Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi

Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi Levent ERKAN*, Serhat FINDIK*, Ahmet ÖZTÜRK**, Hüseyin AKAN**, Tarık BAŞOĞLU***, Fatma DORU* * Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, *** Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SAMSUN ÖZET Çalışmanın amacı; masif pulmoner tromboembolide (mpte) trombolitik tedavinin etkinliğini değerlendirmek olup, bu amaçla primer değerlendirme kriterleri olarak majör kanama, rekürrens tromboemboli ve ölüm alındı. 01 Ocak 1996-20 Kasım 2001 tarihleri arasında kliniğimizde 193 hasta akut pulmoner tromboemboli (PTE) tanısı aldı. Bu hastaların 26 (%13.4) sı mpte tanısı alıp çalışma grubunu oluşturdu. Çalışma grubunu oluşturan hastaların 16 sı kadın 10 u erkek olup yaşları 22-85 yıl arasında değişiyordu (ortalama yaş: 60 ± 17 yıl). Tüm hastalara trombolitik tedavi uygulandı [20 hastaya doku plazminojen aktivatörü (TPA) ve 6 hastaya streptokinaz verildi]. Trombolitik tedavi sonrasında antikoagülan tedaviye geçildi. Primer değerlendirme kriterleri, tedavinin 8. günü ile 90. gününde ele alındı. Tedavinin ilk 8 gününde; 1 hasta (%3.8) TPA uygulamasının 90. dakikasında gelişen majör kanama (intrakranial kanama) nedeni ile öldü. Bu dönem içinde rekürrens tromboemboli gözlenmedi (%0.0). Dokuzuncu gün ile 90. gün arasında; bir hasta (%3.8) bilinmeyen bir neden ile 14. günde ölürken, majör kanama ve rekürrens tromboemboli oluşmadı. Çalışmanın sonunda (90. günde) 1 i majör kanama (%3.8) nedeni ile olmak üzere 2 hasta ölürken (%7.6) rekürrens tromboemboli hiçbir hastada gözlenmedi (%0.0). Trombolitik tedavi mpte tanısı alan hastalarımızda etkin ve güvenli bir tedavidir. ANAHTAR KELİMELER: Masif pulmoner tromboemboli, trombolitik tedavi, streptokinaz, doku plazminojen aktivatörü (TPA), rekürrens tromboemboli SUMMARY THROMBOLYTIC THERAPY IN MASSIVE PULMONARY THROMBOEMBOLISM To determine the effectiveness and safeness of thrombolytic therapy in patients with massive pulmonary thromboembolism (mpte) with regard to primary evaluation criteria (major bleeding, recurrent thromboembolism and death). One hundred ninety-three patients were diagnosed as pulmonary thromboembolism (PTE) in our clinic between 01 January 1996-20 November 2001. Among them twenty-six patients (13.4%) were diagnosed as mpte. The study group, mpte cases, included 16 female and 10 male patients aged 22 to 85 years with a mean age of 60 ± 17 years. Thrombolytic drugs were given to all patients [tissue plasminogen activator (TPA); 20 patients, streptokinase; 6 patients]. Anticoagulant treatment was begun after administration of thrombolytic therapy. We monitored thrombolytic treatment at day eight and at day ninety with respect to the primary evaluation criteria. In the first eight days of treatment, one of twenty-six patients (3.8%) died at 90 th minute of TPA administration due to major bleeding (intracranial bleeding). There was no recurrent thromboembolism within first eight days. Between day 163

Erkan L, Fındık S, Öztürk A, Akan H, Başoğlu T, Doru F. nine and ninety, one patient (3.8%) died on 14 th day due to an unknown cause, but there was neither major bleeding nor recurrent thromboembolism in this period. Thus, at the end of the study (at day ninety) two patients died (7.6%), one of them was due to major bleeding (3.8%). There was no recurrent thromboembolism (0.0%) within ninety days. Thrombolytic therapy appears to be both effective and safe in our patients with a diagnosis of mpte. KEY WORDS: Massive pulmonary thromboembolism, thrombolytic therapy, streptokinase, tissue plasminogen activator (TPA), recurrent thromboembolism GİRİŞ Pulmoner tromboemboli (PTE) oldukça sık görülmesine rağmen, tanısı ve tedavisinde pekçok güçlükler çekilen ve mortalitesi yüksek olan bir hastalıktır. Masif pulmoner tromboemboli (mpte) ise PTE sonucunda hemodinamik parametrelerin bozulması ile karakterize, tedavi edilmezse mortalitesi hemen hemen kaçınılmaz olan bir tablodur. mpte nin tüm PTE ler içinde %8-10 luk bir bölümü oluşturduğu bildirilmektedir (1). mpte nin tedavisinde tercih edilen ilaçlar trombolitik ajanlardır. Trombolitik ilaçlar, streptokinaz, ürokinaz ve doku plazminojen aktivatörü (TPA) dür. Biz bu çalışmamızda mpte tanısı alan hastalarımızda trombolitik tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini belirlemek istedik. GEREÇ ve YÖNTEM mpte tedavisinde trombolitik tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini belirlemek amacıyla ileriye dönük (prospektif) tek kollu bir çalışma planlandı. 01 Ocak 1996-20 Kasım 2001 tarihleri arasında anabilim dalımızda mpte tanısı alan hastalar çalışmaya alındı. Son hastanın 90 günlük izleniminin sonu olan 20 Şubat 2002 tarihinde çalışma sonlandırıldı. Hastalar Onsekiz yaş üzerinde, klinik olarak akut mpte düşünülen hastalar çalışmaya alındı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri (2): Klinik; Akut kor pulmonale bulguları, hipotansiyon, siyanoz ve/veya şok tablosu ile birlikte aşağıdaki 4 maddeden en az birinin varlığında mpte tanısı kondu: a. Nükleer incelemede akciğer ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafi bulgularının Prespective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) kriterlerine göre yüksek olasılıklı PTE ile uyumlu olması (3), b. Spiral bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografide (bu tanı yöntemi hastanemizde Mayıs 2000 tarihinden itibaren uygulamaya girdiğinden daha önceki döneme ait hastalara uygulanamadı) proksimal pulmoner arter dolaşımında (segmental arter ve daha proksimali) emboli varlığı (4), c. Genel durumu spiral BT anjiyografi veya V/Q sintigrafi yapılmasına uygun olmayan, şok tablosundaki hastalarda; derin ven Doppler ultrasonografide derin ven trombozu, ekokardiyografide sağ ventrikül hipokinezisi ve dilatasyonu ile birlikte interventriküler septumun sola şifti (trombolitik tedaviyle durumlarının uygun hale geldiği en erken zamanda ilgili tetkikleri yapılarak a ve b maddelerinde belirtilen PTE ile uyumlu bulguların görülmesi) (5), d. Spiral BT anjiyografi veya V/Q sintigrafi sonuçları PTE açısından şüpheli olan hastalarda konvansiyonel pulmoner anjiyografide pulmoner dolaşımda dolma defektleri. Tedavi Protokolü (6) Streptokinaz tedavisine alınan hastalara öncelikle, premedikasyon olarak parenteral yolla prednizolon, asetaminofen ve antihistaminik uygulandı. Sonrasında streptokinaz, 250.000 IU 30 dakikalık intravenöz yüklemeyi takiben 100.000 IU/saat dozunda toplam 24 saat infüzyon şeklinde verildi. Doku plazminojen aktivatörü (TPA) tedavisine alınan hastalara 100 mg TPA 2 saatlik intravenöz infüzyon ile uygulandı. Uygulama esnasında hastalar yakın gözlem altında tutularak vital bulguları ve kanama yönünden kontrolleri yapıldı. Hastalara trombolitik tedaviyi takiben aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) düzeyine bakılarak (APTT: 2 normal olduğunda) antikoagülan tedaviye başlandı. İzlem Hastaların trombolitik tedavi öncesinde ekokardiyografi (EKO), elektrokardiyografi (EKG) ve arteryel kan gazları (AKG) ölçümleri yapıldı. Hastalar en az 164

Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi günlük olarak muayene edilirken, vital bulgu takipleri saatlik yapıldı. EKG ve AKG ölçümleri normal değerlere gelene kadar günlük, EKO nun ise trombolitik tedavi sonrası aynı gün ve normal bulgulara kadar günlük yapılması planlandı. V/Q sintigrafisi ve spiral BT anjiyografi, tedavinin 8. günde ve 90. günde tekrarlandı. Tüm hastalara, tedavi öncesi ile tedavinin 8. günü ve 90. günlerinde, her iki alt ekstremite derin ven Doppler USG, yapılması planlandı. Rekürren tromboemboliyi düşündüren belirti ve bulgu varlığında derhal V/Q sintigrafisi, spiral BT anjiografi ve derin ven Doppler USG yapıldı. Değerlendirme Kriterleri (7) Değerlendirme kriterleri olarak majör kanama, rekürrens tromboemboli ve ölüm olarak alındı. Bu kriterler 3 aylık izlem boyunca değerlendirildi. Majör kanama: 1. Hemoglobin değerinde 2 g/dl ve üzerinde düşmeye yol açan veya 2 ünite ya da daha fazla kan transfüzyonuna ihtiyaç gösteren aşikar kanama, 2. Retroperitoneal kanama, 3. İntrakranial kanama, olarak kabul edildi. Rekürrens tromboemboli: 1. V/Q sintigrafisinde yeni bir segmenter ya da daha büyük perfüzyon defekti varlığı, 2. Spiral BT anjiyografide yeni embolik odakların ortaya çıkması, 3. V/Q sintigrafisi ile spiral BT anjiyografide tam karar verilemeyen durumlarda konvansiyonel pulmoner anjiyografi ile yeni dolma defektlerinin oluşması, 4. Derin ven Doppler USG de yeni tromboz varlığı, olarak kabul edildi. Ölüm: Üç aylık izlemde nedeni bilinen (PTE, trombolitik tedavi, kanser vb.) ya da nedeni bilinmeyen ölümler. SONUÇLAR 01 Ocak 1996-20 Kasım 2001 tarihleri arasında kliniğimizde 193 hasta akut PTE tanısı almış olup bunların 26 (%13.4) sı mpte idi (çalışma grubu). Çalışma grubunun yaş ortalaması 60 ± 17 yıl olup, yaşları 22-85 yıl arasında değişmekteydi. Hastaların 16 sı kadın 10 u erkekti. Tüm hastaların demografik verileri, predispozan faktörler, uygulanan trombolitik ilaç ve klinik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Hastaların 20 sine TPA, 6 sına streptokinaz protokolü uygulandı. Tanı V/Q sintigrafisi sonuçları: Onbeş hastada yapıldı ve PIOPED kriterlerine göre, tümüde yüksek olasılıklı PTE ile uyumlu idi (3). Spiral BT anjiyografi sonuçları: Onaltı hasta (10 u o anda radyoaktif madde bulunamadığından V/Q sintigrafisi yapılamayan) spiral BT anjiyografiye alındı. Spiral BT anjiyografi sonuçlarında tüm hastaların proksimal pulmoner arter dolaşımında multipl embolik görüntüler yanında kardiyomegali ve çoğunda da interventriküler septumun sola şifti ve sağ ventrikül dilatasyonu görüldü. Örnek olması amacıyla iki hastanın tedavi öncesi ve tedavi sonrası spiral BT anjiyografi görüntüleri Resim 1 ve Resim 2 de verilmiştir. Şok tablosundaki bir hastaya ise V/Q sintigrafi ve spiral BT anjiyografi yapılamadı, o sırada yeterli ekipman sağlanamadığından konvansiyonel pulmoner anjiyografi de çekilemedi. Ancak akciğer grafisinde Westermarck belirtisi, derin ven Doppler USG ile derin ven trombozu ve EKO da sağ ventrikül hipokinezisi, dilatasyonu, pulmoner hipertansiyon ile birlikte interventriküler septumda sola şift saptanınca mpte tanısı ile trombolitik tedavi başlandı. Ancak hasta kısa süre sonra öldüğü için ileri tetkikleri yapılamadı. EKO sonuçları: Tüm hastalarda sağ ventrikül ve sağ atrium dilate bulundu. Pulmoner arter basınçlarının ortalaması 65 ± 12 mmhg (55-79 mmhg) olarak hesaplandı. Ek olarak 20 hastada interventriküler septumda sola şift saptandı. Primer Değerlendirme Kriterleri (1-8. gün) (Tablo 2) Klinik düzelme 20 hastada trombolitik tedavi uygulanımını takiben saatler içinde görülürken iki hastada 24 saat sonra belirginleşti. Şok tablosundaki bir hasta ise TPA uygulamasının 90. dakikasında intrakranial kanama gelişimi sonucunda tüm müdahalelere rağmen hayatını kaybetti. EKG ve EKO bulgularının ortalama 4. günde normale geldiği gözlendi. 165

Erkan L, Fındık S, Öztürk A, Akan H, Başoğlu T, Doru F. Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri. Hasta sayısı (n= 26) % Yaş (yıl) [60 ± 17 (ortalama) (22-85) yıl] Erkek 10 38.4 Klinik belirti ve bulgular Nefes darlığı 25 96.1 Göğüs ağrısı 21 80.7 Hemoptizi 2 7.7 DVT belirtileri 7 26.9 Taşikardi ( 100/dakika) 26 100 Takipne ( 20/dakika) 26 100 Siyanoz 10 38.4 Hipotansiyon (< 100 mmhg) 26 100 Senkop 8 30.7 Şok 1 3.8 Predispozan faktörler Ameliyat (son 3 ay içinde) 7 26.9 Kanser 4 15.3 İmmobilizasyon (72 saatten uzun) 3 11.5 Geçirilmiş venöz tromboemboli 1 3.8 Protein C eksikliği 1 3.8 Derin ven trombozu 13 50.0 Tanı yöntemi V/Q sintigrafisi 15 58.0 Spiral BT anjiyografi 10 38.4 EKO* 1 3.8 DVT: Derin ven trombozu, V/Q sintigrafisi: Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, Spiral BT anjiyografi: Spiral bilgisayarlı tomografi anjiyografi, EKO: Ekokardiyografi. * EKO da sağ ventrikül dilatasyonu, pulmoner hipertansiyon, interventriküler septumda sola şift ve derin ven Doppler ultrasonografide derin ven trombozu. Sekizinci gün hastaların tümünün (22 hasta) kontrol V/Q sintigrafilerinde perfüzyon defektlerinin büyük oranda ( %90) düzeldiği ve yeni perfüzyon defektlerinin oluşmadığı görüldü. Kontrol spiral BT anjiyografilerinde de önceki embolik lezyonların tama yakın ( %90) düzeldikleri ve yeni lezyonların oluşmadığı izlendi. Primer Değerlendirme Kriterleri (9-90. gün) (Tablo 2) Bir hastada belirgin klinik iyileşme ile birlikte kontrol spiral BT ve V/Q sintigrafileri ile derin ven Doppler USG sinde belirgin düzelme görülmesine rağmen tedavinin 14. gününde hasta aniden kardiyopulmoner arreste girdi ve öldü. Nedene yönelik çalışmalar hastanın yakınlarının otopsiye izin vermemesi nedeniyle sonuçsuz kaldı. Kalan 24 hastanın 3 aylık izlemleri sırasında (9-90. gün) majör kanama, ölüm ve rekürrens tromboemboli hastaların hiçbirinde gözlenmedi. Doksanıncı gün çekilen kontrol spiral BT anjiyografilerinde tüm hastaların proksimal pulmoner arteryel dolaşımlarının tamamen açıldığı ve V/Q sintigrafilerindeki perfüzyon defektlerinin tama yakın düzeldiği ve yeni perfüzyon defektlerinin olmadığı rapor edildi. 166

Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi A B C D Resim 1. Sekseniki yaşındaki mpte li hastaydı. Çekilen spiral bilgisayarlı tomografi anjiyografide ana pulmoner arter içinde trombusa ait hipodens görünüm (A), trombolitik tedavinin 8. gününde bu görünümün kaybolduğu (B), ventrikül seviyesindeki kesitlerde ise başvuruda interventriküler septumun sola şifti (C) ve tedavi sonunda bu görüntünün gerilediği (D) görülmektedir. Sonuç olarak 3 aylık izlem boyunca primer değerlendirme kriterlerinden ölüm 2 hastada (biri intrakranial kanamaya bağlı iken diğerinde neden bulunamadı), majör kanama bir hastada gelişirken rekürrens tromboemboli hiçbir hastada saptanmadı (Tablo 2). TARTIŞMA mpte çok ani gelişen ve zamanında tanısı konup tedaviye başlanmadığında ölümle sonlanan bir durumdur. Olguların %11 i ilk saat, %43-80 i ilk 2 saat ve %85 i ilk 6 saat içinde ölürler (2). mpte tanısında yüksek klinik risk (ortopedik/abdominal/pelvik büyük ameliyatlar, immobilizasyon, malignansi, alt ekstremite fraktürleri, derin ven trombozu, multipl travma), fizik muayenede akut kor pulmonale, siyanoz, hipotansiyon ile birlikte V/Q sintigrafisinde yüksek olasılık, spiral BT anjiyografide proksimal pulmoner arter dallarında emboli varlığı, EKO da sağ ventrikül hipokinezisi, interventriküler septumun sola deviasyonu çok değerli bulgulardır. Tanıda altın standart yöntem konvansiyonel pulmoner anjiyografidir. Ancak bu işlemin kateterizasyon gerektirmesi ve invaziv olması özellikle trombolitik tedavi planlanan hastalarda tedaviye bağlı kanama riskini arttırır. Bu nedenle tanıda en son başvurulan metod olarak kalmalıdır. mpte tedavisinde oksijen ve vazoaktif ilaçlarla (dopamin, dobutamin, noradrenalin) tedaviye ek olarak pıhtının indirekt ya da direkt olarak lizisine yönelik antikoagülan veya trombolitik ilaçların verilmesi şarttır. mpte nin tedavisinde kullanılan trombolitik ilaçlar; streptokinaz, ürokinaz ve TPA dır. Bu ilaçlar, plazmada bulunan plazminojeni direkt (ürokinaz, TPA) ya da indirekt (streptokinaz) yolla plazmine çevirirler. Plazmin fibrini yıkarak pıhtı lizisini 167

Erkan L, Fındık S, Öztürk A, Akan H, Başoğlu T, Doru F. A B C D Resim 2. Yetmişüç yaşındaki mpte li hastaydı. Çekilen spiral bilgisayarlı tomografi anjiyografide sağ inferior pulmoner arter içinde trombusa ait hipodens görünüm (A), trombolitik tedavinin 8. gününde bu görünümün kaybolduğu (B), ventrikül seviyesindeki kesitlerde ise başvuruda sağ ventriküldeki aşırı dilatasyon ile birlikte interventriküler septumun sola şifti (C) ve tedavi sonunda bu görüntülerin gerilediği (D) görülmektedir. Tablo 2. Primer değerlendirme kriterleri. Kriter 1-8. gün 9-90. gün Toplam Rekürrens tromboemboli 0 0 0 Majör kanama 1* (%3.8) 0 1 (%3.8) Ölüm 1* (%3.8) 1 (%3.8) 2 (%7.6) * Majör kanama ve ölüm aynı hastada gözlenmiştir. sağlar. Trombolitik tedavinin en korkulan komplikasyonu kanamadır. Özellikle intrakranial kanama yönünden hastaların dikkatli yakın takipleri şarttır. Kanamalar daha çok minör kanamalar şeklinde, özellikle ponksiyon yapılan damardan olur ve tampon ile durdurulabilir. Majör kanamalar %6.3 olarak bildirilirken, intrakranial kanama %1.8 ve buna bağlı ölüm %0.6 dır (8). 01 Ocak 1996-20 Kasım 2001 tarihleri arasında kliniğimizde 193 hasta akut PTE tanısı aldı. Bu olguların 26 sı mpte li olup tüm olguların %13.4 ünü oluşturdu. Bu rakam kaynaklarda bulabildiğimiz ortalama rakam olan %8-10 dan biraz daha yüksekti. Bu durum hastaların kliniğimize daha geç başvurularına bağlı olabileceği gibi PTE nin hastalarımızda 168

Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi daha ağır seyrettiğine de bağlı olabilir veya günümüz tanı imkanlarının bu değerlerin verildiği 25 yıl öncekine göre çok daha başarılı olması ile de açıklanabilir. Hastaların yaş dağılımına bakıldığında 21 hastanın (%80.7) PTE için risk faktörlerinden biri kabul edilen 40 yaş ve üstünde olduğu görüldü. Dört hasta (%15.3) trombolitik tedavi için rölatif kontrendikasyon taşıdığı düşünülen 75 yaş ve üstündeydi. mpte tanısına ulaşırken klinik bulgular (özellikle sistemik hipotansiyon) ile birlikte EKO da pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliğini çalışmaya alınma kriterleri içine dahil ettik. Bu kriterleri tam içermeyen hastaları (örneğin; EKO da sağ ventrikül hipokinezisi saptanmasına rağmen sistemik olarak normotansif hastalar veya klinik bulgular yönünden masif olmayan hastalar) submasif PTE kabul ettik ve çalışmaya dahil etmedik. Yukarıdakilere ek olarak hastalarımızda mpte tanısı için öncelikle V/Q sintigrafisi ile spiral BT anjiyografiyi kullandık ve gerekirse (hastaların genel durum bozukluğu nedeniyle V/Q sintigrafisi ve/veya spiral BT anjiyografi yapılamıyor ise) konvansiyonel pulmoner anjiyografiyi yapmayı planladık. Bu yaklaşımımızın nedenleri; 1. Sintigrafi ve spiral BT anjiyografinin konvansiyonel pulmoner anjiyografiye göre daha kısa sürede sonuçlanabilmeleri ve daha kolay yapılabilmeleri, 2. Sintigrafi ve spiral BT anjiyografinin konvansiyonel pulmoner anjiyografiye göre daha noninvaziv yöntemler olmaları, 3. Trombolitik tedavi sonrası görülen majör kanamaların konvansiyonel pulmoner anjiyografi yapılan hastalarda daha yüksek olması, 4. Spiral BT anjiyografinin tanı değerinin konvansiyonel pulmoner anjiyografiye çok yakın olmasıydı. Trombolitik tedavide tercihimiz öncelikle TPA yönündeydi. Bu tercihimizin nedenleri; a. Kolay uygulanabilmesi, b. Streptokinaz ve ürokinaza göre uygulanım süresinin çok daha kısa olması, c. Plazmada kalış süresinin çok kısa olması, d. En kısa sürede etkisinin başlaması, e. Tekrarlanabilir olması, f. Allerjik yan etkilerinin olmamasıydı. Ancak 6 hastada TPA temin edilemedi. Elde bulunan streptokinaz uygulandı. Bu hastaların hiçbirinde de son 6 ay içinde streptokinaz kullanım öyküsü yoktu. Streptokinaz öncesi antihistaminik, asetaminofen ve steroidden oluşan premedikasyonu takiben streptokinaz vermeye başladık. Hiçbir hastada allerjik belirti ya da bulgu gözlenmedi. Trombolitik tedavinin en korkulan komplikasyonu kanama olup genellikle uygulama esnasında ya da uygulamayı takip eden saatler içinde oluşur. Bu açıdan bahsi geçen zamanlar en kritik dönemler olup bu zamanda yakın monitörizasyon kesin şarttır. Tedaviye klinik yanıt ise genellikle saatler içinde gözlenir. Çalışmamızda ilk 8 günde bir hastada majör kanama meydana geldi. Bu hasta hem şok tablosundaki tek hastaydı hem de 85 yaşında bir kadın olup aynı yaştaki diğer bir hasta ile birlikte çalışma grubunun en yaşlı hastasıydı. Bilinen predispozisyon immobilizasyondu. Acil şartlarda istediğimiz derin ven Doppler USG de derin ven trombozu saptandı. Genel durum bozukluğu nedeniyle ne V/Q sintigrafisi ne spiral BT anjiyografi ve ne konvansiyonel pulmoner anjiyografi yapılamadı. EKO da pulmoner hipertansiyon, sağ atrium ve sağ ventrikül dilatasyonu ile birlikte interventrikül septumda da sola şift saptanınca trombolitik tedaviye (TPA) başlandı. Ancak tedavinin 90. dakikasında hastada bilinç bulanıklığı oluşunca TPA uygulaması durduruldu ve acil kranial BT istendi. Aynı anda elde hazır halde bulundurulan taze donmuş plazma verilmeye başlandı. İstenen kranial BT de intrakranial kanama tespit edildi. Tüm çabalarımıza rağmen hasta 1 saat içinde öldü. Bu hasta dışındaki diğer 25 hastanın tedaviyi izleyen saatler içinde klinik olarak düzeldikleri ve alınan kontrol V/Q sintigrafi ile spiral BT anjiyografilerinde tama yakın iyileşme olduğu saptandı. Bu hastaların ilk 8 günlük takiplerinde değerlendirme kriterlerinin hiçbiri gözlenmedi. Dokuzuncu-doksanıncı günler arası takiplerde ise 14. günde bir hasta aniden öldü. Bu hasta 85 yaşında morbid obez bir kadındı. Tanısı hem V/Q sintigrafi hem de spiral BT anjiyografi ile konulmuştu. Tedavisinde TPA verildi. Hastanın klinik durumu TPA uygulamasının ardından hızla düzeldi. Sekizinci günde çekilen kontrol V/Q sintigrafileri ve spiral BT anjiyografilerinde belirgin düzelme saptandı. Derin ven trombozunun da kontrol derin ven Doppler USG de azaldığı dikkati çekti. Ancak teda- 169

Erkan L, Fındık S, Öztürk A, Akan H, Başoğlu T, Doru F. vinin 14. gününde hasta aniden kardiyovasküler kollapsa girdi ve tüm müdahalelere rağmen öldü. Yakınlarının izin vermemesi nedeniyle de otopsi yapılamadığı için kesin ölüm nedeni saptanamadı. Kalan 24 hastanın 90 günlük izlemlerinde ise değerlendirme kriterlerinin hiçbiri oluşmadı. Günümüze kadar mpte tedavisinde trombolitik ilaçların etkinliğini araştıran geniş hasta gruplarını içeren çalışmalar sınırlı sayıdadır (9). Kaynaklardaki çalışmaları inceleyecek olursak bu çalışmaların hemen tamamının trombolitik tedavi ile antikoagülan tedavinin etkinliğini karşılaştıran veya az sayıda hasta içeren çalışmalar olduklarını görürüz. Ancak biz mpte tanısı alan hastaların (sadece antikoagülan tedavi ile tedavi edilmelerinin yeterli olamayacağını düşünerek) tamamına trombolitik tedavi uyguladık. Konu ile ilgili bulabildiğimiz ilk ve en geniş rapor ürokinaz pulmoner embolizm (UPET) çalışmasıdır (10). mpte tanısı almış 160 hastayı kapsayan bu çalışmada hastalar 2 gruba ayrılmış, bir gruba heparin (heparin grubu), diğer gruba (82 hastaya) ise ürokinaz ve takiben heparin (ürokinaz grubu) verilmiştir. Ürokinaz grubunda ölüm %7.3, rekürrens tromboemboli %15 ve majör kanama %45 olarak bildirilmiş olup ölüm değeri hariç rekürrens tromboemboli ve majör kanama sonuçları çalışmamızın sonuçlarından çok daha yüksektir. Literatürdeki ikinci önemli çalışma Tibbutt ve arkadaşlarının çalışması olup, 13 hastaya trombolitik ilaç olarak streptokinaz, 17 hastaya ise heparin vermişlerdir (11). Streptokinaz verdikleri grupta bir hastada (%7.7) majör kanama gözlenirken, ölüm ve rekürrens tromboemboli hiçbir hastada saptanmamıştır. Ly ve arkadaşları ise 14 hastaya streptokinaz uygulamışlar ve 1 hastada (%7.1) ölüm, 4 hastada (%29) majör kanama görürken hiçbir hastada rekürrens tromboembolinin oluşmadığını bildirmişlerdir (12). Bulabildiğimiz çalışmaların içerisinde en başarılı sonuçlar Marini ve arkadaşlarının çalışmasında elde edilmiştir (13). Bu çalışmaya toplam 20 hasta alınmış ve bunlara iki ayrı protokolde ürokinaz verilmiştir (10 hastaya 800.000 U ürokinaz, 12 saat infüzyon/ gün, toplam 3 gün, 10 hastaya 3.300.000 U ürokinaz, 12 saat infüzyon). Sonuçta hiçbir hastada ölüm, majör kanama ve rekürrens tromboemboli oluşmamıştır. PIOPED çalışmasında 4 hastaya heparin verilirken 9 hastaya TPA verilmiştir (14). TPA grubunda 1 hastada (%11.1) ölüm, 1 hastada (%11.1) majör kanama görülürken rekürrens tromboemboli hiçbir hastada rapor edilmemiştir. Levine ve arkadaşları 33 hastaya TPA vermişler ve bu hastaların 1 (%3) inde mortalite gözlenirken, majör kanama ve rekürrens tromboemboli rapor edilmemiştir (15). Bu konudaki diğer önemli araştırma Goldhaber ve arkadaşlarının çalışmasıdır (16). Trombolitik tedavi (TPA) uygulanan 46 hastanın 2 (%4.3) sinde majör kanama izlenirken, ölüm ve rekürrens tromboembolinin görülmediğini yazmışlardır. Ancak bu hastaların bizim hastalarımızın tersine tamamının sistemik olarak normotansif olduğunu hatırlatmakta fayda vardır. mpte de trombolitik tedavi ile antikoagülan tedaviyi karşılaştıran çalışmaların Arcasoy ve Kreit in tarafından yapılan meta-analizinde trombolitik tedavinin şok tablosu içindeki hastalarda mortaliteyi azalttığı ve pıhtının rezolüsyonunun heparine göre çok daha hızlı olduğunun altı çizilmiştir (9). Ancak hemodinamik olarak stabil olan hastalarda trombolitik tedavinin heparine üstünlüğünün açık olmadığı ve bu konuda daha çok çalışma yapılması gerektiği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda 26 hastanın 3 aylık izlemlerinde 2 si ölürken (%7.6), majör kanama bir olguda (%3.8) oluştu (intrakranial kanama olup ölümle sonuçlandı). Tedavinin klinik etkinliğini hastaların büyük çoğunluğunda saatler içinde gözledik. Hastaların klinik düzelmelerine paralel olarak EKO larında da düzelme dramatik olup ortalama 4. günde pulmoner arter basınçları normal değerlere indi. Hem 8. gün hem de 90. gün kontrol spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi ve derin ven Doppler USG lerinde hiçbir hastamızda rekürrens tromboemboli saptanmadı (%0). Sonuç olarak hasta sayımız az gibi görünse de dış kaynaklı çalışmalardaki hasta sayıları dikkate alındığında, çalışmamızın sayı ve mpte tanısı yönünden iyi standardize edilmiş olduğu ortadadır. Bununla birlikte, mpte hayatı tehdit eden çok ciddi bir kli- 170

Masif Pulmoner Tromboembolide Trombolitik Tedavi nik durum olduğundan dolayı, biz hastalarımızın bir kısmını kontrol grubu olarak seçerek bunlara tedavide sadece antikoagülan ilaç vermeyi düşünmedik. Sonuçlarımız mpte tedavisinde trombolitik ilaçların etkinliğini vurgularken, tedavi sırasında rastlanan majör kanama, rekürrens tromboemboli ve ölüm gibi durumların yok veya düşük oranlarda ve kaynaklardaki verilen değerlere benzerlik gösterdiğini gözledik. KAYNAKLAR 1. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-70. 2. Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary thromboembolism: Diagnostic and therapeutic strategies. Clin Chest Med 1995;16:329-40. 3. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9. 4. Kim KK, Müller NL, Mayo JR. Clinically suspected pulmonary embolism: Utility of spiral CT. Radiology 1999;210: 693-7. 5. Come PC. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest 1992;102;151-3. 6. Palevsky HI, Fishman AP. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism and deep venous thrombosis. In: Fishman AP, ed. Update: Pulmonary Diseases and Disorders. 2 nd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1992:451-64. 7. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B et al. For the THE- SEE Study Group. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997;337:663-9. 8. Levine MN. Thrombolytic therapy for venous thromboembolism: Complications and contraindications. Clin Chest Med 1995;16:321-8. 9. Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A comprehensive review of current evidence. Chest 1999;115:1695-707. 10. Urokinase Pulmonary Embolism Trial: Phase 1 results- a cooperative study. JAMA 1970;214:2163-72. 11. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of life-threatining pulmonary embolism. BMJ 1974;1:343-7. 12. Ly B, Arnesen H, Erie H et al. A controlled trial of streptokinase and heparin in the treatment of major embolism. Acta Med Scand 1978;203:465-70. 13. Marini C, Di Ricco G, Rossi G et al. Fibrinolytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: A randomised clinical trial. Respiration 1988;54:162-73. 14. PIOPED Investigators. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism: A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990; 97:528-33. 15. Levine M, Hirsh J, Weitz J et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990;98:1473-9. 16. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507-11. Yazışma Adresi Levent ERKAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 55139, Kurupelit/SAMSUN e-mail: erkan_mle@hotmail.com dileklevent@superonline.com 171