Yüzün Hiperpigmentasyon Hastalıkları

Yüzün Hiperpigmentasyon Hastalıkları Uzm. Dr. Fadime KILINÇ*, Prof. Dr. Ahmet METİN* *S.B. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği ÖZET ABSTRACT Yüzün Hiperpigmentasyon Hastalıkları Facial Hyperpigmentation Diseases Hiperpigmentasyon deri renginde koyulaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Lokalize ya da difüz olabilir. Genellikle melanositlerin sayı ve fonksiyonlarındaki artışın bir sonucudur. Çoğu kez benign bir durum olmasına rağmen bazen altta yatan önemli bir hastalığın ya da malinitenin göstergesi de olabilir. Hiperpigmentasyon özellikle insanlar arası sosyal etkileşim ve iletişimde önemli rol oynayan yüzde yerleştiğinde, kozmetik ve psikososyal sorun oluşturarak yaşam kalitesini kötü yönde etkiler. Güneş ışınları, kozmetikler ve hormonlar etyolojide sık suçlanan etkenlerdir. En sık yüz pigmentasyonuna neden olan hastalıklar arasında melazma, postinflamatuvar hiperpigmentasyon, ilaca bağlı hiperpigmentasyon sayılabilir. Pigmentasyona yol açan nedeni bulmak zordur, tedavisi de yüz güldürücü değildir. Burada yüzde hiperpigmentasyon oluşturan nedenler sınıflandırılarak gözden geçirilecektir. The hyperpigmentation is a general term to express the darkening of skin color. It may be localized or diffuse, and usually occurs as a result of an increase in the number and function of melanocyte. It is, even though, mostly a benign condition but sometimes can be an important indicator of an underlying disease or malignancy. The hyperpigmentation adversely affects the people s quality of life by creating an aesthetic and psychosocial problem especially when it occurs on the face which plays an important role in social interaction and communication. Etiological factors are often ultraviolet, cosmetics and hormones. The most common diseases that cause facial pigmentation include melasma, postinflammatory hyperpigmentation and drug-induced hyperpigmentation. It is difficult to find the cause of pigmentation, and its treatment is not satisfactory. The causes of facial hyperpigmentation are going to be categorized and reviewed here. Anahtar Kelimeler: Yüz, hiperpigmentasyon Key Words: Face, hyperpigmentation Normal deri rengi büyük oranda keratinositler ve melanositlerdeki melanin pigmentinin tip ve miktarına bağlı olmakla birlikte stratum korneumun kalınlığı, damar yapısı, karotenoid gibi eksojen pigmentlerin varlığı da etkilidir (1,2). Deri hiperpigmentasyonu melanositlerin sayı ve fonksiyonlarındaki artış ya da deriye renk veren diğer maddelerin birikimi sonucu ortaya çıkar ( 3,4). Deride hiperpigmentasyon yapan hastalıklar kendilerine özgü diğer bulgu ve belirtilerinin yanında görünüm nedeniyle de ayrıca dikkat çeker ve rahatsızlık hissi oluştururlar. Renk değişikliği sosyal iletişim ve etkileşimde önemli bir role sahip yüz bölgesinde yerleştiğinde hastaların yaşam kalitesini kötü yönde etkileyen ciddi bir kozmetik ve sosyal sorun olarak algılanır (5). Çoğu hiperpigmentasyonlar benign ve nonspesifik bir durum olmakla beraber bazen altta yatan sistemik bir hastalığın ya da bir deri malinitesinin göstergesi de olabilir (3,4). Burada insan ilişkilerinde önemli bir role sahip olan yüz derisinde renk artışı şeklinde belirti veren nevüs ve malinite gibi deri tümörleri dışındaki diğer hiperpigmentasyon sebepleri gözden geçirilecektir. Fasiyal hiperpigmentasyon epidermis ve/veya dermisdeki melanin miktarındaki artışı yansıtan, deri renginde koyulaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Pigmentteki artış yerel ve sınırlı kalabileceği gibi, diffüz ve yaygın dağılımlı da olabilir. Genellikle orta yaşta ve kadınlarda sık rastlanır. Hormonlar gibi endojen, ultraviyole maruziyeti ve kozmetikler gibi eksojen faktörlerle ilişkilidir. Konjenital ya da sonradan kazanılmış şekilde gelişebileceği gibi sporadik veya herediter şekilde de ortaya çıkabilir (5). Yüzde hiperpigmentasyon yapan hastalıklar basitçe sistemik ve deri hastalıklarında ortaya çıkanlar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Deri hastalıklarına bağlı gelişenleri de yaygın ve jeneralize hastalıkların yüzü etkilemesi durumunda yüzde gelişen hiperpigmentasyonlar ve yüze sınırlı deri hastalıklarında görülenler olmak üzere Tablo1 de özetlenmiştir. Melazma En sık karşılaşılan fasiyal hiperpigmentasyon nedenidir (5). Güneş gören bölgelerde ortaya çıkan çoğunlukla yüzü, nadiren de boyun ve ön kolları etkileyen yaygın edinsel bir hiperpigmentasyon hastalığıdır. Kadınlarda daha sıktır, %10 oranında erkeklerde de bildirilmiştir. Irk ayrımı gözetmez ancak İspanyollar ve Asyalılarda biraz daha sıktır (5,6). Etyolojide en önemli iki faktör güneşe maruziyet ve genetik yatkınlıktır. Ayrıca gebelik, hormon tedavileri (oral kontraseptifler), kozmetikler, fototoksik ilaçlar, tiroid fonksiyon bozukluğu, 245

Tablo 1. Yüzde pigmentasyona neden olan hastalıklar. Deri Hastalıkları Sistemik Hastalıklar Yüze sınırlı hastalık Melasma Postinflamatuvar hiperpigmentasyon Efelid Lentigo Cafe-au-lait Makulleri Riehl Melanozu Civatte nin Poikiloderması Eritromelanozis Follikularis Fasiei (et Kolli) Brocg un Peribukkal Pigmentasyonu İlaçlar Eksojen Okronozis Ailesel Periorbital Hiperpigmentasyon Travmatik Tatuaj Akkiz Dermal Melanositoz Jeneralize hastalık Eritema Diskromikum Perstans Aktinik Pigmente Liken Planus Makuler Amiloidozis İdyopatik Erüptif Makuler Pigmentasyon Prurigo Pigmentosa Konfluen ve Retiküler Papillomatoz Dowling Degos Hast. Akantozis Nigrikans Addison Hemokromatozis Hipertiroidi Porfiria Kutanea Tarda emosyonel faktörler, antikonvülzan ilaçlar da sorumlu tutulur (5, 6). Alın, yanaklar, çene ve dudak üst kısmında lokalize, simetrik düzensiz ama keskin sınırlı açık ya da koyu kahverengi maküllerle karakterizedir (1,2,6).(Resim 1). bölgeleri etkilenir. 2. Malar tip: Yanak ve burun bölgelerinde yerleşen tiptir. 3. Mandibuler tip: Hiperpigmentasyon alt çene bölgesinin derisini etkiler. Wood ışığı incelemesi bulgularına göre de 4 farklı histopatolojik tip melasma tanımlanmıştır. 1. Epidermal tip: En sık rastlanan tiptir. Melanin artışı epidermistedir. Wood ışığı incelemesinde pigmente alanlar daha belirgin hale gelir. Lezyonların histolojik incelemesinde üst dermiste az miktarda melanofaj olduğu görülür. 2. Dermal tip: Wood ışığı incelemesinde pigmentasyon değişikliği saptanmaz. Mikroskobik incelemede tüm dermiste çok sayıda melanofaj varlığı dikkat çeker. 3. Karışık tip: Epidermiste melanin, dermiste dermal melanofaj artışı vardır. Wood ışığı ile muayenede pigmentasyonun bazı bölgelerde artarken bazı bögelerde değişmediği izlenir. 4. Kararsız tip: Deri tipi 4 olan bireylerde Wood ışığı incelemesinde fark gözlenmez (5,6 ). Resim 1. Alın, yanaklar ve çenede hiperpigmente maküller. Lezyonların dağılımına göre 3 tipi mevcuttur: Melazmanın histopatolojisinde epidermis ve/veya dermiste melanin depolanmasında artış, orta derecede perivasküler lenfohistiyositik infiltrasyon mevcuttur. Epidermal melanosit sayısında artış olabilir. Melanositler olduğundan daha büyüktür ve belirgin dendritleri nedeniyle daha yoğun görünür (6). 246 1. Sentrofasiyal tip: En yaygın görülen formu olup yüzün alın, yanaklar, burun, çene ve dudak üstü Melazmada henüz hastalığa özgü ve tam etkili bir tedavi metodu bulunmamaktadır. Hastalıkta melanositler ultraviyole ile

kolayca stimüle olabildiği için hastaların güneş ışınlarından ve ultraviyole kaynaklarından kaçınılması, spektrumu geniş güneşten koruyucu kremler kullanılması gerekir. Daha önceki gebeliklerinde melazma gelişen kadınların gün boyu güneşten korunması gerekir. Bunların gebelik sonrasında da oral kontraseptifleri, östrojen-progesteron preperatları kullanmaması, duyarlandırıcı kozmetik ürünlerden kaçınmaları önerilmelidir. Melazma tedavisinde fenolik bileşikler (hidrokinon, monobenzen, izopropil katekol vs) ile tretinoin, azelaik asit, tazaroten, adapalen, topikal izotretinoin, kojik asit, vitamin C ve E kullanılabilir. Daha dirençli olgularda kimyasal soyma tedavisi ve lazer fototermoliz uygulanabilir (1,7). Riehl Melanozu Genellikle genç ve orta yaşlı koyu tenli kadınlarda ortaya çıkan özellikle alın ve şakakta kahverengimsi gri fasiyal hiperpigmentasyonla karakterize bir dermatozdur (1,6). Pigmente kontakt dermatit ve pigmente kozmetik dermatit ile eş anlamlı kullanılır (6). azdır. Genellikle yüzde çene ve parotis bölgesi tutulur. Eritemato-telenjiektazik, pigmente ve karışık tip olmak üzere 3 tipi bulunur. Hastaların yarısı ayrıca kaşıntı ve yanmadan şikayeti iletir, bir kısmında flushing gelişebilir. Güneş ve sıcağa maruz kalma, alkollü içecekler ve stres ile tetiklenebilir. Tedavide depigmentasyon ajanları kullanılabilir ancak lazer tedavisi daha efektiftir (9). Eritromelanozis Follikularis Fasiei Yüz ve boyunda hiperpigmentasyon, eritem ve foliküler papüllerle karakterize, genellikle genç erkeklerde rastlanan nadir görülen bir dermatozdur (6). Genç kadın ve çocuklarda da ortaya çıkabilir. Çoğunlukla sporadik ortaya çıkar, ancak otozomal resesif tipte kalıtsal geçiş te bildirilmiştir (10). Hastalık genelde yüzün kulak önü bölgesinde kırmızı-kahverengi telenjiektatik pigmentasyonla başlayıp, yanaklara doğru ilerler (6). Pitiriyaziform deskuamasyon ve hafif kaşıntı eşlik edebilir. Bunlara sıklıkla kol ve gövde de yerleşen pilar keratozlar eşlik eder (Resim 2). Sıklıkla alerjenlerle direk kontakt sonucu gelişir. İlk kez Birinci Dünya Savaşı sırasında fotoduyarlandırma potansiyeli yüksek kömür katranı deriveleri kullanımından sonra Riehl tarafından tanımlanmıştır (1,6). Kozmetiklerin içindeki çeşitli kimyasallar ve parfümler en sık suçlanan etkendir (8). Hava yoluyla yayılan alerjenler de sebep olabilir. Pigmentasyon genellikle yüzdedir ancak boyun, el dorsumu ve ön kollarda etkilenebilir (6). Leow ve arkadaşları lipsitiklerdeki risinoleik aside bağlı pigmente kontakt keilit tanımlamışlardır (8). Pigmentasyonu genellikle retiküler tip paternde izlenir, lezyonlarda nadiren eritematöz makül ve papüller de gözlenebilir. Tanıya yardımcı yöntem yama testidir (6). Histopatolojik incelemede bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu, dermal lenfohistiyositik infiltrasyon, melanin yüklü dermal melanofajlar ve epidermal ödem görülür (1,6). Tedavide güneşten koruyucular, % 2-5 lik hidrokinon gibi depigman ajanlar ile tretinoin ve glikolik asit kombinasyonları önerilebilir (1). Civatte Poikiloderması Resim 2. Yüzde folliküler papüller ve hiperpigmentasyon. Lezyonların histopatolojik incelemesinde epidermis ve kıl foliküllerinde hiperkeratoz ile papiller dermiste vasküler dilatasyon gözlenir. Ayrıca kıl folliküllerinin infundibular bölgesinde genişleme ve epidermiste pigment artışı olabilir (6,10). Nedeni tam olarak bilinmeyen hastalığın etkili bir tedavisi de yoktur. Keratolitikler, nemlendiriciler, retinoik asit, metronidazol, hidrokinon denenebilir (10). Poikiloderma terimi ağsı görünümde lineer telanjiektazi, yüzeyel atrofi ve kalıcı hiperpigmentasyon/depigmentasyon adacıklarının bir arada görüldüğü duruma verilen isimdir (6). Civatte ın poikiloderması (CP) yüz ve boyunda yerleşen ve sonradan ortaya çıkan bir poikiloderma tipidir. Parfüm ve kozmetiklerdeki fotoduyarlandırıcı kimyasalların sebep olduğu düşünülmektedir (6). Bazı yazarlar CP nın Riehl melanozu ile aynı antite olduğunu ya da daha ileri formu olduğunu kabul ederler (9). CP menapoz dönemindeki kadınlarda sık görülür. Boyun V si ve üst göğüs en sık etkilenen bölgeler olup yüzün tutulumu daha Brocq un Peribukkal Pigmentasyonu Tipik olarak ağız çevresinde kırmızımsı kahverengi pigmentasyonla karakterizedir (1). Orta yaşlı kadınlarda sıktır. Çene ve üst dudaklara yayılım olabilir. Perioral dermatitin postinflamatuvar evresi olduğu düşünülmektedir (6). Kozmetik ürünlerin içindeki benzil salisilat, ylang ylang yağı, benzil alkol, risinoleik asit gibi bazı foto duyarlandırıcı maddelerin ve rozasede topikal kortikosteroid kullanımının sebep olabileceği belirtilmektedir (1,8). Pigmentasyonu uzun zaman boyunca kalıcıdır. Etkenin eliminasyonu yanı sıra kozmetik kamuflaj yapılabilir, güneşten koruyucular, depigman ajanlar kullanılabilir (1). 247

Linea Fusc 248 Kahverengi alın halkası adıyla da bilinir. Saç çizgisinde açık kahverengi hiperpigmente horizontal bant şeklinde ortaya çıkar. Genelde alın ve temporal bölge etkilenir, bazen tüm yüzü tuttuğu da görülebilir (1,11). Patogenezi hala tam olarak bilinmeyen hastalığın epilepsi, nörosifiliz, parkinson, serebral travma ve tümor gibi nörolojik hastalıklardan köken alabileceği düşünülmüş ancak doğrulanmamıştır (11). Etiyolojisinde fotoduyarlılık ve kronik aktinik hasarın da rol aldığı düşünülmektedir. Eritromelanozis follikularis fasiei ile birlikte görülebilir (11). Histolojik incelemelerde epidermisin bazal tabakasında likefaksiyon dejenerasyonu, foliküler hiperkeratoz ve dermiste melanin depolanmasına rastlanır (1). Tedavisinde B6 vitamini, lokal steroidler ve depigmente edici ajanlar kullanılabilir (11). Fototoksik Dermatit Fototoksik bir maddenin güneş ışınlarıyla fotokimyasal reaksiyonu sonucunda ortaya çıkar. Fototoksik ajanla karşılaşma sonrası güneşe maruziyetle eritem ve bül, daha sonra da kalıcı bir postinflamatuvar hiperpigmentasyon gelişir. Berloque dermatiti parfüm ya da kozmetiklerde bulunan fototoksik bergamot yağının topikal uygulanması sonucunda güneşe maruziyetle yüz ve boyunda gelişen hiperpigmentasyondur. Eritem ya hiç yoktur ya da çok azdır (6). Bazı meyve ve sebzelerle (limon, lime, incir yaprağı, kereviz, dereotu, yaban havucu, havuç suyu) temas sonucunda da yerinde pigmentasyon bırakan fitofotodermatit tablosu gelişir (2). Hoffman ve Habermann ın likenoid toksik melanodermisi ise mesleğe bağlı hiperpigmentasyon örneğidir. Vazelin gibi lubrikan yağlarla uzun süreli temas sonrasında güneşe maruz kalan yerlerde düzensiz sınırlı kahverengi morumsu pigmentasyon oluşumu, bül ve likenoid papüller görülebilir (1). Bu tabloların histopatolojik incelemelerinde özellikle pigmentasyon evrelerinde bazal tabakada melanin artışı ve dermal melanofajlarda melanin depolanmasına rastlanır (6). İlaçlara Bağlı Fasiyal Hiperpigmentasyonlar Akkiz hiperpigmentasyon vakalarının %10-20 sini ilaçlara bağlı gelişen hiperpigmentasyonlar oluşturur (5,12). Yüzde hiperpigmentasyon yapan ilaçlar Tablo-2 de görülmektedir (1,12-20). Patogenez sebep olan ilaca bağlı değişir. Mekanizmalar arasında dermal damarlardaki hasarı takiben gelişen demir gibi bir ilacın birikimi, ilaç-melanin kompleks depolanması veya ilaç ya da metabolitlerinin depolanmasına bağlı şekilde ortaya çıkabilir. Diltiazem gibi diğer bazı ilaçların hiperpigmentasyon mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte güneş ışıklarıyla temasın bu süreci tetiklediği belirtilmektedir (13). Pigmentasyonun klinik özellikleri de değişken olup güneş maruziyeti ile şiddeti artabilir (12). Tablo 2. Yüzde Pigmentasyon Yapan İlaçlar Antibiyotikler Ağır Metaller Seftazidim Altın Florokinolonlar Gümüş Sülfonamidler Bizmut Trimetoprim Terbinafin Tetrasiklinler Adalimumab Nalidiksik Asit Serotonin geri alım inhibitürleri Griseofulvin Citalopram Ketokonazol Sertralin Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar Prostoglandin Analogları Benoksaprofen Travoprost Karprofen Latanoprost Ibuprofen Oral Kontraseptifler Ketoprofen Barbituratlar Nabumetone Fenolftalein Naproksen Psoralenler Tiaprofenik Asit Amiadaron Salisilik Asit Diltiazem Oksifen butazon Fibrik Asit Deriveleri Antineoplastik Ajanlar Fenotiyazinler Dakarbazin İmipramin Fluorourasil Desipramin Methotreksat Kinin Vinblastin Kinidin Bleomisin Diuretikler Siklofosfamid Furosemid Retinoidler Hidroklorotiyazid Etretinat Fenil butazon Isotretinoin Yarı sentetik bir tetrasiklin derivesi olan minosiklin ile indüklenen üç farklı tip pigmentasyon tarif edilmiştir. Yüzde inflamasyon ve skarlar üzerinde gelişen mavi-siyah maküler pigmentasyon Tip 1, bacak ve ön kolda normal deri üzerinde mavi-siyah, kahverengi ya da gri renkli maküler pigmentasyon Tip 2, güneş gören bölgelerde ortaya çıkan difüz koyu kahverengi maküler pigmentasyon Tip 3 olarak adlandırılmıştır. 100 gr ve üzeri kümülatif doz Tip 1 pigmentasyona neden olurken, uzun süre yüksek doz ilaç kullanımı Tip 2 ve Tip 3 pigmentasyon oluşturur (12,14). Klorokin ve hidroksiklorokin gibi antimalaryal ilaçlar özellikle yüzde ve pretibial bölgede mavi-siyah pigmentasyon yapar. Amiadaron kullanan hastalarda tedavi başlangıcından 3-6 ay sonra fotoduyarlanma neticesi koyu gri renkli bir pigmentasyon gelişir (12). Glokomun topikal tedavisinde kullanılan travoprost, bimatoprost, latanoprost gibi prostoglandin analogları ise göz etrafında hiperpigmentasyon yapabilir (15,20) (Resim 3). Bir serotonin geri alım inhibitörü olan sertralin in alında pigmentasyona neden olduğu, citalopram ın ise fotopigmentasyon yapabileceği bildirilmiştir (16, 17).

Resim 3. Perioral dermatit sonrası gelişmiş bir postinflamatuvar hiperpigmentasyon. Zidovudin ve hidroksiüre ile yüzde difüz hiperpigmentasyon gelişebilir. Altın, gümüş ve bizmut gibi ağır metaller yine fotopigmentasyon yapabilir (20). Psikotrop ilaçlardan fenotiyazinler, imipramin ve desimipramin gibi trisiklik antidepresanlar ile antikonvülsan ilaçlar da yüzde hiperpigmentasyon yapan ilaçlardandır. İlaca bağlı yüz hiperpigmentasyonlarının histolojik bulguları da etken ilaca bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Genelde dermiste serbest olarak bulunan ya da dermal makrofajlar içinde yer alan melanin pigmenti gözlenir (6). İlaçlara bağlı hiperpigmentasyonun tedavisi sorumlu olan ajanın kesilmesi ile yapılır. Ayrıca hidrokinon gibi pigment açıcı ajanlar önerilebilir. Daha dirençli vakalarda Q-switched laserler (ruby, alexandrite, Nd:YAG) kullanılabilir (12). Postinflamatuvar Hiperpigmentasyonlar İnflamatuvar deri hastalıklarının gerilemesinden sonra önceki lezyonların yerlerinde görülen aşırı pigment depolanmasıyla karakterize bir durumdur (5,12) (Resim 4). Melanin pigmenti üretiminde artış ya da dağılımının bozulması nedeniyle ortaya çıkar (5). Deri tipi 4 ve 6 olan koyu tenli insanlarda daha sık görülür. İnfeksiyonlar, allerjik reaksiyonlar, vezikülobüllöz hastalıklar, fototoksik erüpsiyonlar, papuloskuamöz hastalıklar, lazer tedavileri, kimyasal peeling ve dermabrazyon sonrasında ortaya çıkabilir. Güneş ışınları, furokumarinler gibi kimyasallar ile tetrasiklin ve klorpromazin gibi birtakım ilaçlar postinflamatuvar pigmentasyonun şiddetini artırabilir. İnflamatuvar olayın deri seviyesindeki yerleşim yerine bağlı olarak epidermal, dermal, karışık tip olmak üzere üç tipe ayrılır. Pigment epidermiste ise açık kahverengi siyah; dermiste ise koyu gri-mavimsi renkte izlenir. Histolojik olarak üst dermiste ve perivasküler alanda serbest ya da melanofajlar içinde melanin depolanması gözlenir. Topikal tretinoin ve hidrokinonun uzun süreli (6-12 ay) kullanımı genellikle etkilidir (12). Kojik asit, azelaik asit, kimyasal peeling ve Q anahtarlı lazerler alternatif tedavilerdir (5). Hastaların güneşten koruyucu bir ürün kullanması da önerilmektedir (12). Resim 4. Barutun neden olduğu travmatik tatuaj lezyonları. Ekzojen Okronozis Okronozis homojentisik asit oksidaz eksikliğine bağlı ortaya çıkan alkaptonürili hastalarda bulunan kahverengi siyah ya da mavi hiperpigmentasyondur. Eksojen okronozis ise fenol, rezorsinol ve hidrokinon gibi kimyasal ajanların deriye uzun süre uygulanması sonucunda gelişen klinik bir durumdur (21). Hiperpigmentasyon tipik olarak ürünün altı ay sürekli kullanımından sonra ortaya çıkar (22). Kimyasalla temas eden bölgede mavimsi siyah pigmentasyon oluşur. En sık yüz, boyun ve ekstremitelerin ekstansör yüzü tutulur. Yağlı ve esmer ten ve güneş ışınları yatkınlık oluşturan faktörler arasında yer alır. Patogenezi tam anlaşılmayan bu durumun hidrokinon gibi kimyasalların yerel uygulanmasında homojentisik asit oksidaz enzim aktivitesini lokal olarak baskıladığı sanılmaktadır. Histolojik incelemelerde karakteristik olarak dermiste kollajen ve elastik lif dejenerasyonu ile koyu sarı renkli depozitlerin varlığı dikkat çeker. Eksojen okronozisin tedavisi zor olup önlemek daha kolaydır. Bu amaçla melazma gibi endikasyonlarda verildiğinde hidrokinon düşük konsantrasyonda ve altı aydan daha kısa süreyle kullanılmalı, hastalar ayrıca güneşten iyi korunmalıdır. Tedavisinde potent topikal kortikosteroidler, glikolik asit peelingi, dermabrazyon ve karbondioksit lazer kullanılır (23). Periorbital Hiperpigmentasyon Yaygın görülen kozmetik bir sorundur. Göz etrafında dairesel hiperpigmente yama şeklindedir. Dermal melanin birikimi içerir (Resim 5). Atopik ve alerjik kontakt dermatite bağlı post inflamatuvar bir hiperpigmente durum olarak ortaya çıkabilir. İnfraorbital ödem ve gevşek deri nedeniyle gölgelenme mevcuttur. Her iki cinste de görülmesine rağmen kadınlarda ve esmer ten- 249

lilerde daha sıktır (20,24). Çoğunlukla ailesel ve otozomal dominant geçişli olup etkili bir tedavisi yoktur (20, 25). Tedavide %30-35 lik trikloroasetik asit peelingi ve kriyoterapi etkili olmasına rağmen lezyonlar sıklıkla tekrarlar. Lazer tedavisi yararlıdır (3). Topikal olarak mequinol / tretinoin (Solage) kombinasyonunun etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir (27). Tedavide hidrokinon, tazaroten, adapalen de kullanılabilir. Solar lentigolar güneşe bağımlı olduğundan özellikle 20 li yaşlardan itibaren düzenli olarak güneşten koruyucu ajanlar kullanılmalıdır (3). Cafe-Au-Lait Makülleri Resim 5. Alın lateralinde hiperpigmente kadifemsi plak lezyon. Efelidler Genellikle doğumda bulunan ya da yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkan, çapları 1-20 cm arasında değişen, keskin sınırlı açık kahverengi makül ve yama lezyonlardır (3,20,25). Epidermis bazal keratinositlerinde ve melanositlerde melanin artışı vardır. Sıklıkla gövdede yerleşmesine rağmen vücudun herhangi bir bölgesinde ortaya çıkabilir. Normal popülasyonda %10-30 arasında izole cafe-au-lait maküllerine rastlanabilir. Puberte öncesinde 0.5 cm, sonrasında 1.5 cm den büyük ve sayısı altıdan fazla ise nörofibromatozis, Albright sendromu, tüberöz skleroz ve Fanconi anemisi açısından araştırılmalıdır (3,25). Kozmetik sorun oluşturursa cerrahi olarak eksize edilebilir ya da lazer tedavisi uygulanabilir (3). Efelid yada çiller genellikle açık tenli ve kızıl saçlı bireylerde yüz, boyun, göğüs ve kol gibi güneş gören bölgelerde ortaya çıkan 1-2 mm lik tekdüze renkte keskin sınırlı, kahverengi maküler lezyonlardır. Çocuklukta başlar, kış aylarında geriler (3, 20, 25). Histolojik olarak melanosit sayısında artış mevcuttur (20). Tedavi gerekmeyip, kozmetik sorun olarak algılanırsa hidrokinon, azaleik asit, glikolik asit peeling, lazer, kriyoterapi gibi ajan ve uygulamalar yapılabilir (3). Travmatik Tatuaj Havai fişek parçaları, kum, metal, cam, barut, asfalt, toz gibi yabancı cisimlerin ya da petrol ürünlerinin kazara dermis içine gömülmesiyle oluşur. Yüzde pigmente lezyonlar oluşturabilir (28). Malign Akantozis Nigrikans 250 Lentigolar Efelidlerden daha büyük 1-5 mm boyutlarında, genelde 1 cm den daha büyük olmayan ancak bazen 1-2 cm boyutlara ulaşan, sınırları düzensiz, keskin sınırlı kahverengi veya siyah makullerdir (20,25). Solar lentigo güneş gören bölgelerde ve daha geç yaşlarda ortaya çıkarken, lentigo simpleks tüm vücutta ve erken yaşlarda ortaya çıkabilir (20). Yüz, eller, kollar, göğüs, sırt ve omuzlar sık yerleştiği vücut alanlarıdır. Bazal melanositlerin yerel proliferasyonu ve melanin üretiminde artış sonucu ortaya çıkarlar. Bazı sistemik hastalıklarla birlikte çok sayıda lezyonla görülebilir. Peutz-Jeghers sendromunda perioral bölge, dudaklar, yanak mukozası ve akral kısımlarda yerleşen lentigolarla birlikte gastrointestinal hamartomlar görülür (3,20). Leopard (lentigolar, elektrokardiyografik bozukluklar, oküler hiperteleorizm, pulmoner stenoz, anormal genitaller, gelişme geriliği, senörinöral işitme kaybı) sendromunda lentigolar yüz, boyun ve gövdenin üst kısmında yerleşir (26). Siyah tenlilerde yüz ve dudakların yanı sıra el, ayak, dirsek ve kalçalarda görülen lentigolar kalıtsal lentiginözdür. Yüzü tutan lentigolar Carney (Lamb) sendromunda da görülür. Lentigolara ek olarak kardiyokutanöz miksomalar, mavi nevüs, endokrin anomaliler bulunur (3, 20). Özellikle yüz, perioral bölge, oral mukoza, parmak aralarında aniden ortaya çıkan koyu renkli, kadifemsi, keratozik ve akantotik lezyonlarla karakterizedir. En sık mide adenokarsinomunda görülür (29).Bunun dışında karaciğer, serviks, meme, akciğer, pankreas, kolon kanseri gibi pek çok kanser seyrinde de görülebilir (30). Akkiz Dermal Melanositoz Hori nin nevüsü, akkiz bilateral Ota nevüs benzeri maküller olarak da bilinir. Yüzde bilateral mavi gri maküller mevcuttur. Asya popülasyonunda sık görülür. Genellikle malar bölge tutulmasına rağmen, şakaklar, burun kanatları, göz kapakları, alın etkilenebilirken mukozalar tutulmaz. Melazma ile birlikteliği sıktır. Tedavide Q anahtarlı lazerler tercih edilir (31). Eritema Diskromikum Perstans Eritema diskromikum perstans ya da Ashy dermatozu koyu tenlilerde ve gençlerde sık görülen nedeni bilinmeyen bir deri hastalığıdır. Liken planus ile immünolojik olarak benzerlikler gösteren hastalık; kahverengi, asemptomatik, progresif ve simetrik gri maküler hiperpigmentasyon ile karakterizedir.

Lezyonlar daha çok gövde ve ekstremitelerin proksimalinde yerleşirken bazen yüz ve boyunda da görülebilir (12). Değişken boyutlarda eritematöz lezyonlardan oluşan inflamatuvar faz ve pigmente lezyonlardan oluşan pigmenter faz olmak üzere iki ayrı evresi bulunmaktadır. Pinta nın erken dönemi lezyonları, fiks ilaç erüpsiyonu, argirya, ilaç pigmentasyonları, Addison hastalığı, melasma, maküler amiloidoz ve konfluen retiküler papillomatozda görülen lezyonlara benzer şekilde kliniklerde ortaya çıkabilir (32). Hastalarda bazen periorbital bölge hiperpigmentasyonu şeklinde de görülebileceği bildirilmiştir (33) (Resim 6). Histopatolojisinde bazal tabakada vakuoler dejenerasyon, üst dermiste band şeklinde mononükleer hücre infiltrasyonu ve melanin inkontinansı mevcuttur. Efektif bir tedavisi yoktur, klofazimin ve dapsondan fayda görebilirler (12, 32). Maküler Amiloidozis Primer kutanöz amiloidoz deride amiloid birikimi ile karakterize bir hastalıktır. Maküler, papüler ve noduler olmak üzere üç farklı tipi bulunur. Etyolojisinde herediter ve çevresel faktörler ile atopi, ultraviyole, friksiyon rol alabilir. Maküler amiloidozda lezyonlar daha çok interskapular bölge, sırt ve göğüste, nadiren ekstremitelerde ve yüzde yerleşir. Yüzde yerleşimi yaygın ve diffüz görünümde olabilir. Postinflamatuvar hiperpigmentasyonla çok sık karıştırılan bir durumdur (39). Lezyonlar sınırları belirgin olmayan grimsi kahverengi plaklar şeklinde izlenir (40). Histopatolojik incelemelerde papiller dermiste homojen amiloid depozitleri, epidermiste pigment inkontinansı görülür. Hastaların tedavisinde potent yerel steroidler ve dimetilsülfoksit faydalı olabilir (39). İdyopatik Erüptif Maküler Hiperpigmentasyon Prurigo Pigmentosa Genellikle çocuk ve adölesanlarda ortaya çıkan yüz, gövde ve ekstremitelerin proksimalini tutan, ender karşılaşılan bir hastalıktır. Lezyonları asemptomatik koyu kahverengi ya da kahverengi siyah maküllerle karakterizedir. Sikartis bırakmadan iyileşir (34,35). Etyolojisi bilinmemektedir. Galdeno ve arkadaşları (36) tarafından tanımlanan beş kriter ile tanı konur: 1. Çocuk ve adölesanlarda boyun, gövde ve ekstrem itelerin proksimalinde kahverengi siyah, dağınık, birleşmeyen, asemptomatik maküllerin varlığı, Prurigo pigmentosa başlangıçta eritematöz papüllerle belirti veren daha ileri dönemlerde retiküler hiperpigmentasyonla karakterize, epizodik, kaşıntılı, inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Lezyonlar en sık sırtta görülmekle beraber, vücudun göğüs, karın, lumbosakral, uyluk ve alın bölgelerinde de yerleşebilir. Patogenezi tam açıklanamamış olan hastalığın histopatolojisinde likenoid infiltrasyon mevcuttur. Tedavide kortikosteroidler ve antihistaminikler faydasızdır, minosiklin, doksisiklin, oral dapson kullanılabilir (41). 2. Lezyonların önceden herhangi bir inflamatuvar süreç geçirmemiş olmaması 3. Hasta öyküsünde bir ilaç kullanım öyküsünün bulunmaması, 4. Histolojik kesitlerde epidermiste bazal tabakada hi perpigmentasyon ve bazal hücre hasarı ya da likenoid infiltrat rastlanmadan dermal melanofajlarda artış saptanması, 5. Mast hücre sayısının normal olması. Lezyonlar birkaç ay ya da yılda kendiliğinden gerileyebilir (34). Dowling Degos Hastalığı Otozomal dominant geçişli, retiküler pigmentasyonla karakterize, nadir rastlanan bir dermatozdur. Aksilla, kasıklar, yüz, boyun, kollar ve gövdede simetrik yerleşen asemptomatik pigmente maküllerle seyreder. Komedon benzeri lezyonlar ve pitted akneiform sikatrisler bulunabilir. Histopatolojik incelemelerde rete köprülerinde ince dallanma ve düzensiz elongasyon, rete uçlarında melanin depolanması görülür (42). Topikal retinoidler ve azelaik asit kısmi yarar sağlayabilir, topikal adapalen, Erbium-YAG lazer denenebilir (43). Aktinik Pigmente Liken Planus Konfluen Ve Retiküle Papillomatoz Aktinik liken planus güneş gören yerlerde ortaya çıkan nadir bir liken planus varyantıdır. Anüler, diskromik ve pigmente olmak üzere üç ayrı tipi vardır. Pigmente tip aktinik liken planusta lezyonlar melazmayı andırır görünümde, hiperpigmente yama tarzı plaklarla karakterizedir (37). Aloi ve arkadaşları (38) pigmente formun, aktinik liken planusun sadece yüzü tutan farklı bir tipi olabileceğini belirtmişlerdir. Tedavide topikal ve intralezyonel kortikosteroidler, antimalaryaller kullanılabilir, mutlaka güneşten koruyucu kremler de önerilmelidir (37). Konfluen ve retiküle papillomatoz; interskapuler, intermammariyal ve epigastrik bölgede lokalize, kırmızı kahverengi, birleşmeye meyilli papül ve plaklarla giden bir deri hastalığıdır. Boyun, aksilla, antekubital ve popliteal fossada da görülebilir (44). Alında lokalize lezyonlar da bildirilmiştir (45). Histopatolojik incelemelerde hiperkeratoz, akantoz, papillomatoz görülür. Standart bir tedavisi olmayan hastalıkta salisilik asit, vitamin A deriveleri, topikal ve sistemik steroidler, antifungal ajanlar, minosiklin gibi antibiyotikler, isotretinoin kullanılabilir (46,47). 251

252 Addison Hastalığı Addison hastalığı ya da primer hipoadrenalizm adrenal korteksin otoimmunite, infeksiyon ya da malignensi gibi sebepler sonucunda bilateral destrüksiyonu sonucunda gelişen bir durumdur. Adrenokortikal hormonların eksikliği ön hipofizden adrenokortikotropik hormon (ACTH) üretimini, ACTH da melanosit stimüle edici hormonu uyarır. Sonuçta melanositlerde melanin artışına bağlı şekilde deride ve oral mukozada difüz pigmentasyon ortaya çıkar (6,48). Güçsüzlük, bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal ya da kabızlık, kilo kaybı ve hipotansiyon ile seyreden hastalık tedavi edilmediğinde fatal olabilir (48). Serum sodyum değeri düşük, potasyum değeri ve kan üre azotu yüksektir. Hiperpigmentasyon normal deri renginde koyulaşma şeklinde difüz olabileceği gibi, oral mukoza gibi bölgelerde lokalize de olabilir (6). Özellikle güneş gören alanlarda, perine, aksilla, areola, el içi ve ayak tabanında difüz hiperpigmentasyon mevcuttur (4). Melanositlerde melanin artışı, dermiste melanofajlar mevcuttur. Adrenal yetmezlik sebebininin ortaya konup buna yönelik tedavinin yanında kortikosteroid replasmanı vermek gerekir (6). Hipertiroidi Hiperpigmentasyon Addison hastalığındakine benzer paterndedir. Özellikle koyu tenli hastalarda ortaya çıkar (4). Yüzde diffüz ya da yama tarzı hiperpigmentasyon olabilir (25). Hemokromatozis Dokularda demir depolanmasına bağlı ortaya çıkan, yaygın rastlanan bir genetik hastalıktır (6). Tanı alan hastaların %70 inde hiperpigmentasyon mevcuttur (4). Hemosiderinin deride birikimine bağlı koyu gri hiperpigmentasyona neden olur (4,6). Yüz ve el sırtı gibi ışığa duyarlı bölgelerde daha belirgindir. Leke tarzı intraoral pigmentasyon da görülebilir. Alopesi, koilonişi ve iktiyoziform değişiklikler olabilir. Serum demiri ve ferritini yüksektir. Histopatolojik incelemede bazal tabakada melanin pigmenti, dermiste hemosiderin depolanması mevcuttur (6). Tedavide flebotomi uygulanabilir (4). Porfirya Kutanea Tarda Porfiryanın en sık görülen tipidir. Karaciğerdeki üroporfirinojen dekarboksilaz enziminin eksikliği sonucunda güneş gören bölgelerde büller ortaya çıkar. Büllöz lezyonlar yanısıra atrofik sikatrisler, milia, sklerodermoid değişiklikler, hiperpigmentasyon ve fasiyal hipertrikoz da görülebilir (49). Porfirya kutanea tardalı hastaların çoğunda melazma benzeri fasiyal hiperpigmentasyon ortaya çıkar (6). Serum ve idrarda porfirin düzeylerinde artış saptanır (49). Hepatit C virüs infeksiyonu, HIV infeksiyonu, kronik renal yetmezlik ve hemokromatozisle birlikte görülebilir. Tedavide antimalaryallere ek olarak flebotomi uygulanabilir (50). Kaynaklar 1. Perez-Bernal A, Munoz-Perez MA, Camacho F. Management of facial hyperpigmentation. Am J Clin Dermatol. 2000; 1(5): 261-268. 2. Miot LD, Miot HA, Silva MG, Marques ME. Physiopathology of melasma. An Bras Dermatol. 2009; 84 (6) 623-635. 3. Plensdorf S, Martinez J. Common pigmentation disorders. Am Fam Physcian. 2009; 79 (2): 109-116. 4. Stulberg DL, Clark N, Tovey D. Common hyperpigmentation disorders in adults: Part I. Diagnostic approach, cafe au lait macules, diffuse hyperpigmentation, sun exposure, phototoxic reactions. Am Fam Physcian. 2003; 68 (10): 1955-1960. 5. Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A. Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet Dermatol. 2007; 6 (3): 195-202. 6. Nicolaidou E, Antoniou C, Katsambas AD. Origin, clinical presentation and diagnoses of facial hypermelanoses. Dermatol Clin 2007; 25(3): 321-326. 7. Korkmaz S, Erturan I. Hiperpigmentasyon tedavisi ve yeni yaklaşımlar. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2010; 20 (1): 14-22. 8. Shenoi SD, Rao R. Pigmented contact dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007; 73 (5): 285-287. 9. Katoulis AC, Stavrianeas NG, Georgala S et al. Poikiloderma of Civatte:a clinical and epidemiological study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19 (4): 444-448. 10. Ertam I, Unal I, Alper S. Erythromelanosis follicularis faciei et colli:report of involvement in two female patients. Dermatol Online J. 2005; 11 (2): 23. 11. Kanitakis J. Linea fusca in a male adolescent successfully treated with azelaic acid. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008; 22 (12): 1497-1498. 12. Stratigos AJ, Katsambas AD. Optimal management of recalcitrant disorders of hyperpigmentation in dark- skinned patients. Am J Clin Dermatol 2004; 5 (3): 161-168. 13. Boyer M, Katta R, Markus R. Diltiazem induced photodistrubuted hyperpigmentation. Dermatol Online J. 2003; 9(5): 10. 14. Roberts G, Capell HA. The frequency and distrubution of minocyline induced hyperpigmentation in a rheumatoid arthritis population. J Rheumatol. 2006; 33 (7):1254-1257. 15. Schmutz Jl, Barbaud A, Trechot P. Periocular hyperpigmentation following travoprost application. Ann Dermatol Venereol. 2008; 135 (6-7): 537. 16. Ghanizadeh A. Sertralin and hyperpigmentation: a case report. CNS Spectr 2007; 12 (6): 418. 17. Inaloz HS, Kirtak N, Herken H et al. Citalopram- induced photopigmentation. J Dermatol. 2001; 28(12): 742-745. 18. Blomberg M, Zachariae CO, Gronhoj F. Hyperpigmentation of the face following adalimumab treatment. Acta Derm Venereol. 2009; 89 (5): 546-547. 19. Breuer K, Völker B, Gutzmer R et al. Facial pigmentation following therapy with terbinafine. Hautarzt. 2005; 56 (11): 1056-1059. 20. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrew s Diseases of the Skin. Tentht Edition. Philadelphia. WB Saunders Company, 2008; 1057-1072. 21. Lawrence N, Biligard CA, Reed R, Perret WJ. Exogenous ochronosis in the United States. J Am Acad Dermatol. 1988; 18 (5 Pt 2): 1207-11.

22. Merola JF, Meehan S, Walters RF, Brown L. Exogenous ochronosis. Dermatol Online J. 2008; 14 (10): 6. 23. Zawar VP, Mhaskar ST. Exogenous ochronosis following hydroquinone for melasma. J Cosmet Dermatol. 2004; 3 (4): 234-236. 24. Malakar S, Lahiri K, Banerjee U et al. Periorbital melanosis is an extension of pigmentary demarcation line-f on face. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007; 73 (5): 323-325. 25. Baba M, Yücel A, Denli YG ve ark. Yüzün kahverengi lekelerinde tanı. T Klin J Dermatol 2001; 11: 56-60. 26. Cook CA, Lund BA, Carney JA. Mucocutaneous pigmented spots and oral myxomas:the oral manifestations of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 63: 175-83. 27. Jarratt M. Mequinol 2% /tretinoin 0.01% solution: an effective and safe alternative to hydroquinone 3% in the treatment of solar lentigines. Cutis 2004; 74(5): 319-322. 28. Gorouhi F, Davari P, Kashani MN, Firooz A. Treatment of travmatic tattoo with the Q-switched Nd-YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2007; 9 (4): 253-5. 29. Aydemir EH. Paraneoplazik deri hastalıkları. Klinik Gelişim. 2009; 22 (2): 21-24. 30. Karakayalı G, Koçak M, Pençe B, Taşpınar A. Malign Akantozis Nigrikans. T Klin Dermatol. 1993; 3: 35-37. 31. Lin JY, Chan HH. Pigmentary disorders in Asian skin: Treatment with laser and intense pulsed light sources. Skin therapy Lett. 2006; 11 (8): 8-11. 32. Polat M, Yalçın B, Oztaş P et al. Erythema dyschromicum perstans: Report of five cases and review of the literature. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2007; 17: 201-204. 33. Ing EB, Buncic CR, Weiser BA et al. Periorbital hyperpigmentation and erythema dyschromicum perstans. Can J Ophthalmol. 1992; 27 (7): 353-5. 34. Joshi R. Idiopathic eruptive macular pigmentation with papillomatosis: Report of nine cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007; 73 (6): 402-405. 35. Koç ÇK, Çiftçioğlu MA, Yılmaz E. İdyopatik erüptif makuler pigmentasyon: Dört olgu sunumu. Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 63-66. 36. Sanz de Galdeano C, Leaute-Labreze C, Bioulac-Sage P et al. Idiopathic eruptive macular pigmentation: report of five patients. Pediatr Dermatol. 1996; 13(4): 274-277. 37. Polat M, Tamer E, Öztaş P ve ark. Aktinik liken planus: Üç olgu. Yeni Tıp Dergisi 2007 ; 24 (3): 1-3. 38. Aloi F, Solaroli C, Giovannini E. Actinic lichen planus simulating melasma. Dermatology. 1997; 195(1): 69-70. 39. Akyol M, Özçelik S, Marufihah M. Kutanöz Amiliodoz. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1999; 6 (4): 372-75. 40. Tufan H, Ergenekon G, Başak T ve ark. Makuler Amiloidoz. T Klin Dermatol 1997; 7: 23-6. 41. Ekmekci TR, Altunay IK, Koslu A. Prurigo pigmentosa treated with doxycycline. Dermatol online J. 2006; 12 (1): 9. 42. Bhagwat PV, Tophakhane RS, Shashikumar BM et al. Three cases of Dowling Degos diseases in two families. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009; 75 (4): 398-400. 43. Hohmann CB, Köche B, Bonamigo RR. et al. Case for diagnosis. Dowling-Degos disease. An Bras Dermatol. 2010; 85(2): 241-243. 44. Ferreira LM, Diniz LM, Ferreira CJ. Confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud: report of three cases. An Bras Dermatol. 2009; 84 (1): 78-81. 45. Kim BS, Lim HJ, Kim HY et al. Case of minocycline -effective confluent and reticulated papillomatosis with unusual location on forehead. J Dermatol. 2009; 36 (4): 251-3. 46. Lee D, Cho KJ, Hong SK. et al. Two cases of confluent and reticulated papillomatosis with an unusual location. Acta Derm Venereol. 2009; 89(1): 84-5. 47. Carlin N, Marcus L, Carlin R. Gougerot-Carteaud Syndrome Treated with 13-cis-retinoic Acid. J Clin Aesthet Dermatol. 2010; 3(7): 56-57. 48. Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G. Pigmented lesions of the oral cavity: review, differential diagnosis and case presentations. J Can Dent Assoc 2004; 70 (10): 682-3. 49. Güney A, Köktürk A, Polat A. Hemodiyaliz Hastasında Gelişen Porfirya Kutanea Tarda. Turk J Dermatol 2010; 4: 75-77. 50. Labidi J. Porphyria cutanea tarda in a chronic hemodialysis patient. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21(5): 919-922. 253