Yapay Solunum Dr. Perihan Ergin Özcan Anesteziyoloji AD Yoğun Bakım Bilim Dalı
HANGİ KOMPONENTİN BOZULDUĞU ÖNEMLİ
YAŞAYABİLMEK İÇİN YETERLİ SOLUMAK GEREKİR
SOLUNUM YETERSİZLİĞİ YETERLİ OKSİJENİ ALAMAMAK ÜRETİLEN KARBONDİOKSİTİ ATAMAMAK
SOLUNUM YETERSİZLİĞİ PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 50 mmhg (KOAH hariç) ph < 7.30
SOLUNUM YETERSİZLİĞİ; Hiperkapnik solunum yetersizliği Ameliyat sonrası solunum yetersizliği Sepsise bağlı solunum yetersizliği Hipoksemik solunum yetersizliği
Mekanik ventilasyon; Soluması yetersiz veya olmayan hastalarda, düzelene kadar, soluma işlevini istediğimiz parametrelere göre, cihazlarla yaptırılmasıdır.
Mekanik ventilasyonun amaçları-1 I) FİZYOLOJİK AMAÇLARI A) Akciğer gaz değişimini desteklemek veya sağlamak 1) Alveolar ventilasyon (Arteryel PCO2 ve ph) 2) Arteryel oksijenasyon (PaO2, PaCO2 ve CaO2) B) Akciğer volümlerini arttırmak 1) İnspirasyon sonu akciğer volümü 2) FRC C) Solunum işini azaltmak veya ortadan kaldırmak 1) Solunum kaslarını dinlendirmek II) KLİNİK AMAÇLARI
I) FİZYOLOJİK AMAÇLARI II) KLİNİK AMAÇLARI 1) Hipoksiyi düzeltmek ( SaO2 > % 90) 2) Akut solunumsal asidozu düzeltmek (Normal PaCO2 düzeyinden ziyade) 3) Solunum sıkıntısını ortadan kaldırmak 4) Atelektazileri önlemek veya ortadan kaldırmak 5) Solunum kasları yorgunluğunu ortadan kaldırmak 6) Sedasyona imkan tanımak 7) Sistemik veya miyokardiyal oksijen tüketimini azaltmak 8) Kafa içi basıncını (ICP) yi düşürmek 9) Toraks duvarını stabilize etmek (Yelken göğüste)
İnvaziv mekanik ventilasyona başlama kriterleri: (Solunum mekanikleri) Parametre Normal değer MV endikasyonu Sol. Frekansı (f) 12-16 /dk > 35 /dk Tidal Volüm (Vt) 5-8 ml/kg < 5 ml/kg Vital kapasite (VC) 65-75 ml/kg < 10-15 ml/kg Maksimum İnsp. Basınç (MIP) -25 ile -75 cmh 2 O > - 25 cmh 2 O
İnvaziv mekanik ventilasyona başlama kriterleri: (Oksijenasyon) Parametre Normal değer MV endikasyonu PaO 2 80-100 mmhg (FiO 2 =0.21) < 60 mmhg(fio 2 =0.6) PaO 2 / FiO 2 > 550 < 300 P(A-a)O 2 5-10 mmhg (FiO2=0.21) > 20 mmhg (FiO2=0.21) < 300 mmhg (FiO2=1.0) > 450 mmhg (FiO 2 =1.0 10 dk) PaO 2 / PAO 2 0.75 < 0.15 Şant (Qs/Qt) < % 5 > % 15
İnvaziv mekanik ventilasyona başlama kriterleri: (Ventilasyon) Parametre Normal değer MV endikasyonu ph 7.35-7.45 < 7.30 PaCO 2 35-45 mmhg > 50 mmhg (KOAH hariç) Vd / Vt 0.2-0.55 > 0.6
Diğerleri Yardımcı solunum kasları kullanımı Torako-abdominal diskordans Medikal tedavi ile iyileşme olmaması Solunum işinin artması Oksijen tüketiminin artması
Yapay solunum kararı; Geri dönebilecek akut solunum yetmezliği Solunum mekaniği, oksijenasyon ve ventilasyon parametreleri kullanılabilir Kesin ve net kriterler yoktur Acil durumlarda bu kriterler aranmayabilir
Mekanik ventilasyon endikasyonları yalnız başına kesin kriterler olamaz, spesifik klinik faktörler mutlaka gözönüne alınmalıdır. İYİ BİR KLİNİK DEĞERLENDİRME ESAS OLMALIDIR.
Hasta seçimi Kan gazı bozulan ya da solunum işi artan hastanın ventilatör desteğine ihtiyacı var mı? Hasta NIV aday mı yoksa entübe mi edilmeli?
Tanım NIV İnvazif yapay hava yoluna ihtiyaç olmadan ventilatör desteğinin sağlanması
Hasta seçerken Geri döndürülebilir hastalık Spontan solunum aktivitesi Havayolu reflekslerinin varlığı Etkin öksürebilme
Nazal maskeler Düşük ölü boşluk Rahat Klostrofobi olasılığı Hasta öksürebilir, Konuşabilir Ağızdan hava kaçağı
Oronazal maskeler Akut atakta tercih edilir Daha fazla ölü boşluk
NIV ile Kollabe alveoller açılır Fonksiyonel reziduel kapasite artar Tidal volüm, PaCO 2 Solunum işi azalır, solunum kasları dinlendirilir Preload ve afterload azalır İntrensek PEEP etkisi ortadan kaldırılır Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ortadan kaldırılır
NIV avantajları Uygulaması daha kolay Ayrılması da daha kolay Aralıklı uygulanabilir Hasta daha konforlu Sedasyon ihtiyacı daha az Hasta konuşabilir, öksürebilir, beslenebilir ET ait direnç işi ortadan kalkar ET bağlı travma, aspirasyon, nozokomiyal infeksiyonda azalma
NIV dezavantajları Gaz değişim anomalileri daha yavaş düzelir Gastrik distansiyon Hava kaçağı Maskenin ayrılması ile geçici hipoksemi Gözde irritasyon Yüzde nekroz
NIV-Kontrendikasyonlar Kesin kontrendikasyonlar, Kardiyopulmoner arrest Bilinç düzeyinde bozulma Ciddi ajitasyon Çok bol sekresyon Kontrol edilemeyen kusma Hava yolunun korunamaması Tekrarlayan hemoptizi ve hematemez Yakın zamanda osefajiektomi Akut miyokard infarktüsü Acil entübasyon gerekiyorsa Apne Üst hava yolu obstrüksiyonu Yüzde travma Hastanın red etmesi
NIV sırasında görülebilecek komplikasyonlar Maske ile ilgili Basınç & akımla ilgili Diğer Rahatsızlık Nazal konjesyon Hava kaçağı Yüzde eritem Kulak ağrısı Aspirasyon pnömonisi Klostrofobi Ağız-burun kuruluğu Hipotansiyon Nazal ülser Gözde irritasyon Pnömotoraks Gastrik distansiyon
İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON
Ventilatör Ayarları Arteriyel kan gazı iyileştirilmesi Akciğer hasarının, MV komplikasyonlarının önlenmesi Tidal volüm (V T ) Solunum hızı (Freq) İnspire edilen O 2 fraksiyonu (FiO 2 ) Hava yolu basıncı Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) Basınç desteği (PS) MOD
Soluğun hastaya nasıl verildiğinin, verilen soluğun kontrolünün ve solunum fazları arasındaki geçişlerin tanımlanması MOD
Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) Peak basınç FiO 2 Frekans PEEP I/E oranı Değişken parametre V T
Hacim kontrollü ventilasyon (VCV) Tidal volüm-dakika volümü FiO2 Frekans PEEP I/E oranı Değişken parametre Peak basınç
Basınç ayarlı hacim kontrollü ventilasyon (PRVC) V T- dakika ventilasyonu FiO 2 PEEP Frekans I/E oranı Üst havayolu basınç limiti
PS (Basınç desteği) Her spontan solunuma basınç desteği sağlar Hasta tetikler Basınç hedeflidir Akım siklüslü (sabit veya pik insp. akıma bağlı) V T değişken Ayarlanan basınç desteği Hastanın eforu Hava yolu direnci ve akc. kompliansı
CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) Spontan solunum modu Solunum sayısı ayarlanmaz Soluklar hasta tarafından başlatılır ve sonlandırılır Klinisyen tarafından belirlenen bir pozitif basınç düzeyi siklüs boyunca korunur
CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) V T ve basınç her solukta değişebilir Ventilasyona etkisi yoktur PEEP e benzer etki ile oksijenasyonu iyileştirmeyi hedefler
MV Monitörizasyonu 1.Oksijenasyon ve gaz değişimi Arter kan gazı ölçümü Devamlı kan gazı ölçümü Pulsoksimetri Transkutanöz gaz tayini Mixt venöz oksijen saturasyonu Kapnografi
MV Monitörizasyonu 2.Solunum mekaniği Solunum hızı Tidal volüm Dakika hacmi Peak Mean Plato basıncı Akım Basınç volüm Komplians Elastans Rezistans Oto-PEEP
MV Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları 1.Kalp ve toraks damarlarına etkisi Azalmış kardiyak output CVP artışı RV preload azalışı, afterload artışı, output azalışı (!) RV dilatasyonu, septumun sola deviasyonu, LVEDV azalışı Kardiyak tamponat etkisi Azalmış myokard perfüzyonu, iskemisi (!)
MV Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları 2.İntrakranyal basınç ve serebral perfüzyon CPP=MAP-ICP PPV, CO ve MAP ı azalttığı için CPP azalabilir HİPOKSİ!!! PPV, CPP yi azaltıp CVP yi arttırarak Serebral ÖDEM!!! meydana gelebilir PEEP uygulanacaksa ICP monitörizasyonu uygulanmalıdır.
MV Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları 3.Renal etkiler Hemodinamik değişikliklere yanıt Humoral değişiklikler *ADH *ANH *Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Böbreği etkileyen ph, PaO2, PaCO2 bozuklukları
MV Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları 4.KC ve GİS e etkileri KC fonksiyon bozukluğu (bilirubin artışı) Gastrik mukozal ikemi *Gastrik ülser *GİS kanaması Gastrik distansiyon (hava yutulması), kolonda ileus, distansiyon, çekal perforasyon
MV Fizyolojik Etkileri ve Komplikasyonları 5.Pulmoner sisteme etkileri Barotravma-volütravma Pulmoner ödem Sürfaktan fonksiyonlarının değişmesi Makaslayıcı stres Oto-PEEP oluşumu Hipo/Hiper ventilasyon Enfeksiyon Oksijene bağlı komplikasyonlar Artmış solunum işi (WOB)
Ayrıca: Entübasyon sırasında travma Basıya bağlı komplikasyonlar Tüpün tıkanması Makinelerin yetersizliği Kullanan personelin yetersizliği, alarmlara duyarsızlığı Yetersiz nemlendirme, mukosilier aktivitenin bozulması Termal hasarlar Psikolojik sorunlar