T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi İstanbul HAFİF VE ORTA MİTRAL STENOZU OLAN HASTALARDA SOL ATRİAL HACİM İNDEKSİ VE İSTİRAHAT PLAZMA BNP DÜZEYLERİNİN EGZERSİZ TAHMİNİ PULMONER ARTER BASINCI İLE OLAN İLİŞKİSİ DOÇ.DR.MEHMET EREN Kardiyoloji Şefi,Tez Danõşmanõ DR. İLHAN İLKER AVCI Kardiyoloji Uzmanlõk Tezi 2005
Türkiye de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulmasõ ve gelişmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamõzõ saygõyla anõyorum. Sayõn Başhekimimiz Prof. Dr.İbrahim Yekeler e Başta tez çalõşmamda yönlendirme ve desteklerini benden esirgemeyen değerli hocamõz Kardiyoloji Klinik Şefi Doç.Dr Mehmet Eren ve Kardioloji Klinik Şefim Doç. Dr. Neşe Çam olmak üzere birlikte çalõşmaktan onur duyduğum Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr. Aydõn Çağõl, Dr. Birsen Ersek, Dr. Tanju Ulufer, Dr.Tuna Tezel,Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen e Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Doç. Dr. Gülşah Teyyareci,, Dr. Hasan Sunay, Dr.Öner Engin,, Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr.İzzet Erdinler, Doç. Dr. Osman Bolca, Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Radyoloji,Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şef ve Şef Muavinlerine, Tez çalõşmamda büyük destek ve yardõmlarõnõ gördüğüm Dr. Nevzat Uslu ya. ve diğer tüm başasistan ve uzmanlarõmõza ve asistan arkadaşlarõma, Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalõşanlarõna, Bu günlere gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle yanõmda olan aileme ve eşim Hatice Avcõ ya Teşekkürlerimi sunarõm. 2
GİRİŞ Mitral stenoz (MS) özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli düzeyde mortalite ve morbitideteye neden olan ciddi bir halk sağlõğõ problemidir. MS de temel patoloji sol atriumdan sol ventriküle kan akõmõnõn anormal mitral kapak fonksiyonu nedeniyle engellenmesidir.ms de klinik bulgular asemptomatik ileri mitral stenozundan, semptomatik hafif veya orta mitral stenozuna uzanan geniş bir yelpaze gösterir. Semptomatik ileri MS i bulunan hastalarda tedavi seçenekleri genelde açõktõr. Buna karşõn henüz semptomatik aşamaya gelmemiş veya semptomatik olup hafif-orta düzeyde MS i olan hastalarda ekokardiografik muayene ile hastalarõ tedavi açõsõndan yönlendirmek sorun teşkil etmektedir. Mitral stenozu olan hastalarda dispne, yorgunluk gibi klinik semptomlar genelde istirahat kapak alanõ 1.5 cm2 nin altõna düşünce gözlenir. MS hastalarõnda semptomlarõn gelişmesi veya istirahat PAP > 50 mmhg ( Pulmoner arter basõncõ ) olmasõ durumunda girişim yapmak gerekebilir.bu kriterlere rağmen hastalõklõ mitral kapağõn doğal pliabilitesindeki farklõlõklar ve aynõ zamanda mitral kapak alanõ ve PAP tahminlerinin akõm bağõmlõlõğõ nedeniyle tedavi seçenekleri konusunda karar vermek zordur. Tahmini kapak alanõ istirahat ve egzersiz sõrasõnda farklõlõklar gösterebilir ve bu aynõ kapak alanõna sahip hastalarda,egzersizde farklõ semptomlar görülmesinin nedenidir.bundan dolayõ MS li hastalarõn bu grubunda strese bağlõ hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesinde egzersiz ekokardiografi uygulanabilir.egzersiz ekokardiografi kullanõlarak elde edilen transmitral gradient ve kapak alanõ ölçümleri, kateterdeki manometrik ölçümlerle iyi bir korelasyon gösterir. Ancak MS li hastalarda egzersiz testi uygulamasõ zaman alõcõ bir işlemdir. Egzersiz testinin ülkemizde ulaşõlabilirliğinin kõsõtlõlõğõ ve egzersiz sõrasõnda ekokardiografik olarak görüntü almanõn zorluğu bu testin kullanõmõnõ kõsõtlamaktadõr.bu çalõşmada ilk olarak hafif orta mitral stenozu olan hastalara istirahat ve egzersiz sonrasõ BNP düzeyleri ve bunun mitral darlõğõ ile ilişkisi 3
değerlendilecek, ikinci olarak egzersiz testi uygulanarak hastalarda gelişecek hemodinamik değişiklikleri, pulmoner arter basõncõnõ öngörmede sol atrial volüm indeksinin rolü araştõrõlacaktõr. 4
GENEL BİLGİLER Mitral stenoz Etyoloji Mitral stenozu (MS), sol atriumdan sol ventriküle kan akõmõnõn anormal mitral kapak fonksiyonu nedeniyle engellenmesidir. Erişkin yaştaki hastalarõn çoğunda etyoloji, geçirilmiş romatizmal kardittir.( 1 )Romatizmal mitral kapak hastalarõnõn % 60 õ geçirilmiş Akut Romatizmal Ateş ( ARA ) veya kore hikayesi vermezken,akut romatizmal kardit hikayesi olanlarõn ise ancak % 50 sinde klinik olarak valvuler kalp hastalõğõ oluşmaktadõr.( 2 ) İlk epizod ile semptomatik MS prezantasyonu arasõnda,ortalama 10 ile 20 yõllõk bir süre vardõr.mitral stenozunun diğer nadir sebepleri arasõnda paraşüt mitral kapağa veya supravalvüler mitral ringe bağlõ oluşan konjenital mitral stenoz, sistemik lupus eritematosus, romatoid artrit, Hurler-Hunter fenotipli mukopolisakkoridozlar, karsinoid sendrom gibi sistemik hastalõklardõr. Sol atrial tümörler ( özellikle miksoma ), vejetasyonlu enfektif endokardit, sol atrial trombüs sol atrumda konjenital membran ( kor triatrum ) mitral stenozu taklit edebilir.mitrak anüler kalsifikasyon daha çok mitral yetmezliği ( MY ) yaparken kapakta stenozada yol açabilir. Romatizmal kapak hastalarõnõn % 25 i saf MS, % 40 õ kombine MS ve MY dir.( 3 ) Mitral Kapak Anotomisi Anotomik olarak mitral kapak, mitral yaprakçõklar, korda tendinea, papiller kaslar, papiller kaslara bitişik ventriküler miyokard ve fibromusküler mitral annulus tan oluşur.yaprakçõklarõn fibröz dokusunun tabanõ, mitral annulusun fibromusküler yapõsõyla çepeçevre devamlõlõk gösterir.yaprakçõklarõn serbest kenarlarõ girintili çõkõntõlõdõr.iki büyük 5
girinti anterolateral ve posteromedial komissürler, kapağõ anterior ve posterior olarak ikiye ayõrõr.anterior yaprakçõk daha uzun olup semisirküler veya triangüler bir yapõdõr.her iki yaprakçõğõnda dõş 1/3 ü daha kaba ve opaktõr.kaba ve pütrüzlü olan kõsõm ventriküler yüzde kordalarõn yapõşma yeridir.bu kaba alanõn üst kenarõ koaptasyon hattõnõ oluşturur.anterior yaprakçõk aortun sol koroner küspisinin tamamõ ve non koroner küspisin yarõsõ ile komşuluk gösterecek şekilde kalbin fibröz iskeletine bağlanõr.orifisin en büyük çapõ anterolateral komissürden posteromediale uzanõr.küspis uçlarõ ve ring arasõnda 0.5-1 cm lik bir komissural doku mevcuttur.normal kapak alanõ ise 4-6 cm2 dir. Korda tendinea anterolateral ve posteromedial papiller kaslarõn uçlarõndan çõkarak,her iki yaprakçõğõn serbest uçlarõna ve pürüzlü olan kõsmõn süperior kenarõna yapõşõr.posteromedial kasõn kordalarõ ön ve arka yaprakçõklarõn medial yarõsõna,anterolateral kas kordalarõ ise her iki yaprakçõğõn lateral kõsmõna yapõşõr. Anotomik olarak anterolateral ve posteromedial olarak isimlendirilmelerine rağmen her iki papiller kas da ventrikülün posterior hemisferinde yer alõr.bu yüzden ekokardiografik bakõş açõsõyla medial ve lateral olarak tanõmlanmasõ yeterlidir.( 4 ) Papiller kaslar,sistolik kontarksiyon esnasõnda alttaki miyokard ile uyumlu çalõşõrlar.anterolateral papiler adale genelde bir tanedir ve sol koroner sistemden çift taraflõ beslenir.aksine posteromedial adalenin birçok başõ vardõr ve sõklõkla sadece sağ koroner arterden beslenir.bu yüzden papiller kas disfonksiyonu oturduğu miyokard segmentinin disfonksiyonu ile beraberdir. ( 5 ) Mitral Stenozda Patofizyoloji Akut romatizmal kardit perikard, miyokard ve endokard tutulumu gösterdiğinden pankardit olarak tanõmlanõr.ara çeşitli derecelerde komissural füzyon yapar; bazõ hastalarda balõk ağzõ şeklinde hafif, diğerlerinde düğme deliği şeklinde ileri darlõk olabilir.küspislerde hareket kõsõtlõlõğõna sebep olan kalõnlaşma ve kalsifikasyon görülür.inflamasyona bağlõ kordal kalõnlaşma, 6
fibrozis ve kalsifikasyon kapak alanõnõ daraltan diğer faktördür.sol atrium, orifis daraldõkça ve sol atrial basõnç arttõkça genişler. Mitral kapak alanõnõn azalmasõ ile birlikte sol atriumdan ventriküle kanõn geçişi sõrasõnda oluşan sürtünme ile enerji kaybedilir ve bunun sonucunda daralmõş kapak boyunca bir basõnç gradienti oluşur.kapak alanõ, kardiak debi, akõm periyodu ve ortalama transmitral diastolik gradient Gorlin formülü ile belirlenir.kapak alanõ küçük olduğu zaman, kardiak debinin idamesinin yüksek bir gradient, yani yüksek sol atrium basõncõ gerektirdiği açõkça görülmektedir. Gorlin Formülü: Kardiak output/diastolik dolum periyodu kalp hõzõ Area = 3,77 ortalama trasmitral basõnç gradienti Egzersiz ve gebelik sõrasõnda oluşan kardiak debi gereksimindeki artõş, yüksek transmitral gradientlere ve sol atrium basõnçlarõna neden olur. Kalp hõzõ arttõkça diastol için kalan zaman miktarõ azalõr.kan mitral kapaktan yalnõzca diastol sõrasõnda aktõğõndan, sabit atõm hacminde akõm hõzõ, akõm periyodu ile ters orantõlõdõr. Sol atrium hipertansiyonundan, kalp hõzõ ve kardiak debi artõşõ ile birlikte, belirgin bir artõş gösteren sol atrium ve sol ventrikül arasõndaki basõnç gradienti sorumludur.( 5 ) Sinus ritmindeki MS li hastalarda ortalama sol atrial basõnç yüksektir ve moniterizasyonda belirgin bir a dalgasõ ve yavaşlamõş bir y inişi ile birliktedir.pulmoner vasküler rezistansõ yüksek olmayan hafif ve orta MS li hastalarda istirahatde pulmoner arter basõncõ normal veya minimal yüksektir.ancak egzersizle pulmoner arter basõncõ yükselir.bununla birlikte ciddi MS li hastalarda pulmoner vasküler rezistans ve pulmoner arter basõncõ istirahat de bile yüksek bulunabilir.çok nadir olarak bazõ hastalarda pulmoner arter basõncõ sistemik basõncõn üzerine çõkabilir.egzersiz ve taşikardi ile sol atrial ve pulmoner arter basõnçlarõ ileri düzeyde artar.orta derecede pulmoner hipertansiyonda ( 7
Sistolik basõnç 30-60 mmhg ) sağ ventrikül performansõ genellikle korunmuştur.( 6 ) İleri pulmoner hipertansiyonlu,ms hastalarõnda egzersiz sõrasõnda sağ ventrikülün ejeksiyon frekansõnõn ( EF ) normal artõşõnõn olmamasõ yaygõndõr. İzole MS li hastalarda sol ventrikül diastolik basõncõ normal sõnõrlardadõr.bununla birlikte beraberinde MY, aort kapak lezyonlarõ,sistemik hipertansiyon,iskemik kalp hastalõğõ ve kardiyomiyopatisi bulunan hastalarda yüksek olabilir.izole MS li hastalarõn % 85 de sol ventrikül diastol sonu hacmi normaldir.geri kalan %15 hastada ise azalmõştõr.( 7 ) İzole MS li hastalarõn yaklaşõk % 25 de sol ventrikül EF si ve diğer sistolik performans indeksleri normalin altõndadõr.sistolik disfonksiyonun en olasõ nedenleri önyükte( preload ) kronik azalma ve ardyükte ( afterload ) kronik yükselmedir.(8) Bölgesel hipokinezi yaygõndõr.hipokinezi, birlikte olan iskemik kalp hastalõğõ ile veya posterobazal bölgedeki skar dokusunun artõşõndan, subvalvüler fibrozisten kaynaklanabilir.sağ ventrikül erken dolumunun daha hõzlõ olmasõna bağlõ septumun sol tarafa yer değiştirmesi, sol ventrikül kompliansõnõ azaltabilir.( 9 ) MS li hastalarõn çoğunda egzersiz ile sistol sonu volümünde bir miktar azalma ve EF de bir miktar artõş gözlenir.( 10 ) MS li hastalarda pulmoner hipertansiyon; 1 ) Yüksek sol atrium basõncõnõn pasif olarak geriye iletilmesinden, 2 ) Sol atrial ve pulmoner venöz hipertansiyonun tetiklediği pulmoner arterial konstriksiyondan ( reaktif pulmoner hipertansiyon ), 3 ) Pulmoner vasküler yataktaki organik obliterativ değişikliklerden kaynaklanõr. Pulmoner hipertansiyon uzun dönem ciddi MS in bir komplikasyonudur.( 11 )Zamanla ciddi pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği, sağ ventrikül ve annulus dilatasyonu ve bunlara sekonder triküspit, bazende pulmoner regurjitasyon ile sonuçlanõr.ciddi MS li hastalarda pulmoner ve bronşial venler arasõnda şantlar oluşur.( 12 ) Bu venlerin rüptürüne bağlõ hemoptizi oluşabilir.ciddi MS li hastalarda akciğer kompliansõ azalõr ve solunum işi artar.pulmoner kan akõmõnda bazalden apekse doğru artõş izlenir. 8
MS li hastalarda mitral obstruksiyonun derecesine bağlõ olarak hemodinamik spektrum, normal kardiak output ve yüksek transmitral gradientli durumdan, düşük kardiak output ve düşük transmitral gradientli duruma kadar uzanabilir.( 3 ) Sol atrial ve pulmoner basõnçlarõn kronik olarak istirahatde 25-30 mmhg nõn üzerinde olmasõ, normal hayatla bağdaşan bir durum değildir.bu sõnõrõn ötesinde kapiller hidrostatik basõnç, plazma onkotik basõncõnõ geçer interstisyel ve intraalveolar alana pulmoner lenfatiklerin uzaklaştõramayacağõ kadar sõvõ transüdasyonu olur.kapak alanõn 1 cm2 nin altõna indiğinde, pulmoner kapiller basõncõn pulmoner ödem seviyesinin altõnda kalmasõ için tek alternatif, transmitral akõmõn azaltõlmasõdõr.kardiak debinin azalmasõ pulmoner dolaşõmõn küçük dallarõndaki vasküler tonus artõşõna bağlõdõr.( pulmoner vasküler hastalõk ) Orta dereceli MS de kalp debisinde azalma sadece egzersiz esnasõnda ortaya çõkabilir. Ciddi MS li pulmoner hipertansiyonu olan çoğu hastada istirahat kalp debisi düşüktür.( 13 ) MS de sõk olarak hissedilen ve objektif olarak da gösterilen egzersiz kõsõtlamasõ multifaktöriyeldir. Egzersiz veya istirahatdeki sol atrial basõnç veya istirahatdeki mitral kapak alanõ ile ilişkili olmayabilir.egzersiz kõsõtlamasõ, kalp debisini yeterince yükseltememe ve egzersiz esnasõnda pulmoner arter basõncõnda yükselme ile de ilişkili bulunmuştur.( 14 ) Sol atrial fonksiyon,hem normal hem de hastalõklõ kalplerde büyük önem taşõr.sol atrium yalnõzca,sol ventriküler sistol esnasõnda kanõn depolanmasõ ve toplanmasõ için bir rezervuar olmakla kalmaz aynõ zamanda geç ventriküler dolumu arttõran bir kontraktil pompa olarak da fonksiyon görür.sol atriumun bu fonksiyonu özellikle mitral ve aort stenozu,hipertrofik kardiyomiyopati gibi ventriküler dolum için atrial katkõnõn çok gerekli olduğu durumlarda önem taşõr. Mitral stenozda ; Sol atrium ardyündeki artõş, sol atriumda çeşitli anotomik ve fizyolojik değişikliklere neden olur.ms de artmõş sol atrial basõnç ve volüm yükü meydana gelir.atrial miyositlerdeki aşõrõ gerilim, bu hücrelerin varolan koşullara 9
yanõt olarak çeşitli biokimyasal yanõtlar üretmesine ve atrial hipertrofi için büyüme faktörleri salgõlamasõna neden olur.sonuçta sitokin üretimi ve nörohormonal aktivasyonun neden olduğu sistemik bir yanõt oluşur.eğer miyositlerin maruz kaldõğõ bu stres devam ederse adaptif mekanizma yetersiz kalõr,geri dönüşümsüz miyosit hasarõ ve apopitotik hücre ölümü meydana gelir. Mitral kapak hastalõğõ ve romatizmal kardite sekonder atrial inflamasyon ; sol atrial dilatasyona, atrium duvarõnda fibrozise ve atrial kas bandlarõnda disorganizasyona neden olur.kas bandlarõnda ki bu değişiklikler iletim hõzlarõnda farklõlõklara ve refraktör periyod homojenitesinde bozulmaya yol açar.otomatik fokus yada reentriye bağlõ oluşan prematür atrial aktivasyonlar atrial fibrilasyonu presipite edebilir. ( 3 ) Ayrõca Framingham çalõşmasõnda; kardiovasküler hastalõk ile birlikte sol atrium boyutlarõndaki artõşõn yüksek inme,ölüm ve atrial fibrilasyon oranlarõna neden olduğu gösterilmiştir.. Yukarõda bahsedilen nedenlerden dolayõ tüm kardiak hasta gruplarõnda sol atrial fonksiyon ekokardiografik olarak dikkatle değerlendirilmelidir. Şekil 1 de Mitral Stenoz patofizyoljisi özetlenmiştir. LVDP Mitral Stenoz (MKA ) Mitral Gradient Diastolde kõsalma (Taşikardi) AV senkron kaybõ (AF,kalp bloğu) Pulmoner venöz akõm (Volüm yüklenmesi) Sol atrial basõnç Sol atrial genişleme Pulmoner venöz basõnç Atrial aritmiler Pulmoner ödem Pulmoner arterial hipertansiyon Sağ ventrikül Hipertansiyonu,hipertrofisi,genişlemesi ve TY SEMPTOMLAR 10
Mitral Stenozda Klinik Bulgular MS in temel semptomu egzersiz dispnesidir ve büyük oranda azalmõş pulmoner kompliansa bağlõdõr.dispne öksürük ve wheezing ile birlikte olabilir. Hastalarõn vital kapasiteleri azalmõştõr.ciddi MS i olanlar olağan fizik aktiviteleri sõrasõnda bile dispne hissedebilirler.ortopne ve pulmoner frank ödemi ataklarõ geçirebilirler.bu hastalarda pulmoner ödem ; efor,emosyonel stres,solunum yollarõ enfeksiyonlarõ,gebelik,hõzlõ ventrikül yanõtlõ atrial fibrilasyon ve diğer taşiaritmilerle ortaya çõkabilir.pulmoner vasküler direnci belirgin derecede yüksek hastalarda sõklõkla sağ ventrikül yetmezliği bulgularõ da mevcuttur.( 15 ) Hemoptizi Hemoptizinin çeşitli sebepleri mevcuttur.1) Ani masif kanama (pulmoner apopleksi ) nadiren ölümcüldür;sol atrial basõnç artõşõ ile dilate ve duvarlarõ incelmiş olan bronşial venlerin rüptürü hemoptizinin sebebidir.pulmoner venöz hipertansiyonun persiste etmesiyle ven duvar kalõnlõklarõnda artõş olur ve hemoptizinin bu formu kaybolur. 2 ) Paroksismal noktürnal dispne ataklarõ sõrasõnda kan lekeli balgam 3 ) Alveolar kapiller rüptürün olduğu akut akciğer ödeminin pembe köpüklü balgamõ 4 ) Geç dönem kalp yetersizliğiyle ilgili pulmoner enfarktüs 5 ) Özellikle nemli ve soğuklu iklimlerdeki MS hastalarõnda kronik bronşit komplikasyonu olarak görülen kan lekeli balgam ( 16 ) Göğüs Ağrõsõ % 15 hastada gerçek anjina pektoristen ayõrt edilmesi zor bir göğüs ağrõsõ vardõr.bunun nedeni pulmoner vasküler hastalõğa ikincil, sağ ventiküler hipertansiyon veya birlikte olan 11
koroner atheroskleroz olabilir.nadir olarak koroner tõkanõklõk koroner embolizasyon ile olabilir.bazõ hastalarda tüm incelemelere rağmen neden saptanamayabilir. ( 17 ) Sistemik Embolizm Antikoagülasyon ve uygun cerrahinin olmadõğõ dönemde mitral kapak hastalõğõndan ölümlerin % 25 den embolik olaylar sorumluydu.ms li hastalarõn % 10-15 i hastalõk seyrinde bir veya daha fazla embolik olay geçirirler.bu hasta grubunun % 90 da ritm atrial fibrilasyondur.sinüs ritmdeki bir hastada emboli, parosismal AF yi veya altta yatan bie endokarditi düşündürmelidir.embolilerin % 75 i serebraldir.embolik olay geçiren hastalarda yapõlan cerrahi sol atrial eksplorasyonda, trombüs saptama olasõlõğõ ise sadece % 25 dir.(16) Bu durum embolik fenomenden sorumlu sol atrial trombüsün yerinden tamamen koptuğunu göstermektedir.embolik olay insidansõ kardiak debi ile ters, yaş ve sol atrial appendiks boyutu ile düz orantõlõdõr; mitral kapak alanõ ile bir ilişki gösterilememiştir.aksine dispne bile gelişmemiş hafif MS de ilk semptom emboli kaynaklõ olabilir. Diğer semptomlar arsõnda genişlemiş sol atriumun rekürren larengeal sinire basõsõ, tekrarlayan hemoptizi ataklarõ sonrasõ oluşan pulmoner hemosiderozis, sistemik venöz hipertansiyona bağlõ hepatomegali, ödem, assit, ve hidrotoraks sayõlabilir. Fizik Muayene Ciddi MS li hastalarda düşük kardiak debi ve sistemik vazokonstriksiyon nedeniyle pembe-mor renkli yüz görünümü ( Facies mitrale ) oluşabilir. ( 18 ) Arteriel nabõz genellikle normaldir fakat düşük kardiak debide düşük volümlü olabilir.sinüs ritmindeki hastalarda juguler venöz nabõz trasesinde dev a dalgalarõ görülebilir. AF li hastalarda a dalgasõ kaybolur.prekardium palpasyonunda parasternal impuls ve ele gelen P2 pulmoner hipertansiyonda görülür.kapaklar mobil ise S1 ve diastolik rulman ele gelebilir.sağ ventrikül 12
yetersizliği geliştiğinde ise sol ventrikül impulsu laterale kayar presistolik ve erken sistolik dalga ( S3, S4 ) hissedilebilir.oskültasyonda mitral kapak hareketleri ileri derecede kõsõtlanmadõğõ veya ileri derecede mitral ve aort yetersizliği gelişmediği sürece S1 serttir.pulmoner hipertansiyonla beraber S2 sertleşir, sağ ventrikül yetersizliği geliştiğinde sağ kaynaklõ S^ve S+ duyulabilir.steteskop diyaframõ ile apeksde en iyi duyulan opening snap,s2 yi izler ve sol atrial basõnç arttõkça S2 ye yaklaşõr.opening snap varlõğõ darlõğõn hafif olduğunu göstermez ancak kapaklarõn pliabilitesini işaret eder.diyastolik rulman sõklõkla sadece apeksde duyulur.üfürümün diastol boyunca uzunluğu kapak darlõğõ ile doğru orantõlõdõr.presistolik şiddetlenme atrial kontraksiyon ile oluşur Laboratuar Bulgularõ Elektrokardiografi Hafif MS in saptanmasõnda EKG sensitif değildir ancak orta ve ciddi MS de karekteristik değişiklikler gözlemlenebilir.sol atrial genişleme ( D2 de p dalgasõ süresinin 0.12 sn den fazla olmasõ ve/veya +45 ve -30 derece arasõ p dalgasõ aksõ ) sinüs ritmindeki ciddi MS in temel bulgusudur.v1 de terminal negatif P dalgasõ ve çentikli, bifid P dalgasõ ( P mitrale ) sol atrium dilatasyonun bulgularõ arasõndadõr.sol atrial genişlemenin EKG bulgularõ, sol atrial volümle ilişkilidir ve başarõlõ valvotomi sonrasõ gerileyebilir.sağ ventikül hipertrofisi bulgularõ ( QRS aksõ < 80º ; V1 de R/S >1 ) pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn yarõsõnda özellikle PA sistolik basõncõ 70-100 mmhg arasõndaysa görülebilir.( 19 ) Teleradyografi MS li hastalarda sol atrial genişlemeye bağlõ radyogarfi bulgularõ belirgin olmasõna rağmen bazõ hastalarda yalnõzca apendiksin genişlemesine bağlõ kalbin sol konturunda düzleşme görülebilir.lateral ve sol anterior oblik bakõşlarda sol atrial genişleme izlenir.sol 13
ana bronşta elevasyon gözlenebilir.akciğer alanlarõndaki değişiklikler MS in ciddiyetini dolaylõ olarak yansõtõr.interstisyel ödem ciddi obstruksiyonun bir belirtecidir ve kendisini kostofrenik açõda Kerley B çizgileri şeklinde gösterir.ciddi uzun dönem MS in bulgusu hilusta izlenen Kerley A çizgileridir.nadiren pulmoner hemosiderozis ve ossifikasyonda bulunabilir. Ekokardiografi MS li hastalarõn tanõsal değerlendirilmesinde Ekokardiografi, bir köşe taşõdõr.mitral kapak iki boyutlu (2-D) transtorasik(tte) ve transözafagial(tee) ekokardiogramlar ile değerlendirilir.tte de mitral kapak, parasternal uzun eksen,parasternal kõsa eksen ve apikal dört boşluk olmak üzere, üç planda görüntülenir.( 20 ) Mitral stenozu 2-D ekokardiografide, anormal diastolik hareketi, komissürlerin füzyonu, daralmõş olan kapak alanõ, kalõnlaşmõş, deforme olmuş yer yer kalsifik yaprakçõk yapõsõ ile karakterizedir.deforme kapağõn artmõş ekojenitesi kapak orifis kenarlarõnda komissural füzyon hattõnda en belirgindir.kapak deformitesi ilerledikçe artmõş olan reflektivite annulusa doğru ilerler.ekojenite artõşõnõn uçlardan annulusa ilerlemesi romatizmal MS i mitral annuler kalsifikasyondan ayõrõr.dahaa çok anterior yaprakçõkta izlenen anormal hareket, yaprakçõk uçlarõnõn kõsõtlõlõğõ, anterior yaprakçõğõn sol ventrikül çõkõş yolu (LVOT) yönüne kubbeleşmesi ( doming), diastolik ilk kapanma hareketinin kõsmen veya tamamen kaybõ ile karakterizedir.diastolde hõzla açõlan posterior yaprakçõk sol atriuma iç bükeyhale gelip kõsõtlanõr.anterior yaprakçõk ise uçlarõ komissural füzyonla kõsõtlandõktan sonra,gövdesel olarak anterior hareketine devam eder ve uçlar eşlik etmediğinden karakteristik doming hareketi oluşur.anterior yaprakçõk gövdesi hem kendi hemde posterior yaprakçõk ucunu anteriora çekerek orifis alanõnõ daha da daraltõr.diastolik doming göreceli olarak MS a spesifik ise de mitral kapak prolapsusu sendromunda,mitrak kapak anterior yaprakçõk 14
ucunda vejetasyon veya kitle durumunda da görülebilir.ancak mitral kapak prolapsusunda hareket kõsõtlõlõğõ yoktur. Mitral stenozunun M-mod ile değerlendirilmesi ekokardiografinin ilk kullanõm alanõdõr.bu metodla tanõ; kalõn, deforme ve kalsifiye olan kapağõn artmõş ekojenitesinin, kapağõn açõlõm amplitüdünün azaldõğõnõn, posterior yaprakçõğõn anterior hareketinin ve diastolik E-F eğiliminin azaldõğõnõn gösterilmesi ile olur.e-f eğiminin stenozun ciddiyeti ile ilişkisini değerlendirmek için yapõlan çok sayõda çalõşma vardõr; ancak bu parametrenin etkilendiği faktörlerin ( yaprakçõk fibrozis ve kalsifikasyonu, sol ventrikül kompliansõ, tarnsmitral akõmõnõn hõz ve volümü, kalp hõzõ, mitral annulusun diastolik hareketi ) çokluğu da dikkat çekicidir.postterior yaprakçõğõn anteriordan bağõmsõz olarak posteriora hareket etmesi ve doming yapmasõ ancak % 18 vakada görülür.atrial kontraksiyonla kapak açõlõmõ yararlõ bir gösterge olabilir, bu durum kapak alanõn 1.2 cm2 nin üstünde olduğunu düşündürür.( 16 ) Özet olarak MS li hastalarda tipik M-mod ve 2-D inceleme algoritmasõ 1)Kalõnlaşmõş ve kalsifiye mitral yaprakçõk ve subvalvüler aparatõn değerlendirilmesi 2)M-Mod ile azalmõş E-F eğimi 3) Anterior yaprakçõğõn diastoldeki doming hareketinin ( Hokey sopasõ görünümü ) değerlendirilmesi 4)Posterior mitral yaprakçõk hareketlerinin kõsõtlõlõğõnõn değerlendirilmesi 5)Parasternal kõsa aks incelemede mitral orifisin balõk ağzõ şeklinde görünümünün değerlendirilmesi 6) Artmõş sol atrium boyutu ve potansiyel trombüs formasyonunun değerlendirilmesi ( 21 ) 15
Doppler ekokardiografi Mitral stenozunun ciddiyetinin ve pulmoner arter basõnçlarõnõn non-invaziv değerlendirilmesinde kullanõlan en doğru tekniktir.renkli doppler incelemede MS le birlikte olan Mitral yetmezliği, aort yetmezliği gibi diğer kapak hastalõklarõ değerlendirilebilir.triküspit yetmezliği hõz sinyalinden pulmoner arter basõncõ tahmin edilebilir.( 3 ) Mitral orifis alanõ daraldõkça ve sol atrial basõnç arttõkça akõm akselerasyonu ve pik velosite artar,deselerasyon hõzõ azalõr.velosite artõşõ direkt olarak sol atrium basõncõ ile ilgilidir;fakat pik velosite artõşõ tek başõna stenoz olarak yorumlanamaz ; zira mitral yetmezliği ve ventriküler septal defekt gibi tarnsmitral akõmõ arttõran patolojiler varlõğõnda velosite artõş gösterir.ancak bu koşullarda deselerasyon hõzõ normal veya artmõştõr.akõm velositesi atrial kontraksiyon mevcutsa tipik olarak ikinci bir artõş gösterir.atrial fibrilasyonda ise akõm velositesi gradient kaybolana veya ventriküler sistol olana kadar sürekli ve avaş bir azalma gösterir. Doppler ekokardiografide kapak üzerindeki gradient, kapak alanõn değerlendirmede non invaziv bir olanak sağlar. Artmõş ortalama transmitral gradient mitral stenozunun karakteristiğidir ve continuous wave Doppler ( CWD ) ile kesin ve tekrarlanabilir olarak ölçümü mümkündür.sol atrium ve ventrkül arasõndaki anlõk gradient modifiye Bernoulli eşitliği ile hesaplanõr: P = 4 V ² Ortalama gradient ise günümüz ekokardiografi cihazlarõnõn hesaplama program yazõlõmlarõ sayesinde hesaplanõr.mitral stenozunun ileri akõm jeti santral ve sol ventriküler apeks yönündedir.bu nedenle diğer kapaklarda karşõlaşõlan akõma paralel bir açõyõ elde etme güçlüğü ve olasõ hata, mitral stenozu için geçerli değildir. 16
Ortalama transmitral basõnç gradientine göre mitral stenozun derecelendirilmesi 2-5 mmhg Hafif 6-12 mmhg Orta >12 mmhg İleri Şeklindedir. Planimetrik kapak alanõ ölçümünde, mitral orifis, parasternal kõsa aksda görüntülenir.bu bakõda kesitler kapak uçlarõndan çeçmeli ve klasik balõk ağzõ görüntüsü ortaya çõkarõlmalõdõr.planimetrik yöntem ile kapak alanõ ölçümü hataya açõktõr ve bu konuda deneyim gerektirir. ( 16 ) Doppler ile mitral kapak alanõ hesaplanõrken diastolik basõnç yarõlanma zamanõ metodu kullanõlõr.ilk olarak kateterizasyona uygulanan bu metod ; prensip olarak darlõk derecesi arttõkça sol atrium ve sol ventrikül arasõndaki basõnç azalmasõnõn doğru orantõlõ olarak yavaşlamasõna dayanõr. Yarõlanma zamanõ tanõmsal olarak başlangõç pik basõnç gradientinin % 50 azalmasõ için gereken zamandõr.yarõlanma zamanõ, transmitral akõm velosite eğrisinden elde edilen deselerasyon zamanõ ( t ) kullanõlarak da elde edilebilir. t, pik velositenin erken diastolik akõm deselerasyonunun taban çizgisiyle kesişme noktasõna kadar geçen zamandõr. t 0.29 = T ½ dõr. Hatle ve arkadaşlarõnõn önerdiği formüle göre de mitral kapak alanõ, 220 sabit değeri, yarõlanma zamanõna bölünerek bulunur. ( 22 ) MKA = 220/ T ½ Doppler basõnç yarõlanma zamanõ ile kapak alanõ hesaplanõrken belirli kõsõtlamalar mevcuttur.sol atrium ile sol ventrikül arasõndaki izafi basõnç azalmasõ, mitral darlõğõn yanõnda inisyal transmitral basõnca, sol atrium kompliansõna ( valvuloplasti veya mitral kapak cerrahisi sonrasõ ), sol ventrikül kompliansõna ( sol ventrikül diastolik disfonksiyonu, şiddetli 17
sistemik hipertansiyon ve ciddi aort yetmezliği varlõğõnda LV diastol sonu basõncõnda hõzlõ bir artõş olmasõndan dolayõ ) bağlõdõr.( 23 ).Taşikardide E ve A dalgalarõ füzyonu oluştuğundan sağlõklõ bir ölçüm yapõlamaz.basõnç yarõlanma zamanõ ile hesaplanan kapak alanõnõn hastanõn klinik durumu ve transmitral gradient ile uyumsuzluk göstermesi durumunda kapak alanõ süreklilik denklemi ve proksimal akselerasyon metodu ile ölçülmeli ve 2-D görüntülemede planimetrik olarak teyid edilmelidir. Süreklilik denklemi ( continuity equation ) regurjitan akõm ve şant olmamak kaydõyla kapalõ bir sistemde bütün kapaklardan aynõ miktarda akõm geçmesi prensibine dayanõr.bir orifisden geçen volumetrik akõm; kapak orifis alanõ ve orifisten geçen akõmõn zaman hõz integralinin ( TVI ) çarpõmõna eşittir.bu yöntemle sol ventrikül çõkõş yolu akõmõ transmitral akõma eşitlenir.böylece kurulan süreklilik denkleminde ; MKA TVI m = A Lvot TVI Lvot MKA tek bilinmeyen durumundadõr.atrial fibrilasyonda her siklusda kapak akõmlarõ değiştiğinden bu yöntem geçersizdir.bir kapaktan geçen kan akõmõnõn diğerinden farklõ olduğu mtral ve aort yetmezliğinde formül yanlõş sonuç verir. Mitral kapak alanõnõ hesaplamak için diğer bir yöntem yaklaşan akõm bölgesi veya proximal isovelocity surface area ( PISA ) dõr.bu yöntem, stenotik olan mitral kapaktan geçen akõmõn kapak proksimalinde renkli akõm görüntülerinde konverjans göstermesine dayanõr.renkli akõm Pulsed Doppler inin Nyqist limiti düşük tutulur ve stenotik orifise yaklaşan akõmda velositenin artmasõna bağlõ aliasing oluşur.bu akõm konverjansõnõn stenotik orifise doğru uniform ve radyal bir özellik göstererek ve konsantrik izovelosite katmanlarõ oluşturarak yaklaştõğõ gözlenmiştir.orifisin prksimal hõzlanma alanõna oranla küçük ve sirküler olduğunda bu izovelosite yüzeyleri hemisferiktir.merkeze aynõ uzaklõkta olan her noktanõn velositeside aynõ olmalõdõr.bir izovelosite yüzeyi üzerindeki akõm ise 18
yüzey alanõ ve velositenin çarpõmõdõr.kütlenin korunmasõ kanununa ; dolayõsõyla süreklilik denklemine göre her katmandan hesaplanan akõm bunun aynõsõ orifisten de geçmek zorunda olduğundan orifis akõmõna eşittir.bu hesaplamada kullanõlan hemisfer yüzey alanõ aliasing olan ilk noktadan merkeze olan yarõçap kullanõlarak hesaplanõr ( 2π r ² ).Kapağõn huni şeklinde olmasõ, kapakçõklarõn kapanõrken aralarõnda açõ oluşmasõ akõmõn tam hemisferik olmasõnõ engellediğinden açõ düzeltmesi yapõlõr ( ά / 180 ).(24 ) Sonuç olarak PISA formülü; MKA = ( 2 π r ² ά /180 V nyquist ) / V max dir. Her ne kadar proksimal konverjansõn alanõnõn zamanlamasõ ve şekli konusunda tartõşmalar olsa da birçok çalõşma bu metodun diğer non invaziv ölçümlerle kõyaslanabilir bir doğrulukta olduğunu göstermiştir. MVA = 220 / PHT Şekil 2 ) Basõnç yarõlanma zamanõ ( PHT ) ile mitrak kapak alanõ hesaplanmasõ 19
MKA = ( 2 π r ² ά / 180 V nyquist ) / V max Şekil 3 ) PISA ile mitral kapak alanõn hesaplanmasõ Ekokardiografi mitral stenozlu hastalarda tedavi seçiminde özellikle komissurotomi için uygun olan hastalarõn belirlenmesinde rol oynar.ekokardiografik çalõşma teşhis, hastalõğõn ciddiyeti, eşlik eden kardiak patolojiler ve kapak morfolojisi hakkõnda önemli bilgi sağlar.kapak mobilitesi, kalõnlõk,kalsifikasyon ve subvalvuler tutulum kriterleri mitral balon valvuluplasti ( MBV ) prosedüründen fayda görecek hastalarõ belirlemede kritik öneme sahiptir.bu faktörlerin etkilediği valvüler tutulum Abascal,Wilkins ve arkadaşlarõ tarafõndan 1 den 4 e kadar derecelendirilmiştir.( 25 ).Bu Ekokardiografik skorlama sisteminde 8 ve daha az skora sahip hastalarõn valvuloplasti sonuçlarõ daha iyi saptanmõştõr.10 ve daha üzeri skoru olan hastalarda daha yüksek komplikasyon oranõ saptanmõştõr.başarõlõ balon 20