Anksiyöz depresyonun klinik özellikleri

Aydın ve ark. 11 Anksiyöz depresyonun klinik özellikleri Hüner AYDIN, 1 Lut TAMAM, 2 Mehmet ÜNAL 3 ÖZET Amaç: Araştırmalar anksiyetenin klinik depresyonda en belirgin belirti olduğunu ve depresyonun başarılı tedavi için şiddetli ve dirençli anksiyetenin önemli olduğunu göstermektedir. Anksiyöz depresyon terimi düşünülürken, hastaların anksiyete ve depresyon belirtilerini üç şekilde gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır: komorbid anksiyete ve depresyon, depresyon ve eşik altı anksiyete, eşik altı depresyon ve anksiyete. Depresyon ve anksiyete arasındaki ilişki henüz net olmamasına karşın anksiyöz depresyon tanımının eşik altı anksiyete belirtileri gösteren depresyon için kullanılması gerektiği belirtilmektedir. Depresyon hastalarında anksiyete, şiddet, düşük tedavi yanıtı ve intihara daha fazla eğilimin belirtecidir. Yüksek anksiyeteli depresyon hastalarında hastalık daha şiddetli, iyileşme daha uzun sürede, antidepresanlara yanıt daha düşüktür. Bu çalışmada, anksiyete düzeyi yüksek olan depresyon hastalarının klinik özelliklerinin tanımlanması amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya, DSM- IV-TR ye göre depresif bozukluk tanısı konan, yaşları 18-60 yıl arasında (ortalama 43±12.0 yıl) değişen 18 kadın ve 10 erkekten oluşan anksiyöz depresyon olgusu, yaş ortalaması 40.2±10.7 yıl olan 26 kadın ve 9 erkekten oluşan non-anksiyöz depresyon olgusu alındı. Çalışma toplam 63 olgudan oluşmuştur. Hastalara çalışmanın amacı anlatılmış ve onayları alınmıştır. Deneklere sosyodemografik veri toplama formu, Hamilton Depresyon Ölçeği, Klinik Global İzlem, Hamilton Anksiyete Ölçeği, İntihar Düşünceleri Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Durumluk Anksiyete Ölçeği uygulanmıştır. Bulgular: Çalışma sonucunda anksiyöz depresyon grubunda depresyon şiddetinin daha yüksek olduğu, intihara eğilimin daha yüksek, işlevsel bozulmanın daha fazla olduğu ve affektif bozukluklar açısından ailesel yüklülüğün daha yüksek oranda olduğu saptandı. Tartışma: Sonuç olarak depresyon hastalarını değerlendirirken anksiyete belirtilerine dikkat etmek ve tedavi planını buna göre yapmak gerekmektedir. () Anahtar sözcükler: Depresyon, anksiyete, anksiyöz depresyon, tedavi ABSTRACT The clinical features of anxious depression Objective: Evidence suggests that anxiety is one of the most prevalent symptoms in clinical depression and that assessing and treating severe, persistent anxiety are of great importance in the successful treatment of depression. When considering anxious depression term, it should be recognized that patients can manifest symptoms of depression and symptoms of anxiety in three separate ways; as comorbid depression and anxiety, as depression with subthreshold anxiety, and as subthreshold depression with subthreshold anxiety. The nature of the link between depression and anxiety remains uncertain; however, based on the evidence to date, the term anxious depression should be reserved for patients who meet diagnostic criteria for depression have subthreshold symptoms of an anxiety disorder. In depressed patients anxiety is a marker of severity, poor outcome, response to treatment, and suicide risk. Depressed patients who have higher ratings for anxiety are more severely ill, take 1 Uzm.Dr., Diyarbakır Devlet Hastanesi, Diyarbakır 2 Doç. Dr., 3 Prof. Dr., Çukurova Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana Yazışma adresi/address for correspondence: Assoc.Prof.Dr. Lut TAMAM, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Balcalı-Adana/Türkiye E-mail: Ltamam@gmail.com

12 Anksiyöz depresyonun klinik özellikleri longer to recover, and show a poor response to antidepressants. The aim of this study was to investigate the clinical features of anxious depression. Methods: In anxious depressive group, 18 women and 10 men, within an age range of 18 and 60 (mean age 43.0±12.0 years) and in non-anxious depressive group 26 women and 9 men (mean age 40.2±10.7 years) were included in this study. The study consisted of a total of 63 cases. All patients have been informed of the study and gave informed consent before participating into this study. Sociodemographic data form, Hamilton Depression Scale, Clinic Global Impression, Hamilton Anxiety Scale, Suicide Thoughts Scale, Beck Depression Scale, State and Trait Anxiety Scale were administered to all subjects. Results: We found that anxious patients have higher depression severity, higher tendency for suicide, higher functional impairment rate and higher genetic loading for affective disorders than non-anxious depressive patients. Conclusion: In conclusion, anxious depression may be a different subtype of depression. While evaluating the depression patients, attention must be paid to anxiety symptoms and treatment plan should be made accordingly. (Anatolian Journal of Psychiatry 2009; 10:11-17) Key words: depression, anxiety, anxious depression, treatment GİRİŞ Şu anki psikiyatrik tanı kategorilerinde farklı gruplarda sınıflandırılmalarına karşın duygudurum ve anksiyete bozukluklarının birlikteliklerine oldukça sık rastlanmaktadır. Son yıllarda yapılan birçok epidemiyolojik çalışma anksiyete ve depresyon birlikteliği ile tanı örtüşmelerine odaklanmıştır. 1,2 Sıklıkla anksiyete veya depresyondan biri bozukluk düzeyinde bulunurken, diğeri belirti düzeyinde bu bozukluğa eşlik edebilmektedir. Depresyon genellikle anksiyete bozukluklarının gidişinde bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. Buradan anksiyete bozukluklarının daha sonraki dönemlerde depresyon nöbetlerinin gelişimi için bir risk etkeni olduğu düşünülebilir. 3 Anksiyete bozukluğu hastalarında %20-65 oranda depresif belirtilerin ortaya çıktığı bildirilmektedir. 4 Öte yandan depresyon hastalarının yaklaşık olarak 2/3 ünde anksiyete belirtileri bulunmaktadır. 5 Tüm bunlardan yola çıkarak anksiyete ve depresyonun örtüşen belirtilerinde ortak genetik ailesel özellikler, benzer kişilik profilleri, hastalığı presipite eden benzer yaşam olayları ve ilaç yanıtlarının olduğu belirtilmiştir. 6 Clayton ve arkadaşları, 7 depresyon hastalarının %15-33 ünde depresyon nöbeti sırasında panik nöbetlerinin gözlendiğini ve belki de anksiyetenin gerçekte depresyonun başlangıcı olabileceğini belirtmiştir. Anksiyöz depresyon, birçok yazarın ilgisini çekmiş, anksiyete belirtilerinin yoğun olduğu depresyonun, diğer depresyon alt tiplerinden daha farklı klinik özellikler taşıyabileceği öne sürülmüştür. Lieobowitz, 8 yüksek anksiyeteli depresyonlarda daha çok ailesel yüklülük ve alkol bağımlılığı olduğunu ileri sürmüştür. Bu olgularda başlangıçtaki depresyon şiddetinin ve kronikleşme oranının daha yüksek ve tedaviye yanıt oranının daha düşük olduğu görülmüştür. Clayton, 9 327 unipolar ve 31 bipolar depresif Anatolian Journal of Psychiatry 2009; 10:11-17 hastada (bu çalışmada toplam anksiyete skoru; endişe şiddeti skoru, psişik anksiyete, somatik anksiyete ve panik nöbetinin varlığı ile belirlenmiştir) toplam anksiyete skoru 15 in üzerinde olanlarda iyileşmenin daha uzun, çoklu tedavi oranının daha yüksek, ilk bir yılda intihar sıklığının daha yüksek ve geçmişte depresyon öyküsünün daha sık olduğunu bulmuş; bu hastalarda depresyon ve alkol bağımlılığı yönünden ailesel yüklülüğün daha belirgin olduğunu belirtmiştir. Benzer şekilde Fawcett şiddetli anksiyetesi olan 954 depresyon hastasında intihar oranını değerlendirmiş, ilk bir yıldaki intihar düşünce ve davranışının psişik anksiyete ve panik nöbetleriyle ilişkili olduğunu saptamıştır. Bu bulguya benzer şekilde, bu bir yıl içindeki intihar girişiminin daha önceki intihar düşüncesi, geçmiş intihar girişimleri ve umutsuzluk şiddeti ile ilişkili olmadığı; psişik anksiyete şiddeti ve panik nöbetlerinin varlığı ile önemli düzeyde ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. 10 Bu konuda yapılan birçok araştırmada HAM-A skoru 15 ve üzerinde olan hastalar anksiyöz depresyon olarak tanımlanmış olup Silverstone nun derlemesinde bu tür araştırmalar için HAM-D puanının en az 18, HAM-A puanının ise en az 9 olması gerektiği belirtilmiştir. 11 Bu çalışmada anksiyöz depresyonun farklı bir depresyon alt grubu olabileceği düşünülerek anksiyete düzeyi yüksek olan depresyon hastaları, anksiyete düzeyi düşük olan depresyon hastaları ile depresyon şiddeti, intihar eğilimi ailesel yüklülük açısından karşılaştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem Çalışmaya Eylül 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniği ne ayaktan başvuran,

Aydın ve ark. 13 DSM-IV tanı ölçütlerine göre ilk ya da yineleyen nöbet şeklinde majör depresyon tanısı konan, ancak psikotik bulgu ya da geçmişte manik, hipomanik nöbet öyküsü olmayan, ölçekleri doldurabilecek düzeyde eğitimi olan ve HAM-D skoru 14 ün üzerinde olan 63 hasta alınmış olup randomizasyon uygulanmamıştır. Hastalar gruplandırılırken HAM-A için kesme puanı 15 olarak belirlenmiş olup bu puan ve üstünde alanlar anksiyöz, altındakiler de non-anksiyöz depresyon olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya yaşları 18-60 arasında değişen, DSM-IV tanı ölçütlerine göre majör depresyon tanısı alan ilk ya da yineleyen depresyon atakları olan hastalar alındı. Kronik bir fiziksel hastalığın olması, geçirilmiş manik nöbet öyküsü, psikotik özellikli depresyon, komorbid anksiyete bozukluğu, yaşamın herhangi bir döneminde psikotik nöbet, kronik depresyon ve distimik bozukluk çalışmadan dışlanma ölçütü olarak değerlendirildi. İşlem Tüm deneklere ilk görüşmede SCID-I Türkçe versiyonu ile tanı görüşmesi yapılmış olup ardından Klinik Global İzlem (CGİ), Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAM-A), Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), Durumluk Kaygı Ölçeği (STAI), Beck İntihar Düşünceleri Ölçeği (İDÖ) uygulanmıştır. HAM-A puanı 15 ve üzerinde olanlar anksiyöz depresyon olarak değerlendirilirken, HAM-A puanı 15 in altında olanlar non-anksiyöz depresyon olarak değerlendirildi. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D): Hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçer. Görüşmeci tarafından uygulanan 17 maddelik bir ölçektir. Hamilton tarafından 1960 yılında geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği adıyla Akdemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. 12 Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): Ruh sağlığı taramalarında veya depresyonla ilgili araştırmalarda en sık kullanılan ölçeklerden biridir. Beck tarafından 1961 yılında geliştirilmiştir. Hasta tarafından doldurulan 15 i psikolojik, 6 sı somatik belirtileri içeren 21 maddesi vardır. Ciddi hastalık durumları dışında HAM-D ile korelasyonu yüksektir. Ölçek için Türkiye de birbirinden bağımsız iki uyarlama çalışması yapılmıştır. Hisli, poliklinik hastalarıyla yaptığı geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında kesme noktalarını incelemiş, 17 ve üstündeki BDÖ puanlarının tedavi gerektirecek şiddetteki depresyonu %90 doğrulukla ayırt edebileceğini bildirmiştir. 13,14 Klinik Global İzlem (KGİ): 1976 yılında standardize edilmiş bir değerlendirme aracıdır. Klinisyene hastalığın şiddeti, zamanla değişimi, kullanılan ilacın etkililiğini ve yan etki şiddetini ölçmek için kolaylık sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmamıştır. Hamilton Anksiyete Ölçeği (HAM-A): Anksiyete bozukluklarının şiddetinin belirlenmesi için geliştirilmiş yarı yapılandırılmış bir ölçektir. Kişinin son 72 saat içindeki anksiyete bulgularını araştıran bu araç toplam 14 soruda anksiyetenin bedensel, davranışsal ve ruhsal bileşenlerini puanlamaktadır. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. 15 Durumluluk Kaygı Ölçeği (STAI-1): Durumluk anksiyete düzeyini ölçmek amacıyla Spielberger ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan bu ölçek, Spielberger in iki faktörlü kaygı kuramından kaynaklanmıştır. Güvenilirlik katsayısı 0.94-0.96 arasındadır. Test-tekrar test güvenilirlik katsayısı 0.26-0.68 arasında bulunmuştur. Durumluk anksiyete, bireyin içinde bulunduğu stresli durumdan dolayı hissettiği öznel korkudur. Fizyolojik olarak da otonom sinir sisteminde oluşan bir uyarılma sonucu terleme, sararma, kızarma, titreme gibi fiziksel değişiklikler, bireyin gerilim ve huzursuzluk duygularını gösterir. Bu ölçek Öner ve LeCompte tarafından dilimize çevrilerek geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. 16 İntihar Düşünce Ölçeği (İDÖ): Linehan ve Nielsan tarafından geliştirilen, intihar düşüncesinin varlığını ve şiddetini değerlendiren bir ölçektir. İDÖ 17 madde içerir. Denek tarafından 5-10 dakikalık bir sürede doldurulan tam yapılandırılmış bir ölçektir. Her maddeye evet ya da hayır biçiminde yanıt verilir. Her madde 0-1 arası puanlanır, toplam puan 0-17 arasındadır. Yüksek puan intihar düşüncesinin varlığına işaret etmektedir. İDÖ nin ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Dilbaz ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. 17 İstatistiksel işlemler Tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS for Windows ver. 11.5 paket programı yardımıyla yapıldı. Kategorik değişkenlerin, sıklıkların ve oranların karşılaştırılmasında ki-kare, gerekli yerlerde Fisher in kesin ki-kare testi, iki grubun sürekli değişkenlerin ortalamalarının karşılaştı-

14 Anksiyöz depresyonun klinik özellikleri rılmasında t testi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alınmıştır. BULGULAR Çalışmaya Eylül 2004-Haziran 2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniği nde ayaktan başvuran, birincil tanısı DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre majör depresyon olan alan 63 hasta alındı. Bu hastalardan HAM-A puanı 15 ve üstünde olan 28 kişi anksiyöz depresyon, HAM-A puanı bunun altında olan 35 hasta non-anksiyöz depresyon olarak değerlendirildi. Anksiyöz hastaların 18 i (%64.3) kadın, 10 u (%35.7) erkek; non-anksiyöz hastaların 26 sı (%74.3) kadın, 9 u (%25.7) erkekti. Çalışmaya katılan anksiyöz hastaların yaş ortalaması kadınlarda 42.5±12.9, erkeklerde 43.9±11.0 yıl; nonanksiyöz hastaların yaş ortalaması kadınlarda 41.1±9.7 yıl, erkeklerde 37.3±13.5 yıl idi. Hastaların sosyodemografik özellikleri karşılaştırıldığında, iki grup arasında eğitim ve sosyo-ekonomik düzey ve evli olma açısından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hastaların sosyodemografik özellikleri ve cinsiyetlere göre karşılaştırmalar Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Hastaların sosyodemografik özellikler ve cinsiyetlere göre karşılaştırması Anksiyöz Non-anksiyöz Özellikler Sayı % Sayı % p Cinsiyet Kadın 18 64.3 26 74.3 Erkek 10 35.7 9 25.7 Yaş (Ort.±SS) (yıl) 43.0 ± 12.0 40.2 ± 10.7 0.335 Meslek 0.618 Çalışmıyor 2 7.1 2 7.1 Memur 7 25.0 15 42.9 İşçi 2 7.1 1 2.9 Emekli 5 17.9 4 11.4 Ev hanımı 12 42.9 13 37.1 Medeni durum 0.507 Evli 23 82.1 27 77.1 Bekar 4 14.3 4 11.4 Diğer 1 3.6 4 11.4 Sosyoekonomik düzey 0.104 Düşük 10 35.7 5 14.3 Orta 18 64.3 29 82.9 Yüksek 0 0 1 2.9 Eğitim süresi (Ort.±SS) (yıl) 8.5 ± 4.8 11.0 ± 4.6 0.331 Anksiyöz hastalarda 10 (%30.9) kişinin soygeçmişinde bir psikiyatrik bozukluk vardı. Bunların içinde en sık rastlananı depresif bozukluktu (%80). Non-anksiyöz hastaların 6 sında (%20.8) psikiyatrik bozukluk saptanmış olup en sık rastlananı depresif bozukluktu (%50.0). Ölçek puanları incelendiğinde gruplardaki bütün ölçeklerin puanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların toplam ölçek puanları Tablo 2 de gösterilmiştir. Geçirilen toplam nöbet sayısı anksiyöz hastalar- Anatolian Journal of Psychiatry 2009; 10:11-17 da 2.0±2.1, non-anksiyöz hastalarda 1.3±1.2 ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hastaların içinde bulundukları nöbet özellikleri incelendiğinde, anksiyöz hastalarda nöbet başlangıcında %46.4 oranında stres etkeni bildirilirken, non-anksiyöz hastalarda %62.9 oranında bildirilmiştir. Depresyon alt tipine göre anksiyöz hastaların %67.9 unda melankolik, %32.1 inde reaktif, non-anksiyöz hastaların %37.1 inde melankolik özellikler olduğu belirlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.

Aydın ve ark. 15 Tablo 2. Hastaların ölçek ortalama puanlarının karşılaştırılması Ölçek Anksiyöz grup Non-anksiyöz grup p Hamilton Depresyon Ölçeği 30.8 ± 7.1 21.5 ± 3.2 0.000 Klinik Global İzlem 4.1 ± 0.7 3.2 ± 0.6 0.000 Hamilton Anksiyete Ölçeği 30.1 ± 11.3 9.8 ± 2.1 0.000 İntihar Düşünceleri Ölçeği 11.0 ± 3.2 6.9 ± 3.8 0.000 Beck Depresyon Ölçeği 33.4 ± 7.3 25.2 ± 3.7 0.000 Durumluk Kaygı Ölçeği 21.8 ± 5.1 18.7 ± 5.2 0.024 Tablo 3. Cinsiyetlere göre ölçek puanlarının karşılaştırması Anksiyöz grup Non-anksiyöz grup Ölçekler Ort. ± SS p Ort. ± SS p Hamilton Depresyon Ölçeği 0.169 0.089 Erkek 33.9 ± 6.8 23.1 ± 3.1 Kadın 42.5 ± 12.9 20.9 ± 3.1 Klinik Global İzlem 0.266 0.535 Erkek 4.4 ± 0.6 3.1 ± 0.7 Kadın 4.0 ± 0.8 3.2 ± 0.6 Hamilton Anksiyete Ölçeği 0.055 0.508 Erkek 35.6 ± 9.1 10.2 ± 2.8 Kadın 27.0 ± 11.5 9.6 ± 1.9 İntihar Düşünceleri Ölçeği 0.878 0.080 Erkek 11.2 ± 3.8 8.8 ± 4.8 Kadın 11.0 ± 2.9 6.3 ± 3.2 Beck Depresyon Ölçeği 0.011 0.045 Erkek 38.0 ± 7.9 27.4 ± 4.1 Kadın 30.9 ± 5.7 24.5 ± 3.4 Durumluk Kaygı Ölçeği 0.009 0.869 Erkek 18.5 ± 3.9 19.0 ± 5.9 Kadın 23.6 ± 4.9 18.6 ± 5.1 Anksiyöz hastalarda içinde bulundukları nöbet süresince alkol-madde kullanma oranı %17.9, non-anksiyöz hastalarda %2.9 du. Hastalar kendilerinin en çok yakındıkları belirti kümeleri yönünden incelendiğinde, anksiyöz hastalarda en sık %60.7 oranla emosyonel belirtiler, nonanksiyöz hastalarda %42.9 oranında vejetatif belirtiler saptanmış olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Cinsiyetlere göre ölçek puanları değerlendirildiğinde (Tablo 3), anksiyöz grupta hiçbir ölçek puanı istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmuyordu, non-anksiyöz grupta HAM-A ve İDÖ puanlarının erkeklerde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü. TARTIŞMA Anksiyete ve majör depresyonda görülen belirtilerin birçoğu benzerdir, bu yüzden bu iki durum sıklıkla birbiriyle ilişkili ve iç içedir. Bu iki durum birbiriyle kesiştiği ve birbirini taklit ettiği için, sıklıkla sadece bir bozukluk fark edilir ve

16 Anksiyöz depresyonun klinik özellikleri tedavinin ana hedefi olur. Çok sık olarak depresyon yoğun somatik ve psişik anksiyete belirtileri ile karşımıza çıkmakta ve bu yüzden gözden kaçabilmektedir. Depresyon ve anksiyete ilişkilerini inceleyen araştırmalarda depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarının hem sendrom, hem de belirti düzeylerinde örtüşme ve ayrışma gösterdikleri; örtüşmenin yönünün anksiyete bozukluğunda depresif bozukluğa doğru olduğu ve dolayısıyla, örtüşmenin içeriğinin anksiyete belirtileriyle biçimlendiği; ayrışmanın içeriğinin ise, depresif belirtilerle belirlendiği gösterilmiştir. 18 Anksiyöz depresyonla ilgili derlemesinde Nutt, depresyonda anksiyete komorbiditesinin dışında yoğun somatik ve psişik anksiyete belirtilerinin bulunduğunu belirtmiştir. İki yüz depresyon hastasının %72 sinde orta düzeyde endişe, %62 sinde psişik anksiyete, %42 sinde somatik anksiyete, %29 unda panik nöbeti öyküsü saptanmıştır. 19 Anksiyöz depresyon kavramı üzerinde çok tartışılmış, genel kanı olarak majör depresyon ölçütlerini karşılayan ve eşik altı anksiyete belirtileri gösteren hastalar için kullanılması gerektiği belirtilmiştir; ancak anksiyöz depresyonun nasıl tanımlanacağı konusunda tam bir görüş birliğine varılmadığı görülmektedir. Bu konudaki bazı çalışmalarda HAM-D ölçeğinin anksiyete/somatizasyon alt faktörleri yüksek olanlar anksiyöz depresyon olarak değerlendirilmiş, bazı çalışmalarda HAM-A puanı 11 in üzerinde olanlar anksiyöz depresyon olarak değerlendirilmiştir. 20,21 Bu konudaki kapsamlı bir gözden geçirmede ise HAM-A puanı 15 in üzerinde olan hastaların anksiyöz depresyon olarak değerlendirilmesinin uygun olduğu belirtilmiştir. 22 Çalışmamızda anksiyöz depresyon olguları tanımlanırken bu değer ölçüt olarak alınmıştır. Çalışmamızda anksiyöz depresyonu olan ve olmayan gruplar arasında cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi, medeni durum, geldiği yer, yaşam biçimi, çalışma durumu ve sosyoekonomik durum gibi sosyodemografik değişkenlerde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Konuyla ilgili çalışmalarda sosyodemografik özellikler açısından herhangi bir risk etkeni belirtilmemiştir. Çalışmamızda yer alan hastalarda depresyonun ortalama başlangıç yaşı 40 yaş dolayındadır ve bu bulgu önceki çalışma sonuçları ile uyumludur. Anksiyöz hastalarda intihar düşünce ve girişiminin daha yüksek olduğunu belirten çalışmalara benzer şekilde, çalışmamızda da anksiyöz hastaların İDÖ puanları ile non-anksiyöz hasta- Anatolian Journal of Psychiatry 2009; 10:11-17 ların puanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların kendilerinin belirttiği anksiyete düzeyi STAI ile ölçülmüş olup gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmuştur. Fawcett hastalardaki intihar girişiminin psişik anksiyetenin şiddeti ile orantılı olduğunu belirtmiştir. 10 Literatürle uyumlu olarak anksiyöz depresyon grubunda depresyon şiddetinin, hastalara göre de depresyon ve anksiyete düzeyinin, intihara eğilimin ve işlevsellikteki bozulmanın daha fazla olduğu görülmektedir. Lieobowitz, yüksek anksiyeteli depresyonlarda, depresyon ve alkol bağımlılığı yönünden daha fazla ailesel yüklülük olduğunu belirtmiştir. 8 Benzer şekilde Angst, anksiyöz, ajite depresyon hastalarının yakınlarının daha fazla risk altında olduğunu belirtmiştir. 23 Çalışmada anksiyöz hastaların %36 sının, non-anksiyöz hastaların %11.6 sının ailesinde depresif bozukluk olduğu saptanmıştır. Bu bulgu literatürdeki çalışmalara benzerdi. Hastaların kendilerinin en çok yakındıkları belirti kümeleri emosyonel, bilişsel ve vejetatif olarak gruplandırılmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Depresyon alt grubu açısından anksiyöz hastaların %67.9 unun, non-anksiyöz hastaların %37.1 inin melankolik özellikler taşıdığı bulundu, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Bu bulgu anksiyöz depresyonun daha endojen özellikler taşıdığı şeklinde yorumlandı. Çalışmalarda, anksiyöz depresyonu olan hastalarda daha çok yineleme ve depreşme olabileceği bildirilmiştir. Flint ve arkadaşları 283 depresyon hastasını iki yıl izlemiş, anksiyöz depresyon hastaları ile diğer grup arasında remisyona ulaştıktan sonraki iki yıllık süre içinde depreşme ve yineleme açısından fark olmadığını saptamıştır. 24 Çalışmamızda anksiyöz hastaların geçirdikleri ortalama nöbet sayısı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu konu ile ilgili araştırma sayısı az, sonuçlar çelişkilidir. 25 Çalışma grubundaki hastaların çoğu kliniğe başvurduğunda ilk nöbette olduğu için bu konuda daha büyük hasta grubunda çalışmaya gereksinim duyulmaktadır. Bu çalışmada örneklemin küçük olması, bazı depresyon alt tiplerinin çalışmadan dışlanma ölçütlerine dahil olması, hastaların ilk veya yineleyen nöbet olarak karma şekilde alınmış olması çalışmanın kısıtlılıkları olarak kabul edilmiştir. Komorbid anksiyete bozukluğu olanların dışlanması anksiyete belirtilerinin değerlendirilmesi ve şiddetinin ölçülmesini kolaylaştırmıştır.

Aydın ve ark. 17 SONUÇ Henüz tutarlı araştırmalarla tanımlanmamış olmasına karşın, anksiyöz depresyon kavramı klinikte kullanılmaktadır. Günümüzde kanıtlara dayanarak anksiyöz depresyon kavramı depresyon ölçütlerini taşıyan ve eşik altı anksiyete belirtilerini gösteren hastalar için kullanılmalıdır. Bu hastalar, panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, post-travmatik stres bozukluğu ölçütlerini karşılamamalıdır. Anksiyete belirtilerinin ön planda olduğu hastalarda tedaviye yanıt daha düşük ve geç, intihar oranı daha yüksek, ailesel yüklülük daha fazladır. Buna karşılık, bu kavramla ilgili birtakım sorunların tanımlanmasına gereksinim vardır. İlki, henüz bu durumu karışık anksiyete depresyon ve komorbid anksiyete ve depresyon bozukluğundan ayıran yeterli kanıt yoktur. İkincisi, bu kavram eşik altı depresif belirtilerin eşlik ettiği anksiyete bozukluğu olgularını aydınlatamamaktadır. Üçüncüsü, HAM-D ve HAM-A ölçeklerinde kesme değerleri keyfi olarak belirlenmektedir, bu değerin özgül olarak duyarlılık ve özgüllüğü ölçülmemiştir. Bu kısıtlayıcı durumlara karşın, bu kavramın klinikte kullanılarak tedavi planının buna göre değerlendirilebileceğini ve gelecekteki çalışmalara uyarlanabileceğini umuyoruz. 1. Fava M, Uelelacker LA, Alpert JE. Major depressive subtypes and treatment response. Biol Psychiatry 1997; 42:568-576. 2. Loosen PT, Beyer JL, Sells SR. Mood disorders. MH Ebert, PT Loosen, B Nurcombe (Eds.), Current Diagnoses and Treatment in Psychiatry, New York, Lange, 2000, p.290-327. 3. Fidaner H, Alkın T. Mikst anksiyete depresyon ve eştanılı durumlar. Duygudurum Dizisi 2001; 4:169-176. 4. Küey L, Aydemir Ö. Majör depresyon, anksiyete bozukluğu ve eştanılı durumlarda ayrışan ve örtüşen özellikler-1. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7:257-265. 5. Cloninger CR. Comorbidity of anxiety and depresssion. J Clin Psychopharmacol 1990; 10:43S- 46S. 6. Sartorious N. Cross-cultural research on depression. Psychopathology 1986; 19:6-11. 7. Clayton PJ, Grove W M. Follow-up and family study of anxious depression. Am J Psychiatry 1991; 148:1512-1517. 8. Lieobowitz MR. Depression with anxiety and atypical depression. J Clin Psychiatry 1993; 54(Suppl):10-14. 9. Clayton PJ. The comorbidity factor establishing the primary diagnosis in patients with mixed symtoms of anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1990; 51(Suppl.11):35-39. 10. Fawcett J. The detection and consequnces of anxiety in clinical depression. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl.8):35-40. 11. Silverstone PH, Studnitz E. Defining ankxious depression: going beyond comorbidity. Can J Psychiatry 2003; 48:675-680. 12. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: Bazı psikometrik ve ICD- 10 depresyon tanısı ile karşılaştırması. 2. Bahar Sempozyumu, 1998. 13. Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliği üzerine bir çalışma. Türk Psikoloji Dergisi 1988; KAYNAKLAR 6:118-126. 14. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1989; 7:3-13. 15. Bruss GS, Gruenberg AM, Goldstein RD. Hamilton anxiety rating scale interview guide: Joint interview and test-retest methods for interrater reliability. Psychiatry Res 1994; 53:191-202. 16. Öner N, LeCompte A. Durumluluk-Sürekli Kaygı Envanteri El Kitabı. İstanbul, Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, 1982. 17. Dilbaz N, Holat H, Bayram G, Tüzer T. İntihar düşüncesi ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliği. 31. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 27-30 Eylül 1995, s.40-41,67. 18. Kaya B, Ünal S. Karma anksiyete ve depresyon bozukluğu. Psikiyatri Dünyası 2001; 5:80-88. 19. Nutt D. Management pf patients with depression associated with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl.8):11-16. 20. Fava GA, Kellner R. Prodromal symtoms in affective disorders. Am J Psychiatry 1991; 148:823-830. 21. Baldwin D, Rudge S. The role of serotonin in depression and anxiety. Int Clin Psychopharmacol 1995; 9(Suppl.4):41-45. 22. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Clinical characteristic of major depressive disorder that predict risk of depression in relatives. Arch Gen Psychiatry 1990; 56:322. 23. Angst J, Merikangas KR, Preisig M. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl.8): 6-10. 24. Flint A, Rifat SL. Two-year outcome of elderly patients with anxious depression. Psychiatr Res 1997; 66:23-31. 25. Aydın H, Tamam L. Anksiyöz depresyon: Bir depresyon alt grubu mu? Anadolu Psikiyatri Derg 2005; 6:177-187.