CPAP TEDAVİSİNDE UYUM SORUNLARI VE TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI Dr.Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD İZMİR
CPAP Tedavisinde Komplians ( Uyum ) OSAS tanısı almış ve CPAP tedavisi uygun görülmüş hastalardan bu tedaviyi kabullenip gereken sürede düzenli olarak kullananların toplam hasta sayısına oranını ifade eder. Hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesidir.
CPAP TEDAVİSİNDE BAŞARISIZLIK CPAP başarısızlığı için kullanılan ortak kabul görmüş bir tanım yoktur. Belirlenen sürenin % 70 inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımına rağmen semptomatik düzelmenin olmaması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir.
Bazı hastalarda, etkinliğe rağmen hipoventilasyona bağlı oksijen desaturasyonu devam eder. Özellikle morbid obezlerde ve gündüz belirgin hipoksemisi olanlarda başarısızlık daha fazladır. Schafer H,et al.respir Med 1998;92:208-15
CPAP başarısızlığının nedenleri, yan etkilere bağlı düşük komplians, yanlış tanı, eşlik eden hastalıklar ( idiyopatik hipersomnolans, narkolepsi, vs. olabilir ).
Olguların %80 i CPAP ı alıp tedaviye başlamayı kabul etmektedir. İlk hafta çıkan sorunlar CPAP kullanımında düşme yaratmakta ve ilk aylarda olguların % 10 u, 5 yılda %30 u CPAP ı terketmektedir. Wild MR, et al. Eur Respir J 2004;24:461-65
Hasta uyumu, yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması, yeterli aile desteği ve sosyal destek, maliyet gibi birçok faktörle ilişkilidir.
Kompliyansı etkileyen faktörler Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık OSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi
CPAP tedavisi kompliansı CPAP ın kullanım süresi ile değerlendirilir. CPAP ın kullanım süresi ya hastaya sorularak ya da CPAP cihazları üzerinde bulunan ve kullanılan süreyi belirleyen sayaç sistemleri kullanılarak hesaplanır.
Sadece hastanın ifadesi dikkate alınırsa komplians oranı % 65-90 dır. Sayaç sisteminden yararlanıldığında ise belirlenen sürenin % 70 inde gecede en az 4 saat CPAP kullanan hasta oranı % 46 ya düşmektedir.
35 hasta günün her dakikasında maskedeki gerçek basıncı ölçen bir mikroişlemci ve monitör içeren CPAP cihazları ile komplians izlenmiştir.
Hastaların CPAP cihazlarındaki monitörden haberleri olmamıştır. Hastaların % 60 ının CPAP ı her gece kullandıklarını bildirmelerine rağmen, yalnızca 16 sı ( %46) izlem günlerinin %70 inde en az 4 saat düzenli CPAP kullanan hastalardır. Kribbs NB, Pack Al, Kline LR,et al. Am Rev Respir Dis 1993 ; 147: 887.
Yeterli bir komplians için Genel görüş; uyku süresi boyunca yeterli oksihemoglobin saturasyonu ve uyku bütünlüğünü sağlayabilmek, gündüz görülen semptomları ortadan kaldırabilmek için CPAP ın en az 6 saat / gece ve 6 gece / haftada kullanılması gerektiği yönündedir.
Buna karşın tek bir gecenin CPAP sız geçirilmesi ile tüm semptomların geri döndüğünü, ya da gündüz kabul edilebilir düzeyde bir performans için gece 4 saat kadar CPAP kullanımının yeterli olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır.
Geniş serili ve en az 1 seneyi kapsayan uzun süreli izlem çalışmaları olguların gece başına 5-6.5 saat CPAP kullandıklarını göstermiştir. CPAP ı en az 1 yıl düzenli kullanmayı başarabilen hastalardan % 95 inin kompliansı daha uzun dönemde azalmamaktadır.
Semptomların şiddetiyle ve tedavi memnuniyeti ile yakın ilişkili olan motivasyon
OSAS da kompliyansa yönelik yapılan çalışmalar bunun yaş, cinsiyet, eğitim, ekonomik durum ve kişilikle ilişkili olmadığını göstermiştir.
115 olgunun 19 u ( % 16.5 ), CPAP tedavisine devam edememişlerdir. CPAP ile uyuyamama, evde CPAP ı reddetme Uyumlu ve uyumsuz hastalarda uyku apne şiddeti fark göstermemiş, başlangıçta CPAP a iyi yanıt vermişlerdir.
Uzun süreli komplians, gündüz uyku halinin şiddeti ile ilişkili bulunmuş, geçirilmiş palatal cerrahi, uzun süreli ncpap kullananlarda tolere edilememesine yol açmıştır. Yaş, cins ve OSAS şiddeti uzun süreli kompliansı anlamlı olarak etkilememiştir.
3225 olgu 6 ay sonunda semptomlarda iyileşme Nottingham Health Profile Algıladıkları iyilik durumu semptomlardaki iyileşme ve objektif komplians ile ilişkili Meslier N, et al. Eur Respir J 1998;12:185-92
Tüm gece CPAP titrasyonu yapılan, AHİ:15 olan 728 hastanın 153 ü evde CPAP tedavisini reddetmiştir. Bunun başlıca nedenleri, uykuya dalmada güçlük, sık gece uyanmaları ve maskeye bağlı rahatsızlıktır. Kryger MH. Management of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13(3): 481-92.
CPAP tedavisinin ilk gecesinden sonra, 65 hastanın 47 sinin ( %72), evde bu tedaviyi kabul ettikleri bildirilmiştir. Kabul edenler ve etmeyenler arasında yaş, cinsiyet, kilo, gündüz PaO2 değerleri bakımından fark bulunmamıştır.
Kabul edenlerin apne ve hipopneleri daha sık ve uzun, ortalama oksijen desaturasyonları daha düşük bulunmuştur. İlk geceden sonra ncpapuyumsuzluğunun başlıca nedenleri gündüz aşırı uyku hali olan olgularda bile uykuyu başlatmada ve sürdürmede güçlüktür.
Aşırı gündüz uyku hali ve ciddi hipoksemisi olan hastalarda kabul oranı en yüksektir.
Gündüz aşırı uyku hali olan, fakat ciddi hipoksemisi olmayan hastaların, gündüz aşırı uyku hali olmayan, fakat hipoksemisi olan hastalara göre CPAP toleransı daha az bulunmuştur ( %55 & %70 ) CPAP kabulünün en iyi göstergesinin hipoksemi olduğu belirtilmiştir. Engleman HM, et al. Sleep Medicine Reviews 2003;7(1):81-99
Cihazın kullanımına bağlı komplikasyonlar ve rahatsızlık
Maskeyle ilgili sorunlar Cildin tahrişi, kontakt dermatit nonalerjik materyal vazelinli koruyucu madde eklenebilir
Maskeden hava kaçağı nedeniyle gelişen konjonktivit kaçak olmayacak şekilde uygun yerleşen maske seçmek, gözleri birer tamponla kapatmak gerekebilir Maske kaçakları sıklıkla CPAP basıncı >12 cm H2O ise görülür.
51 OSAS lı olgu, AHİ>15 30 olguda ağız solunumu ( total uyku süresinin >%70 inde 21 olguda burun solunumu (total uyku süresinin < %30 unda ağız solunumu) CPAP sonrası 1 yıl takip
Ort. Günlük CPAP kullanımı ( saat olarak ) burun solunumu yapanlarda daha iyi ( % 71 & %30) Orta-ağır OSAS lı olup, uykuda ağız solunumu yapanlarda CPAP uyumu anlamlı olarak daha az! Bachour A, Maasilta P. Chest 2004;126: 1248-54
Nazal pasajda darlık, hava kaçağı oral maske? 98 OSAS lı olgu %66 nazal maske %27 oral maske ÜSY da kuruluk %7 oronazal maske CPAP ı bırakma oranı Oral maske kullanan 9 hasta nazal maskeye geçmiş Beecroft J,et al. Chest 2003;124:2200-2208
Burun yastıkçıkları Daha az yan etki, uykuya dalmada daha az güçlük, daha iyi uyku kalitesi Nazal maskeyi tolere edemeyenlerde tercih edilirler. Massie CA, et al. Chest 2003; 123;1112-18
Nazal sorunlar Rinore spray formda nazal salin solüsyonu, inhaler formda beklametazon veya ipratropium bromür İnsidansı %10-35
Nazal konjesyon spray formda nazal salin solüsyonu,antihistaminikler, topikal nazal steroidler 6 aylık tedavi sonrası hastaların % 10 unda persistan nazal konjesyon basınca hassas mukozal reseptörlerin stimülasyonu, vazodilatasyon ve mukus üretimi Ağızdan kaçağa bağlı nazal akımda artış, nazal rezistansı artırır.
Oronazal kuruluk nemlendirici düzenek oda havası nemlendirilebilir çenelik Isıtmalı nemlendirme, inspire edilen havanın nemini arttırır, inflamatuvar mediatör salınımını azaltır, nazal rezistansı ve konjesyonu azaltır.
Isıtılmış nemlendirme, kompliansı arttırır. ÜSY ile ilişkili yan etkilerde azalma Dinlenmiş olarak uyanma Massie CA, et al. Chest 1999;116:403-8
Epistaksis özellikle antikoagülan alan hastalarda masif olabilir. Sağ ventrikül disfonksiyonu ve koagülopatisi de olan OSAS lı bir olguda masif epitaksis bildirilmiştir.
Basınç veya hava akımına bağlı sorunlar Basınç intoleransı veya ekspirasyonda zorluk ramp sistemi, ağız içi araçlar eşliğinde daha düşük basınçlı CPAP veya BPAP Göğüste rahatsızlık hissi yüksek ekspirium sonu basınçlara bağlı istirahatteki akciğer volümü artar, göğüs duvarı yapılarına baskı yapar
Aerofaji BPAP tercih edilir veya ağız içi cihaz eşliğinde CPAP kullanılır Sinüs rahatsızlığı Uykuyu başlatmada veya sürdürmede zorluk Etkin olmayan CPAP basıncı, uyku bölünmesine uykuda solunum bozukluğunun devam etmesine neden olur.
Pnömotoraks veya pnömomediastinum Pnömosefali Fasial travmalı bir olguda ve ncpap tedavisi sırasında serebrospinal sıvı sızıntısı olan OSA lı bir olguda bildirilmiştir. CPAP kullanırken baş ağrısı, baş dönmesi, nöbet veya kranyal sinir felci geliştiğinde klinik olarak kuşkulanılmalıdır. Nörolojik veya fasial cerrahi sonrası CPAP tedavisi uygulanırsa dikkat edilmelidir.
Diğer Klostrofobi veya boğulma hissi sadece burun deliklerine kadar giren uçlardan ibaret maske denenebilir en sık uyumsuzluk ( %54) burunda akıntı(%46) ancak yalnızca klostrofobi düzensiz CPAP kullanımıyla ilişkili bulunmuştur. Kribbs NB, Pack Al, Kline LR,et al. Am Rev Respir Dis 1993 ; 147: 887.
Intraoküler basınç artımı Timpanik membran rüptürü Bakteriyel menenjit Masif epistaksis Atrial aritmi Gürültü Fasial travma sonrası subkutan amfizem
CPAP ın yan etkilerinin CPAP sız bir yaşamın sıkıntıları yanında ihmal edilebilecek düzeyde olduğu kabul edilmektedir.
148 hastanın 105 i (%70.9) 17 ± 11 ay CPAP kullanmaya devam etmişlerdir. Olguların % 81 i CPAP ı etkili bir tedavi olarak algılamışlar, %83 ü subjektif iyileşme bildirmişlerdir. CPAP ile ilgili en sık yakınmalar, maske ile ilişkili olup, %65 i maskenin uymadığından yakınmıştır.
OSAS patofizyolojisini anlama ve tedavinin önemi konusundaki eğitimin derecesi
Tedavinin planlanmasında ilk basamak, hastanın tedaviye başlamayı kabul etmesi, bunun için istekli olmasıdır. Bu evre önemli olup, hastanın bu konuda eğitimini gerektirir.
CPAP tedavisinin hasta tarafından kabulü tedaviyi öğretenin yöntemiyle sıkı ilişkilidir. Hastayı tedavi öncesi olaya hazırlamak, gerekli uygun eğitimi vermek tedaviye uyumu kolaylaştırır.
Bu eğitimde, CPAP ile ilgili yanlış algılamaların ( örneğin CPAP ın yalnızca haftada birkaç gece veya gecede birkaç saat kullanılmasının yeterli olacağı gibi ) giderilmesi gerekir. CPAP tedavisinin yararları tıbbi açıdan anlatılmalıdır. Tedavi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri konusunda bilgi verilmelidir.
6. ayın sonunda CPAP ı terkeden 9 olgu ile yapılan görüşmelerde : 4 hasta hastalığının ciddiyetinin farkında değil 3 ü cihazın kendilerini tedavi edeceğine inanıyor Yalnızca 1 hasta yaşamının tehdit altında olduğunu bildiriyor
8 hastada başka sağlık sorunları var 7 sinde maske ile ilgili sorun ve gürültü 2 hasta da cihazı bırakmada özgür olduklarını bildirmiş Emosyonel, kognitif ve kişisel özellikler de uyumda etkili Tyrrell J, et al. Sleep Medicine 2006;1-5
Hasta eğitimi doğrudan iletişimle olabileceği gibi, video ve broşürlerle de yapılabilir. Eğitim sadece başlangıçta değil, sürekli yapılmalıdır.
24 hastada evde ncpaptedavisi ile uzun süreli komplians analiz edilmiştir. CPAP ın haftada kaç gece kullanıldığı ve gecenin CPAP kullanılan bölümü araştırılmıştır. İyi hasta seçimi ve uygulanan eğitim programına bağlı olarak uzun süreli komplians mükemmel ( %75) bulunmuştur.
OSAS lılarda kompliansı arttırmak için haftalık telefonların,yazılı bilginin ya da hastanın CPAP konusunda eğitiminin önemini karşılaştırmışlardır. Yazılı bilgi telefon görüşmelerinden daha etkili Chervin RD, et al. Sleep 1997;20:284-89
108 olgu Temel destek eğitim broşürleri, hemşire tarafından CPAP eğitimi, 4. ve 12 haftalarda vizit Arttırılmış destek video, telefon görüşmeleri, 1. ve 2 haftalarda erken vizit Wiese HJ, et al. Sleep Medicine 2005;6:171-74
Arttırılmış destek grubunda yaşam kalitesinde anlamlı artış İlk 2 gün, ilk 4 hafta haftada bir gün, takip eden 2 ay süreyle ayda bir telefonla psikolojik destek önemli! Hui DC, et al. Chest 2000;117:1410-16
296 olgu, AHI>20, ort.:64.4± 34.2/st İlk hafta günlük telefon görüşmeleri 2. ve 4. hafta, 3. ve 6. aylarda vizit 2. ve 4. haftada ort. CPAP kullanım süresi: 5.7st/G, 3. ayda 5.9st/G, 6. ayda 5.8 st/g
En düşük ESS skoru 6. ayda Cinsiyet, yaş, ESS skorundaki azalma ile CPAP kullanımı arasında anlamlı ilişki bulunmuş 2. ayda komplians %89 6. ayda komplians > %85
Bu çalışmaların tümüne bakıldığında, CPAP komliansında en etkili faktörlerin gündüz aşırı uyku hali ve CPAP sonrası semptomatik iyileşme olduğu görülmektedir. Uyku apne şiddetiyle komplians arasındaki ilişki sabit değildir. Hipoksemi de belirleyici bir faktördür.
Kompliansın hastalığın şiddeti veya yan etkilerle korele olmadığını gösteren çalışmalar vardır. Daha çok semptomatik düzelmenin hasta tarafından fark edilmesi ve iyileşme arzusu kompliansı yükseltir.
Ayrıca tedavinin ilk 4 gününde hastayı takip ve olası sorunların çözümü kompliansı arttırır. Özellikle uygun bir maske hastanın tedaviyi benimsemesini kolaylaştırır. Gündüz CPAP alıştırmaları
Yüksek basınç intoleransı nedeniyle CPAP cihazını kullanamayan hastalarda APAP, rampa sistemli CPAP veya BPAP denenmesi kompliansı artırabilir. Rampalı basınç sisteminde cihaz 2-4 cm H2O basınçla çalışmaya başlar, gerçek değere 5-45 dk.da ulaşır. Randerath WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:652-7
CPAP tedavisine başlamadan önce, uyum açısından riskli grubun tanımlanması, erken dönemde temel eğitim ve davranış desteğinin yanısıra otomatik CPAP, çenelik, tüm yüz maskesi, ağız maskesi, ısıtılmış nemlendirme gibi uyumu kolaylaştırıcı faktörlerin eklenmesini sağlayabilir. Bu da maliyeti azaltabilir. Chervin RD, et al. Sleep 1997; 20:284-89
Yoğun hasta eğitimi Hastaların özellikle ilk iki hafta yakın takibi Sorunların hızlı çözümü Cihazın bakımının ücretsiz olması
Hastalarla cihazın kullanımı konusunda küçük grup çalışmaları Eşlerle ve hasta yakınlarıyla toplantılar Multidisipliner yaklaşım Sin DD, et al. Chest 2002;121:430-35 Golay A, et al. Patient Education and Counseling 2006;60:220-27