SİNÜZİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
2
» Olgu» Epidemiyoloji» Klinik özellikler» Tanı» Tedavi yaklaşımı 3
» Dört yaşında kız hasta» Yakınması: Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, öksürük ve ateş» Öykü: Üç gün önce ateş, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı takiben öksürük şikayetleri başlamış, ateş çok yüksek değil ve ertesi gün düşmüş, fakat burun akıntısı ve tıkanıklığı, öksürük devam ediyor» Ailede 8 yaşında ablada da benzer şikayetler var» Hasta evde anneyle birlikte» Özgeçmişi ve Soy geçmişi: Özellik yok» Fizik muayene:» Orofarinks hiperemik, postnazal akıntısı mevcut» Riniti mevcut ve burun akıntısı mükopürülan 4
Bu hastada tanınız nedir?» A. Viral ÜSYE» B. Akut bakteriyel sinüzit 5
Bu hastaya antibiyotik başlar mısınız?» A. Evet» B. Hayır 6
Hastadan hangi testleri isteyelim?» Hemogram» CRP» Water s grafi» Hemogram ve CRP» Hiçbiri 7
Hastaya ne önerirsiniz?» A. Analjezik-antipiretik şurup» B. Topikal ve/veya oral dekonjestan» C. Serum fizyolojik» D. Antihistaminik» E. Antibiyotik 8
» Hasta bir hafta sonra tekrar başvurdu» Hastanın yakınmalarının devam ettiğini halen burun akıntısıtıkanıklığı ve öksürük yakınmalarının devam ettiğini öğrendiniz. 9
Hastaya yaklaşımınız nasıl olur?» A. Viral ÜSYE, semptomatik tedavi» B. Sinüzit, antibiyotik başlarım» C. Dekonjestan damla ve şurup veririm» D. Antipiretik veririm» E. Serum fizyolojik, antipiretik veririm 10
Bu hastada hangi antibiyotiği verirsiniz?» A. Sefuroksim aksetil» B. Amoksisilin-klavulanat 45 mg/kg/gün» C. Klaritromisin» D. Azitromisin» E. Trimethoprim-sülfametaksazol 11
Schematic drawing showing location of the frontal, ethmoid, maxillary and sphenoid sinuses. 12
» Akut rinosinüzitte en sık etkenler viruslardır» Komplike olmayan viral rinosinüzit tedavisiz 7-10 günde kaybolur» Viral rinosinüziti akut bakteriyel sinüzitten (ABS) ayırmak önemli 13
Viral ÜSYE Sonrası Bakteriyel Sinüzit Gelişme Olasılığı Erişkinlerde viral ÜSYE nin % 0.5-2 si Çocuklarda viral ÜSYE nın % 6-9 u akut semptomatik bakteriyel sinüzitle komplikedir 14
Komplike olmayan viral ÜSYE ile akut bakteriyel sinuziti ayırmak önemli!!! ABS yi diğer respiratuar enfeksiyonlardan ayırmak için komplike olmayan viral ÜSYE yi tanımlamak gereklidir. 15
Viral ÜSYE nazal semptomlar (akıntı ve konjesyon/tıkanıklık) ve/veya öksürükle karakterizedir Boğaz ağrısı olabilir Burun akıntısı su gibi, açık renkli olarak başlar, hastalık seyrinde koyulaşır, mukoid olur, birkaç gün pürülan olabilir, sonra pürülan akıntı mukoid ve takiben açık renkli olur 16
Viral enfeksiyonların çoğunda ateş olmaz. Ateş olursa hastalığın başında ve başağrısı, myalji gibi konstitüsyonel semptomlarla birlikte olur. Ateş ve konstitusyonel semptomlar ilk 24-48 saatte kaybolur, sonra respiratuar semptomlar belirginleşir Respiratuar semptomlar 3-6. günlerde pik yapar, sonra iyileşmeye başlar, genelde 5-10 gün içinde kaybolur 17
» Streptococcus pneumoniae» Nontypeable Haemophilus influenzae» Moraxella catarrhalis» Staphylococcus aureus, diğer streptokoklar ve anaeroblar (akut bakteriyel sinüzitin anlamlı etkenleri olmamakla birlikte sinüzitin komplikasyonlarında rol oynarlar) 18
Pnömokok Aşısı Öncesi ve Sonrası Etken Dağılımı Pnömokok aşısı öncesi Pnömokok aşısı sonrası 20% 20% 30% 30% S pneumoniae Etken saptanamayan Tiplendirilemeyen H. İnfluenzae 30% 10% 30% 30% M catarrhalis 19
Akut: Semptomlar <30 gün kaybolur. Subakut: Semptomlar 30 ve <90 gün kaybolur. Rekurren akut: 30 günden az epizodlar içinde en az semptomsuz 10 gün intervallerle ayrılmış 12 ayda en az 4 epizod Kronik sinüzit: >90 gün paranazal sinusların inflamasyonu, persistan semptomlar (öksürük, rinore, burun tıkanıklığı) 20
Risk Faktörleri Çevresel maruziyetler Anatomik değişiklikler Mukozada ödem Siliyer fonksiyon bozukluğu Mekanik tıkanıklık Aşırı nem, duman, hava kirliliği, solunum irritanları Nazal polip, koanal atrezi, septum deviasyonu, sinüs hipoplazisi, etmoid büller Viral rinit, alerjik rinit, kistik fibrozis Viral enfeksiyonlar, tütün dumanı, alerjik rinit, primer siliya diskinezisi Yabancı cisim, tümör, nazal entübasyon, nazogastrik/nazoduodenal tüp 21
» Çocuk ve erişkinlerde Öksürük Nazal semptomlar (anterior veya posterior akıntı, obstrüksiyon ve/veya konjesyon) Ateş Başağrısı Yüzde ağrı ve şişlik Boğaz ağrısı» Çocuklarda Halitosis 22
» Burunda veya posterior farinkste mükopürülan akıntı» Nazal mukoza genelde eritemli, bazen soluk ve sekresyonlu» Boğazda hafif eritem» Paranazal sinusların palpasyonunda veya perküzyonunda ağrı» Periorbital ödem (hassas değil, üst ve alt gözkapaklarında)» Halitosus (farenjit, dental hijyen bozukluğu veya burunda yabancı cisim hariç) Hiçbiri sinüzitten riniti ayırt ettirmez! 23
Tanı Komplike olmayan sinüzitin tanısı kliniktir 24
ABS: Klinik Tanı Kriterleri Devam eden semptomlar Nazal semptomlar (ant. veya post. nazal akıntı, obstruksiyon ve/veya konjesyon), öksürük veya her ikisinin >10 gün sürmesi ve düzelme olmaksızın devam etmesi Ciddi semptomlar Yüksek ateş (39 o C) ve pürülan nazal akıntının birlikte >3 gün ERİŞKİNDE Yüz ağrısı Kötüleşen semptomlar Başlangıçtaki düzelmeyi takiben 5-6 gün sonra ateş, burun akıntısı veya öksürük semptomlarının kötüleşmesi veya yeniden başlaması 25
Ne zaman görüntüleme yapalım? Hangi görüntüleme metodunu kullanalım? 26
» Akut bakteriyel sinüziti viral ÜSYE den ayırmak için görüntüleme (direk grafi, kontraslı BT, MRG veya USG) yapılmamalıdır» Akut bakteriyel sinüzitin orbital veya santral sinir sistemi komplikasyonlarından şüphelenildiğinde kontraslı paranazal BT ve/veya kontraslı MRG istenmelidir AAP, 2013 27
» Direk radyogramda Diffüz havalanma kaybı opasifikasyon- Mukozal kalınlaşma Hava-sıvı seviyesi, gibi radyolojik bulgular tanısal değildir ve önerilmez, viral, bakteriyel veya alerjik nedenleri ayırt etmek için kullanılamaz» Normal görüntü sinuziti ekarte ettirir, anormal görüntü sinuzit tanısını kanıtlamayabilir 28
Tedavi
Ne zaman ABS bulgu ve semptomlarını gösteren hastalara ampirik antibiyotik başlanmalıdır? Ampirik antimikrobiyal tedavi klinik olarak ABS tanısı konduğunda başlanmalıdır
Ampirik antimikrobiyal tedavide amoksisilin-klavulanat ilk seçenek Çocuklarda amoksisilin-klavulanat dozu 45 mg/kg/gün, 2 dozda oral Erişkinlerde amoksisilin-klavulanat dozu 2 X 1 gram oral
Konjuge pnömokok aşısının kullanımından sonra hem H. influenzae hem de β-laktamaz üreten H. influenzae prevalansı arttığı için 32
» İnvazif penisilin dirençli S. pneumoniae yüksek endemik bölgede bulunanlar ( % 10)» Ağır enfeksiyon bulguları olanlar (39 o C veya daha yüksek ateşle birlikte sistemik toksisite varlığı ve süpüratif komplikasyon tehtidi)» Kreş» < 2 yaş» > 65 yaş» Yakında hospitalizasyon» Son ay içinde antibiyotik kullanımı» İmmunsupresyon 33
Makrolidler S. pneumoniae yüksek direnç oranları nedeniyle (% 26 direnç, Gülay Z, 2008) TMP-SMX hem S. pneumoniae hem H. influenzae yüksek direnç oranları nedeniyle AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ 34
2. ve 3. jen. oral sefalosporinler dirençli S. pneumoniae suşları nedeniyle ampirik monoterapide önerilmiyor Örn: sefuroksim aksetil önerilmiyor Ampisilin-sulbaktamın oral emilimi zayıftır. 35
Penisilin allerji öyküsü olanlarda ampirik tedavide hangi antimikrobiyal rejim önerilir? Tip 1 hipersensitive dışında penisilin allerji öyküsü olanlara 3. jen sefalosporin ve klindamisin kombinasyonu Penisiline karşı tip 1 hipersensitivite (anafilaksi) öyküsü olan erişkinde doksisiklin/solunum kinolonu 36
Kusması olan çocukta, oral tolere edemeyen hastalara tek doz iv veya im 50 mg/kg doz seftriakson verilebilir, 24 saatte klinik düzelme görülmüşse, tedavi oral tedaviye geçilebilir Çocuk 24. saatte hala ateşli veya semptomatik ise oral tedavi öncesi ek parenteral doz gerekebilir 37
Çocuklarda» 10-14 gün veya» Antibiyotik tedavisi bulgu ve semptomlar kaybolduktan sonra 7 gün devam etmelidir Erişkinlerde» 5-7 gün 38
Sinüzit Komplikasyonları Orbital İntrakraniyal Osteitis İnflamatuar ödem (sinuzitin gerçek komplikasyonu değil, enf sinuse sınırlıdır, şişlik venöz kan akımının empedansıdır) Subperiostal apse Orbital apse Optik nörit Epidural ampiyem Subdural ampiyem Kavernöz veya sagittal sinus trombozu Menenjit Beyin apsesi Frontal (Pott puffy tümör) Sinüzit nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 3.7-11 nde süpüratif komplikasyonlar Başlıca orbital sellülit ve enfeksiyonun intrakraniyal yayılımı 39
» İntranazal steroidler: Öneri için yeterli veri yok Allerjik rinitte önerilir» Salinle nazal irrigasyon: Çocuklarda ve erişkinlerde önerilir» Topikal veya oral dekonjestanlar, mukolitikler ve antihistaminikler Yeterli veri yok, şu an önerilmiyor 40
Akut bakteriyel sinüzit düşünülen hasta ne zaman uzman doktora gönderilmelidir? Ağır hasta İmmun suprese hastalar (Örneğin diyabetli hastalarda mantar enfeksiyonları riski akılda tutulmalıdır) Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen klinik durumu kötüleşenler Rekurren sinüziti olanlar uzmana gönderilmelidir (otolaringolojist, enfeksiyon hastalıkları uzmanı veya allerjist) 41
27 yaşında, kadın, özel bir şirkette çalışıyor Yakınma: başağrısı, halsizlik, öksürük Öykü: İki gün önce, sabah duş aldıktan sonra saçlarını tam olarak kurutamadan işe gitmek için hızla dışarı çıkmış. Buna bağlı olarak üşüttüğünü, işyerinde klimanın altında oturduğunu ve o akşam yüksek ateşle birlikte halsizlik ve yorgunluk başladığını ifade ediyor. Halsizliğinin devam etmesi üzerine işe gitmemiş. İki gündür halsizliği sürüyormuş. Hiç ölçmemiş ama ateşinin yüksek olduğunu belirtiyor. Fizik Muayene: Vücut sıcaklığı 37.5 C Farenks hiperemik Postnazal akıntı var. Ne yaparsınız? 42
a. Semptomatik tedavi ve takip b. Antibiyotik c. Tam kan sayımı d. CRP e. Hastaneye sevk f. Waters grafisi 43
1. Antibiyotik %90 yer almaz 2. Antihistaminik önerilmiyor 3. Analjezik olabilir 4. Dekonjestan önerilmiyor 44
Öksürük Halsizlik, Yorgunluk Yüksek ateş Geniz akıntısı Hafif kinik bulgular (%98) Ciddi klinik bulgular Persistan bulgular Kötüleşme Semptomatik tedavi ve takip Antibiyotik tedavisi Kötüleşme veya iyileşememe Antibiyotik tedavisi 45
w w w. t i t c k. g o v. t r TEŞEKKÜRLER