SİSTEMİK HASTALIKLARDA TROMBOZ Prof. Dr. Zeynep KARAKAŞ zeynepkar@hotmail.com İ.Ü. İTF. Pediatrik Hematoloji&Onkoloji B.D
ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE TROMBOZ THROMBOS (Yunanca) Küme, yığın veya yumru Leucophlegmasia (Ağrılı şiş bacak)...hipokrat Operasyon Vasküler Staz Sedasyon Katater Kalıtsal Hiperkoagübilite Kazanılmış TROMBOZ VIRCHOW ÜÇLÜSÜ Santral Venöz Katater Sepsis Travma Antifosfolipid Antikor Endotel Hasarı Kemoterapi Toksin Hiperhomosisteinemi
Çocuklarda tromboz En sık yenidoğan ve ergenlik döneminde görülür. Edinsel ve kalıtsal faktörler rol oynar Çocukluk çağı trombozların %76 sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter rol oynar Ancak %25-56 sında kalıtsal neden mevcuttur
PEDİATRİK TROMBOEMBOLİDE KLİNİK RİSK FAKTÖRLERİ PERİNATAL HASTALIKLAR MEDİKAL İŞLEMLER AKUT HASTALIKLAR KRONİK HASTALIKLAR İLAÇLAR
Kanser, Kalp hastalığı, Antifosfolipid sendrom, Kateter
Tromboembolik Olaylar görülen durumlar Malignensi Doku Faktörü ve Kanser Prokoagülanı ile hiperkoagubilite (Akc, pankreas, kolon ) Santral Venöz Katater Varlığı Malignensi ile birlikte prevalans %12 Cerrahi Ortopedik, Büyük Damar, Beyin Cerrahi, Kanser Cerrahisi Travma Femur-Tibia-Pelvis kırıkları, Kafa Travması Gebelik Büyümüş uterusun oluşturduğu venöz bası ve hiperkoagüblite. İnsidans 5-50 kat Doğum Kontrol İlaç Kullanımı İlk 6-12 ayda risk, yaş ve transdermal kullananlarda artmış risk Hormon Destek Tedavileri Postmenapozal Östrojen Desteği 2 kat İlaç Kullanımı Glukokortikoid ( 3ay), testesteron, tamoxifen
Tromboembolik Olaylar İçin Kazanılmış Risk Faktörleri Konjestif Kalp Yetmezliği Azalmış sol ventrikül fonksiyonu ve atrial fibrilasyon Anti Fosfolipit Antikor Myeloproliferatif Hastalıklar Hiperviskosite İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Nefrotik Sendrom Prot C ve AT-III azalmış düzey ve trombosit aktivasyonunda artış Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Hiperviskosite
ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (AFS) SENDROMU Öğrenme hedefleri Tanım ve klinik bulgular Patogenez ve hedefli tedavi Trombotik ve obstetrik APS de son tedavi önerileri Chaturvedi S, McCrae KR. The Antiphospholipid syndrome:still an enigma. Hematology 2015, 53-60.
ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (AFS) SENDROMU Arteriyel veya venöz trombozlar, ve/veya persistan antifosfolipid antikor pozitifliğiyle beraber Fetal kayıp veya gebelik morbiditesiyle seyreden bir sendrom olarak tanımlanır. Chaturvedi S, McCrae KR. The Antiphospholipid syndrome:still an enigma. Hematology 2015, 53-60.
APLS, venöz/arteriyel trombozla ilişkili olan en sık edinsel durum dur. Tromboz en sık Alt ekstremitelerde DVT, Serebral dolaşımda (inme, geçici iskemik atak) görülür. Plasental vaskuler tromboz erken ve geç tekrarlayan düşüklere ve plasental yetersizlik nedeniyle erken doğuma neden olmaktadır. CAPS: (Katastropik APS) APS un ciddi formu (<%1) 3 veya daha fazla organda (sıklıkla beyin, kalp, böbrekte) küçük damar trombozları, %33-50 mortalite
Ayrıca; Trombositopeni Livedo retikülaris, Deri ülserleri, Valvüler kalp hastalığı, Geçici iskemik ataklar Tromboz veya düşükle birlikteyse APS düşünülmelidir.
PATOGENEZ
Hematoloji Romatoloji AFS Nöroloji Kardiyoloji Kadın-Doğum
APS/TANI 1999-Sapporo kriterleri 2006- update Sydney,Avustralya Klinik Laboratuar Tanı: Herbirinden en az biri
KLİNİK KRİTERLER Vasküler Tromboz Herhangi bir dokuda bir veya daha fazla dokumante arteriyel, venöz veya küçük damar trombozu Gebelik morbiditesi Bir veya daha fazla 10. Haftadan sonra açıklanamayan normal fetüs ölümü Bir veya daha fazla 34. haftadan önce normal fetüs erken doğumu (eklampsi, preeklamsi, plasenta yetmezliği nedeniyle) Üç veya daha fazla 10. haftadan önce açıklanamayan düşük LABORATUAR KRİTERLER Plazmada LA varlığı (12 hafta arayla en az 2 kez, ISTH kriterlerine göre) Antikardiyolipin antikor pozitifliği (Ig G ve M, 12 hafta arayla en az 2 kez, orta ve yüksek titrede) Anti B2glikoprotein 1 antikor pozitifliği (Ig G ve M, 12 hafta arayla en az 2 kez, yüksek titrede) Sydney kriterleri, Myakis et al modifikasyonu
APS /SINIFLAMA I: >Herhangi bir kombinasyonda laboratuar kriterlerin varlığı II a: Sadece LA varlığı II b: Sadece antikardiyolipin antikorların varlığı II c: Anti B2GPI varlığı
APLA sağlıklı bireylerde görülen trombozların %6-8 inde pozitif bulunmuştur. SLE hastalarında prevelans ACLAs için %12-30 LA için %15-34 SLE de tromboz oranı %10 iken SLE +LA birlikteliğinde bu oran %50 lere yükselmektedir.
AYIRICI TANI SLE varlığı Diğer trombotik risk faktörleri: Herediter Trombofili, Kanser, İmmobilizasyon, Sigara içme, Gebelik, Oral kontraseptif kullanımı, Daha önce geçirilmiş tromboz
APS de TROMBOZ TEDAVİSİ Vitamin K antagonistleriyle (VKA) uzun süreli antikoagülan tedavi Kardiyovasküler mortalite yüksek
VENÖZ TROMBOZ TEDAVİSİ İlk venöz trombotik olayda standart tedavi: Unfraksiyone heparin veya Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi ardından VKA (Warfarin)e geçilir. Hedef INR: 2.5 (2.0-3.0) Süre hastaya göre (risk/yarar) Çocuklarda tekrarlayan tromboz riski erişkinden az, uzun süreli antikoagulasyon gerekmez.
ARTERİYEL TROMBOZ Aspirin VKA (Warfarin): Monitorizasyon gerekiyor. Direkt oral antikoagulanlar: Çalışma az
APA pozitif, tromboz ve gebelik morbiditesi yoksa; En az 3 ay sonra testi kontrol et I. Test negatifse ileri tetkik ve tedavi gerekmez II.Asemptomatik APA pozitifliği devam ediyorsa; Tromboz için başka risk faktörü yoksa antikoagulasyon gerekmez (aspirin veya diğer) SLE varsa hidroksiklorokin ve aspirin yararlı olabilir. Yüksek riskli durumlarda (cerrahi gibi) kısa süreli antikoagülasyon, Kardiyovasküler risk faktörü varsa günlük aspirin Risk faktörlerini kontrol et (Sigara, obesite, doğum kontrol hapı)
Antifosfolipit antikorlar(apla) sağlıklı gençlerin %1-5 inde pozitiftir Görülme sıklığı yaşla birlikte artar. SLE li hastalarda %11-86 pozitifdir. Lupus antikoagulanı(la): Adının aksine kanamaya yol açmak yerine tromboza zemin hazırlar. Genellikle IgG yapısında olup ELISA yöntemiyle tespit edilir. Antikardyoilpin antikorlar(aclas): IgG, IgA,IgM yapısında olabilir. İmmunassay yöntemiyle tespit edilebilir.
ENFEKSİYONLAR Suçiçeği ile birlikte trombotik komplikasyonlar görülür. Dolaşımda bulunan antiprotein S antikorlarının yol açtığı geçici ikincil protein S eksikliği sorumlu tutulur. HIV enfeksiyonu da tromboz etkenidir. Antifosfolipit antikorları prevalansında artış ve tromboembolizme eğilim vardır.
PAROKSİSMAL NOKTURNAL HEMOGLOBİNURİ Trombositler eritrosit membranındakine benzer bozukluk gösterirler Kompleman tarafından lizise daha duyarlı olurlar Normalden daha çok C3 bağlayarak trombosit aktivasyonuna sebep olurlar.
TEŞEKKÜRLER zeynepkar@hotmail.com 9. ULUSAL TROMBOZ, HEMOSTAZ VE ANJİOLOJİ KONGRESİ, Mart 2015, İstanbul