MET LFEN DATIN D KKAT EKS KL H PERAKT V TE BOZUKLU U OLAN ÇOCUKLARDA D KKAT VE YÜRÜTÜCÜ filevler ÜZER NE ETK S : B R OLGU SER S

MET LFEN DATIN D KKAT EKS KL H PERAKT V TE BOZUKLU U OLAN ÇOCUKLARDA D KKAT VE YÜRÜTÜCÜ filevler ÜZER NE ETK S : B R OLGU SER S Ifl k KARAKAYA*, Özlem YILDIZ ÖÇ**, fiahika G. fi fimanlar**, Nursu ÇAKIN MEM K**, Ayflen COfiKUN***, Belma A AO LU***, Aycan SANCAK**** ÖZET Amaç: Bu çal flman n amac Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u (DEHB) olan hastalarda olumsuz etkilendi i bildirilen dikkat, görsel bellek, görsel alg daki organizasyon becerisi ve yürütücü ifllevlerde metilfenidat tedavisi sonras nda de ifliklik olup olmad ve hangi ifllevlerin bu tedaviye daha iyi yan t verdi inin incelenmesidir. Yöntem: Araflt rman n örneklemini, klini imize baflvuran ve DEHB tan s konan, yafllar 9-13 aras nda olan 15 erkek çocuk oluflturmufltur. Çal flmaya al nan tüm çocuklara tedavi öncesi WISC-R, Görsel Anl k Bellek Uzam (GAB), Bender Gestalt Görsel-Motor Alg Testi (BGT) ve Stroop Renk Kelime Testi uygulanm fl ve metilfenidat tedavisinin alt nc ay nda metilfenidat etkisindeyken tüm de erlendirmeler tekrarlanm flt r. Çal flman n verileri SPSS 13.0 paket program kullan larak de erlendirilmifltir. Tedavi öncesi ve sonras veriler Mann-Whitney U testi ile hesaplanm flt r. Sonuçlar: Uygulanan nöropsikolojik testler aras nda tedavi öncesine göre WISC-R ve GAB testlerinde tedavi sonras bir de ifliklik saptanmazken, Stroop testi ve BGT testinde anlaml düzelme oldu u görülmüfltür. Tart flma: Çal flmadan elde edilen veriler, örneklem say s n n yetersiz olmas na ra men DEHB'de metilfenidat tedavisinin motor koordinasyon, enterferans direnci ve yan t bekletebilme gücünü de erlendiren testlerde düzelme sa lad n göstermifltir. Anahtar sözcükler: DEHB, metilfenidat, nöropsikolojik de erlendirme SUMMARY: THE EFFECT OF METHYLPHENIDATE ON ATTENTION AND EXECUTIVE FUNCTIONING IN THE CHILDREN WITH ADHD: A CASE SERIAL Objective: The aim of this study was to investigate the effects of methylphenidate on impaired neuropsychological functioning in children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD). Method: The study group consisted of 15 boys between ages 9-13 years, who were refered to our outpatient clinic and had a diagnosis of ADHD. All of the participants were assessed with WISC-R, Visual Memory Span subtest of WMS-R (VMS), Bender Visual-Motor Gestalt Test (BGT), and Stroop Color and Word Test before and 6 months after the methylphenidate treatment. The data of this study was evaluated by SPSS 13.0 package programe for Windows. Mann-Whitney U test was used to assess differences between pre and post treatment continuous variables. Results: Posttreatment scores of WISC-R and VMS did not change compared with pretreatment scores. But the scores of Stroop and BGT significantly changed after the treatment. Discussion: Although the small sample size limits the interpretation of these results, our study showed the positive effect of methylfenidate treatment on neuropsychological tasks such as motor coordination, resistance to interference, and the power of waiting answer to inappropriate stimulus. Key words: ADHD, methylphenidate, neuropsychological evaluation G R fi * Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmit. ** Uzm. Dr., Kocaeli Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmit. *** Prof. Dr., Kocaeli Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmit. **** Psk., Kocaeli Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmit. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 13 (2) 2006 69 Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u (DEHB) çocukluk ça n n en s k görülen psikiyatrik bozukluklar ndand r. Özellikle dikkat ve yürütücü ifllevlerdeki biliflsel yetersizlikler DEHB olan hastalar n yaflad klar zorluklar n temelini oluflturmaktad r (Barkley 1997). De iflken ama ortak paydalara yerlefltirilebilen, karmafl k ama izi sürülebilen bir dizi nöropsikolojik bulgu DEHB'li çocuklar normal çocuklardan ay rt edebilmektedir. Yaz nda DEHB tan s alan hastalar n kontrol grubundaki çocuklara göre sürekli dikkat ve uyan kl k, motor inhibisyon, kompleks problem çözme ve organizasyon gibi yürütücü ifllevlerin de erlendirildi i testlerden daha düflük puanlar ald klar n, daha baflar s z olduklar n bildiren çal flmalara rastlanmaktad r (Lambert ve ark 1987, Weintraub ve Mesulam 1985, Rapport ve ark 2000). Bu bozuklu un psikofarmakolojik tedavisinde en s k kullan lan ilaçlardan biri bir psikostimülan olan metilfenidatt r. Beynin frontostriatal bölge ifllevlerinde rol oynayan bir nörotransmiter olan dopaminin geri al m n engelleyerek DEHB tedavisinde etkili oldu u düflünülmektedir (Himelstein ve ark 2000, Volkow ve ark 2001). DEHB

olan çocuklar n frontal lob ifllevlerini de erlendiren nöropsikolojik testlerdeki performanslar na psikostimülanlar n etkilerinin araflt r ld çal flmalarda uzaysal çal flma belle i, set de ifltirme, biliflsel esneklik ve planlama becerisi gibi yürütücü ifllevlerde düzelme oldu u bildirilmifltir (Douglas ve ark 1995, Aman ve ark 1998, Kempton ve ark 1999, Mehta ve ark 2004). Çocuklarda özellikle DEHB, davran m bozuklu u, karfl t olma karfl gelme bozuklu unda dikkat ve yürütücü ifllevleri de erlendirmede s k kullan lan nöropsikolojik testlerden biri Stroop testidir. Bu test, birbiriyle yar flan iki uyarandan birinin bask lanarak di erine ait dikkatin sürdürülebilmesi ifllevini ölçmektedir (Weintraub 2000). Yap lan çal flmalarda bir y ll k metilfenidat tedavisi sonras nda DEHB olan çocuklar n Stroop test performanslar n n düzeldi ini bildiren sonuçlara rastlanmaktad r (Everett ve ark. 1991). Bir baflka çal flmada ise metilfenidat kullanan DEHB tan l çocuklar n Stroop test performans plaseboya göre daha iyi olmas na ra men aradaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r (Scheres ve ark. 2003). Bender Gestalt Görsel-Motor Alg Testi (BGT) çocuklarda görsel motor ifllevi de erlendirmek için kullan lan geliflimsel bir testtir. Görsel uyaran n alg lanmas n, görsel motor koordinasyonu ve entegrasyonu ölçmektedir (Koppitz 1960). DEHB tan s alm fl çocuklar n BGT'de normal çocuklara oranla anlaml düzeyde yüksek hata puan ald klar bildirilmifltir (Soykan Aysev 2001). Stimulan tedavi alt ndaki 10 çocu un normallerle karfl laflt r ld bir çal flmada ise BGT'yi de içeren nöropsikolojik testlerin kontrol grubuna göre bozuklu unun sürdü ü saptanm flt r (Risser ve Bowers 1993). Görsel Anl k Bellek Uzam (GAB) ile de erlendirilen düz görsel bellek, dikkat veya görsel anl k belle i; ters görsel bellek ise çal flma belle i ifllevleri hakk nda bilgi vermektedir (Öktem 2004). Stimülanlar n sa l kl yetiflkin bireylerde görsel bellek uzam test performans n gelifltirdi ini bildiren çal flmalar olmas na ra men DEHB olan çocuklarda plasebo kontrollü çal flmalar oldukça az say dad r (Elliott ve ark. 1997, Mattay ve ark. 2000). DEHB tan l çocuklarda metilfenidat tedavisi alan ve almayanlar aras nda görsel bellek uzam n da içeren yürütücü ifllev performanslar ndaki fark n araflt r ld çal flmalarda tedavinin test performans n olumlu yönde etkiledi i bildirilmifltir (Barnett ve ark. 2001, Kempton ve ark. 1999). Bir baflka çal flmada da DEHB tan l çocuklara tedavi öncesinde ve metilfenidat/ plasebo tedavisinden sonra test bataryas uygulanm fl ve metilfenidat alan çocuklarda plasebo alanlara göre tedavi sonras test performanslar nda anlaml düzelme oldu u saptanm flt r (Bedard ve ark 2004). Wechsler Çocuklar çin Zeka Testi (WISC-R) gittikçe zorlaflan sorular arac l ile sözel ve performans zeka düzeyini ölçmek üzere gelifltirilen iki bölümden oluflmaktad r. Bu testin performans alt testlerinde DEHB olan çocuklar n dikkatlerini vermemeye ba l olarak düflük puanlar elde ettikleri görülmektedir (Barkley 1996). Gimpel ve arkadafllar (2005) bir y l boyunca metilfenidat tedavisi uygulanan DEHB tan l çocuklarda WISC-R testi IQ skorlar nda anlaml art fl oldu unu öne sürmüfllerdir. Bu çal flmada DEHB olan hastalarda 6 ayl k metilfenidat tedavisi sonras nda dikkat, görsel bellek, görsel alg daki organizasyon becerisi ve yürütücü ifllevlerde de ifliklik olup olmad ve hangi ifllevlerin metilfenidat tedavisine daha iyi yan t verdi inin incelenmesi amaçlanm flt r. YÖNTEM Örneklem Çal flma grubunu Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar poliklini ine Eylül-Kas m 2004 tarihleri aras nda baflvuran, DSM-IV tan ölçütlerine dayanan klinik görüflmelerle DEHB tan s konan ve metilfenidat tedavisi bafllanmas planlanan 9-13 yafllar aras ndaki çocuklar oluflturmufltur. Bu tarihler aras nda DEHB belirtileri ile baflvuran 50 hastadan zeka bölümü 80'nin üzerinde olan, nörolojik hastal, kafa travmas ve madde kullan m öyküsü olmayan ve DSM-IV'e göre efllik eden herhangi bir ruhsal bozuklu u bulunmayan 9-13 yafl grubundaki toplam 15 çocuk çal flmaya al nm flt r. Çal flmaya al nan tüm çocuklara tedavi öncesi WISC-R, GAB, BGT ve Stroop testi uygulanm fl ve metilfenidat tedavisinin alt nc ay nda ilaç al m ndan 60-90 dakika sonras nda tüm de erlendirmeler tekrarlanm flt r. Alt ayl k bekleme süreci WISC-R E itim Kursu ders notlar nda belirtildi i gibi (TPD 2001) testin çocuk taraf ndan hat rlanmas n n önlenmesi nedeniyle seçilmifltir. Di er nöropsi-kolojik testler için zaman faktörü göz ard edilmifl ve bu süre kontrol edilemeyen bir de iflken olarak ele al nm flt r. Çal flma öncesinde tüm çocuklar ve 70

Metilfenidat ve yürütücü ifllevler ebeveynleri bilgilendirilerek yaz l onay al nm flt r. Veri Toplama Araçlar Wechsler Çocuklar çin Zeka Testi (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised, WISC- R): WISC-R gittikçe zorlaflan sorular arac l ile sözel ve performans zeka düzeyini ölçmek üzere oluflturulan iki bölümden oluflmaktad r. Sözel bölüm genel bilgi, yarg lama, say dizisi, aritmetik, benzerlikler ve sözcük da arc olmak üzere 6 testten oluflmaktad r. Performans bölümünde ise resim tamamlama, küplerle desen, resim düzenleme, parça birlefltirme, flifre ve labirentler olmak üzere 6 alt test bulunmaktad r. Test uygulanan bireyin zeka düzeyine iliflkin genel zeka bölümü, sözel zeka bölümü ve performans zeka bölümü olmak üzere üç ölçü vermektedir. Zeka bölümleri standart puan olarak elde edilmektedir. WISC-R' n Türkçe'ye uyarlama ve geçerlik-güvenirlik çal flmas Savafl r (1995) taraf ndan yap lm flt r. Stroop Renk ve Kelime Testi (Stroop Color and word Test, STROOP): Stroop birbiriyle yar flan iki uyarandan birinin bask lanarak di erine ait dikkatin sürdürülebilmesi ifllevini yani de iflen isteklere karfl hastan n var olan alg sal durumunu de ifltirip de ifltiremeyece ini ölçmektedir. Dikkati da tan uyaranlar n bask lanmas n (enterferansa direnç) ve uygunsuz uyaranlara yan t bekletebilme gücünü de erlendirmede kullan lan bir testtir (Weintraub 2000). Stroop bataryas 4 farkl karttan oluflmaktad r. Her kart n üzerinde seçkisiz olarak s ralanm fl 4'er maddeden oluflan 6 sat r bulunmaktad r. Bu kartlar testin uyar c maddeleridir ve bu uyar - c lara dene in tepki vermesi gerekmektedir. Testin puanlar bu bölümlerin ayr ayr puanlanmas yla elde edilmektedir. Birinci kartta beyaz zemin üzerinde siyah olarak bas lm fl renk isimleri, ikinci kartta sözcü ün ifade etti i renkten farkl renkte bas lm fl renk isimleri, üçüncü kartta farkl renklerde bas lm fl daireler, dördüncü kartta ise farkl renklerde bas lm fl nötr sözcükler bulunmaktad r. kinci kart tüm test uyar c s d r ve bozucu etkinin ölçüldü ü bölümde kullan lmaktad r. Test dört kart n kullan ld sabit s rada sunulan befl bölümden oluflur. lk iki bölümde kartlardaki sözcüklerin okunmas, son üç bölümde ise sözcük veya flekillerin renklerinin adland r lmas istenir. kinci kart ikinci bölümde okuma, beflinci bölümde renk söyleme amac yla olmak üzere iki kez, di er kartlar ise bir kez kullan l r. Stroop standart kay t formuna befl bölümden elde edilen tepki süreleri, hata ve düzeltme say lar ifllenir. Böylece befl bölümden befl ayr tamamlama süresi, hata ve düzeltme puan elde edilmifl olur (K l ç ve ark. 2002). Testin 6-11 yafl grubuna uyarlama çal flmas K l ç ve arkadafllar (2002) taraf ndan, yetiflkinler için ülkemizdeki geçerlik ve güvenirlik çal flmas ise Karakafl ve arkadafllar (1999) taraf ndan yap lm flt r. 11-13 yafl grubu için testin geçerlikgüvenirlik çal flmas na yaz nda rastlanmam flt r. Görsel Anl k Bellek Uzam (Visual Memory Span): Wechsler Bellek Ölçe i-gelifltirilmifl Formu'nun (Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R) alt testlerinden biridir. Düz ve ters bellek uzam n n de erlendirildi i iki bölümden ilki, dikkat ve görsel anl k bellek; ikinci k sm ise çal flma belle i ifllevleri hakk nda bilgi verir (Öktem 2004). Testin birinci kart nda da n k konumland r lm fl 8 adet k rm z, ikinci kart nda ise ayn biçimde konumland r lm fl 8 adet yeflil kare vard r. Uygulay c, karelere birer saniye süreyle ve belli s rada dokunur. K rm z karelere ayn s rada, yeflil karelere ise geriye do ru dokunarak, denekten uygulay c n n yapt ifllemi tekrarlamas istenir. leri do ru olsun, geriye do ru olsun denek baflard kça birer birer artt r lan her basamak için 2 deneme yap l r ve denek her iki denemede de baflar s z olmuflsa teste son verilir. Dene in baflar l oldu u bir önceki basamak kendisinin görsel uzam n oluflturur. K rm z karelerle yap lan uygulamadan elde edilen puan dikkat ve görsel anl k bellekle ilgili fikir veren düz bellek uzam n, yeflil karelerle yap lan uygulamadan elde edilen puan çal flma belle i ifllevlerini gösteren ters bellek uzam n vermektedir. Toplam puan her iki puan toplam ndan hesaplanmaktad r (Karakafl 2004, Wechsler 1987). Testin yetiflkinler için geçerlik ve güvenirlik çal flmas Genç-Aç kgöz (1995) taraf ndan yap lm flt r. Ülkemiz çocuklar na yönelik böyle bir çal flma bulunmamaktad r. Ancak test Zaimo lu (1997) taraf ndan çocuklar üzerinde kullan lm flt r. Bender Gestalt Görsel Motor Alg Testi (Bender Visual-Motor Gestalt Test, BGT): Bender Gestalt Görsel Motor Alg Testi çocuklarda görsel motor ifllevi de erlendirmek için kullan lan geliflimsel bir testtir. Görsel uyaran n alg lanmas n, görsel- 71

motor koordinasyonu ve entegrasyonu ölçmektedir (Koppitz 1960). Test 9 flekilden oluflan bir ka t-kalem testidir. Her flekil uygulay c taraf ndan dene e s ra ile gösterilip ka da kopya etmesi istenmektedir. Puanlama Koppitz'in gelifltirdi i sistemle gözlenen hatalar n say s na göre yap l r. Hatalar döndürme, bütünlefltirme, flekilde bozulma ve tekrarlama olmak üzere dört ana grupta toplanarak de erlendirilir (Koppitz 1960). Ülkemizde 6-13 yafl için geçerlik normlar Yal n taraf ndan elde edilmifltir (1980). Verilerin Analizi Veriler Windows için SPSS 13.0 paket program kullan larak de erlendirilmifltir. statistiksel de erlendirmelerde tedavi öncesi ve sonras testlerin ortalamalar aras ndaki farklar de erlendirmek için Mann- Whitney U testi uygulanm flt r. Yap lan tüm istatistiksel analizler için anlaml l k düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmifltir. BULGULAR Çal flma DEHB tan s alan 15 hasta ile yürütülmüfltür. Hastalar n tümü erkek çocuklardan oluflmaktad r. Yafl ortalamalar 10.9 ± 1.53 olarak hesaplanm flt r (yafl aral 9-13). Hastalar n hiçbirinde DEHB tan s na efllik eden baflka bir ruhsal hastal k bulunmamaktad r. Çal flmaya al nan çocuklar her ay düzenli olarak takip edilmifltir. Tüm çocuklarda metilfenidat tedavisi 5 mg/gün dozunda bafllanm fl, 6 ayl k takip boyunca en düflük 10 mg/gün, en yüksek 25 mg/gün dozlar nda tedavi sürdürülmüfltür. Çal flmam zda tedavi öncesi ve alt ayl k metilfenidat tedavisi sonras WISC-R, GAB, BGT ve Stroop testi sonuçlar karfl laflt r lm flt r: BGT tedavi sonras toplam hata puan nda tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlaml oranda azalma saptanm flt r. Tedavi öncesi hata puan ortalamas 5.40±3.25 iken tedavi sonras 3.93± 2.22'ye gerilemifltir (Z:-2.83, p:0.005) (Tablo-1). Tablo-1: BGT ve Stroop Test alt süre puan ortalamalar Nöropsikolojik Testler Tedavi öncesi Tedavi sonras Z* P BGT 5.40±3.25 3.93±2.22-2.83 0.005 Stroop Testi 1. bölüm okuma süresi (sn) 12.44±3.16 10.90±2.21-2.39 0.017 2. bölüm okuma süresi (sn) 14.86±5.14 12.70±2.91-2.10 0.036 3. bölüm renk söyleme süresi (sn) 18.57±5.49 15.78±2.56-2.61 0.009 4. bölüm renk söyleme süresi (sn) 28.19±10.02 23.48±6.46-3.18 0.001 5. bölüm renk söyleme süresi (sn) 43.71±22.40 34.10±9.05-2.73 0.006 5. bölüm hata say s 1.40±1.84 0.47±0.74-1.83 0.067 5. bölüm düzeltme say s 2.47±1.64 1.27±1.33-2.89 0.022 *Mann-Whitney U Test sn: saniye 72

Metilfenidat ve yürütücü ifllevler Stroop testi okuma h z n n de erlendirildi i tüm alt bölüm süreleri tedavi sonras nda tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlaml oranda k salm flt r. 5. bölüm düzeltme say s da tedavi sonras nda tedavi öncesine göre belirgin olarak azalm flt r (Z: -2.89, p:0.022). Stroop testi s ras nda testin enterferans direncini ölçen 5.bölüm süresi ortalamalar tedavi öncesi 43.71 ± 22.40, tedavi sonras 34.10 ± 9.05 olarak bulunmufltur. ki grup aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanm flt r (Z: -2.73; p= 0.006) (Tablo-1). GAB alt bölüm puan ortalamalar nda tedavi öncesi ve tedavi sonras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k görülmemifltir (Tablo-2). enterferans direnci ve yan t bekletebilme gücünü de erlendiren testlerde ilac n düzelme sa lad görülmüfltür. Stroop testi ile yap lan pek çok çal flmada DEHB'nda duyarl bir test oldu u ve DEHB tan l çocuklar n daha düflük performans gösterdi i saptanm flt r (Barkley 1997). Yaz nda metilfenidat tedavisinin test performans n belirgin olarak düzeltti ini bildiren çal flmalar n yan nda istatistiksel bir fark olmad n saptayan çal flmalara da rastlanmaktad r (Everett ve ark. 1991, Scheres ve ark. 2003). Bizim çal flmam zda metilfenidat tedavisi sonras Stroop testinin tüm alt bölüm sürelerinin belirgin flekilde k sald görülmüfltür. Tablo 2: GAB puan ortalamalar Nöropsikolojik Testler GAB (toplam puan) Tedavi öncesi 12.13± 2.36 Tedavi sonras 13.13± 1.77 Z* -1.42 P 0.155 GAB (Düz bellek uzam ) GAB (Ters bellek uzam ) 6.80± 1.37 5.33± 1.72 7.40± 1.24 5.73± 0.96-1.41-0.91 0.159 0.361 Zeka aç s ndan toplam WISC-R puanlar na göre tüm grup tedavi öncesi ortalamas 99.53±13.72 olarak bulunmufltur. Tedavi sonras nda ise total puan ortalamas 101.80±14.08'dir. WISC-R sözel alt puanlar tedavi öncesi ortalama 100.20±12.71, tedavi sonras ise 100.67±14.81 olarak hesaplanm flt r. WISC-R performans alt puanlar ise tedavi öncesi ortalama 99.07±13.72, tedavi sonras 102.80±14.08 olarak bulunmufltur. Gruplar aras nda WISC-R toplam, sözel ya da performans puanlar bak m ndan anlaml bir istatistiksel fark bulunmamaktad r (Tablo 3). TARTIfiMA Yürütücü ifllevler zaman içinde biliflsel ifllemlerin düzenlenmesi ve birlefltirilmesi amac n tafl yan, ketlenme ve yan t n geciktirilmesini içeren bir kontrol ifllemidir. Davran flsal yan tlar n s ralanmas, kar fl kl n (interferans) önlenmesi, beklentiye göre haz rl k yap lmas gibi ifllemleri içerir (Denckla 1996). Çal flmam zda DEHB olan çocuklarda metilfenidat tedavisinin dikkat ve yürütücü ifllevler üzerine etkisinin araflt r lmas amaçlanm fl, sonuçlar gözden geçirildi inde motor koordinasyon, Testin enterferansa yatk nl ve çelicilerden etkilenmeyi de erlendirdi i göz önüne al nd - nda, stimulan tedavisinin bu ifllevler üzerinde etki gösterdi i düflünülebilir. Yaz nda DEHB tan s alm fl çocuklar n BGT'de normal çocuklara oranla anlaml düzeyde yüksek hata puan ald klar bildirilmifltir (Soykan Aysev 2001). Çal flmam zda BGT ortalama hata puanlar metilfenidat tedavisinden önce belirgin olarak yüksek bulunmufl ve tedaviyle anlaml oranda azalm flt r. Ancak bu sonuçlarla BGT hata puanlar yafl normlar ile karfl laflt r lamad ndan bu fark n geliflimsel sürecin do al sonucu mu yoksa ilaç tedavisinin etkisi mi oldu u konusunda yorum yap lamam flt r. Çal flmam zda GAB ile yap lan de erlendirmede metilfenidat tedavisiyle test performans nda belirgin bir de ifliklik ortaya ç kmam flt r. Yaz nda az say da olmas na ra men metilfenidat tedavisiyle test peformans nda düzelme bildiren plasebo kontrollü çal flmalara rastlanmaktad r (Scheres ve ark 2003). Çal flmam zda elde edilen veriler GAB' n DEHB'nin tedavisinde duyarl bir takip testi olmad n düflündürse de denek say s n n düflük oluflu sonucu etkilemifl olabilir. 73

Tablo-3: WISC-R alt ölçek puan ortalamalar WISC-R Tedavi öncesi Tedavi sonras Z* P Genel bilgi 8.53± 2.83 8.87± 2.53-0.43 0.670 Yarg 10.00± 2.10 10.80± 2.93-1.28 0.201 Aritmetik 10.67± 3.58 11.13± 3.18-0.92 0.359 Benzerlikler 9.87± 3.52 10.07± 2.79-0.18 0.857 Say dizisi 9.07± 3.59 9.87± 2.59-1.14 0.253 Say ham puan 9.40± 3.72 10.67± 2.92-1.85 0.064 Sözel puan 100.20± 12.71 100.67± 14.81-0.56 0.575 Resim tamamlama 9.20± 2.43 10.00± 3.40-1.18 0.237 Resim düzenleme 9.13± 4.31 10.67± 3.27-1.46 0.146 Küplerle desen 9.93± 3.53 9.93± 2.60-0.05 0.959 Parça birlefltirme 10.53± 2.88 10.73± 3.20-0.14 0.892 fiifre 10.13± 2.90 11.00± 2.51-1.80 0.072 Performans puan 99.07± 14.94 102.80± 14.88-1.43 0.152 Total puan 99.53± 13.72 101.80± 14.08-0.87 0.387 *Mann-Whitney U Test DEHB'li çocuklara WISC-R testi uyguland nda dikkatlerini verememeye ba l olarak sözel alt testlerine göre performans alt testlerinden düflük puanlar elde edildi i görülmektedir (Barkley 1996). Bir y l boyunca metilfenidat tedavisi uygulanan DEHB tan l çocuklarda WISC-R testi IQ skorlar nda anlaml art fl oldu unu öne süren çal flmalar bulunmaktad r (Gimpel ve ark 2005). Bizim çal flmam zda ise WISC-R testi sözel, performans ve total IQ puanlar nda tedavi öncesi ve sonras nda anlaml bir farkl l k bulunmam flt r. Denek say m z n az olmas n n böyle bir fark ç kmamas nda etkili oldu u düflünülmüfltür. Bu çal flman n baz s n rl l klar bulunmaktad r. Bunlar; denek say s n n az olmas, örneklem grubunun sadece erkek cinsiyetten oluflmas, zaman n testler üzerine etkisinin göz ard edilmesi, baz nöropsikolojik testlerin bu yafl grubu için geçerlik-güvenirlik çal flmalar n n olmamas, test puanlar n n yafl normlar na göre karfl laflt r lamamas, tedaviye klinik yan t n ebeveyn ve ö retmen ölçekleriyle de erlendirilmemesi ve sa l kl kontrol grubunun olmamas olarak say labilir. SONUÇ Çal flmam z n sonucunda metilfenidat tedavisi sonras baz nöropsikolojik testlerin düzeliyor oldu unun görülmesi DEHB etyolojisinde yürütücü ifllevlerin daha ayr nt l incelenmesi gerekti ini düflündürmektedir. lerideki çal flmalarda nöropsikolojik testlerde geliflimsel olgunlaflman n ve test performans n etkileyebilecek di er etkenlerin de göz önüne al nmas bozuklu un etyolojisi hakk nda daha sa l kl verilere ulafl lmas n sa layacakt r. 74

KAYNAKLAR Aman CJ, Roberts RJ, Pennington BF (1998) A neuropsychological examination of the underlying deficit in attention deficit hyperactivity disorder: frontal lobe versus right parietal lobe theories. Dev Psychol 34: 956-969. Barkley RA (1996) Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child Psychopathology içinde, Mash EJ, Barkley RA (ed) New York: Guilford Publications, s:63-112. Barkley RA (1997) Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 121:65-94. Barnett R, Maruf P, Vance A ve ark. (2001) Abnormal executive function in attention deficit hyperactivity disorder: the effect of stimulant medication and age on spatial working memory. Psychol Med 31:1107-1115. Bedard AC, Martinussen R, Ickowicz A ve ark. (2004) Methylphenidate improves visual-spatial memory in children with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43(3):260-268. Denckla MB (1996) A theory and model of executive function: a neuropsychological perspective. Attention, Memory and Executive Functions içinde. Lyon GR, Krasnegor NA (eds) Paul H Brooks, Baltimore s:263-279. Douglas VI, Barr RG, Desilets J ve ark. (1995) Do high doses of stimulants impair flexible thinking in attentiondeficit hyperactivity disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:877-885. Elliott R, Sahakian BJ, Matthews K ve ark. (1997) Effects of methylphenidate on spatial working memory and planning in healthy young adults. Psychopharmacology (Berl) May;131(2):196-206. Everett J, Thomas J, Cote F ve ark. (1991) Cognitive effects of psychostimulant medication in hyperactive children. Child Psychiatr Hum Devolopment 22:79-87. Genç-Aç kgöz D (1995) Bellek ve dikkat fonksiyonlar n ölçen nöropsikolojik testlerin faktör yap s n n görgül ve istatistiksel yollardan de erlendirilmesi. Yay nlanmam fl Yüksek Lisans Tezi (Deneysel Psikoloji), Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Gimpel GA, Collet BR, Veeder MA ve ark. (2005) Effects of Stimulant Medication on Cognitive Performance of Children with ADHD. Clin Pediatrics 44(5):405-412. Himelstein J, Newcorn JH, Halperin JM (2000) The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Front Biosci 5: 461-478. Karakafl S, Erdo an E, Sak L ve ark. (1999) Stroop Testi TBGA Formu: Türk kültürüne standardizasyon çal flmalar, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri 2:75-88. Karakafl S (2004) B LNOT Bataryas El Kitab : Nöropsikolojik Testler için Araflt rma ve Gelifltirme Çabalar. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yay nlar. Kempton S, Vance A, Maruff P ve ark. (1999) Executive function and attention deficit hyperactivity disorder: stimulant medication and better executive performance in children. Psychol Med 29: 527-538. K l ç BG, Koçkar A, Irak M ve ark. (2002) Stroop Testi TBGA Formunun 6-11 yafl grubu çocuklarda standardizasyon çal flmas. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi 9(2):86-99. Koppitz EM (1960) The Bender Gestalt Test for children: a normative study. J Clin Psychol 16:432-596. Lambert NM, Hartsough CS, Sassone D ve ark. (1987) Persistence of hyperactivity symptoms from childhood to adolescence and associated outcomes. Am J Orthopsychiat 57:22-32. Mattay VS, Callicott JH, Bertolino A ve ark. (2000) Effects of dextroamphetamine on cognitive performance and cortical activation. Neuroimage 12:268-273. Mehta MA, Goodyer IM, Sahakian BJ (2004) Methylphenidate improves working memory and setshifting in AD/HD: relationships to baseline memory capacity. J Child Psychol Psychiatry 45: 293-305. Öktem Ö (2004) Klinik nöropsikoloji bak fl aç s yla. B LNOT Bataryas El Kitab : Nöropsikolojik Testler için Araflt rma ve Gelifltirme Çal flmalar içinde, Karakafl S (ed) Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yay nlar, s:115-132. Rapport MD, Chung KM, Shore G (2000) Upgrading the science and technology of assessment and diagnosis: laboratory and clinic-based assessment of children with ADHD. J Clin Psychol 29(4):555-568. Risser MG, Bowers TG (1993) Cognitive and neuropsychological characteristics of attention deficit hyperactivity disorder children receiving stimulant medication. Percept Mot Skills 77 (3): 1023-1031. Scheres A, Oosterlaan J, Swanson J ve ark. (2003) The effect of methylphenidate on three forms of response inhibition in boys with ADHD. J Abnorm Child Psychiatry 31(1):105-120. Soykan Aysev A (2001) Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu unun de erlendirilmesi ve tan koyma. Dikkat Eksikli i Hiperaktivite Bozuklu u ve Özgül Ö renme Güçlü ü içinde, Soykan Aysev A (ed) Ankara: Ankara Üniversitesi Bas mevi, s:1-6. Türk Psikologlar Derne i (2001) WISC-R Uygulama E itim Kursu Ders Notlar. TPD Ankara fiubesi, Ankara. Volkow ND, Wang G-J, Fowler JS ve ark. (2001) Therapeutic doses of oral methylphenidate significantly increase extracellular dopamine in the human brain. J Neurosci 21: 1-5. Wechsler D (1987) Wechsler Memory Scale-Revised Manual. New York: The Psychological Corporation. Weintraub S (2000) Neuropsychological assessment of mental state. Principles of Behavioural and Cognitive Neurology (2nd ed) içinde, Mesulam MM (ed) Oxford University Press, s:121-173. Weintraub S, Mesulam MM (1985) Mental state assessment of young and elderly adults in behavioural neurology. Principles of Behavioural Neurology içinde, Mesulam MM (ed) FA Davis Company, Philadelphia, s:71-123. Yal n A (1980) Epileptik çocuklar n tan s nda Bender Gestalt Testinin kullan m. Yay nlanmam fl Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü, Ankara. Zaimo lu S (1997) Olayla ilintili uyar lm fl potansiyeller ve nöropsikolojik test performans : Geliflimsel bir çal flma. Yay nlanmam fl uzmanl k Tezi, Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, stanbul. 75