeki iz düşümlerinin bileşenleri olarak gösterilir. OP vektörü, OX ve OY vektörlerinin toplamına eşittir. M büyüklükte ve Ø aksındaki silendirin kartezyen değeri aşağıdaki şekilde hesaplanır. 21

x = M * cos2ø y = M* sin2ø Bu şekilde kartezyen değerleri alınan birden fazla sayıdaki astigmatik değerin ortalama değerini bulmak için de x ve y değerlerinin ortalaması alınır Ortalama x= n i 1 n x i ortalama y= n i 1 n x i Kartezyen değer astigmatizmanın standart polar değer şekli ile gösterilmek istendiğinde, hesaplama aşağıdaki gibi yapılır. Silendir değer = 2 x y 2 Açı değeri= 1 2 * Arc tan Eğer x ve y > 0 ise y x Aks = Açı Eğer x < 0 ise Aks = Açı+90 o Eğer x > 0 ve y < 0 ise Aks = Açı +180 o şeklinde hesaplanır. KP = M * { sin 2 [(α+90) - Ω] cos 2 [(α+90) - Ω] } Burada Ω ve (Ω+90) incelenmekte olan birbirine dik iki meridyeni temsil etmektedir. Formül Ω ve (Ω+90) doğrultusundaki iki düzlemdeki dioptrik farkı, yani polar değeri hesaplar. Ω değeri farklı seçildiğinde farklı düzlemler incelenebilir. Örneğin Ω = 90 olduğunda formül şu şekli alacaktır: KP(90) = M * (sin 2 α cos 2 α) Bu formülle kurala uygun (90 derecedeki) ve kurala aykırı (180 derecedeki) komponentler arasındaki denge ölçülür. 22

Polar değer metodu ile astigmatizmanın büyüklüğü ve yönü tek bir ifadeye dönüşmüş olur (Şekil 4) Şekil 4. M gücündeki ve α meridyenindeki (ya da Ø aksındaki) net silendir değerin vertikal komponenti M*sin 2 α iken horizontal komponenti M* cos 2 α olarak hesaplanır. İncelenen düzlem Ω meridyenine göre saatin aksi istikamette 45 derece çevrildiğinde bu oblik meridyenin polar değeri: AKP(+45) = M * { sin 2 [(α+90) (Ω+45)] cos 2 [(α+90) (Ω+45)] } = M * { sin 2 [(α+45) Ω] cos 2 [(α+45) Ω] } Böylece herhangi bir net silindir değeri 45 derece ark ile ayrılmış 2 polar değer tarafından özel bir şekilde karakterize edilmiş olur. Preoperatif net silendir (A@a) ve postoperatif net silendir (B@b) ise, polar değerler hesaplanmak istendiğinde formül şu şekli alacaktır: 23

AKP = A* {sin 2 [(a+90) a] cos 2 [(a+90) a } = A preop AKP(+45) = A* {sin 2 [(a+45) a] cos 2 [(a+45) a } = 0 preop AKP = B* {sin 2 [(b+90) a] cos 2 [(b+90) a } postop AKP(+45) = B* {sin 2 [(b+45) a] cos 2 [(b+45) a } postop Buna göre cerrahinin neden olduğu astigmatizma aşağıdaki formülle hesaplanır. Δ AKP = AKP AKP postop preop Δ AKP(+45) = AKP(+45) postop - AKP(+45) preop Negatif bir Δ AKP değeri cerrahi meridyende düzleşmeyi, pozitif bir Δ AKP değeri ise cerrahi meridyende dikleşmeyi gösterirken, pozitif ve negatif Δ AKP(+45) değerleri sırasıyla saat yönünün aksi istikamete ve saat yönünde torku (astigmatizma doğrultusunda meydana gelen değişiklik) gösterir (52). Bu değer büyüdükçe cerrahiye bağlı olarak daha fazla silendirik rotasyon meydana geldiği anlaşılır. Oblik meridyendeki polar değer sıfıra eşitse rotasyon olmadığı anlamına gelir. Vektör analizi, astigmatizma büyüklüğü ve yönü ile karakterize astigmatik değişikliği verirken, polar değer metodu, sıklıkla cerrahi meridyen olmak üzere daha önce seçilen bir doğrultudaki düzleşme ya da dikleşmeyi gösterir. Bu iki metod matematiksel olarak birbirleri ile koreledir (54). 24

MATERYAL VE METOD Bu çalışmada S.B. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Kliniği nde, Ekim 2008 - Mayıs 2009 tarihleri arasında 3,0 mm kesiden opere edilen 21 hastanın 21 gözü (Grup 1) ile 4,1 mm kesiden opere edilen 22 hastanın 22 gözü (Grup 2) prospektif olarak değerlendirildi. Gruplar belirlenirken kornea kesilerinin düzeltici etkisi öngörülerek 1,0 D ve üzerinde astigmatizması olanlarda 4,1 mm lik kesi tercih edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların aydınlatılmış onam formları ile bilgilendirilip onayları alındı. Ayrıca Helsinki Deklerasyonu nda yer alan etik prensiplerine uyuldu. Hastaların görme keskinliği, biyomikroskopik muayene, aplanasyon tonometri, keratometri ve fundus muayenesini içeren rutin göz muayenelerinden sonra kornea topografisi (Orbscan 2z, B&L, USA) çekildi. A-mod ultrason (Nidek US-800, Nidek Co.,JAPAN) ile aksiyel uzunluk ölçüldükten sonra, SRK-T formülü ile göziçi lens dioptrisi hesaplandı. Katarakt dışında bir göz hastalığı olan (glokom, oküler yüzey hastalığı, korneal dejenerasyon ve ektaziler) ve daha önce oküler cerrahi geçirmiş olgular çalışmaya alınmadı. Olgular, 21 göze 3,0 mm lik kesi (Grup I) ve 22 göze 4,1 mm lik kesi (Grup II) yapılacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Ameliyatlar peribulber anestezi altında gerçekleştirildi. Tüm olgulara 5 cc (2,5 25

cc bupivacaine HCl % 0,5+2,5 cc lidokain HCL 40 mg + adrenalin 0,025 mg %2) anestezik karışımı kullanıldı. Gruplar arasında cerrahi yöntem olarak kesi boyutu ve buna bağlı GİL implantasyon tekniği dışında fark yoktu. Ameliyatlar standart olarak fakoemülsifikasyon yöntemiyle gerçekleştirildi. Teknik olarak uygun olgularda dik aksta ya da 10 derece komşuluğunda olacak şekilde, teknik olarak uygun olmayan olgularda ise oblik saydam korneal kesi (Grup I de 3,0 mm, Grup II de 4,1 mm) ve iki adet yan giriş yapılarak ameliyata başlandı. Ön kamara %1,8 sodyum hyaluronat ile, oluşturuldu. Devamlı kurvilineer kapsüloreksis ve hidrodiseksiyonu takiben nukleus, Sovereign Compact (AMO Laboratories, USA) fakoemülsifikasyon cihazıyla stop and chop tekniği kullanılarak bimanuel fakoemülsifikasyon ile emülsifiye edildi. Daha sonra korteks bakiyesi bimanuel irrigasyon/aspirasyon ile temizlendi. Kapsül içine %1,0 sodyum hyaluronat verilerek bag oluşturuldu. Grup II de ana kesi 4,1 mm ye genişletildi. Grup I de hidrofilik akrilik katlanabilir lens (Epic-Lens, INDIA) kartuş kullanılarak 3,0 mm den implante edilirken, Grup II de hidrofilik akrilik katlanabilir lens (Epic-Lens, INDIA) 4,1 mm den katlanarak kapsül içine implante edildi. Bimanüel irrigasyon/aspirasyon ile viskoelastik madde temizlendikten sonra ön kamaraya 0,1mg/ml sefuroksim verildi. Korneal ana kesi ve yan girişler stromal hidrasyon ile kapatılıp yara yeri sızdırmazlığı kontrol edilerek ameliyat sonlandırıldı. Tüm olgular postoperatif, 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda rutin muayenelerine ilave olarak keratometrik ve topografik ölçümlerle değerlendirildi. Cerrahi öncesi ve sonrası astigmatizma değerleri vektör analizi ve polar değer yöntemi ile hesaplanarak, kesi büyüklüğünün cerrahi uyarılmış astigmatizmaya etkisi karşılaştırıldı. İstatistiksel hesaplamalarda SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.) kullanıldı. Değerlendirmelerde ki-kare testi, bağımsız iki örnek t-testi ve tek yönlü anova testi kullanılarak yapıldı. P<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. 26