KAPALI SİSTEM ASPİRASYON YÖNTEMİ Dilek ÖZDEN* ÖZET Trakeo-bronşial aspirasyon; açık ve kapalı sistem aspirasyon olmak üzere iki yöntemle gerçekleştirilmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde kapalı sistem aspirasyon yöntemi sıklıkla kullanılmaktadır. Literatürde bu iki aspirasyon yönteminin oksijenasyon, hemodinamik durum, enfeksiyon, maliyet ve iş yükü gibi önemli göstergeler açısından karşılaştırıldığı bir çok çalışma bulunmaktadır. Aspirasyon işlemi hemşirelerin sorumluluğunda gerçekleşmektedir ve hemşirelerin her iki aspirasyon yönteminin avantaj ve dezavantajlarını bilmesi, hastaya uygulanacak aspirasyon yönteminin belirlenmesine ışık tutacaktır. Bu durum ise hemşirelik bakımının kalitesinin yükseltilmesine doğrudan katkı sağlayacaktır. Bu makalede, kapalı sistem aspirasyon yöntemi açıklanmış, açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemlerinin bazı ana özellikler yönünden karşılaştırması yapılmış ve güncel literatür bilgileri doğrultusunda kapalı sistem aspirasyon yöntemi işlem basamakları sunulmuştur. Anahtar Sözcükler: Kapalı sistem aspirasyon yöntemi, açık sistem aspirasyon yöntemi, hemşirelik bakımı ABSTRACT Method Of Closed System Suctıonıng Trachea- broncial suctioning is applied by two main methods as open and closed systems. Closed system suctioning has been frequently applied in intensive care units. In the literature, many studies were found that compared with regard to important indicators such as oxygenation, hemodynamic status, infection, cost and workload of open and closed suctioning methods. Suctioning procedure has been actualized in the nurses responsibility. The nurses knowledge of the advantages and disadvantages of both suctioning methods, enlighten to determine practising suctioning methods for patients. This will directly influence the increase nursing care quality. The paper, was explained closed system suction method,compared with such characteristics of open and closed system suctioning methods and presented procedure steps of closed system suctioning in the light of contemporary literature. Key Words: Closed system suctioning, open system suctioning, nursing care GİRİŞ Bireyin solunum işlevini normal olarak gerçekleştirebilmesi için birinci koşul hava yolunun açık olması dır. Birey hava yolunun açıklığını ya da solunum fonksiyonunun düzenlenmesini ve kontrol edilmesini engelleyen nedenlerle kendi kendine yeterli solunum yapamadığında, yapay hava yolu desteği gerekmektedir. Bu durumlarda hava yolunun açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi amacıyla trakeostomi veya endotrakeal tüp uygulaması tercih edilmektedir (Day ve ark. 2002; Maggiore ve ark. 2002). Yaşamsal önem taşıyan bu uygulamada, gerek trakeostomi veya endotrakeal tüpün varlığı ve gerekse hastaların entübasyon süresince sedatif ilaçlarla uyutulmaları uzun süreli hareketsizliğe, siliyar hareketin ve öksürük refleksinin bozulmasına neden olmaktadır. Ayrıca endotrakeal tüp uygulanan hastalarda, bir yandan solunum sekresyonlarının yapımı artmakta diğer yandan da hastalar bu sekresyonları kendileri dışarı atamamaktadırlar. Bu nedenle havayolunda biriken sekresyonların hastanın gereksinimine göre aspire edilmesi gerekmektedir (Blacwood 1999; Maggiore 2006; Özden ve Görgülü 2007). Aspirasyon, hastaların solunum sistemi sekresyonlarının negatif basınçla çalışan bir vakum cihazı ile dışarı alınması işlemidir ve yapay hava yolu desteği olan hastaların bakımında en sık kullanılan invasiv uygulamalardan birisidir. *Yrd. Doç. Dr., C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu, Sivas 29
Özden Hava yolundan sekresyonları uzaklaştırarak hava yolunun açık ve temiz tutulması, böylece hastanın daha etkin ve rahat solunum yapabilmesi amacıyla uygulanan aspirasyon işlemi, hemşirelerin sorumluluğunda gerçekleştirilir. Hemşirelerin, aspirasyon öncesinde, aspirasyon sırasında ve sonrasında çok dikkatli ve titiz çalışması gerekir. Aspirasyon işlemi uygun yöntemle yapılmadığında birçok komplikasyon gelişebilmektedir (Çelik ve Elbaş 2000; Magiore ve ark. 2002; McKillop 2004; Özden ve Görgülü 2007; Subirana ve ark. 2003). Aspirasyon işlemi nedeniyle gelişebilecek başlıca komplikasyonlar; hipoksemi, bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, kardiak aritmi, kardiak arrest, atelektazi, bronkospazm, intrakraniyal basınçta artma, nozokomiyal enfeksiyon ve trakeobronşial hasardır. Bu komplikasyonlar arasında hipoksemi, sıklıkla görülen ve en ciddi olan komplikasyondur. Aspirasyona bağlı olarak gelişen hipoksemiyi önlemek amacıyla farklı aspirasyon yöntemleri geliştirilmekte ve yeni araçlar kullanıma girmektedir (Choong ve ark. 2003; Crimlisk ve ark. 1994; Çelik ve Kanan 2006; Kalyn ve ark. 2003; Oh ve Seo 2003; Özden ve Görgülü 2007; Redick 1993). Günümüzde aspirasyon; açık sistem aspirasyon ve kapalı sistem aspirasyon olmak üzere iki yöntemle gerçekleştirilmektedir. Literatürde geleneksel yöntem diye adlandırılan açık sistem aspirasyon yöntemi, trakeostomi ya da endotrakeal tüp takılı olan hastalarda kullanılmaktadır. Açık sistem aspirasyon yönteminde, aspirasyon işlemi sırasında hasta ventilatörden ayrılır. Vakum sisteminin ucuna yerleştirilen tek kullanımlık steril bir kateter ile aspirasyon gerçekleştirilir. Aspirasyon sonrasında hasta tekrar ventilatöre bağlanır (Berman ve ark. 2002; Demir 2003; Gunn 1996; Jongerden ve ark. 2007; Marsy ve ark. 2005; Özden ve Görgülü 2007; Sevinç 1997). Kapalı sistem aspirasyon ise yeni bir yöntem olup mekanik ventilatöre bağlı hastalarda 1980 lerden sonra kullanılmaya başlanmıştır. Kapalı sistem aspirasyon yöntemi sadece mekanik ventilatöre bağlı trakeostomi kanülü ya da endotrakeal tüp takılı olan hastalarda uygulanmaktadır (Demir 2003). Kapalı aspirasyon sistemi; Plastik şeffaf koruyucu kılıf içerisinde esnek, kolay bükülebilir bir kateter, Ventilatör hattı ile endotrakeal tüp ya da trakeostomi tüpü arasında bağlantıyı sağlayan T parçası, T parçasının üzerinde kateterin yıkanmasını sağlayan yıkama portu, Kateterin proksimal ucunda aspirasyonu sağlayan ve başparmak ile kontrol edilen aspirasyon kontrol düğmesinden oluşmaktadır. Bu sistemde aspirasyon kateteri; ventilatör hattının bağlantısı ve ventilatör devresinin bir parçası halindedir. Bu kateter çok kullanımlık olup 24 saat boyunca koruyucu kılıf içerisinde saklanabilir. Kateter bu şeffaf koruyucu içerisinde ileri geri hareket ettirilerek ve aspirasyon valvi başparmakla kapatılarak işlem gerçekleştirilir (Blacwood 1998; Caroll 2000; Depew ve Noll 1993; Gunn 1996; Jongerden ve ark 2007; Özden ve Görgülü 2007; Zeıtoun ve ark. 2003). Kapalı aspirasyon sisteminin bölümleri şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1. Kapalı Aspirasyon Kateteri Son yıllarda kapalı sistem aspirasyon yönteminin kullanımı gittikçe artmaktadır. Ülkemizde de kapalı sistem aspirasyon yöntemi yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilatör desteği alan hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Kapalı sistem, açık sistem aspirasyon yöntemi ile karşılaştırıldığında birçok avantajı bulunmaktadır. Kapalı sistem aspirasyon yöntemi sırasında hastanın trakeostomi yada endotrakeal tüpü mekanik ventilatörden ayrılmadığı için hipoksemi, hipotansiyon ve kardiyak aritmi gibi aspirasyona bağlı komplikasyonların gelişmesi (Baun ve ark. 2002; Cereda ve ark. 2001; Harsbarger ve ark. 1992; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001; Lindgren ve ark. 2004; Marsy ve ark. 2005) ve sekresyonların çevreyi kirletme oranı azalmaktadır (Blacwood 1998; Kollef ve ark. 1997; Lorente ve ark. 2006; Lorente ve ark. 2006). Ayrıca kapalı sistem aspirasyon kateterinin hastada 24 saat süresince kullanılması, bu aspirasyon işlemi sırasında steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelere gerek olmaması bakım maliyetini azaltmaktadır (Gunn 1996; Hess 1999; Johnson ve ark. 1994). 30
Açık sistem aspirasyon sırasında, endotrakeal tüpün kateter ile doğrudan teması ya da aspirasyon için hastanın ventilatörden ayrılması sırasında endotrakeal tüpün el ile manüplasyonu, trakeada yer alan vagal duyusal reseptörlerin mekanik uyarımına ve sonuçta ciddi öksürüğe neden olmaktadır (Bourgault 2003). Öksürük sırasında intratorasik ve intraabdominal basınçta artma ise, kardiak outputu ve sol ventrikülün yükünü arttırarak kan basıncında yükselmeye neden olmaktadır (Cereda ve ark. 2001; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001). Ayrıca aspirasyon işlemi sırasında kateterin mekanik uyarımına ek olarak hastanın yaşadığı korku, ağrı ve stres durumları da sempatik sinir sisteminin uyarılmasına neden olmaktadır. Sempatik sinir sisteminin uyarımı periferal vasküler direnci ve kardiak outputu arttırarak sonuçta kan basıncında ve kalp hızında artmaya yol açabilmektedir (Bourgault ve ark. 2006). Açık sistem aspirasyonda mekanik ventilasyon desteğine ara verilmesi; akciğer volümünde azalmaya, akciğerlerden sekresyonla birlikte oksijenli havanın da çekilmesine neden olarak hipoksemi gelişimine yol açabilmektedir (Baun ve ark. 2002; Cereda ve ark. 2001; Harsbarger ve ark. 1992; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001; Lindgren ve ark. 2004; Marsy ve ark. 2005). Literatürde yer alan çalışmalarda kapalı sistem aspirasyon sırasında hastanın sürekli mekanik ventilatöre bağlı kalmasının akciğer volüm kaybını önleyerek hipoksemi, hipotansiyon/hipertansiyon ve kardiak aritmi gelişimini önlediği bildirilmektedir (Caramez ve ark 2006; Johnson ve ark. 1994; Kalyn ve ark 2003; Lasocki ve ark. 2006; Maggiore ve ark. 2002). John ve arkadaşları (1994) açık ve kapalı sistem aspirasyonu fizyolojik etkileri ve maliyet açısından incelemişlerdir. Araştırma kapsamına 16 açık ve 19 kapalı sistem endotrakeal aspirasyon uygulanan hasta alınmıştır. Araştırmada, açık sistem aspirasyonun kapalı sistem aspirasyona göre arteriyel kan basıncında ve kalp hızında artışa, kardiak ritimde bozulmaya, arteriyel ve venöz oksijen satürasyonunda azalmaya neden olduğu belirlenmiştir. Lee ve arkadaşları (2001) nın 40 hastanın kardiyorespiratuar parametreleri üzerine açık ve kapalı sistem endotrakeal aspirasyonun etkisini karşılaştırmaya yönelik yaptıkları çalışmada, açık sistem aspirasyonda kapalı sistem aspirasyona göre kalp hızındaki artışın ve oksijen satürasyonundaki azalmanın daha fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmanın sonucunda, açık sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin kardiyorespiratuar parametreler üzerinde çok fazla yan etkiye neden olduğu vurgulanmıştır. Lasocki ve arkadaşları (2006) nın akut akciğer yaralanması olan ve 9 una açık sistem, 9 una kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi uygulanan toplam 18 hastada, açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemlerinin gaz değişimi üzerine etkisini incelemeye yönelik yaptıkları çalışmada, açık sistem aspirasyonda hastaların parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO 2 ) düzeyinde %18 oranında azalma, parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) düzeyinde ise %8 oranında artma olduğu belirtilmiştir. Çalışmanın sonunda kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi ile hipokseminin önlendiği vurgulanmıştır. Özden ve Görgülü (2007) nün açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemlerinin hastaların hemodinamik durumu üzerine etkisini incelediği çalışmada, açık sistem aspirasyon uygulanan hastalarda aspirasyon öncesi, aspirasyon biter bitmez, aspirasyon sonrası 5. ve 15. dakika nabız, sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ve ph ortalamaları arasındaki farkın önemli olduğu (p<0.05), kapalı sistem aspirasyon uygulanan hastalarda ise PaO 2 ortalamaları arasındaki farkın önemli olmadığı (p>0.05) bulunmuştur. Kapalı sistem aspirasyon uygulanan hastalarda aspirasyon biter bitmez, aspirasyon sonrası 5. ve 15. dakika PaO 2, SaO 2 ve SpO 2 değerlerinin aspirasyon öncesine göre arttığı belirlenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda koroner bypass greft ameliyatı olan hastalarda kapalı sistem aspirasyon yönteminin kullanılması önerilmiştir. Kapalı sistem aspirasyon yönteminin kullanımı birçok araştırma sorularının ortaya çıkmasına neden olmuştur. Araştırma konularından birisi kapalı ve açık sistem aspirasyon yöntemlerinin enfeksiyon oranlarına etkisidir. Mekanik ventilasyon desteğinde olan yoğun bakım hastaları nozokomiyal pnömoniler açısından büyük risk taşımaktadırlar. Nozokomiyal pnömoniler hastanede kazanılmış enfeksiyonların %10-20 sinden sorumludur (Deppe ve ark. 1990). Bir başka çalışmada ise bu oran %9-50 arasında belirtilmiştir (Combes ve ark. 2000). Pnömoni riski mekanik ventilatör desteğinde olan hastalarda 10 kat daha fazla olmaktadır. Endotrakeal aspirasyon uygulaması ise nozokomiyal pnömoniye yol açan en önemli faktörlerden biridir. Yapılan çalışmalarda kapalı sistem aspirasyon yöntemi ile aspirasyon uygulandığında; enfeksiyon, ventilatöre 31
Özden bağlı pnömoni ve mortalite oranlarının daha düşük olduğu gösterilmektedir (Combes ve ark. 2000; Depew ve Noll 1993; Deppe ve ark. 1990; Kollef ve ark. 1997; Redick 1993). Deppe ve arkadaşları (1990) 84 entübe hastada kapalı sistem ve açık sistem aspirasyonun kolonizasyon, nozokomiyal pnömoni ve mortalite insidansı açısından etkilerini prospektif olarak incelemişler ve araştırma sonucunda, kapalı sistem aspirasyonlarda kolonizasyon insidansının arttığını ve mortalite oranının azaldığını belirtmişlerdir. Combes ve arkadaşları (2000) toplam 104 nöroşirurji yoğun bakım hastası üzerinde açık ve kapalı sistem aspirasyonların etkinliğini prospektif olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, açık sistem aspirasyon ile ventilatöre bağlı pnömoni insidansının 3.5 kat arttığını ve hastanede kalış süresinin 16.8 gün uzadığını belirtmişlerdir. Literatürde yer alan bazı çalışmalarda ise açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemleri arasında nozokomiyal pnömoni gelişme riski açısından fark olmadığı belirtilmektedir (Blacwood 1998; Hess 1999; Johnson ve ark. 1994; Topeli ve ark. 2004; Zeıtoun ve ark. 2003). Kapalı sistem aspirasyon yönteminde, aspirasyon işlemi sırasında hastanın ventilatörden ayrılmaması sekresyonların çevreyi kirletme olasılığını azaltmaktadır. Maggiore ve arkadaşları (2002) nın belirttiğine göre; Cobley ve arkadaşlarının açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemlerinin çevresel kontaminasyona etkisini araştırmaya yönelik çalışmada, antibiyotik kullanmayan ve gram(-) basil kolonizasyonu olduğu bilinen 9 entübe hastadan çeşitli uzaklıklarda kültür kabı bırakıp üreme durumları değerlendirilmiştir. Çalışmanın sonunda, çevresel kontaminasyonun açık sistem aspirasyon yönteminde kapalı sistem aspirasyon yöntemine göre önemli derecede yüksek olduğu bulunmuştur. Kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi, yatak etrafındaki kontaminasyonu engelleyerek hasta, hemşire ve çevre kontaminasyonunu önlemektedir (Blacwood 1998; Hess 1999; Magiore ve ark. 2002). Kapalı sistem aspirasyon kateterinin nozokomiyal enfeksiyon oranlarını azaltması ve kapalı aspirasyon kateterinin 24 saat süreyle kullanılabilmesi bakım maliyetini de birkaç şekilde etkilemektedir. Açık sistem aspirasyon yönteminde her aspirasyon için ayrı steril kateter, steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelerin kullanılması bakım maliyetini arttırır. Kapalı sistem aspirasyon yönteminde ise kateterin 24 saat süresince kullanılması, işlem sırasında steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelere gerek olmaması bakım maliyetini azaltır (Hess 1999; Johnson ve ark. 1994; Gunn 1996). Hess (1999), kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi kullanılarak yıllık 6.600 dolar ekonomi sağlanacağını belirtmektedir. John ve arkadaşları(1994), her hasta için 16 aspirasyon uygulamasının maliyet hesabını yapmış ve açık sistem aspirasyon yönteminin maliyeti 14.88 $ iken kapalı sistem aspirasyon yönteminin maliyetinin 13.00 $ olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada kapalı sistem aspirasyon kateteri ile aspirasyon işleminin bir hasta için bir günde 1.88 $ daha ekonomik olduğu vurgulanmıştır. Kapalı aspirasyon kateterinin maliyetine ilişkin çelişkili araştırma sonuçları kateterinin daha uzun süre kullanılması ile maliyetin azaltılabileceğine ilişkin çalışmaların yapılmasını sağlamıştır. Kollef ve arkadaşları (1997) nın yaptıkları çalışmada, günlük olarak (24 saatte bir) değiştirilen ve günlük olarak değiştirilmeyen kapalı aspirasyon kateteri arasında hastanede kalış süresi, ventilatöre bağlı pnömoni ve mortalite açısından fark olmadığı belirtilmektedir. Hess (1999) kapalı aspirasyon kateterinin günlük ya da haftalık değiştirilmesinin ventilatöre bağlı pnömoni gelişimine etkisini incelediği çalışmasında gruplar arasında pnömoni gelişimi açısından fark olmadığını ve kapalı sistem aspirasyon kateterinin bir hafta boyunca kullanılabileceğini ifade etmektedir. Başka bir çalışmada ise kapalı aspirasyon kateterinin 4 günden daha uzun süre kullanılması önerilmektedir (Lorente ve ark. 2006). Kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin yukarıda belirtilen avantajları 20 yılı aşkın süredir biliniyor olmasına rağmen kliniklerde yeterince kullanılmadığı görülmektedir. Kapalı sistem aspirasyonun yaygın olarak kullanılmamasının başlıca nedenleri olarak, açık sistem aspirasyon kateterine göre kapalı sistem aspirasyon kateterinin manuplasyonunun zor olması ve bu nedenle sekresyonların yeterince aspire edilemeyeceği endişesi gösterilmektedir (Blacwood 1998). Bu endişeye ise kapalı sistem aspirasyon kateterinin etrafında bulunan plastik şeffaf kılıf nedeniyle işlem sırasında aspire edilen sekresyonun sesinin duyulmamasının yol açtığı ve yeterince aspirasyon yapılmadığı hissinin oluştuğu ileri sürülmektedir (Caroll 2000). Witmer ve arkadaşları (1991), açık ve kapalı aspirasyon sistemlerinin, sekresyonları aspire etme etkinliğini, aspire ettikleri sekresyonları gram(gr) 32
cinsinden ölçerek karşılaştırmışlardır. Araştırma sonucunda; kapalı sistem aspirasyonlarının sekresyonları aspire etmede, açık sistem aspirasyonlar kadar etkili olduğu saptanmıştır. Lasocki ve arkadaşları (2006) nın açık ve kapalı sistem aspirasyon yöntemlerinin sekresyon çekmedeki etkinliğini karşılaştırmaya yönelik yaptıkları çalışmada, kapalı sistem aspirasyonun (0.6±1.0gr) açık sistem aspirasyon (3.2±5.1 gr) ile karşılaştırıldığında aspire edilen sekresyon miktarının daha az olduğu belirlenmiştir. Combes ve arkadaşları (2000) nın yaptığı çalışmada, aspire edilen materyal miktarı açısından açık ve kapalı sistem arasında fark olmadığı belirtilmektedir. Finansal yetersizlikler ve yetişmiş personel bulmadaki güçlükler, eldeki kaynakların etkin ve verimli kullanılmasını gerektirmektedir. Hemşirelerin zamanını etkin ve verimli kullanması, sunulan hizmetin niteliğini arttırmaktadır. Literatürde iki aspirasyon yönteminin uygulanma sürelerini karşılaştıran çalışmalar bulunmaktadır. John ve arkadaşları (1994) nın yaptığı çalışmada, hemşirelerin hem açık hem de kapalı sistem aspirasyon yöntemini uygulama süreleri değerlendirilmiş ve açık sistem endotrakeal aspirasyon işleminin her bir aspirasyon uygulaması için ortalama 153 saniye, kapalı sistem endotrakeal aspirasyon uygulamasının 93 saniye sürdüğü belirtilmiştir. Zeilman ve arkadaşları (1992) nın yaptığı benzer çalışmada da açık sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin 3.5 dakika (210 saniye), kapalı sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin 2.5 dakika (150 saniye) sürdüğü belirtilmiştir. Castilla ve arkadaşları (2004) da açık sistem aspirasyon sırasında kullanılan zamanın daha uzun olduğunu ve kapalı sistem aspirasyon yönteminin daha hızlı uygulandığını belirtmektedirler. Hem açık hem de kapalı sistem aspirasyon yöntemi uygun teknikle yapılmadığında bireyin yaşamını tehdit edebilecek birçok komplikasyon gelişebilmektedir. Bu komplikasyonlar, aspirasyon işleminin çok geniş kateterle yapılması, işlem öncesi ve sonrası yeterli oksijen verilmemesi, 120 mmhg den daha fazla aspirasyon basıncı kullanılması, işlemin 15 saniyeden daha uzun sürmesi, bir defada üç kezden fazla aspirasyon işleminin yapılması ve aspirasyon sırasında hastalara yeterli dinlenme süresinin verilmemesi gibi tamamen uygulamadan kaynaklanan nedenlerle meydana gelmektedir. Özden ve Görgülü (2007) nün endotrakeal tüp uygulanan hastalarda kapalı sistem aspirasyon yöntemlerine yönelik standart geliştirme amacıyla yaptıkları çalışmada, hemşirelerin sadece %37.5 inin işlemden önce hastaya açıklama yaptığı, %47.9 unun hastanın gereksinimine göre aspirasyon işlemini yaptığı, hemşirelerin tamamının aspiratör basıncını 200 mmhg veya daha fazla basınca ayarladığı, hiçbir hemşirenin aspirasyon öncesi ve sonrası hastaya %100 yoğunlukta oksijen vermediği, hemşirelerin %100.0 ünün kateterin tamamını hava yolunda ilerlettiği, %70.8 inin aspirasyon işleminin 15 sn den uzun sürdüğü saptanmıştır. Hemşirelerin kapalı sistem aspirasyona ilişkin var olan bilgileri sınırlı ve uygulamaları araştırma kanıtlarına dayanmamaktadır. Kliniklerde her iki aspirasyon yöntemine ilişkin standart olmadığı hatta işlem basamaklarının kişiden kişiye, kurumdan kuruma farklılık gösterdiği görülmektedir (Demir 2003; Özden ve Görgülü 2007; Sevinç 1997). Bu amaçla aşağıda araştırma sonuçlarına bağlı olarak düzenlenmiş ve aspirasyon yöntemlerini konu alan bazı araştırmalarda da kullanılmış işlem rehberi verilmiştir (Berman ve ark. 2002; Demir 2003; Özden ve Görgülü 2007; Pruitt 2005; Sevinç 1997). KAPALI SİSTEM ENDOTRAKEAL ASPİRASYON YÖNTEMİ Gerekli malzemeler; -Kapalı sistem aspirasyon kateteri -Steril enjektör içinde 10 ml SF -Aspiratör -Steril olmayan tek kullanımlık eldiven -Steril konnektör tüpü -Steril aspirasyon kateteri (Nelaton sonda) -Steril spanç / gazlı bez Kapalı Sistem Endotrakeal Aspirasyon Yöntemi İşlem Basamakları Aspirasyon Öncesi Hazırlık 1. Eller yıkanır (Mikroorganizmaların taşınmasını azaltırak, enfeksiyon gelişme riskini önler). 2. Aspirasyon için malzemeler hazırlanarak hastanın yanına getirilir (Uygulamanın hızlı ve etkin olarak tamamlanmasını sağlar). 3. Hastanın aspirasyona gereksinimi değerledirilir (Endotrakeal aspirasyon işlemi gereksiz yapıldığında yaşamı tehdit eden yan etkilere, anksiyete ve strese neden olabilir). 33
Özden Bunun için; Hastanın akciğer seslerinin steteskopla dinlenmesi Kalp atım hızının değerlendirilmesi Huzursuz olup-olmadığının gözlenmesi Endotrakeal tüp içinde sekresyon olup olmadığının gözlenmesi Ventilatördeki yüksek basınç ayarının değerlendirilmesi Siyanoz bulgusu olup olmadığının değerlendirilmesi Pulse oksimetrede SatO 2 değerlendirilmesi 4. Monitörden hastanın nabız, kan basıncı ve solunum sayısı değerlendirilir (Aspirasyon işleminden önce elde edilen bu bilgiler, işlem sonrası karşılaştırma yapmak için gereklidir). 5. Yapılacak işlem hastaya açıklanır (Hastaya açıklama yapılması, hastanın işbirliğini sağlamak, endişesini azaltmak ve aspirasyon uygulamasının etkinliğini arttırmak için gereklidir. Hastanın bilinci kapalı olsa bile, işlem hastaya açıklanmalıdır). 6. Yatağın etrafındaki perde/paravan çekilerek hastanın gizliliği sağlanır (Hastanın mahremiyetinin korunmasını sağlayarak, anksiyetesini azaltır). 7. Bir sakıncası yok ise işlem öncesi hastanın başı 20-30 o yükseltilerek pozisyon verilir (Bu pozisyon diyafragmanın maksimum hareketine olanak sağlayarak derin solunum yapma ve öksürmeyeyardımcı olur). 8. Tek kullanımlık steril olmayan (disposbl) eldiven giyilir (Sistem her ne kadar kapalıda olsa kaza ile meydana gelecek kontaminasyonu önler). 9. Aspiratör açılarak çalışıp çalışmadığı kontrol edilir ve aspiratör hortumunun ucuna steril konnektör tüpü takılır (Aspirasyon işleminin etkin olarak gerçekleştirilmesini sağlar). 10. Kapalı aspirasyon kateterinin kapağı açılır, kapak steril bir gazlı beze sarılarak hasta başındaki etejere bırakılır (Kapağın kontamine olmasını önler). 11. Kapalı aspirasyon kateterinin aspiratör tüpü ile bağlantısı sağlanır. 12. Kapalı aspirasyon kateterinin üzerinde yer alan yıkama portunun kapağı açılır ve 10 ml SF enjektörü yıkama portu girişine bağlanır (Lavaj girişinin, kateterin üst kısmında olduğundan emin olunmalıdır, böylece SF kateterin içine doğru akar, T bağlantısında birikmez). 13. Ventilatör ayarı %100 O 2 düzeyine getirilir ve hastaya 1 dk süresince %100 O 2 verilir (Hastada hipoksemi ve atelektazi gelişme riskini azaltır). 14. Ventilatör ayarı aspirasyon öncesi konumuna getirilir (Yüksek yoğunlukta oksijen verilmesini önler). 15. Aspiratör açılarak, aspirasyon basıncı yetişkin hastalar için 80-120 mmhg ya ayarlanır (120 mmhg dan yüksek olan basınçlar hava yolu mukozasında doku hasarına, hipoksemi ve atelektaziye neden olur. Buna karşın aspiratör basıncı 80 mm Hg den düşük olduğunda ise, hastanın havayolunun temizlenmesi yetersiz olacaktır). Aspirasyon Uygulaması 16. Kapalı aspirasyon kateterinin üzerinde yer alan aspirasyon kontrol düğmesi 180 o döndürülerek açılır (Aspiratör basıncını sağlar). 17. Yıkama portundan 2 cc SF verilir ve eş zamanlı olarak kateter üzerinde yer alan aspirasyon kontrol düğmesine sürekli basılır (Kateterin kayganlığını sağlayarak havayolu içerisinde daha rahat ilerlemesini sağlar ve travmayı önler, aynı zamanda sistemin çalışıpçalışmadığı kontrol edilmiş olur. SF verilirken sürekli basınç uygulanması SF in hava yolu içine gitmesini önler). 18. Kapalı aspirasyon kateterinin üzerinde yer alan aspirasyon kontrol düğmesi 180 o döndürülerek kapatılır (Aspiratör basıncını engeller). 19. Dominant olmayan el ile T bağlantısının sabitliği sağlanırken, dominant elin işaret ve baş parmağı ile kateter tutularak düz olarak ilerletilir (Kapalı aspirasyon kateterinin kaza ile endotrakeal tüpten çıkma riskini önler). 20. Kateter karinaya ulaştığında (direnç hissedilir) ilerletme durdurulur ve kateter 1 cm kadar geri çekilir (Vagus sinirin uyarılması azaltılarak kardiak aritmi gelişmesini ayrıca ağrı ve trakeal mukozada travmayı önler). 21. Dominant el ile kateterin üzerindeki aspirasyon kontrol düğmesi 180 o döndürülerek açılır (Aspiratör basıncını sağlar). 22. Baş parmak kateterin üzerinde yer alan aspirasyon kontrol düğmesine 2-3 saniye bastırılıp kaldırılarak aralıklı aspirasyon uygulanırken, kateter döndürülerek geri çekilir (Sürekli aspirasyon, trakeal 34
mukozanın hasarı ile sonuçlanabilir. Aralıklı aspirasyon uygulamak mukozayı korumaya yardım edecektir. Ayrıca kateteri döndürmek, kateterin açık ucunun havayolunun her tarafıyla temasını sağlayacaktır). 23. Aspirasyon süresi 10 saniyeyi geçmemelidir. Aspirasyon kateterinin havayolundan ilerletilmesi ve çıkarılmasına kadar geçen süre 15 sn yi geçmemelidir (Hipoksemi, mukozal travma ve kardiak aritmiyi önler). 24. Kateter havayolu içerisinden tamamen geri çekilir. Kateter tamamen geri çekildiğinde, kateterin siyah çizgisi T bağlantısının köşesinde görülecektir (Kateterin havayolunda bırakılması, hava akışını engelleyebilir). 25. Yıkama portundan 2 cc SF verilerek ve eş zamanlı olarak aspirasyon kontrol düğmesine basılarak kateterin ucu yıkanır (Kateterin ucunda ve içinde bulunan sekresyonların uzaklaştırılmasını sağlayarak. sekresyonların kuruması ve kateteri tıkaması önlenir). 26. Hastanın ikinci bir aspirasyona gereksinimi olup olmadığı değerlendirilir. 27. İki aspirasyon arasında hastanın 20-30 sn dinlenmesi sağlanarak, ikinci bir aspirasyona gereksinim olduğunda 19.-25. aspirasyon işlem basamakları tekrar edilir (Aspirasyon arasında hastanın yeterince oksijenlenmesini sağlayarak hipoksemi gelişmesini önler). 28. Bir aspirasyon uygulamasında ard arda 3 kezden fazla aspirasyon işlemi yapılmamalıdır (Trakeal mukozada doku hasarını önler). Aspirasyon Sonrası Uygulamalar 29. Aspirasyon işleminden sonra, kateteri temizlemek için SF enjektöründe kalan SF yavaş yavaş verilir ve aspirasyon kontrol düğmesine basılarak sürekli aspirasyon uygulanır (Aspirasyondan sonra kateterin içinde sekresyonların kalmasına izin verilmemelidir. Çünkü, sekresyonlar kuruyarak kateteri tıkayabilir. SF verilirken eş zamanlı olarak aspirasyon düğmesine basılması SF in hava yoluna gitmesini önler). 30. Kateterin üzerindeki aspirasyon kontrol düğmesi 180 o döndürülerek kapatılır (Aspiratör basıncını engeller). 31. Ventilatör ayarı %100 O2 düzeyine getirilir ve hastaya 1 dk süresince %100 O2 verilir. 32. Ventilatör ayarı eski konumuna getirilir. 33. SF enjektörü çıkarılır ve yıkama portunun kapağı kapatılır. 34. spiratör hortumu kapalı aspirasyon kateterinden çıkarılarak, kapalı aspirasyon kateterinin kapağı kapatılır (Kapalı aspirasyon kateterinin dış ortam ile temas ederek kontamine olmasını önler). 35. Aspirasyon hortumu ile steril aspirasyon kateterinin bağlantısı sağlanır. 36. Steril aspirasyon kateteri SF ten geçirilir. 37. Aspirasyon kateteri ile ağız boşluğu ve orofarenks aspire edilir (Böylece varolan sekresyonlar çıkarılarak, mikroorganizmaların üremesi ve alt hava yollarına yayılması önlenir). 38. Aspiratör kapatılır (Kaza ile aspirasyon uygulamasını önler). 39. Aspiratör hortumunun ucunda bulunan konnektöre kapak takılır (Aspiratör ucunun dış ortam ile temas ederek kontamine olmasını önler). 40. Kateter (dominant) el etrafında sarılarak, kateter eldivenin içinde kalacak şekilde eldiven çıkarılır (Ağızdaki sekresyon ile temas ederek kirlenen kateterin çevreyi kontamine etme riski azalır). 41. Eldiven ve diğer malzemeler tıbbi atık kutusuna atılır (Kirli malzemelerin çevreyi kontamine etme riski azalır). 42. Eller yıkanır (Mikroorganizmaların taşınmasını azaltarak, enfeksiyon gelişme riskini önler). 43. Hastanın monitörden nabız, kan basıncı ve solunum sayısı değerlendirilerek, aspirasyon öncesi bulgular ile karşılaştırılır (Aspirasyon işlemine bağlı gelişen komplikasyonların erken saptanmasını sağlar). 44. Aspirasyon işleminin etkinliği değerlendirilir. Bunun için; Hastanın akciğer sesleri dinlendiğinde hırıltılı solunum sesi olmamalıdır. Oksijen düzeyi değerlendirildiğinde pulse oksimetrede SatO 2 98 ve üzeri olmalıdır. Ventilatörde sekresyon varlığını gösteren alarm olmaması gerekir. 45. Hastaya rahat ve güvenli bir pozisyon verilir (Hastanın rahatlamasını sağlar). 46. Aspirasyon işleminim zamanı, aspire edilen sekresyonun rengi,miktarı ve hastanın işleme tepkisi hemşire gözlem formuna kayıt edilir (Aspirasyon işleminin ne kadar sıklıkta yapıldığının ve sekresyonun özelliklerinin sürekli olarak takip edilmesini sağlar). 35
Özden Sonuç olarak, hemşirelerin kapalı sistem aspirasyon yönteminin avantaj ve dezavantajları ve bu yöntemin nasıl uygulanacağı konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip olması, yaşamsal sorunların ortaya çıkmasını önleyebilir. Hemşire, hastanın aspirasyon gereksinimini doğru şekilde saptamalı, araştırma sonuçlarına dayalı olarak hazırlanmış standart ve rehberlere uygun olarak aspirasyon işlemini yapmalıdır. KAYNAKLAR Baun MM, Stone KS, Rogge JA (2002) Endotracheal suctioning: open versus closed with and without positive endexpiratory pressure. Critical Care Nursing Quarterly, 25(2):13-26. Berman A, Synder S, Kozier B ve ark. (2002) Kozier&Erb s Techniques in Clinical Nursing: Fifth Edition, Prentice Hall, ss:451-457. Blacwood B (1998) The practice and perception of intensive care staff using the closed suctioning system. Journal of Advanced Nursing, 28(5):1020-1029. Blacwood B (1999) Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). Journal of Advanced Nursing, 29(4): 928-934. Bourgault AM, Brown CA, Hains SMJ ve ark. (2006) Effects of endotracheal tube suctioning on arterial oxygen tension and heart rate variability. Biological Research for Nursing, 7(4):268-278. Bourgault A (2003) Effects of Endotracheal Suctioning on Arterial Oxygen Tension and Autonomıc Response In Adult ICU Patients. Canada, Master Thesis, Qeen s University. Caramez MP, Schettino G, Suchodolski K ve ark.(2006) The impact of endotracheal suctioning on gas exchange and hemodynamics during lung-protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. Respiratory Care, 51(5):497-502. Caroll P (2000) Should suctioning be left to the nurse? American Journal of Critical Care, 9(2):85-86. Castilla DV, Paramol CV, Gonzalezl JI ve ark. (2004) Repercussion on respiratory and hemodynamic parameters with a closed system of aspiration of secretion. Enferm Intensiva, 15(1):3-10. Cereda M, Villa F, Colombo E ve ark. (2001) Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volumecontrolled mechanical ventilation. Intensive Care Medicine, 27: 648-654. Choong K, Chatrkaw P, Frndova H ve ark. (2003) Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning. Pediatric Critical Care Medicine, 4(1):69-73. Combes P, Fauvage B, Oleyer C (2000) Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Medicine, 26:878-882. Crimlisk JT, Paris R, McGonagle EG ve ark. (1994) The closed tracheal suction-system: implications for critical care nursing. Dimensions of Critical Care Nursing,13(1):292-300. Çelik SA ve Kanan N (2006) A current conflict: use of isotonic sodium chloride solution on endotracheal suctioning in critically ill patients. Dimensions of Critical Care Nursing, 25(1):11-14. Çelik SŞ ve Elbaş NÖ (2000) The standard of suction for patients undergoing endotracheal intubation. Intensive and Critical Care Nursing, 16:191-198. Day T, Wanwrihgt SP ve Wilson-Barnett J (2001) An evalution of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units. Journal of Clinical Nursing, 10, 682-689. Demir F (2003) Kapalı Sistem Aspirasyonlarından Önce ve Sonra Hastalara %100 Oksijen Vermenin Hipokseminin Önlenmesi Üzerine Olan Etkisinin İncelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İzmir, Ege Üniversitesi. Depew CL ve Noll ML (1993) Inline closed-system suctioning: a research analysis. Dimensions of Critical Care Nursing, 13(2):73-83. Deppe SA, Kelly JW, Thoı LL ve ark. (1990) Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: Prospective, randomized study. Critical Care Medicine, 18(12):1389-1393. Gunn J (1996) Review suctioning systems with an eye to cost containment. Hospital Materials Management, 21(10):18. Harshbarger SA, Hoffman LA, Zullo TG ve ark. (1992) Effects of a closed tracheal suction system on ventilatory and cardiovascular parameters. American Journal of Critical Care, 1(3):57-61. Hess DR (1999) Managing the artifical airway. Respiratory Care, 44(7):759-772. Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB ve ark. (1994). Closed versus open endotracheal suctioning: Costs and 36
physiologic consequences. Critical Care Medicine, 22(4):658-665. Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH ve ark. (2007) Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-anaysis. Critical Care Medicine, 35(1):1-11. Kalyn A, Blatz S, Feuerstake S ve ark. (2003) Closed suctioning of intubated neonates maintains better physiologic stability: a randomized trial. Journal of Perinatology, 23:218-222. Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD ve ark. (1997) Mechanical ventilation with or without daily changes of ın-line suction catheters. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 156: 466-472. Lasocki S, Lu Q, Remerand F ve ark. (2006) Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury. Efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology, 104(1):39-47. Lee CKS, Ng KS, Tan SG ve ark. (2001) Effect of different endotracheal suctioning systems on cardiorespiratory parameters of ventilated patients. Annals Academy of Medicine Singapore, 30(3): 239-244. Lindgren S, Almgren B, Högman M ve ark. (2004). Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Intensive Care Medicine, 30:1630-1637. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A. ve ark. (2006) Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine, 32:538-544. Maggiore SM (2006) Endotracheal suctioning, ventilatorassociated pneumonia, and costs: open or closed issue?. Isntensive Care Medicine, 32:485-487. Maggiore SM, Iacobone E, Zıto G ve ark. (2002) Closed versus open suctioning tecniques. Minerva Anestesıologıca, 68,360-364. Marsy AE, Williams PF, Chipman DW ve ark. (2005) The impact of closed endotracheal suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respiratory Care, 50(3):345-353. McKillop A (2004). Evaluation of the implementation of a best practice information sheet: tracheal suctioning of adults with an artificial airway. Joanna Briggs Instıtute Reports, 2:293-308 Oh H ve Seo H (2003) A meta-analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suctioninduced hypoxemia. Journal of Clinical Nursing, 12:912-924. Özden D ve Görgülü S (2007) Bir Devlet Hastanesinde Açık ve Kapalı Sistem Aspirasyon Yöntemleri için Standart Geliştirilmesi ve Bu Yöntemlerin Hastaların Hemodinamik Durumuna Etkisinin Belirlenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Pruitt B (2005) Clear the air with closed suctioning. Nursing, 35(7):44-46. Redick EL (1993) Closed-system, in-line endotracheal suctioning. Critical Care Nurse, 13(4): 47-51. Sevinç S (1997) Hemşirelerin Trakeal Aspirasyona Karar Verme Durumları, Uygulama Biçimleri ve Bunu Etkileyen Faktörler. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Subirana M, Sola I, Garcia JM ve ark. (2003) Closed tracheal suctions systems versus open tracheal systems for mechanically ventilated adult patients (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3:1-3. Topeli A, Harmanci A, Çetinkaya Y ve ark. (2004) Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator- associated pneumonia. Journal of Hospital İnfection, 58:14-19. Witmer MT, Hess D ve Simmons M (1991) An evaluation of the effectiveness of secretion removal with the ballard closecircuit suctin catheter. Respiratory Care, 36(8):844-848. Zeıtoun SS, Barros AL ve Dıccını S (2003) A prospective, randomized study of ventilator- associated pneumonia in patients using a closed vs. open suction system. Journal of Clinical Nursing, 12:484-489. Zeilmann S, Grote R, Sydow M ve ark. (1992) Endotracheal suctioning using a 24 hour continuous system. Can costs and waste products be reduced?. Anesthesist, 14(8):494-498. 37