GLOKOM IÇIN TERMİNOLOJİ VE REHBER 3. Baskı AVRUPA GLOKOM DERNE www.eugs.org
ISBN 978-88-87434-35-4 Editrice Dogma S.r.l. Via Domenico Cimarosa 55r 17100 Savona Italy www.dogma.it Basım yılı, 2009 Copyright 2008 European Glaucoma Society Bu metnin içerdiği hiçbir bölüm, illüstrasyon, tablo ya da akıș çizelgesi, Avrupa Glokom Derneği nin yazılı izni olmaksızın çoğaltılamaz, kopyalanamaz, tercüme edilemez ya da manyetik, elektronik ya da multimedya formatları dahil olmak üzere hiçbir șekilde saklanamaz.
AVRUPA GLOKOM DERNEĞİ GLOKOM İÇİN TERMİNOLOJİ VE REHBER 3. Baskı
TEȘEKKÜR Bu çalıșma, așağıdaki sponsorların sınırsız eğitim bağıșlarıyla bursuyla gerçekleștirilmiștir ALCON ALLERGAN MERCK SHARP & DOHME PFIZER SANTEN
İçindekiler Page. ÖNSÖZ GİRİȘ 7 13 AKIȘ ÇİZELGELERİ 39 BÖLÜM 1- HASTA MUAYENESİ 1.1 Göz içi basıncı (GİB) 1.2 Gonyoskopi 1.3 Optik sinir bașı ve retinal sinir lifi tabakası 1.4 Perimetri 1.5 Kan akımı 63 69 76 84 91 BÖLÜM 2 SINIFLANDIRMA VE TERMİNOLOJİ 2.1 Primer Konjenital Glokom Tipler 2.2 Primer Açık Açılı Glokomlar 2.3 Sekonder Açık Açılı Glokomlar 2.4 Primer Açı Kapanması 2.5 Sekonder Açı Kapanması 95 97 100 105 111 BÖLÜM 3 TEDAVİ İLKELERİ VE SEÇENEKLERİ 3.1 Glokom Tedavisinin Genel İlkeleri 3.2 Hedef GİB ve Yașam Kalitesi 3.3 Anti glokom İlaçlar 3.4 Glokomda Tedaviye Bağlılık, Uyum ve Devam 3.5 Laser Cerrahisi 3.6 İnsizyonel Cerrahi 3.7 Katarakt ve Glokom Cerrahisi 119 121 124 146 148 155 159 BÖLÜM 4 TEDAVİ KILAVUZLARI 4.1 Primer Konjenital Tipler 4.2 Primer Açık Açılı Glokomlar 4.3 Sekonder Açık Açılı Glokomlar 4.4 Primer Açı Kapanması (PAK) 4.5 Sekonder Açı Kapanması Glokomları 175 176 178 180 183 5
Önsöz Avrupa Glokom Derneği Kılavuzu nu sunmak bana büyük bir mutluluk veriyor. Son baskısından bu yana geçen 5 yıl içinde bu kılavuz Avrupa da standart glokom metinlerinden biri olarak kabul edilmiș ve yaygın bir biçimde kullanılmıștır. Bu süre içinde, glokom tanı ve tedavisinde önemli değișiklikler olmuștur: Açık açılı glokomun patogenezi ile ilgili bilgimiz șimdi çok daha nettir ve açı kapanması terminolojisi ve mekanizması bağlamında bir değișiklik söz konusudur. Kronik glokomun hem tanısında hem de izleme yöntemlerinde ilerlemeler olmuștur. Temel uygulama alanlarına giren yeni ilaç kombinasyonları ve yeni cerrahi tekniklerle tıbbi ve cerrahi tedavide gelișmeler kaydedilmiștir. Daha önemlisi, glokomun hasta üzerindeki etkisinin, yașam kalitesini nasıl etkilediğinin ölçümünde ilerlemeler olmuștur. Tüm bu değișiklikler ve daha fazlası bu üçüncü baskıda yer almaktadır. Bu Kılavuz, Carlo Traverso ve Anders Heijl in bașkanlığındaki yazı kurulunun ve yardımcı olan birçok kișinin coșku ve çabasının ürünüdür. Bu yeni Kılavuz önceki versiyonların yarattığı saygınlığı artırmaktadır ve Avrupa da glokomun daha iyi anlașılmasını sağlayacaktır. Roger Hitchings EGS Bașkanı Kılavuz Çalıșma Grubu Anders Heijl (Editör) Carlo E. Traverso (Editör) Augusto Azuara-Blanco Stefano Gandolfi Franz Grehn Gábor Holló Anton Hommer Michele Iester Clive Migdal John Thygesen Fotis Topouzis Katkıda bulunanlar ve Değerlendirmeciler Alfonso Anton Alessandro Bagnis Keith Barton Boel Bengtsson Graziano Bricola Howard Cohn Francesca Cordeiro Fabio De Feo Paul Foster David Garway Heath Peng Khaw Yves Lachkar Hans Lemij Selim Orgul Marina Papadia Leopold Schmetterer Riccardo Scotto Ingeborg Stalmans Anja Tuulonen Thierry Zeyen Üretim Ekibi Roberta Bertagno Laura Guazzi Maria Musolino Stefania Rela Valentina Scanarotti Yürütme Kurulu Roger Hitchings (Bașkan) Franz Grehn Anders Heijl Gabor Hollo Yves Lachkar Clive Migdal Norbert Pfeiffer John Thygesen Carlo E. Traverso Anja Tuulonen Avrupa Glokom Derneği websitesi: www.eugs.org 7
Önsöz Avrupa Glokom Derneği nin, 3. baskısı yapılan Glokom İçin Terminoloji ve Rehber kitabı bize birçok konuda yol gösterici olması yanında, birçok uygulamayı standardize etmeyi sağlayacaktır. Burada önemli olan, klasik bilgileri güncel bilgilerle harmanlayarak bize özet șeklinde sunmasıdır. Bu kitabın Türkçe ye çevrilip Türk oftalmologlarına sunulması konusunda yardımcı olan Avrupa Glokom Derneği ne ve özellikle Prof. Dr. Carlo Traverso ya Türk Oftalmoloji Derneği adına çok teșekkür ediyorum. Glokom İçin Terminoloji ve Rehber kitabında güncel tanı yöntemleri, medikal tedavi ve cerrahinin temel prensipleri oldukça faydalı bir șekilde ve özet tarzında bize sunulmaktadır. Bu bilgiler kendi pratiğimizle birșleștirildiğinde hasta tedavisinde daha doğru ve değerli yaklașımlar sağlayacaktır. Türk oftalmologları için faydalı ve internasyonel olarak aynı dili konușmaya yardımcı olacak bir eserdir. Prof. Dr. Nevbahar Tamçelik Türk Oftalmoloji Derneği ve Glokom Birimi Bașkanıı *** Foreword European Glaucoma Society s (EGS) third edition of the Terminology and Guidelines for Glaucoma will guide us in many ways while standardizing many applications. The important thing here is that this book combines the classical knowledge with the most recent knowledge. In the name of Turkish Ophthalmology Society, I would like to thank EGS and especially Prof. Dr. Carlo Traverso for helping us to translate this book and present to Turkish Ophthalmologists. In Terminology and Guidelines for Glaucoma daily diagnostic methods, medical and surgical treatment principles are presented in a very benefi cial and summarized way. When this knowledge is combined with our practical knowledge, it will provide a more accurate and valuable approach to our patient treatments. This book is very helpful for the Turkish Ophthalmologist in order to speak the same international language. Prof. Dr. Nevbahar Tamçelik President of Turkish Ophthalmology Association and Glaucoma Division 9
GİRİȘ
Giriş Bu Kılavuz un amacı, Avrupa Glokom Derneği nin (European Glaucome Society: EGS), glokomun tanı ve tedavisi ile ilgili görüșünü sunmaktır. Kılavuzumuz, glokomdan etkilenmiș ya da glokom șüphesi duyulan hastaların tedavisinde oftalmologlara destek olmaya yöneliktir. Bu kılavuzdaki kurallar, kesin tedavi protokolleri șeklinde değil, tavsiye olarak değerlendirilmelidir. Bu kılavuzda, öneri gücü ve veri kalitesinin değerlendirilmesi için basitleștirilmiș bir derecelendirme sistemi kullanılmaktadır. Güçlü bir öneri (l), öneririz ve/ya da klinik uygulamada çok anlamlı șeklinde ve zayıf bir öneri de (ll) öyle olduğunu düșünüyoruz ve/ya da klinik uygulamada çok anlamlı değil șeklinde ifade edilebilir. Veri kalitesi, yüksek (A), orta (B), düșük (C) ve çok düșük (D) olarak sınıfl andırılmıștır. Örneğin, yüksek kalitedeki veri, yüksek kaliteli randomize, kontrollü bir çalıșmayla (RKÇ) desteklenecektir. Gözlemsel çalıșmalar tipik olarak, düșük kaliteli veri olarak değerlendirilecektir. Panelimizin konsensusu D olarak derecelendirilecektir. Klinik bakım hastaya, tedaviyi yürüten oftalmoloğa ve sosyoekonomik koșullara göre bireyselleștirilmelidir. Mevcut Randomize Kontrollü Çalıșmalar (RKÇ ler), bilimsel verilerin klinik önerilere uyarlanmasına olanak sağlar. EGS, tüm katkıda bulunanlar ve tüm sponsorlar, doğrudan ya da dolaylı olarak, bu kılavuzun kullanılması sonucu olarak ortaya çıkan her türlü tıbbi yan ya da yasal etkilerden hiçbir șekilde sorumlu değildir. TERMİNOLOJİ, SINIFLANDIRMA VE TANIMLAR Sınıfl andırma ve hastalık tanımları görecelidir ve yalnızca oftalmologların çoğunun teorik ve pratik temelde kabul etmesi halinde konsensus sağlanabilir. Farklı glokom kategorilerinin belirlenmesi ve birbirinden ayrılması için așağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır. 1. Anatomi / Yapı (bakınız Bölüm 1) Açık açılı, kapalı açılı, optik sinir bașı, vb. Örn., klinik belirti, eksfolyasyon, pigment dispersiyonu 2. Fonksiyon (bakınız Bölüm 1) Örn., Görme alanı 3. GİB düzeyi (bakınız Bölüm 1) 3.1 Tanı koyulan düzey (bakınız Bölüm 2) 3.2 Hasarın oluștuğu düzey (bakınız Bölüm 1) 3.3 Hedef GİB (bakınız Bölüm 3.2) 13
GİRİȘ TEDAVİ İLKELERİ A. Tedavi Hedefl eri (bakınız Bölüm 3.1, 3.2 ve GİRİȘ III) A.1. Yașam Kalitesi A.2. Görme Kalitesi A.3. Maliyetlerin Sınırlama Genel olarak glokom tedavisinin hedefi, hastanın görme fonksiyonunun ve bununla ilgili yașam kalitesinin, sürdürülebilir bir maliyetle korunmasıdır. Zorluk ve yan etkilerin yanı sıra birey ve toplum için finansal sonuçları açısından da tedavinin maliyeti dikkatlice değerlendirilmelidir (bakınız Bölüm GİRİȘ III). Yașam kalitesi, görme fonksiyonuna sıkıca bağlı olup hafif-orta șiddette glokom hasarı olan hastalarda görme fonksiyonu iyidir ve yașam kalitesinde bir miktar düșüș vardır. B. Hedefe erișmek için önerilen yollar (bakınız Bölüm 3 ve 4) B.1 Tedavi edilecek hastaların seçimi B.1.1. Hastalığı olan bireylerin belirlenmesi B.1.2. Hastalığın gelișme riski bulunan hastaların belirlenmesi [I, D] B.1.3. Sağlıktaki gerçek ya da tahmini bozulma hızı yașam kalitesini etkilediğinde yukarıda belirtilen kișilerin tedavi edilmesi [I,C] B.2 Ganglion hücresi kaybı riskinin azaltılması (görme fonksiyonunu zayıfl atmıștır) - Hasta için hedef GİB i belirleyin [I, D]. Genel olarak, eğer ilerlemiș hasar varsa, ilerlemenin durdurulması için GİB lerin daha düșük olması gerekir [I, D] - GİB in düșürülmesi [I, A] - İlaçlar - Cerrahi - Laser - Hedef GİB i doğrulayın (bakınız Bölüm.3.2) - İlerleme hızını (İH) izleyin (Alan ve Disk) [I, D] - Tedaviyi İH ye göre ayarlayın - Kan akımı (bakınız Bölüm 3.1 ve Bölüm 1) ya da nöroproteksiyon (bakınız Bölüm 3.1). Her ikisi de ele alınmaktadır [II, D] B.3 Tedavi sonucunun yașam kalitesine ilișkin bir ölçümle değerlendirilmesi C. Etkinlik, güvenlilik ve maliyet gibi sonlanımları kontrol edin (bakınız Bölüm GİRİȘ III) [I, D] C.1. Bașarısızlık, yetersiz GİB düșüșü, gereksiz tedavi, cerrahi komplikasyonlar ve hastalığın önlenebilir ilerlemesi nedeniyle sorun yașayan hastalarda görülür. Dünyadaki kaynaklar sınırlı olduğu için, așağıda belirtilen noktalar glokom tedavisi kılavuzu açısından önemlidir: Düșük yașam kalitesi riski tașıyan kișilerde görme yetisi kaybının önlenmesi; Tek bașına yüksek GİB e yönelik yaygın tedaviden kaçınılması; Șiddetli fonksiyon kaybı ve/ya da hızlı ilerleme olan hastalarda etkili tedavi artı izlem uygulanması; Hastalığın ortaya çıktığı kișileri saptamaya yönelik stratejilerin uygulanması. Bu noktalar glokom için yapılan Randomize Klinik Çalıșmalar ın sonuçlarıyla desteklenmektedir (Giriș Bölümüne bakınız). 14
GİRİȘ Şekil 1 Bireyselleştirilmiş tedavi için fonksiyonel kayıp/zaman değerlendirmesi L = yaşa göre normal fonksiyon ve tanı sırasındaki görme fonksiyonu farkı İH = fizyolojik kayıp ve hastalık ilerlemesi arasında, ilerleme hızını temsil eden açı FAKTÖRLER = klinik tedaviyi etkileyen bireysel özellikler (alfabetik sırada): 1. Kornea kalınlığı; 2. Aile öyküsü; 3. Gonyoskopi; 4. GİB, ortalama ve dalgalanma; 5. Yaşam beklentisi; 6. Pigment dispersiyonu/eksfolyasyon; 7. İlerleme hızı (İH); 8. OS hasarının evresi; 9. GA hasarının evresi; 10. Sistemik hastalıklar Tedavi kılavuzlarının hastaların bireysel özelliklerine, sosyoekonomik çevreye, tıp merkezlerine, oftalmolog ve sağlık çalıșanının becerilerine ve erișilebilir kaynaklara göre uyarlanması gerektiğini vurgulamak önemlidir. 15
GİRİȘ II - RANDOMİZE KONTROLLÜ GLOKOM ÇALIŞMALARI İkinci baskıdaki tavsiye ve tanımların bir bölümü genel uygulama temel alınarak ve konsensusla hazırlanmıș olsa da, artık hastalarımızın günlük tedavisinde modern, randomize kontrollü çalıșmalarda elde edilen bulguların ne ölçüde yardımcı olduğu görülmektedir. İlerdeki sayfalarda her çalıșmanın sonuçları, tasarım ve sonuç özetleri eșliğinde sıralanmakta, güçlü ve zayıf yanları ana hatları ile vurgulanmakta ve klinik karar süreçleri açısından yorumlar yer almaktadır. Gelecekte, tedavi ile ilgili prospektif çalıșmalarda, maliyet ve yașam kalitesi hakkındaki veriler de ele alınacaktır. Klinik çalıșmaların sonuçlarının tek tek hastalarla değil, spesifik dahil edilme/hariç tutulma kriterleri doğrultusunda olușturulmuș hasta GRUBU ile ilgili olduğunu unutmayınız. Klinik çalıșmaların sonuçları, oküler ya da sistemik komorbiditelerden kaynaklanan modifikasyonların görüldüğü hastalara da doğrudan uygulanamayabilir. II.1 - TEDAVİ UYGULANAN VE UYGULANMAYAN ÇALIȘMALARIN KARȘILAȘTIRILMASI II.1.1 - CNTGS ÇALIȘMASI (COLLABORATIVE NORMAL TENSION GLAUCOMA STUDY: NORMAL TANSİYONLU GLOKOM ORTAK ÇALIȘMASI) Normal tansiyonlu glokomda tedavili ve tedavisiz süreçler karșılaștırılmıștır. Primer sonlanım ölçümü hastalığın ilerlemesi olarak belirlenmiștir. Uygun hastalarda standart kriterlere göre glokomatöz optik disk anormallikleri ve görme alanı defektleri 1 ve doğrulanmıș progresyon ya da fiksasyon tehdidi olması gerekmiștir. En az üç güvenilir bașlangıç görme alanı ve en az 20/30 BCVA gerekli görülmüștür. İleri düzeyde hasarlı olgular dıșlanmıștır. Yaș aralığı 20-90 olarak belirlenmiștir. GA ilerlemesinin doğrulanması zorunlu tutulmuștur. Optik disk ilerlemesi, stereo disk fotoğrafl arı dizilerinin değerlendirilmesi ile doğrulanmıștır. 140 hasta randomize edilmiștir. Tedavi hedefi, ilaç tedavisi (olası çapraz etkileri nedeniyle ß-blokerler ve adrenerjik ilaçlar hariç), laser trabeküloplasti ya da trabekülektomi ile GİB de bașlangıca göre, %30 düșme olarak belirlenmiștir. Cerrahi uygulanan hastalarda, yeniden cerrahi gerekmeksizin %20 düzeyinde azalma sağlanmıștır. Sonuçların özeti 2-5 Tedavi grubu: Yirmi dört göz, medikal tedavi ya da Argon Laser Trabeküloplastiyle (ALT), 33 göz ise cerrahi olarak tedavi edilmiștir. Kontrol grubu: 79 göz. İzleme 5-7 yıl devam etmiștir. Olguların yaklașık %50 sinde, ilaç tedavisi ya da laser trabeküloplasti ile ya da her ikisi ile birlikte, bașlangıca göre %30 azalma sağlanmıștır. Tedavi edilen gözlerin %12 sinde (7/61), kontrollerin ise %35 inde (28/79) ilerleme görülmüștür. Her iki grupta da, izleme sırasında, sağlanan mutlak GİB düzeyleriyle korelasyon belirlenmemiștir. Cerrahi tedavi uygulananlarda %48 (16/33), medikal tedavi grubunda %25 (7/28) ve kontrollerde %14 (11/79) olmak üzere, tedavi edilen gözlerin %38 inde (23/61) katarakt görülmüștür. Tedavi yönelimli analizde hiçbir tedavi yararı belirlenmemiștir. GİB düșüșüne bağlı yararlı etki, yalnızca katarakt olușumunun GA üzerindeki etkisi ile ilgili veriler değerlendirme dıșı bırakıldıktan sonra belirlenmiștir 3. Tedavi altgrubunda tedavi gören hastalardaki ilerleme, basınca bağlı olmaması ya da bu kișilerde GİB in hedefl enmemesiyle açıklanabilir. - Güçlü yönleri Uzun süreli izleme GA ve disk kriterleri konusunda körlenmiș gözlemciler - Zayıf yönleri Çalıșmanın seyri sırasında görme alanı kriterleri değiștirilmiștir 1 MKK değerleri alınmamıștır NTG için çoğunlukla tanımlanandan yüksek, 24 mm Hg düzeyine varan GİB değerleri Optik disk hemorajisi, randomizasyon sırasında ilerleme belirtisi olarak kullanılmıștır (ilerleme için sonlanım ölçütü olarak değil) Tedavi yönelimli analiz, eș zamanlı olușan katarakttan etkilenmiștir 14 16
GİRİȘ II.1.2 - EMGT ÇALIȘMASI (EARLY MANIFEST GLAUCOMA TREATMENT STUDY: ERKEN BULGU VEREN GLOKOMUN TEDAVİSİ ÇALIȘMASI) Erken belirlenen, daha önce tedavi edilmemiș açık açılı glokomda GİB düșüșünün etkililiğinin değerlendirilmesi için tedavi uygulanması ve uygulanmaması durumlarının karșılaștırılması. Sekonder nedenleri, glokom ilerlemesi ile ilgili faktörleri değerlendirmek ve hastalığın doğal seyrini belirlemektir. İsveç te yașayan 44.243 kișiden olușan bir toplulukta yapılan tarama sırasında, 255 hastaya ait 316 göz çalıșmaya kaydedilmiștir. Uygun gözlere laser trabeküloplasti ve topikal betaksololden olușan standart tedavi protokolü uygulanmıștır. İzlem muayenelerinde, 3 ayda bir, bilgisayarlı perimetri ve tonometri, 6 ayda bir fundus fotografisi gerçekleștirilmiștir. Kesin ilerleme olușuncaya kadar tedavili ve tedavisiz süreçlerde bir değișiklik olmamıștır. Primer sonlanım ölçütü, tedavi konusunda körlenmiș, bağımsız derecelendirme merkezi tarafından gerçekleștirilen fl icker kronoskopi ve yan yana fundus fotoğrafl arı karșılaștırması ile belirlendiği üzere, ardıșık üç C30-2 Humprey testinde kalıcı görme alanı kaybı ve optik disk değișimleri ile tanımlanan hastalık ilerlemesidir 6. Sonuçların özeti 12 GİB de bașlangıca göre %25 düșüș (ortalama tedavi edilmemiș GİB 20,6 mm Hg), hastalıkta ilerleme riskini %50 azaltmıștır. Tedavi tüm hasta gruplarında (yüksek ve düșük GİB li hastalar, ileri yaștaki ve genç hastalar, hastalığın erken ve geç evrelerindeki hastalar) pozitif etki sağlamıștır. İlerleme riski, bașlangıçtan ilk izlem muayenesine kadar, her bir mm Hg düșüșü ile %10 azalmıștır. İlerlemelerin çoğu ilk olarak perimetri ile ve yalnızca biri disk fotoğrafı ile belirlenmiștir. Hastalıkta ilerleme oranları, hastalar arasında bireysel olarak önemli ölçüde değișmiștir. Bașlangıç GİB değeri düșük olan hastalarda ve tedaviyle sağlanan ilk GİB düșüșü yüksek olan hastalarda ilerleme riskinin daha düșük olduğu belirlenmiștir. Bazı hastalarda, tedavisiz geçen birkaç yıldan sonra bile hastalıkta ilerleme görülmemiștir. Tedavi edilen hastalarda, nükleer katarakt insidansının kontrollere göre dikkate değer ölçüde daha yüksek olduğu belirlenmiștir. Psödoeksfolyasyon sendromu güçlü bir bağımsız risk faktörü olarak değerlendirilmiștir. Daha sonraki analizlerde, ince merkezi kornea kalınlığının PAAG için bir risk faktörü (bașlangıç GİB değeri >21 mm Hg), düșük kan basıncının ise NTG 10 (bașlangıç GİB değeri < 21 mm Hg) için bir risk faktörü olduğu belirlenmiștir. GİB dalgalanmasının, ilerleme için bir risk faktörü olmadığı görülmüștür 11. Lens opasitesindeki artıșın betaksolol+laser uygulamasından sonra görüldüğü ve tedavi uygulanmayan gruba göre daha fazla olduğu belirlenmiștir. Yașam kalitesi, tedavi edilen ve edilmeyen gruplar arasında farklılık göstermemiștir 9. Bu çalıșma, PAAG, NTG ve psödoeksfoliyatif glokom hastalarında GİB düșüșünün değerini kanıtlamakta ve bu düșüșün miktarını ölçmektedir. Elde edilen sonuçlar, ilerleme riski düșük ve hafif düzeyde hastalığı olan gözler için tedavisiz yakından izlemin bir seçenek olabileceğini düșündürmektedir. - Güçlü yönleri Standartlaștırılmıș protokol; GİB düzeyi yükselmiș glokom hastalarını içeren kontrollü çalıșma Esas olarak topluma dayalı tarama yoluyla kayıt Kesin muayene kriterleri, makineye dayalı GA yorumu, bağımsız disk fotografisi merkezi Pahalı teknoloji kullanılmaksızın yapılan muayeneler İyi tasarlanmıș GA ilerlemesi değerlendirmesi kesin ilerleme 2dB den daha az ortalama OS kötüleșmesi ile ilișkilendirilmiștir Bașlangıç güç hesaplamaları, iki grup arasında ilerleme açısından kușkulanılan farka dayandırılmıștır - Zayıf yönleri Yașam kalitesi ölçümü bașlangıç protokolünün bir parçası olarak gerçekleștirilmemiștir. 17
GİRİȘ II.1.3 - OHTS ÇALIȘMASI (THE OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY: OKÜLER HİPERTANSİYON TEDAVİSİ ÇALIȘMASI) OHTS, oküler hipertansiyon (OH) hastalarında glokomun ortaya çıkmasını geciktirme ya da önlemede topikal oküler hipotansif ilaç tedavisinin etkinliğini belirlemek amacıyla tasarlanmıș çok merkezli, randomize, prospektif bir klinik çalıșmadır. Hastalarda, bir gözde 24 ve 32 mm Hg ve diğer gözde 21 ve 32 mm Hg arasında, yüksek GİB belirlenmiș ve diğer muayenelerde normal sonuçlar elde edilmiștir. Bu çalıșmaya, 40-80 yașlarındaki 1636 hasta kaydedilmiștir. Hastalar, GİB düșürücü ilaç tedavisi uygulanan ve tedavi uygulanmayan gruplara randomize edilmiștir. Tedavi hedefi, GİB in <24 mm Hg düzeyine ve bașlangıca göre en az %20 düșürülmesi olarak belirlenmiștir. Primer sonlanım, devam eden görme alanı anormallikleri ya da optik disk bozulmasında artıș olarak tanımlanan primer açık açılı glokom gelișimi olarak belirlenmiștir. Tüm karșılaștırmalar tedavi yönelimli olarak yapılmıștır. Sonuçların özeti 13-18 Tedavi edilen grupta, ortalama GİB düșüșü %22,5 (SS 9,9), kontrol grubunda ise %4,0 (SS 11,9) olarak belirlenmiștir. Altmıșıncı ayda kümülatif PAAG gelișme oranı, tedavi edilen gözlerde %4,4 ve kontrol grubunda ise %9 olarak belirlenmiștir (p<0,0001): %50 risk azalması. Tedavi edilenlerle kontroller arasındaki farkın zamanla arttığı görülmüștür. Böylece, tedavi edilemeyen hastaların büyük bir yüzdesinde (>%90) PAAG ye dönüșüm olmamıștır. PAAG dönüșümü ile ilgili son noktalar, toplamın, yalnızca disk yoluyla yaklașık %50 sinde ve yalnızca GA yoluyla yaklașık %40 ında olmak üzere, hastaların %10 a varan bir bölümü için hem disk hem de GA bulguları ile elde edilmiștir. Katarakt olușumunun ilaç tedavisi grubunda daha yaygın olduğu gözlemlenmiștir (%6,4 e karșılık %4,3; p<0,06). PAAG nin bașlangıcını öngören bașlangıç faktörleri 15 : İleri yaș, daha büyük dikey ve yatay optik cup/disk oranı, daha büyük PSS ve daha yüksek GİB PAAG ye dönüșüm ile ilișkilendirilmiștir. En güçlü ilișki, merkezi kornea kalınlığı (MKK) ile kurulmuștur. GİB ölçümü sırasında MKK nin göz önüne alınması gerekir; kalın kornealar hatalı yüksek değerlerin okunmasına neden olabilir 16. OHTS, ince korneanın, glokoma dönüșümde kesin bir risk faktörü olduğunu göstermiștir. Optik disk hemorajisi, PAAG gelișimi riskindeki artıșla ilișkilendirilmiștir. Glokomun en erken evrede belirlenmesi için hem GA hem de optik disk durumu izlenmelidir, çünkü her ikisi de glokom hasarının ilk verilerini sağlayabilir 18. - Güçlü yönleri Büyük örneklem büyüklüğü (1636 hasta). Titiz olarak uygulanan kayıt protokolü. Dikkatli izleme. Son noktaların kör olarak değerlendirilmesi. Son noktaların körlenmiș bir kurul tarafından yorumlanması. Dikkatli kalite kontrol ve teknisyenlere ve fotografi uzmanlarına geri bildirim. Gerçek insidans olguları. - Zayıf yönleri Sınırlı GİB aralığı, yani, seçim kriterinin altındaki ya da üstündeki GİB ler hakkında bilgi yok Örneklem sağlıklı gönüllülerden olușmaktadır; topluma dayalı değil Görece az sayıda PAAG son noktası Güvenilir görme alanı olan hastalarla sınırlı Son noktalar için yüksek eșikler Bazı risk faktörlerinin yetersiz temsil edilmesi PAAG ye dönüșüm kriterlerinin çalıșma sırasında düzenlenmesi Eğer MKK için düzeltme faktörü bașlangıçta uygulanmıș olsaydı, beyaz ırktan katılımcılarda %57 ye ve siyah ırktan katılımcılarda %37 ye varan oranda düzeltilmiș GİB ler elde edilecekti. Bu tip bir uyarlama bașlangıçta yapılmıș olsaydı, bazı katılımcılarda OH olmayacaktı 18
GİRİȘ Beyaz-beyaz perimetrileri normal olan bazı hastaların SWAP perimetrilerinde, bașlangıçta defektler olduğu bildirilmiș olduğundan (ARVO 2002), bu durum katılımcıların normal olarak değerlendirilmesine gölge düșürmektedir. II.1.4 EGPS ÇALIȘMASI (EUROPEAN GLAUCOMA PREVENTION STUDY: AVRUPA GLOKOM ÖNLEME ÇALIȘMASI) EGPS; çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir klinik çalıșmadır. 19 Bu çalıșmanın amacı, OH hastalarında PAAG nin önlenmesi ya da geciktirilmesinde dorzolamid ile sağlanan GİB düșüșünün etkinliğini değerlendirmektir. Hastalar 30-80 yașlarındadır, en az bir gözde 22-29 mm Hg lık bir GİB (tedavi edilmemiș ya da daha önce kullanılmıș ilaçlar için en az 3 haftalık arınma dönemi uygulanmıș) mevcuttur, açılar açıktır, 2 normal ve güvenilir görme alanı testi yapılmıștır ve optik disk normaldir. Hariç tutulma kriterleri, her iki gözde 20/40 tan kötü görme keskinliği, daha önce gerçekleștirilmiș intraoküler cerrahi ve görme alanında ya da optik diskte kötüleșmeye neden olabilecek kapasitede diyabetik retinopati ya da diğer hastalıklara ait belirtiler olarak belirlenmiștir. Hastalar 2 gruba randomize edilmiștir: aktif tedavi (dorzolamid) ve plasebo (aktif tedavinin tașıyıcısı). MKK ölçümleri, çalıșma sırasında büyük bir hasta örnekleminde gerçekleștirilmiștir: dorzolamid grubunda 429 hasta (%80,0) ve plasebo grubunda 425 hasta (%78,5). Temel sonlanım ölçümleri, görme alanı ve/ya da optik disk değișiklikleri olarak belirlenmiștir 20. Sonuçların özeti 21 1081 hasta kaydedilmiștir. Kaydedilen tüm hastalar için medyan izleme süresi 55.3 ay olmuștur. İki grup arasındaki GİB farkının küçük olduğu belirlenmiștir. Dorzolamid grubunda ortalama GİB düșüșü, 6 ay sonra %15 ve 5 yıl sonra %22 olarak belirlenmiștir. Bununla birlikte, aynı zamanda, plasebo grubunda da 6 ay sonra %9 ve 5 yıl sonra %19 GİB azalması olduğu ve bu bağlamda iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiștir. 120 hastada PAAG gelișimi görülmüștür PAAG (120/1077, %11.1) 22. Hem OHTS gözlem grubunda hem de EGPS plasebo grubunda, birbirinden bağımsız olarak PAAG gelișimi açısından aynı tahmin faktörleri belirlenmiștir ileri bașlangıç yașı, yüksek göz içi basıncı, ince MKK, daha büyük dikey optik cup/disk oranı ve daha yüksek Humphrey GA paterni standart sapması. 23 Bu çalıșmada, seçilmiș ilaç tedavisi ile plasebo arasında, GİB düșürücü etki ve PAAG ye ilerleme oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark belirlenmemiștir 24. - Güçlü yönleri Büyük örneklem (1077 hasta). Dikkatli izlem muayeneleri. Randomize, çift kör, plasebo kontrollü protokol Sabit tedavi protokolü - Zayıf yönleri Tedaviyi bırakma oranının yüksek olması Yalnızca tek tip GİB düșürücü ilaç tedavisinin değerlendirilmesi İki grup arasında elde edilen GİB farkının küçük olması II.2 TEDAVİLERİ KARȘILAȘTIRAN ÇALIȘMALAR II.2.1 CIGTS ÇALIȘMASI (COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA TREATMENT STUDY: BAȘLANGIÇ GLOKOM TEDAVİSİ ORTAK ÇALIȘMASI) Yeni tanı konmuș açık açılı glokomu olan 607 hasta. Bașlangıç tedavisi ilaçla ya da trabekülektomi (5-fl orourasil ile birlikte ya da tek bașına) ile yapılmıștır. Her bir göze spesifik hedef GİB algoritması uygulanmıștır. Primer sonlanım ölçütleri; GA kaybı ve Yașam Kalitesi (QoL) olarak belirlenmiștir. Sekonder sonlanım değișkenleri, görme keskinliği (GK) ve katarakt olușumudur. 19
GİRİȘ Sonuçların özeti 25-30 GA ilerlemesi. Her iki tedavi grubunda da GİB de hedef azalma sağlanmıș, en az 4 yıl içinde cerrahi ve tıbbi tedavi grupları arasında anlamlı bir farklılık görülmemiștir. GİB in, ilaç tedavisine (ortalama, 17-18 mm Hg) göre cerrahi tedavide daha düșük (ortalama, 14-15 mm Hg) olduğu görülmüș ve ilaç tedavisindeki azalma %35, cerrahi tedavideki azalma ise %48 olarak belirlenmiștir. Perimetri sonuçlarının, iki grupta da esas olarak herhangi bir ilerleme olmaksızın, eșit olduğu gözlemlenmiștir. QoL nin, bașlangıçta ilaç uygulaması ile daha iyi olduğu görülmüștür. Hem ilaç hem de cerrahi grubunda katarakt ekstraksiyonu insidansı artmıștır (%6 ya karșılık %17). - Güçlü yönleri Bireyselleștirilmiș hedef GİB yaklașımı Yeni tanı konmuș hastalar QoL nin prospektif olarak ele alınması - Zayıf yönleri Dahil edilme kriterleri OH hastalarının kaydedilmesine olanak sağlamıș olabilir ve bu da, ilerleme riskinin düșük olduğu karmașık bir olguyla yol açabilir İzleme, farkları gösterecek kadar uzun süreli olmayabilir Yalnızca ön sonuçlar bildirilmiștir II.2.2 AGIS ÇALIȘMASI (ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY: İLERİ EVRE GLOKOM GİRİȘİM ÇALIȘMASI) Tek bașına, tolere edilebilen maksimum tıbbi tedavi ile kontrol edilemeyen ilerlemiș açık açılı glokom hastalarına yönelik çok merkezli, prospektif randomize çalıșma. Yașları 35 ile 80 arasında değișen 591 hasta (789 göz) bașka girișimler için iki tedavi grubuna randomize edilmiștir: argon laser trabeküloplasti ardından trabekülektomi, ardından trabekülektomi (ATT) ya da trabekülektomi ardından argon laser trabeküloplasti ardından trabekülektomi (TAT). İkinci ve üçüncü girișimler, yalnızca, sırasıyla, birinci ve ikinci girișimlerin bașarısız olması durumunda uygulanmıștır. Kaydedilen gözlerin fakik olması, sürekli olarak 18 mm Hg ya da daha yüksek göz içi basıncı (GİB), kișiye özel skorlama sistemi kullanılarak belirlenmiș, glokom tipi görme alanı defektleri ve ayrıca, >20/80 Snellen değerine eșdeğer minimum görsel keskinlik sergilemesi gerektiği belirtilmiștir. 16 db den kötü MD hastaları çalıșmaya alınmamıștır. Hastaların çoğunun beyaz ırktan (249 hastada 325 göz) ya da Afro- Amerikan (332 hastada 451 göz) olduğu belirlenmiștir. Bu çalıșmadaki izlem süresinin 4 ile 10 yıl arasında değiștiği gözlemlenmiștir 31. Sonuçların özeti En az 6 yıllık izlem süresince GİB ve görme alanı hasarının ilerlemesi arasındaki ilișki 31. Eğer metinde referans verilmișse, bunun bu çalıșmaların her biri için aynı olması gerekir. Son baskıda, bu referanslar bölüm sonunda verilmiștir, biz de buna sadık kalacağız. Öngörü analizi: ilk üç 6 aylık muayenede, 17,5 mm Hg dan yüksek ortalama GİB i olan gözlerde görme alanı bozulmasının aynı dönemde 14 mmhg dan daha düșük GİB li gözlere oranla önemli ölçüde daha fazla olduğu gözlemlenmiștir. Bozulma miktarının 2. yıla oranla 7. yılda daha büyük olduğu, yani daha uzun izlem süresi ile birlikte arttığı belirlenmiștir. Birleșik analiz: 6 yıl boyunca gerçekleștirilen muayenelerin %100 ünde GİB düzeyi 18 mmhg dan düșük olan gözlerde, bașlangıç görme alanı defektlerinde artıș görülmemiștir, buna karșılık, bu değere, muayenelerin yalnızca %75-100 ünde, %50-75 inde ya da %0-50 sinde ulașmıș olan gözlerin tümünde görme alanı defektlerinde anlamlı artıșlar gözlemlenmiștir. Görme alanındaki azalma miktarının 7. yılda, 2. yıla oranla daha fazla olduğu belirlenmiștir. Bu sonuçlar, ilerlemiș glokomda düșük GİB ve düșük GİB dalgalanmasının, görme alanı kusurunda ilerlemenin azalmasıyla ilișkili olduğunu göstermektedir. Yalnızca en düșük GİB aralığındaki (maksimum 18 mm Hg) hastalar ortalama GA skorlarında genel stabilite göstermișlerdir; bu etki, ancak beș yıllık izlemden sonra diğer gruplardan ayırt edilmiștir. Yine bu grupta, bașlangıçla karșılaștırıldığında, hastaların %14,4 ünde kötüleșme, %18 inde dört ya da daha fazla birimde iyileșme görülmüștür. 20
GİRİȘ Tedavi ile görme keskinliği/görme alanı korunması arasındaki ilișki 32. 7 yıllık izlemde döneminde ortalama GİB azalmasının TAT uygulamasına alınan hastalarda daha fazla ve birinci girișimin kümülatif bașarısızlık olasılığının ATT uygulamasına alınan hastalarda daha yüksek olduğu belirlenmiștir. Afro-Amerikan hastalarda, görme keskinliği ve görme alanı azalmıș göz yüzdesi ortalamasının, ATT tedavi dizisinde, TAT ye oranla daha düșük olduğu belirlenmiștir. Beyaz ırktan mensup kișilerde bu ortalamanın, ilk 4 yılda ATT uygulamasının lehine olduğu, ama sonra TAT lehine döndüğü gözlemlenmiștir 33,34. Trabekülektomiden sonra katarakt olușumu 35. 5 yıllık kümülatif katarakt olușumu olasılığı önemli ölçüde artmıștır (%78).. İlk trabekülektomi, glokomun ilerlemesini Afrika kökenli Amerikanlara oranla beyaz ırktan olanlarda daha etkili bir biçimde geciktirmiștir 36. Bazı hastalarda düșük GİB değerine rağmen ilerleme gözlemlenmiștir; bazı hastalarda, çok sayıda girișime rağmen yüksek GİB düzeyi devam etmiștir 37. Yașın genç ve girișim öncesi GİB düzeyinin yüksek olması Hem ALT hem de trabekülektomide bașarısızlık oranlarındaki artıșla ilișkilendirilmiștir. Trabekülektomi bașarısızlığı, aynı zamanda, diyabetle ve ameliyat sonrası komplikasyonlarla da (özellikle yüksek GİB ve belirgin enfl amasyon) ilișkilendirilmiștir 38. Her iki tedavi dizisinde, daha az bașlangıç görme alanı defekti kalıcı görme alanı azalması (KGAA) ile ilișkilendirilmiștir. ATT dizisinde KGAA erkek cinsiyeti ve bașlangıç keskinliğinin kötü olmasıyla, buna karșılık TAT dizisinde KGAA bașlangıçtaki diyabetle ilișkilendirilmiștir. İlerlemiș glokom hastalarında GA kötüleșmesinden 6 ay sonra yapılan tek bir doğrulama testi, kötüleșmenin en az 2 AGIS birimi veya en az 2 desibel MD ile tanımlanması durumunda, %72 olasılıklı persistan bir defekt gösterir 39. TAT ve ATT farklılıkları temel olarak Afrika kökenli Karayipliler ile ilgilidir. - Güçlü yönleri Uzun süreli izleme Büyük örneklem Standart protokol Uygunluk ölçümlerinin bașlangıç ölçümlerinden ayrılması - Zayıf yönleri Öngörü analizi ve birleșik analizlerin post-hoc olması Bașlangıç olarak yalnızca bir görme alanının kullanılması İzleme sırasında sınırlı GİB aralığı Analizlerin çoğunun post-hoc olması. Birleșik analizde hastalığın evresi için sınıfl andırma yapılmaması Çok ilerlemiș hasarlı hastaların hariç tutulması İlerlemiș Glokom bașlığında rağmen erken evre glokom olgularının dahil edilmiș olması Disk çevresi çentiklerinin derecesinin tanımlanmasında, fotografik çentik sınıfl andırması olmadığı için, glokom uzmanları arasında bazı anlașmazlıklar olması II.3 - BU ÇALIȘMALARDA SAPTANAN KLİNİK OLARAK YARARLI NOKTALAR II.3.1 CNTGS çalıșması 1. NTG de GİB %30 düșürüldüğünde, hastalık daha az görme alanı ilerlemesi insidansı göstermiștir. 2. GİB in düșürülmesinin koruyucu etkisi yalnızca katarakt etkisi giderildiğinde belirlenmiștir. 3. Tedavi edilmiș ama ilerleme görülen bazı gözlerde GİB den bağımsız hastalık olabileceği ya da GİB azalmasının yetersiz kalmıș olabileceği düșünülmüștür. 4. Bu çalıșma, GİB in, bazı NTG hastalarındaki ilerlemede rol oynadığını düșündürmektedir. 21