Doç.Dr.Köksal Bilgen Özel Nisa Hastanesi

Yaşlı 65-74 İleri yaşlı 75-84 Çok yaşlı > 85

Table 3. Yaşlılarda Paratiroidektomi ile ilgili çalışmaların sonuçları Hasta Yaşlı Yaş Ameliyat % Mortalite Study Tarih sayısı Hasta Sınırı Anestezi Tipi Patoloji Kür Komplikasyon (%) HKS (Gün) Bachar 1996-951 190 70 NE NE NE 94.8 11% 0 4 3.6 2006 Biertho 1998-220 40 70 82.5% IV sedasyon UBE TA 92.5%, ÇA 100 1 (2.5%) 0.1 2002 lokal,17.5% GET 2.5%, Karsinom 5% Chen 1990-184 36 70 GET BBE TA 89%, ÇA 94.4 5.5% 0 2.1 0.2 1996 11%, hyperplasia 0% Chigot 1978-542 78 75 GET BBE TA 95%, ÇA 100 7.7% 3 (4%) 4 1992 4%, hyperplasia 1% Egan 2001-50 80 NE NE TA 90%, ÇA 98 4% 0 0.5 0.1 2006 4%, hyperplasia 6% Irvin 1993 2000 291 34 75 NE 85% UBE, TA 97% 97 NS 1 (3%) NS 15% BBE Kebebew 1996-1,482 54 80 98% GET, 2% lokal 78% BBE, TA 74%, ÇA NE 9.3%: 0 1.9 1.8 2001 13% UBE, 15%, 9.3% MIP hyperplasia 11% Politz 2003-2,600 150 80 IV sedasyon ve lokal MIRP TA 91%, ÇA 99.3 7.3% 0 0.08 0.008 2006 protokol 7%, hyperplasia 2% Shin 2005-388 101 70 NE 90% MIP, 31.4% multiple 96.4 5.9% 0.63 2007 10% BBE gland resection Stechman 2002-224 56 75 NE 66% MIP NE 96.8 NE 0 1.6 2007 Uden 1980 1990 250 131 60 GET BBE TA 77%, ÇA 98.8 4.6% 0 NS 9%, hyperplasia 14% Young 1998 2007 687 247 65 NE BBE versus NE NE 8.8% 3 (1%) 0.5 0.1 MIRP Kısaltmalar: BBE, bilateral boyun (4 bez) explarasyonu; ÇA, Çift adenoma; GET, genel endotrakeal intubasyon; MGH, multigland Hastalığı; MIP, minimal invaziv paratiroidektomy; MIRP, minimal invaziv radioguided paratiroidektomi; NE, not edilmemeiş; TA, Tek adenoma; UBE, unilateral Boyun explarasyonu.

ABD de 2000 yılında >65 yaş 35 milyon 2030 yılında >65 yaş 71 milyon Tüm nüfusun %20 Türkiye de 2013 yılında >65 yaş 5.5 milyon (%7.7) 2014 yılında >65 yaş 6.2 milyon (%8)

Yaş grubu Erkek Kadın Toplam Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 65-69 1 030 716 38,2 1 184 988 33,9 2 215 704 35,8 70-74 699 604 25,9 857 631 24,5 1 557 235 25,1 75-79 465 081 17,2 639 097 18,3 1 104 178 17,8 80-84 353 906 13,1 486 504 13,9 840 410 13,6 85-89 119 892 4,4 240 266 6,9 360 158 5,8 90+ 30 224 1,2 85 053 2,4 115 277 1,9 Toplam 2 699 423 100,0 3 493 539 100,0 6 192 962 100,0

PRİMER HİPERPARATİROİDİ Yüksek PTH ve Hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulgularla karakterize bir tablodur.

ASEMPTOMATİK HİPERPARATİROİDİZM Yüksek PTH ve hiperkalsemi varlığı ve hastalığa özgü klinik semptom ve bulguların olmadığı durumdur.

Table 1. Paratiroidektomi geçiren yaşlılarda en sık karşılaşılan semptomlar ve klinik bulgular Mental Kemik ağrısı/ Kas Böbrek Çalışma Halsizlik Bozukluk Hastalığı Güçsüzlüğü HTN Hastalığı Asemptomatik Bachar et al. 11% 44% 11% 19% 14% 18% Chen et al. 39% 42% 33% 19% 6% Chigot et al. 35% 60% 15% 8% Egan et al. 12% 6% 44% 20% Irvin and Carneiro 15% 9% 50% 9% 15% 18% Kebebew et al. 26% 50% 0% Politz and Norman 62% 57% 44% 62% 15% 3% Uden et al. 35% 31% 28% 47% 7%

NORMOKALSEMİK HİPERPARATİROİDİ Başka bir nedene bağlanamayan PTH yükseklğiyle beraber normal kalsiyum düzeyi,düşük veya normal fosfor düzeyi ile karekterizdir. PTH Yükseltecek sekonder bir sebep olmamalıdır Yaşlı hastalarda görülme sıklığı artar Normokalsemik PHPT vakalarında D Vitamin düzeyleri mutlak bilinmeli,saf D Vitamin yetersizliğiyle ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Klinik Prezentasyon PHPT genellikle sporadiktir MEN1, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi gibi otozomal sendromlarda genetik geçiş olabilir. 10

PRİMER HİPERPARATİROİDİ >45 yaş 55-70 yaşlarda Pik yapar Kadın / Erkek = 3/1 Prevalansı 100000/15.7 yaşlı hastada 100000/99 Ca, P, İdrar Ca N/, PTH /N 1,25 (OH)2 D düzeyi N veya yüksektir Yaşlı PHPT vakalarında D Vitamini yetersizliği sıktır.

PRİMER HİPERPARATİROİDİ PATOLOJİ %80-85 i tek bez hastalığı (paratiroid adenomu) %15-20 si multiglandüler hastalık (hiperplazi veya birden fazla adenom) %1 olguda ise paratiroid karsinomu Yaşlı Hasta grubunda patoloji benzer Yaşlı hasta grubunda tek adenom oranı %89-97 ye kadar çıkabilir.

KLİNİK Nörokognitif ve Psikiyatrik Apati, Konsantrasyon bozukluğu, Depresyon, Psikoz, İrritabilite, Emosyonel labilite, Halsizlik, Uyku bozuklukları, Hafıza zayıflığı Gastrointestinal Bulantı, Kusma, Karın ağrısı, Pankreatit, Peptik ülser, Konstipasyon Kardiyovasküler Sol ventrikül hipertrofisi, Hipertansiyon, Aritmi, Endotel disfonksiyonu, Aortik kalsifikasyon, Karotis kalınlık artışı Bandeira et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2013

Primer HPT de Kemik Bulguları Osteitis Fibrosa Sistika Kraniumda tuz-biber manzarası Kemik kistleri Brown tümörü KMY de azalma Kortikal kemikte daha belirgin Radius > Kalça > Vertebra

Subperiostal kemik kaybı

Brown tümör

Tuz-biber manzarası

Renal bulgular Nefrolitiyazis Kronik böbrek yetersizliği Hiperkalsiü ri Renal tubuler disfonksiyon Nefrokalsinozis

Yaşlılarda Klinik Zıhhınsel bozukluklar,halsizlik, sinirlilik, kolay kolay yorulma, kemik veya eklem ağrısı, susuzluk ya da kaşıntı gibi belirsiz ve nonspesifik şikayetler Böbrek taşı ve osteoporoz un yarattığı daha belirgin ve hastalığa özgü şikayetler

Yaşlılarda Klinik PHPT doğal seyrinde hastaların %40 ında semptomlarda progresyon görülüyor. Rubin, Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab 008;93:3462-3470

Table 2. Yaşlılarda PHPT in bulguları ve Klinik belirtileri Kas-iskelet hastalığı Bulgu ve belirtileri Nöropsikiyatrik hastalık belirti ve semptomları Klinik Durum Osteoporoz Yorgunluk/latarji/uyuşukluk Nefrolitiazis Kalça kırığı Irritabilite Osteopenia Kemik Ağrısı Bozuk ruh hali Kilo kaybı Eklem Ağrısı Depresyon Hipertansyon Belirsiz Kas ağrısı Bilişsel Bozukluklar/demans/mental bozukluk/ Hematuri Hafıza kaybı/konfüzyon Konstipasyon Uyku bozukluğu Anksiyite Apaty Pisikoz/paranoya/halüsinasyon Koma Nöroanestezi Morluk Pankreatit Gut Hst Peptik ülser

Yaşlılarda Klinik Böbrek taşı sıklığı Nörokognitif ve Psikiyatrik Zihinsel bozukluk ( % 50) Kişilik değişikliği Depresyon Psikoz

Yaşlılarda Klinik Semptom/Bılgu < 60 yaş (N = 74) 60 yaş (N = 112) Nöromusküler 16% 31% Renal 41% 19% Hiperkalsemik Kriz 4% 4% Gastrointestinal 1% 1% İskelet anormallikleri 2% 1% Tibblin S et al., Ann Surg 1983

Table 1. Paratiroidektomi geçiren yaşlılarda en sık karşılaşılan semptomlar ve klinik bulgular Mental Kemik ağrısı/ Kas Böbrek Çalışma Halsizlik Bozukluk Hastalığı Güçsüzlüğü HTN Hastalığı Asemptomatik Bachar et al. 11% 44% 11% 19% 14% 18% Chen et al. 39% 42% 33% 19% 6% Chigot et al. 35% 60% 15% 8% Egan et al. 12% 6% 44% 20% Irvin and Carneiro 15% 9% 50% 9% 15% 18% Kebebew et al. 26% 50% 0% Politz and Norman 62% 57% 44% 62% 15% 3% Uden et al. 35% 31% 28% 47% 7%

Tedavi Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi

Tedavi Paratiroidektomi PHPT de tek küratif tedavidir. Asemptomatik bile olsalar Paratiroidektomi sonrası hastaların hayat kaliteleri artmakta, taş ve kırık riski ile KardiyoVasküler hastalık oranı azalmakta.

Bilezikian et al. JCEM, 2014 MEDİKAL TEDAVİ Hedef Kitle Amaç Tedavi Başarısız Cerrahi Cerrahiyi red edenler Cerrahi riski yüksek olanlar KMY artırmak Serum Cadüzeyini düşürmek Hidrasyon, Ortalama kalsiyum alımı (1000mg/g) D vitamini alımı(800-1000 IU/gün)D vit düzeyini 20 ng/ml düzeyine çıkarılması önerilir. Oral bifosfonat, Raloksifen, Sinakalset

Cerrahi Tedavi Yaşlı hastalarda Paratiroidektomi gençlerle karşılaştırıldığında eşdeğer başarı ve düşük komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirebilmektedir Zanocco ve Sturgeon PHPT in cerrahi tedavisinin; 5 yıl veya daha fazla tahmini yaşam beklentisi olan 50 yaş ve üzerindeki hastalar için düşük maliyetli olduğunu gösterdi. Yaşlı hastalar uygun cerrahi endikasyonları olsa bile gençlere göre daha az operasyona yönlendirilmektedir

PHPT de Cerrahi Tedavi Endikasyonları Semptomatik tüm hastalar; Kemik ağrısı veya fraktürü olması Anksiyete, depresyon, konsantrasyon bozukluğu Nefrolithiazis, nefrokalsinozis, Osteitis fibrosa kistika Peptik ülser hatalığı, pankreatit Asemptomatik olan hastalarda; Serum Kalsiyum değerinin referans değerden >1mg/dl olması Kreatinin klirensi <60 ml/dk olması Kemik mineral dansitesi herhangi bir bölge T skoru <-2.5 olması Yaş <50 olması İdrar Kalsiyum atılımının > 400mg/gün olması

Asemptomatik PHPT de Cerrahi Endikasyonları Bilezikian et al. JCEM, 2014

PHPT de Cerrahi Teknik Bilateral boyun eksplorasyonu; Unilateral eksplorasyon; Selektif paratiroidektomi; Açık Minimal invazif paratiroidektomi (OMİP) Video-yardımlı paratiroidektomi (VAP) Endoskopik paratiroidektomi (EP) Radio-guided selektif paratiroidektomi (RGSP) Robotik paratiroidektomi (RP)

Neden Minimal İnvazif Cerrahi Hastaların %85-90 nında tek adenom saptanması Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler İOPTH Ölçümleri Tek adenom saptanan hastalarda minimal invaziv cerrahi ile bilateral eksplorasyon arasında tedavi başarısı açısından fark saptanmamış olması Postop ağrı Kozmetik sonuçların Hastanede kalış süresinin Lokal veya rejional anesteziye olanak sağlar

Cerrahi Komplikasyonlar Morbidite(%4-10) Mortalite(%0-4)

Cerrahi Komplikasyonlar

ANESTEZİ

YENİ BİR ALT DİSİPLİN: GEROANESTEZİ ASA Geriyatrik Anestezi Komitesi 2000 Society for the Advancement of Geriatric Anesthesia Gelecekte olguların çoğu geriyatrik olacak! Monk TG, 2003

Çok Yaşlı Hasta için Anestezi 1. Hikaye + FM > Preop test > CXR, PT, PTT 2. Preoksijenasyon + daha yüksek F I O 2 3. Beta-bloker (KH = 55-65/dak) 4. Rejyonal anestezide minimal sedasyon 5. Transfüzyon için Hct < %30

Çok Yaşlı Hasta için Anestezi 7. Hipotermiden kaçınılması 8. Kısa etkili kas gevşetici seçilmesi 9. Düşük doz ilaç kullanımı (İ.V., inhalasyon) 10. Diastolik basıncın korunması 11. Cevap almak için zamana ihtiyac duyulması 12. SAGA Desteği

Çok Yaşlı Hasta için Anestezi SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF GERIATRIC ANESTHESIA (SAGA) G. Alec Rooke, M.D., Ph.D., 2001 Chair, The Committee on Geriatric Anesthesiology rooke@u.washington.edu

SONUÇ PHPT insidansı yaşla beraber artar Asemptomatik PHPT ve Normokalsemik PHPT yaşlı hasta grubunda daha sıktır PHPT li yaşlılarda başlangıç semptomları nonspesifiktir. PHPT li hastalarda cerrahi gençlerle aynı mortalite ve morbidite oranlarıyla güvenli ve başarılı şekilde yapılabilir

SONUÇ Postoperatif hastanede kalış süreleri daha uzun Son yılarda MIP tekniklerinin daha çok uygulanması ve Geriatrik Anestezi yöntemlerindeki gelişmelerle postoperatif uzun olan hastanede kalış süreleride kısaldı. Paratiroidektomi sonu kemik kırıksız yaşam süresi ve yaşam kalitesi artmaktadır. İleri yaş tek başına cerrahi endikasyonu engelleyici faktör olmamalıdır.