Klinik Pratikte Pulmoner Tromboemboliye Yaklaşım

Transkript

1 Klinik Pratikte Pulmoner Tromboemboliye Yaklaşım A. Berna DURSUN*, Selma FIRAT GÜVEN*, Dilek SAKA*, Nurhan SARIOĞLU*, Tuğrul ŞİPİT * * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Klinik pratikte pulmoner tromboemboli (PTE) li olguya yaklaşımı incelemek amacıyla yıllarında çıkış tanısı pulmoner emboli olan 62 olgudan dosyasına ulaşılabilen 51 ini retrospektif olarak inceledik. Olguların 26 sı erkek, 25 i kadındı. Yaş ortalaması 43.3 ± 14.7 idi. Plöretik ağrı, ani gelişen nefes darlığı ve balgamla karışık kan tükürme sırasıyla en çok görülen semptomlardı. Fizik muayenede takipne, taşikardi sıklıkla saptanan bulgulardı. Risk faktörü olarak en çok majör abdominal/pelvik cerrahi ve derin ven trombozu tespit edilirken, 4 olguda risk faktörü yoktu. Diyafragma yüksekliği ve plörezi ile uyumlu görünüm sıklıkla bulunan radyolojik bulgulardı. LDH düzeyi, bakılan 16 olgunun 3 ünde yüksekti. Tanı için pulmoner anjiyografi ve D-dimer testi sadece birer olguya yapılmıştı. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapılan 39 olgunun 36 sında, bilgisayarlı toraks tomografisi çekilen 19 olgunun 12 sinde, ekokardiyografi yapılan 8 olgunun 4 ünde pulmoner emboli ile uyumlu bulgu saptandı. Elektrokardiyografi ve arter kan gazı incelenmesi tüm olgulara yapılmıştı ve 23 olguda bulgular pulmoner emboli lehine yorumlandı. Doppler ultrasonografi yapılan 26 olgunun 12 sinde de alt extremitede derin ven trombozu saptandı. Otuzbir olguya heparin infüzyonu, 19 olguya da düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tedavi başlanmıştı. Bir olgu tedaviyi kabul etmemişti. Oral antikoagülan tedaviye geçiş ortalama 6.8 günde olmuştu. Olguların 2 si eksitus olurken, 6 sı hastaneyi terk etmişti. Olgularımızın bulguları klinik bilgiler ve literatür bilgileri ile karşılaştırılarak değerlendirildi. Anahtar Kelimeler: Pulmoner tromboemboli, tanı. SUMMARY Approach to the Pulmonary Thromboembolism in Clinical Practice We retrospectively evaluated 51 cases with pulmonary thromboembolism (PTE) to evaluate the clinical approaches in routine practice. 26 of cases were male and 25 of them were female. The mean age was 43.3 ± 14.7 years. The most common symptoms were pleuritic chest pain, sudden onset of dyspnea and haemoptysis. Tachypnoea (respiratory rate > 20 per minute) and tachycardia (heart rate > 100 per minute) were the most common signs. Major abdominal/pelvic surgery and deep venous thrombosis were detected in 11 and 12 of cases and there was no risk factor in four cases. Elevated hemidiaphragm and pleural effusion were the most common findings in chest radiography. The plasma level of LDH was high in three of 16 applied cases. Pulmonary angiography and plasma D-dimer level were performed in one case. Results were associated with PTE in 36 of 39 cases performed ventilation-perfusion lung scan, 12 of 19 cases performed thorax computed tomography, four of eight cases performed echocardiograph. Electrocardiogram and arterial blood gas tensions were interpreted as related with PTE in 23 of the whole cases. Lower-limb ultrasonography was performed to 26 cases and deep venous thrombosis was detected in 12 of them. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin were used in 31 and 19 cases, respectively. A patient did not accept the therapy. The mean oral anticoagulation therapy starting time was 6.8 days. Two cases died in their first week of hospitalisation. Six cases left the hospital without permission. Our findings were evaluated with comparison to classical knowledge. Key Words: Pulmonary thromboembolism, diagnosis. 464

2 Dursun AB, Fırat Güven S, Saka D, Sarıoğlu N, Şipit T. Pulmoner tromboemboli (PTE) morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her yıl semptomatik PTE olgusu tespit edilmekte ve bunların yaklaşık i ölümle sonuçlanmaktadır (1). PTE nin semptom ve bulguları ile elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve arter kan gazı (AKG) bulguları nonspesifiktir ancak bunların kombinasyonu PTE den şüphelenildiğinde yararlı olmaktadır. Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisinin normal olması PTE yi ekarte ettirir. V/Q sintigrafisi PTE için diagnostik olmakla birlikte şüpheli olguların yaklaşık %70 inde nondiagnostiktir. Pulmoner anjiyografi tanıda halen altın standarttır; ancak pahalı ve invaziv olup her hastanede yapılamamaktadır. Alt ekstremite ultrasonografisi (USG), ekokardiyografi (EKO), plazma D-dimer düzeyi, spiral bilgisayarlı tomografi (BT) gibi yeni yaklaşımlar tanı için mali açıdan daha uygun tetkiklerdir ancak, tanı koymadaki gerçek değeri ve güvenilirliği için daha çok çalışmalara ihtiyaç vardır (2-6). Pratikte rutin olarak PTE li olguya yaklaşımı incelemek amacıyla bu çalışmayı planladık. MATERYAL ve METOD 1 Ocak Aralık 1999 tarihleri arasında hastanemizde yatarak PTE tanısı alan 51 olguyu klinik, laboratuvar, görüntüleme metodları ve tedavi yaklaşımları açısından retrospektif olarak inceledik. Tüm olgularda yakınma-öykü, PTE ile ilişkili risk faktörleri, fizik muayene (FM)-laboratuvar-konvansiyonel radyografik incelemeler değerlendirildi. Olgular klinik olasılık olarak 3 ayrı grupta incelendi: Yüksek Klinik Olasılık Bir veya daha fazla majör risk faktörünün bulunduğu, masif-submasif emboli bulguları. Orta Klinik Olasılık Risk faktörleri olmaksızın masif-submasif emboli bulguları veya majör risk faktörleri varlığında atipik emboli bulgularının (ateş, konfüzyon, wheezing, inatçı sol ventrikül yetersizliği, progresif sağ ventrikül yetersizliği, subakut nefes darlığı) varlığı. Düşük Klinik Olasılık Majör risk faktörleri olmaksızın atipik pulmoner emboli bulguları (7). Yapılabilen olgularda EKO, toraks BT, alt ekstremite doppler USG, V/Q sintigrafisi ve pulmoner anjiyografi bulguları gözden geçirildi. Olgulara uygulanan tedavi şeması da incelendi. BULGULAR Olguların 26 sı erkek, 25 i kadındı. Yaş ortalaması 43.3 ± 14.7 (21-77) idi. Tespit edilen semptom, FM bulguları ve risk faktörleri tabloda gösterilmiştir (Tablo 1). Tablo 1. Olgulardaki semptom/bulgu, FM bulgusu ve risk faktörleri*. Olgu sayısı Olgu sayısı Olgu sayısı Semptom/bulgu n (%) FM bulgusu n (%) Risk faktörleri n (%) Plöretik göğüs ağrısı 42 (82.4) Takipne 22 (43.1) Derin ven trombozu (DVT) 12 (23.5) Öksürük 40 (78.4) Taşikardi 18 (35.3) Majör abdominal/pelvik cerrahi 11 (21.6) Nefes darlığı 32 (62.7) İnspiryum sonu ral 17 (33.3) Postpartum dönem 7 (13.7) Hemoptizi 30 (58.8) Lokalize solunum 14 (27.5) Alt ekstremite fraktürü 5 (9.8) sesi azalması/yokluğu Angina benzeri ağrı 5 (9.8) Ateş 8 (15.7) Kardiyak hastalık 4 (7.8) Palpitasyon 3 (5.9) Homan s bulgusu 4 (7.8) Önceki PTE/DVT öyküsü 3 (5.9) Terleme 3 (5.9) Siyanöz 3 (5.9) Diz-kalça cerrahisi 3 (5.9) Korku-endişe 1 (1.9) Plevral frotman 1 (1.9) Gebelik 2 (3.9) Senkop 1 (1.9) Hipotansiyon 1 (1.9) Oral kontraseptif kullanımı 1 (1.9) Risk faktörü yok 4 (7.8) * Bir olguda birden fazla özellik bulunabilir. 465

3 Klinik Pratikte Pulmoner Tromboemboliye Yaklaşım Olguların 17 (%33.3) sinde beyaz küre yüksekliği, 40 (%78.4) ında sedimentasyon yüksekliği, 11 (%21.6) inde SGOT ve 19 (%37.3) unda SGPT yüksekliği saptandı. LDH düzeyi, bakılan 16 olgunun 3 (%18.8) ünde yüksek bulundu. D- dimer düzeyi 1 olguda bakılmıştı ve sonuç PTE yi destekler yöndeydi (757 ug/l). Olguların tümünde posteroanterior (PA) akciğer radyografilerine, EKG ve AKG sonuçlarına ulaşılabildi. EKG ve AKG bulguları 23 (%45) er olguda diğer yöntemlerle birlikte değerlendirildiğinde PTE tanısını destekler yöndeydi. Olgularda karşılaşılan radyografik bulgular tabloda özetlenmiştir (Tablo 2). PTE şüphesi klinik olarak olguların 41 inde yüksek, 10 unda ise orta olasılıklı idi. Tanıya ulaşmak için 51 olgunun 39 una V/Q sintigrafisi, 18 ine toraks BT, 26 sına alt ekstremite doppler USG, 8 ine transtorasik EKO ve 1 olguya da pulmoner anjiyografi yapılmıştı (Şekil 1). Transtorasik EKO yapılan 8 olgunun 4 ünde sağ yüklenme bulguları saptanmıştı. Yüksek klinik olasılığı olan ancak V/Q sintigrafisi düşük olasılıklı bulunan bir olguda yapılan pulmoner anjiyografi ile pulmoner arterde trombüs tespit edilmişti. Yirmialtı olguda alt ekstremite venöz ultrasonografisi yapılmış ve 12 sinde derin ven trombozu (DVT) tanısı konmuştu. USG ile DVT tanısı alan bu olguların ancak 4 ünde klinik bulgu saptanmıştı. Ondokuz olguya toraks BT yapılmış ve 12 sinde pulmoner arterin proksimal dallarında trombüs bulunmuştu. Tablo 2. Olgulardaki radyolojik bulgular*. Olgu sayısı Radyolojik görüntü n (%) Efüzyon 27 (52.9) Diyafragma yüksekliği 23 (45.1) İnfiltrasyon 16 (30.8) Hiler dolgunluk 13 (25.5) Lineer atelektazi 8 (15.7) KTO artışı 7 (13.7) Hampton kamburu 2 (3.9) * Bir olguda birden fazla özellik bulunabilir. Ellibir olgunun 39 una V/Q sintigrafisi yapılabilmişti. V/Q sintigrafisi 20 olguda yüksek olasılıklı, 6 olguda orta olasılıklı, 10 olguda düşük olasılıklı ve 3 olguda da normal olarak yorumlanmıştı. V/Q sintigrafisi orta olasılıklı olan 6 olgunun tümünde, düşük olasılıklı olan 10 olgunun 6 sında yüksek klinik ve 4 ünde orta klinik olasılık olması üzerine tedavinin devamına karar verilmişti. Klinik olasılık ve V/Q sintigrafi bulgularına göre olguların dağılımı Tablo 3 te özetlenmiştir. V/Q sintigrafisi normal olan olguların tümü yüksek klinik olasılıklı olup, 1 inde toraks BT ile sol ana pulmoner arterde trombüs saptanmıştı. Diğer 2 olgudan birinde alt ekstremite fraktürü ve diğerinde ise yeni geçirilmiş diz cerrahisi hikayesi mevcuttu. Pulmoner arterde trombüs saptanan olgu düşük moleküler ağırlıklı heparinle tedavi edilirken, diğer 2 sinde V/Q sintigrafisi sonucuna göre tedavi kesilmişti. Bu olgularla ilgili ayrıntılı bilgi Tablo 4 te sunulmuştur. V/Q sintigrafisi yapılamayan 12 olgunun 11 inde yüksek klinik olasılık, 1 inde de orta klinik olasılık saptanmıştı. Bu grup olgularda PTE ile ilişkili semptom ve FM bulgularının yanısıra PTE tedavisinin devamına karar alınmasına yardımcı diğer incelemeler tabloda özetlenmiştir (Tablo 5). Otuzbir olguya anfraksiyone heparin infüzyonu, 19 olguya da düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlanmıştı. Bir olgu tedaviyi kabul etmemişti. Oral antikoagülan tedaviye geçiş ortalama 6.8 gün olarak tespit edildi. Tedavi süresince herhangi bir yan etki tespit edilmedi. Olgulardan 6 sı çeşitli nedenlerle hastaneyi terketmişti ve 2 olgu eksitus olmuştu. Tablo 3. Olguların klinik olasılıklarına göre V/Q sintigrafisi sonuçları. V/Q Klinik olasılık sintigrafisi Yüksek Orta Düşük Yüksek olasılıklı Orta olasılıklı Düşük olasılıklı Normal Yapılamayan

4 Dursun AB, Fırat Güven S, Saka D, Sarıoğlu N, Şipit T. Tablo 4. V/Q sintigrafisi normal yorumlanan olguların özellikleri. Olgular Risk faktörleri Semptom ve bulgular Yardımcı bulgular 44 yaş, erkek Alt ekstremite fraktürü Plöretik tipte göğüs CXR: Sol diyafragma yüksek, sol KDS künt ağrısı, öksürük Sol hemitoraks bazalinde solunum sesinde azalma EKG: V2-4 te ST değişikliği CK-MB: Normal AKG: Hipoksemi + hipokapni 48 yaş, erkek Diz operasyonu Plöretik tipte göğüs CXR: Sağ diyafragma yüksek, sağ alt ağrısı, hemoptizi Takipne ve sağ bazalde inspiratuvar ral zonda nonhomojen infiltratif görünüm EKG: V1-3 te ST değişiklikleri CK-MB: Normal AKG: Hipoksemi + hipokapni 70 yaş, erkek Konjestif kalp Nefes darlığı, plöretik CXR: KTO kalp lehine artmış, sağ alt yetmezliği + tipte göğüs ağrısı, ateş zonda minimal nonhomojen infiltratif koroner arter Alt ekstremite ödemli, görünüm hastalığı siyanötikti EKG: Sol aks, D3 avf de Q AKG: Hipoksemi + hipokapni Toraks BT: Sol ana pulmoner arterde trombüs Tablo 5. V/Q sintigrafisi yapılamayan olguların özellikleri. Olgu Yardımcı bulgular 1 Majör abdominal cerrahi öyküsü, hipoksemi + hipokapni, USG ile DVT saptanması 2 Multipl travma-femur fraktürü öyküsü, sol diyafragma yüksekliği, hipoksemi + hipokapni 3 Majör abdominal cerrahi öyküsü, sağ alt zonda lineer dansiteler, hipoksemi + hipokapni 4 KKY + atriyal fibrilasyon öyküsü, sağ diyafragma yüksekliği, BT de sağ ana pulmoner arter ve sağ atriumda trombüs saptanması 5 Postpartum 2. gün (spontan vajinal doğum), ilk gebelikte tromboflebit ve PTE öyküsü, sol diyafragma yüksekliği, hipoksemi + hipokapni, D-dimer= 757 ug/l 6 Üç yıllık DVT öyküsü, sol alt zonda nonhomojen infiltrasyon, EKG de S1Q3T3, hipoksemi + hipokapni, USG de sol femoral vende trombüs 7 Yedi aylık gebe, daha önceki 2 gebeliğinde de PTE öyküsü, sağ daha belirgin olmak üzere bilateral diyafragma yüksekliği, hipoksemi + hipokapni, USG de bilateral femoral venlerde trombüs 8 Beş aylık DVT öyküsü, KTO kalp lehine artmış, EKG de Q3T3, EKO da pulmoner arter basıncı > 70 mmhg, BT de sol pulmoner arterde trombüs ve elongasyon 9 Dört aylık gebe, sol KDS künt, EKG de Q3T3, hipoksemi + hipokapni, USG de alt ekstremitede bilateral multipl venöz trombüs 10 Sağ orta zon periferinde bant tarzında infiltrasyon, hipoksemi + hipokapni, EKG de Q3T3 11 Postpartum 8. gün (sectio), sol diyafragma üzerinde lineer dansiteler, EKG de Q3T3, hipoksemi + hipokapni 12 Bilateral diyafragma yüksekliği, EKG de Q3T3, hipoksemi + hipokapni, BT de sol alt lobda round atelektazi, USG de sağ femoral ve popliteal vende multipl trombüs 467

5 Klinik Pratikte Pulmoner Tromboemboliye Yaklaşım Ekokardiyografi Pulmoner anjiyografi Alt ekstremite USG Negatif sonuç Pozitif sonuç Toraks BT V/Q sintigrafisi Olgu sayısı Şekil 1. İleri görüntüleme yöntemleri. TARTIŞMA PTE geçiren ve yaşayan olguların yaklaşık 2/3 üne doğru tanı konulamamaktadır. Bu grup olgularda mortalite %30 lara kadar çıkmaktadır. PTE tanısı doğru olarak konulup, uygun tedavi yapıldığında ise bu oran %3 e düşebilmektedir (7). PTE insidansı yaşla artmaktadır; özellikle 7. dekatta pik yapar ve bu yaşlarda erkeklerde daha sık görülür. Ellibeş yaş altında gebelik, oral kontraseptif kullanımı gibi nedenlerden ötürü kadınlarda daha sık görülmektedir (3-5). İkibinikiyüzonsekiz olguluk geniş bir seride yaş ortalaması 61.7 ± 20.4 iken olguların %56 sının kadın olduğu bildirilmiştir (8). Bizim serimizdeki olgular nispeten daha genç (ortalama 43.3 ± 14.7) yaş grubunda olup kadın erkek oranı neredeyse eşitti (K/E= 25/26). Akut PTE nin en yaygın semptomu, ani ortaya çıkan nefes darlığıdır. Tipik olarak beraberinde açıklanamayan göğüs ağrısı veya aritmi veya ateş olmaktadır (4,5) yılları arasında, 2 ayrı grup tarafından yapılan 4 ayrı çalışmada, olguların %90 ında dispne ve takipne olduğu ancak %3 olguda dispne, takipne ve/veya plöretik ağrının hiçbirisinin olmadığı saptanmıştır. Diğer çalışmalarda da akut PTE de dispne, takipne, plöretik göğüs ağrısı, korku-endişe, taşikardi, öksürük ve hemoptizinin sıklığının %70 den %10 a kadar azalan oranlarda olduğu bildirilmiştir (9). Bizim serimizde de plöretik göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı sırasıyla en sık görülen semptomken, FM de takipne, taşikardi, inspiryum sonu duyulan ral ve lokalize solunum sesi azalması/yokluğu göze çarpan bulgulardı. PTE için en önemli predispozan faktör DVT dir. Daha sonra sırasıyla, postoperatif dönem, immobilizasyon, travma, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, önceden PTE ve/veya DVT geçirilmesi, primer koagülabilite bozuklukları gibi nedenler risk faktörü olarak sayılabilir. Bir veya daha fazla risk faktörü bir olguda bulunabilir. Bundan başka, multipl risk faktörü varlığında PTE riski daha da artmaktadır. Ancak %20 kadar PTE li olguda da risk faktörü bulunmamaktadır (4,5,8,10,11). Literatür bulgularıyla uyumlu olarak biz de risk faktörü olarak en çok DVT ve majör abdominal/pelvik cerrahi saptarken, 4 olguda ise (%7.8) risk faktörü tespit edemedik. 468

6 Dursun AB, Fırat Güven S, Saka D, Sarıoğlu N, Şipit T. Sedimentasyon, lökosit, LDH, SGOT, SGPT ölçümleri tanı için spesifik sonuçlar vermez (7). Serimizdeki laboratuvar sonuçları da bir özellik göstermemekteydi. Serumda fibrin yıkım ürünleri (D-dimer) konsantrasyonu özellikle ELISA yöntemi ile ölçüldüğünde, duyarlılığı yüksek fakat spesifik olmayan bir testtir. Bu test cerrahi girişimler, travma, renal patolojiler, sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi birçok durumda pozitif olabildiğinden venöz tromboembolizm tanısına ancak katkısı olan bir parametredir (3,6). Ancak özellikle yoğun bakım ünitelerindeki olgularda venöz tromboembolik hastalığı ekarte etmek için kullanışlı olduğu da belirtilmektedir (12). Olgularımızın sadece birinde D-dimer düzeyi bakılabilmişti ve sonuç PTE yi destekler yöndeydi (757 ug/l). EKG de en sık nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri olur. Sağ ventrikül yüklenme bulguları ile beraber S 1 Q 3 T 3 paterni masif emboli dışında sık değildir. EKG bulguları nonspesifik olduğundan daha ziyade ayırıcı tanıdaki hastalıkları ekarte etmeye yardımcı olur. Olguların %10-25 inde AKG normal bulunabilirken, hipoksemi ve hipokapni PTE yi destekler bulgulardır. Gerek EKG gerekse AKG bulguları diğer testlerle birlikte değerlendirildiğinde PTE için anlamlı olabilmektedir (3-5,7). Bizim serimizde de EKG ve AKG bulguları olguların yaklaşık yarısında diğer bulgularla birlikte değerlendirildiğinde anlamlı idi. PA akciğer grafisi de PTE tanısında tek başına fazla yarar sağlamaz. En sık fokal infiltratlar, segmenter-subsegmenter kollaps, diyafragma yüksekliği ve plevral efüzyon veya bunların kombinasyonu görülür. Ayrıca olguların yaklaşık %40 ında da grafiler normal olabilir (1,4,5,7,11). Serimizde klasik bilgilerle uyumlu olarak en çok efüzyon ve diyafragma yüksekliği saptandı. Ancak ilginç olarak olguların hiçbirinde akciğer grafisi normal olarak değerlendirilmedi. V/Q sintigrafisi bazı yetersizliklere rağmen, PTE tanısı için yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Ventilasyon sintigrafisi olanağının olmadığı durumlarda, perfüzyon sintigrafisi yeni çekilmiş bir akciğer filmi ile değerlendirilebilir. Mutlaka ilk 24 saat içinde V/Q sintigrafisi istenmelidir. Gecikme durumunda çok kısa sürede normale dönebilir ve yanlış sonuç verebilir. V/Q sintigrafisinin normal olması PTE yi ekarte ettirebilir (3-7). Hastanemizde V/Q sintigrafisi olmadığı halde olguların %76.7 sine bu tetkik yaptırılmış olup, bu olguların %92 sinde pozitif sonuç alınmıştır. DVT, en belirgin risk faktörü olmakla birlikte, PTE gelişen olguların %50 sinden fazlasında semptom bulunmamaktadır. PTE şüpheli olgularda, özellikle V/Q sintigrafisi düşük/orta olasılıklı bulunduğunda, DVT önemlilik arz etmektedir. Birçok tekniğin varlığına ve venöz USG ile %50 den az olguda trombozis tespit edilebilmesine karşın, günümüzde halen DVT incelemesinde en pratik ve en sık kullanılan yöntem venöz USG dir (3,7,13,14). Bizim serimizde de alt ekstremite USG si yapılan 26 olgunun ancak 12 (%46.5) sinde venöz trombozis saptanabilmiştir. V/Q sintigrafisi venöz trombozis saptanan 12 olgunun 6 sında yaptırılamamıştı; diğerlerinin 4 ünde yüksek, 2 sinde ise düşük olasılıklı idi. PTE gelişen olguların yarısında hemodinamik değişiklikler meydana gelmektedir ve bunlar hızlı, pratik ve yüksek duyarlılıkla EKO ile saptanabilmektedir. Özellikle transözefageal EKO sağ kalp ve ana pulmoner arterdeki büyük pıhtıları transtorasik EKO ya göre daha iyi göstermektedir. Bunun dışında, EKO ile ayırıcı tanıdaki diğer kardiyak hastalıklar da ekarte edilebilir. Tüm bunlara rağmen EKO nun normal olması PTE yi ekarte ettirmez (3,4,7,13,14). Sekiz olgumuzda yapılan transtorasik EKO ile 4 olguda nonspesifik sağ yüklenme bulguları tespit edilmiş olup, diğer tetkiklerle birlikte değerlendirildiğinde PTE yi desteklediğine karar verilmiştir. Spiral toraks BT ile ancak santral pulmoner damarlar sağlıklı görüntülenmektedir. Segment düzeyinin periferindeki tıkanmalarda bu sistem yetersizdir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de pulmoner anjiyografiye benzer görüntü verir, ancak bunun da perifere gidildikçe duyarlılığı azalır. Ancak MRG inferior vena kava ve iliak ven trombozisinde USG den daha üstündür (3,11,13). Yapılan bir çalışmada ise PTE şüpheli olgularda helikal BT anjiyografinin V/Q sintigrafisinin yerini tutabileceği bildirilmektedir (15). En spesifik inceleme yöntemi pulmoner anjiyografidir. Ancak bundan önce klinik tablo 469

7 Klinik Pratikte Pulmoner Tromboemboliye Yaklaşım ve noninvaziv tetkiklerle olgu değerlendirilmelidir. Anjiyografi esnasında tedaviye yönelik cerrahi girişimler de yapılabilmektedir. Ancak akciğer kanseri, kardiyak aritmi, bronşiektazi gibi durumlarda yanlış sonuçlar da verebilir. Bunun yanısıra deneyimli bir ekip ve pahalı ekipman gerektirdiğinden, her merkezde de yapılamamaktadır. Yirmibeş yılı kapsayan 372 olguluk bir çalışmada, 126 olgunun anjiyografik incelemesinin olmadan opere edildiği bildirilmiştir. Yine Baker da 44 olguluk serisinde tanı için sadece 13 olgusuna anjiyografi yaptığını bildirmiştir (2,13,14). Bizim hastanemizde de pulmoner anjiyografi yapılamamaktadır. Yüksek klinik şüphesi olan ancak V/Q sintigrafisi düşük olasılıklı çıkan bir olgumuza anjiyografi yapılabilmiş ve sonuç pozitif bulunmuştur. Günümüzde PTE için tanı ve tedavi algoritmaları mevcuttur. Bulgularımız, rutin klinik yaklaşımı inceleyen retrospektif bir çalışmanın ürünüdür ve ne yazık ki bu, algoritmalara tam uyulamadığını göstermektedir. Tanı ve tedavi yaklaşımında farklı adımların izlenmesinin, gerek hastane gerekse olguların olanaksızlıklarından kaynaklandığı kanaatine vardık. Yeterli teknik olanak olmasa da PTE tanısında klinik veriler gözönüne alınarak kesin tanıya ulaşmanın ve zamanında uygun tedavi başlamanın da mümkün olabileceği sonucuna vardık. Özet olarak, günümüzde PTE tanısı için altın standart olan pulmoner anjiyografinin uygulama zorlukları nedeniyle (bizim çalışmamızda da olduğu gibi), sintigrafi ve bacak venlerine yönelik görüntüleme yöntemleri daha çok kullanılmaktadır (2). Ancak V/Q sintigrafisi çoğu zaman nondiagnostik (orta ya da düşük olasılıklı) kalmakta ve klinisyenin diğer laboratuvar sonuçlarına dayanarak karar vermesi gerekmektedir. Diğer yandan ülkemiz koşullarında gerek hastane gerekse olguların olanaksızlıkları nedeniyle her zaman V/Q sintigrafisi de yapılamamaktadır. Bu durumda klinisyen elindeki verilerle yetinmek zorundadır. KAYNAKLAR 1. Abbott GF. Evaluation of pulmonary emboli: Current concepts. Medicine and Health 1999; 82: Saro G, Campo JF, Hernandez MJ, et al. Diagnostik approach to patients with suspected pulmonary embolism: A report from real world. Postgrad Med J 1999; 75: Simonneau G. Pulmonary embolism. In: Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. Berkshire: McGraw-Hill, 1999: Palevsky HL, Kelly MA, Fishman AP. Pulmonary thoromboembolic disease. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998: Moser KM. Pulmonary embolism. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunder Company, 1994: Sanson BJ, Meinders AJ, Kraaijenhagen RA, et al. Requirements for appropriate evaluation of diagnostic tests in suspected pulmonary embolism. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Türktaş H, Ekim N (editörler). Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp, 2000: Silverstein MD, Heit JA, Moher DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism A 25 year population based study. Arch Intern Med 1998; 158: Corris PA. Acute pulmonary embolism: Clinical aspects. Hospital Medicine 1998; 59: Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Medical Progress 1998; 339: Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary embolism. Clinics in Chest Medicine 1995; 16: Kollef MH, Zahid M, Eisenberg PR. Predictive value of rapid semiquantitative D-dimer assay in critically ill patients with suspected venous thromboembolic disease. Crit Care Med 2000; 28: Torbicki A. Imaging venous thromboembolism with emphasis on ultrasound, chest CT, anjiography and echocardiography. Thrombosis and Haemostasis 1999; 82: Anderson DR, Wells PS. Improvements in the diagnostic approach for patients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis 1999; 82: Blachere E, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: Comparison with ventilation-perfusion radionucleid lung scanning. Am J Roentgenol 2000; 174: Yazışma Adresi: Dr. A. Berna DURSUN Mebusevleri Ergin Sokak No: 43/ , Tandoğan, ANKARA 470