NÖROLOJİDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Dr. Semra Ö. MUNGAN
Akılcı İlaç Kullanımı Nedir? Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre; Uygun ilacı, Uygun sürede, Uygun dozda, En düşük maliyetle kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.
Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı Örnekleri İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz ) İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Gerekmediği halde çoklu ilaç kullanımı İlaçların su yerine başka içeceklerle alınması Süresi geçmiş ilaçların kullanılması Hekim önerisi dışında uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı Etkileri Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen sonuçlara, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Yan etki görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde önem taşıyan, sık karşılaşılan Nörolojik hastalıklar Baş ağrısı İnme Epilepsi Multipl Skleroz Demans
Baş ağrıları Epidemiyolojik çalışmalara göre erişkinlerde -Her 10 kişiden bir veya ikisinde migren, her iki veya üçünde gerilim tipi başağrısı, - Migrenlilerin %25 inde ayda 4 veya daha çok, %35 inde 1-3 arasında şiddetli atak, geri kalanlarında atak sıklığı ayda 1 veya daha az.
Baş ağrısı tanısında hedefler 1-Birincil-ikincil BA ayırımı yapılması, 2-En az iki tanı basamağına değin tanı kümesinin belirlenmesi.
Birincil BA Tedavi (Genel İlkeler) 1-Sıkı bir doktor-hasta ilişkisi, 2-Güven ilişkisi, 3-Hasta başağrısı günlüğü, 4-Kar/zarar hesabı, 5-Yapısal bir lezyonun olmadığının güvencesi.
İlaç Öncesi Önlemler 1- Tetik etmenlerden uzaklaşma, 2- Fizyoterapi, 3- Aşırı ilaç kullanmaktan kaçınma.
Tedaviye Giriş (Tetik Etmenler)
Migren Atak Tedavi 1- Antiemetik, 2- Basit Analjezik/NSAİ, 3- BA/NSAİ + antiemetik, 4-Triptanlar 5- Ergo bileşikleri.
NSAİ Diklofenak, Naproksen, Flurbiprofen, Mefenamik asit, İndometazin,
Ergotamin tartarat, Dihidroergotamin Triptanlar
Triptanların Kontrendikasyonları 1-MAO inhibitörü alımı, 2-Denetimsiz HT, 3-Koroner AH, AP
Triptanların Yan etkileri Göğüs rahatsızlığı, Kızarma, ateş basması, Parestezi, Baş dönmesi, Uykululuk, Bulantı
Profilaksi Ne zaman? 1-Atak tedavisine karşın yineleyen ataklar, 2-İlaç aşırı kullanımına yol açan sık ataklar, 3-Akut atak tedavisine kontrendikasyon, 4-İstisna ataklar, 5-Hasta tercihi.
Profilaktik İlaçlar 1-Beta-blokerler, 2-Antiserotonin, 2-Trisiklik A.D., 3- Ca kanal blokerleri, 4-Antiepileptikler, 5- Diğerleri.
GBA Akut tedavi Analjezikler: Aspirin, Parasetamol, NSAİ ilaçlar: İbuprofen, Ketoprofen Naproksen, Diklofenak, Ketoralak, Kombinasyonlar: ASA+kafein, Parasetamol+kafein ASA+fenobarbitürat+kafein, Kas gevşeticiler İlaca bağlı başağrısına dikkat!!
GBA-Tedavi 1-EpiGBA -Fizyoterapi/davranışsal, -Analjezik, NSAİ, 2-EpiGBA+Migren -Triptanlar, 3-KrGBA+ İAB -İlaçları kes! 3-KrGBA -TAD
İAB Klinik İAB sorumlu ilaçlar*: Triptanlar Ergolar 1,7 yıl (18 doz/ay), 2,7 yıl (37 doz/ay), Analjezikler 4,8 yıl (114 doz/ay). *:Limmroth V, et al. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1011-4.
İAB Tanı Ölçütleri* A 8.2 İlaç Aşırı Kullanım BA Tanı ölçütleri: A. BA ayda 15 gün ya da daha çoktur B. 3 aydan uzun süredir, düzenli olarak 8.2nin altbiçimlerinde tanımlanmış olan akut/semptomatik sağaltım ilaçlarının bir ya da daha çoğunun kullanımı vardır 1. Ergotamin, triptanlar, opiodler ya da birleşik ilaçların düzenli biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 10 gün ya da daha çok kullanımı vardır 2. Basit analjeziklerin ya da ergotamin, triptanlar, analjezikler, opiodlerin her hangi bir birleşiminin, herhangi bir sınıf ilacın tekli aşırı kullanımı olmaksızın, düzenli biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 15 gün ya da daha çok kullanımı vardır C. Başağrısı, ilaç aşırı kullanım sırasında gelişmiş ya da belirgin biçimde kötüleşmiştir. D. Başağrısı, aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden sonraki 2 ay içinde kesilir ya da önceki düzeyine iner. *Headache Classification Committee: Olesen J et al. Cephalalgia, 2006,26,742 746.
GBA Profilaktik Tedavi Ne zaman profilaksi? 2 atak/hafta Atak süresi: 3-4 saat Şiddet -Atak sağaltıcı ilaçların aşırı kullanımı -Özürlülük
Profilaksi ilkeleri -Düşük dozla başlayıp arttırmalı, -2-3 hafta deneme süresi, -2-6 aylık tedavi dönemi, -Analjezik aşırı alımından kaçınılmalı.
İnme Trombolitik tedavi: -Akut dönem, - Tedaviye uygun - Olayın üzerinde 3 saatten fazla geçmemişse(bazı durumlarda 6 saat) - Üniteye nakli sonrası hazırlık için geçecek süre de dikkate alınmalı
Aspirin -Birinci basamak hizmetlerinde ilk uygulanabilecek tedavi, -Kanama dışlanmış olmalı, -Beraberinde DMAH verilebilir, -Hipertansiyon varsa KB düşürmek için acele edilmemeli(220/120 mmhg),
Antikoagülasyon - AF saptanmış ise ilk seçenek oral antikoagülan tedavi - İstenen INR değerine ulaşılana dek, heparin veya DMAH verilebilir.
Diğer antiagreganlar -Dipiridamol, aspirin yanına günde iki kez eklenebilir. -Klopidogrel, aspirin ile benzer etkinlik. (Aspirine göre daha pahalı olduğu unutulmamalıdır. Aspirin ile GİS yan etki yaşanan olgularda tercih edilebilir).
Epilepsi Tanının doğru konması ve ilaçla tedaviye gerek olup olmadığının belirlenmesi, Tedaviye gerek görüldüğünde nöbet şekli, sendrom özellikleri, kısmen de etyolojisine göre hangi ilacın verilmesi gerektiği belirlenir, Verilen uygun ilk antiepileptik ilaçla (AEİ) nöbet kontrolü % 65-75 civarındadır.
Epilepsi AEİ tedavisi, en az 2-3 yıl süren, erken veya geç dönemde çıkabilecek,olası hafif veya ağır yan etkilerin görülebileceği bir tedavidir. Hastanın tedaviye göstereceği bireysel farklılıklar, tedaviye uyumu, uzun süreli takip gerekliliği konunun önemini göstermektedir. Komorbid hastalıkları ve bu hastalıkları için kullanması gereken ilaçların da rolü unutulmamalıdır.
İyi bir antiepileptik tedaviden beklenen özellikler Yan etkisinin olmaması, İyi bir biyoyararlanımının olması, Basit lineer kinetiğe sahip olması, İlaç etkileşimlerinin olmaması, Proteinlere az veya hiç bağlanmaması, Günde 1 veya en fazla 2 kerede kullanılabilmesi Maliyetinin düşük olması, Teratojen olmaması ve farklı formüllerde alınabilmesi de önemlidir (şurup, kapsül, tablet vb).
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuşularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı Altta yatan bir neden varsa (örneğin, intrakranyal tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid başka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı (monoterapi ilkesi) En düşük etkili dozla başlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalı
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Doz tam nöbet kontrolü sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalı İlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk şüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dışında nöbet kontrolü sağlanmış hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değişikliği yapılmamalı Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler, oral kontraseptifler vd.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaşabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri İlacın aniden kesilmesi, unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli İlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi; buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimulasyonu, vb) düşünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği, nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk, alkol alımı vb)
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon, anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı Tedavi şartlarının hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi)
İlaç seçimi Hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması, Etkinlik, toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaşımla en az yan etki ve ucuzluk Kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür.
İlaç seçimi Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin, levetirasetam, topiramat veya zonisamiddir. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almış olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında başvurulabilecek seçeneklerdir.
Demans Demanslı hastada tedavi sadece medikal değildir. Hastalığın gerek hastaya, gerekse ailesine getirdiği psikolojik, sosyal ve ekonomik yük bir bütün olarak ele alınmalıdır. Karşılaşılabilecek hukuki sorunlar üzerinde aile bireyleri, hastanın hakları korunacak şekilde aydınlatılmalıdır.
Demans En huzurlu olacağı ortam içinde tutmak, rahat etmesini sağlamak (ev ortamı, bakımevi). Günlük yaşama uyumunu bozmayacak optimalkoşullarda tutulmalı, izole edilmemeli. Nasıl yaklaşılacağı aile fertlerine anlatılmalı. Sistemik değerlendirilmesi iyi yapılmalı, gerekli tedavi düzenlenmeli. Demanslı hastaların kullanmakta oldukları ilaçların yan etkileri, ilaç etkileşimleri iyi tanınmalı (antikolinerjikler, benzodiazepinler konfüzyon).
Demans 1. Kolinesteraz inhibitörleri Eksilen achi arttırmaya yönelik kolinesteraz inh kognitif yıkımı kısmen yavaşlatabilmektedir. Erken ve orta evre Alzheimer tipi demansta. -Donepezil -Rivastigmin 2. NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör antagonisti olan memantin orta ve ileri derecedeki Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisi için kullanılır.
Demans Semptomatik tedavi Nöropsikiyatrik bozukluklar Halüsinasyonlar, ajitasyonlar, agresyon: Haloperidol, ketiapin, olanzapin Depresyon: Antikolinerjik yan etkisi olmayan antidepresanlar tercih edilmeli. SSRI tercih edilebilir(fluoksetin, sertralin, sitalopram, essitalopram). Uykusuzluk sorunu için trazodon da tercih edilebilir..
Multipl Skleroz 1. Atak tedavisi 2. Semptomatik tedavi 3. Uzun dönem tedaviler. Bu tedavilerin nasıl, ne zaman ve hangi MS liye uygulanacağı genellikle bu konuda deneyimli uzmanlara ve merkezlere bırakılmalı. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde bu hastaların tedavilerine bağlılıkları ve uyumları, komplikasyonların veya başka sorunların gelişiminin izlenmesine öncelik verilmeli.
Multipl Skleroz Atak tedavisi - Her atak tedavi edilmez - MS ile uyumlu kabul edilen ilk ataklarda ve yineleyen ataklardan sadece hastada günlük yaşamı anlamlı derecede kısıtlayacak şekilde fonksiyonel defisit gelişenler. - Araya giren ÜSYE, üriner enfeksiyon vs, stres, fizik yorgunluk. - 5-10 gün 1000 mg/gün İVMP.
Semptomatik tedavi: a. Depresyon: SSRI lar tercih edilir. b. Fatique(MS halsizliği, yorgunluk): Amantadin, modafinil. c. Ağrılı sendromlar, paroksismal diğer sendromlar: Valproat, cbz, lamotrijin, gabapentin, pregabalin. d. Spastisite: Baclofen ve tizanidin. e. Sfinkter sorunları: TİT, USG, ürodinami, üroflowmetri. Oksibütin, TAK kullanılabilir.