Trakea Rezeksiyon ve Anastomoz Teknikleri

Kitap Bölümü DERMAN Trakea Rezeksiyon ve Anastomoz Teknikleri Figen Türk, Ümit Aydoğmuş Trakea genel olarak anatomik yapısı ve lokalizasyonu, yaşam için vazgeçilmez olması açısından oldukça önemlidir. Kartilaj dokudan zenginliği, beslenmesinin terminal damarlarla segmental sağlanması, yabancı dokuya reaksiyonu, rezeksiyon sonrası anastomozun gerginliği ve hayati organlara yakınlığı nedeniyle zorlu bir cerrahidir. Cerrahi planlarken anamnez, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi preoperatif değerlendirmeyi oluşturur. Görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopi ile larinks ve trakeanın muayenesi, vokal kord paralizi varlığı, lezyonun lokalizasyonu belirlenir. Yine proksimal kısmın vokal korda uzaklığı, stenotik bölgede trakeanın çapı, mukozadaki inflamasyon derecesi ve uzanımı, ekstratrakeal lezyonların basısı, lezyondan gerekli ise biyopsi yapılması değerlendirilir. Bu bilgiler nasıl bir cerrahi yapılacağı konusunda değerlendirme fırsatı verir. Cerrahiye kadar olan dönemde hastanın havayolu darlığını gidermek için trakeostomi tüpü yerleştirilebilir veya Nd: YAG lazer rezeksiyon, argon plazma koagulasyon, elektrokoter, stent yerleştirilmesi, kriyoterapi ve bronkoskopik balon dilatasyon uygulanabilir [1]. Bu yöntemler içinde benign darlıklarda en sık kullanılan bronkoskopik balon dilatasyon olsa da ilerleyen dönemde tekrar darlık oluşma riski vardır [2]. Ancak cerrahi öncesi dönemde oldukça rahat- DOI: 10.4328/DERMAN.3947 Received: 06.10.2015 Accepted: 06.10.2015 Published Online: 24.12.2015 Corresponding Author: Figen Türk, Göğüs Cerrahisi ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001 E-Mail: fturk@pau.edu.tr 92 I Derman Tıbbi Yayıncılık

latıcıdır. Cerrahi Rezeksiyon Endikasyonları İdiyopatik trakeal stenoz, postentübasyon ve postrakeostomi trakeal stenoz, tümörler, trakeoözofagial fistül ve travma olarak sınıflandırılabilir [3]. Entübasyonla ilişkili stenozlar günümüzde hala birincil endikasyonu oluşturmaktadır. Anatomik özellikler Trakea ortalama 11,8 cm (10-13 cm aralığında) uzunluğunda, ses tellerinin 1,5-2 cm altından başlayan, krikoid kartilaj ile karina veya 6. servikal vertebra ile 5. toraks vertebrası arasına yerleşmiş, yaklaşık yarım santimetre uzunluğunda olan 18 ile 22 kartilaj halkadan oluşan anteroposterior çapı ortalama 1,8 cm, lateral çapı 2,3 cm olan bir üst solunum yolu organıdır [4]. Damarlar trakeanın lateralinden giriş yapar. Bilateral trakeoözofagial olukta yerleşen ve segmenter kanlanmayı sağlayan vasküler pediküllerden dolayı, bu lateralden yapılan fazla ve özensiz diseksiyonlarla kıkırdak halkaların kanlanması kolayca hasarlanabilir. Trakea venöz drenajı tiroid venöz pleksusa olmaktadır [4]. Lateralden bakıldığında infrakrikoid seviyede hemen subkutan yerleşim gösteren trakea, karina seviyesinde vertebral kolona yaklaşmıştır. Tiroid istmusu 2 veya 3. trakeal halkanın anteriorunda yerleşir. Bağ dokusu, kan damarları ve tiroid lobları lateralden trakeayı fikse eder. Daha aşağı seviyede innominate arter trakeayı çaprazlar. Aortik ark, trakea distalinde sol ana bronş seviyesinde trakeanın lateralinden geçer (Şekil 1). Sağda azigos ven, sağ ana bronş çıkım yerinde trakeobronşial açıda bulunur. Solda arkus aorta seviyesinden, sağda subklavian arter seviyesinde, vagus sinirinden ayrılan rekürren laringeal sinirler trakeoözofagial olukta ilerleyip, trakea boyunca devam edip, tiroid kartilajın inferior kornu seviyesinde larenkse girerler [5]. Trakea boyunca karinaya kadar uzanan fibroadipoz dokuda mediastinal lenf nodu zinciri yer almaktadır. Hasta supin pozisyonda ve boyun ekstansiyonda olduğunda, trakeanın yarısı boyunda, yarısı mediastende yer alırken, boynun fleksiyonuyla trakeanın büyük kıs- Derman Tıbbi Yayıncılık I 93

mı mediastene kaymaktadır [6]. Trakea lenfatiği; Direkt paratrakeal ve subkarinal lenf nodlarına doğrudur. Akım yönü sentripedal ve ventrodorsaldir. Trakea kıkırdaklarını besleyen spesifik damarlar olmaması nedeniyle, Submukozal pleksus difüzyon yolu ile beslenirler. Venöz drenaj; müköz membran, submuköz tabaka, tunika adventisyadaki venöz ağlar ile, inferior tiroid ven, V. Azigos, V. Hemiazigos, bronşial, perikardial ve diğer mediastinal venlere drene olur [7]. Şekil 1. Sağ ve sol rekürren laringeal sinirlerin trakea ile ilişkisi Cerrahi Öncesi Hazırlık PA akciğer grafi, lateral grafi, solunum fonksiyon testi, (yapılabiliyorsa ve gerekli ise) Arter kan gazı, Tam kan sayımı, biyokimyasal değerlendirmeler, Boyun ve Toraks BT ( sagittal ve koronal plan), Malignite nedeniyle yapılacaksa uzak metastaz araştırması yapılır. Bronkoskopi; lezyonunun yeri, güvenli mesafe, trakea uzunluğu, malignite düşünüldüğünde bronkoskopik biyopsi amacıyla uygulanır. Ayrıca cerrahi işleme başlamadan rijit bronkoskopi ile dilatasyon yapılarak güvenli bir entübasyon sağlanır. Mediastinoskopi; serbestleştirme, evreleme, distal trakea ve olası invazyonun değerlendirilmesine olanak sağlar. Çoğu olguda orta-ciddi derecede darlık mevcut olduğu için 94 I Derman Tıbbi Yayıncılık

hastalara premedikasyon yapılmaz. Antikolinerjik verilmesi sekresyonların koyulaşması nedeniyle tartışmalıdır [8]. Hasta Grillo ve Pearson un tanımladığı gibi supin pozisyonda yatırılır. Baş hiperekstansiyonu için skapula arasına yastık yerleştirilir [9]. Cerrahide uygulanan insizyon Üst 2/3 trakea lezyonları için kollar insizyonu (servikal transvers insizyon) genellikle yeterlidir. Preoperatif dönemde hastanın trakeostomisi varsa veya postoperatif dönemde trakeostomi ihtiyacı olacaksa insizyonun seviyesi ona göre belirlenmelidir. Suprahyoid veya infrahyoid serbestleştime yapılacaksa insizyon U şeklinde uzatılabilir veya ikinci bir insizyon eklenebilir. Alt 1/3 trakeadaki lezyonlar için 4. interkostal aralıktan posterolateral torakotomi Median sternotomi, karinal veya distal rezeksiyon gerektiren neoplazmlarda tercih edilir [10,11]. Rezeksiyon sırasında trakea ayrıldığında, ilk yerleştirilen entübasyon tüpü proksimale çekilir. Steril sahaya alınan steril entübasyon tüpü ile trakeanın distali havalandırılmak üzere entübe edilir ve steril ara bağlantı ile anestezi ekibine verilir. Rezeksiyon ve posterior duvarın anastamozunu takiben cerrahın yerleştirdiği spiralli tüp çekilir. Proksimale alınan ilk tüp tekrar distale doğru, cerrahın yardımı ile itilir. Ameliyatın sonunda spontan ventilasyon sağlanarak erken entübasyon yapılması amaçlanır. Cerrahi sütür hattındaki gerilimi en aza indirmek için ameliyat sonrasında hastanın başı fleksiyonda tutulur [12]. Alt trakeal rezeksiyonlar için torakotomi uygulanır. Anestezi uygulaması benzerdir ancak düzenli olarak yüksek frekanslı ventilasyon veya kardiopulmoner bypass gerekebilir. Postoperatif dönemde prensip olarak entübe etmemeye çalış. Ancak baş fleksiyonu nedeniyle sekresyonların atılması oldukça zorlu olacağı bilinmeli ve dikkatli takip edilmelidir. Reentübasyonu gerekirse mutlaka cerrah ile beraber ve bronkoskopi eşliğinde anastomoz hattı korunarak entübe edilmelidir. Cerrahi Serbestleştirme Teknikleri 1960 lara kadar trakeanın en çok 2 cm rezeke edilerek uc- Derman Tıbbi Yayıncılık I 95

uca anastomoz edilebileceği zannediliyordu. Michelson ve arkadaşlarının sekiz kadavra üzerinde yaptıkları çalışmalarda rezeksiyonun 4 6 cm kadar olabileceği, eğer sol ana bronş da serbestleştirilirse buna 2,5 5 cm daha eklenebileceği görüldü [13]. Trakea cerrahisinde kullanılan birçok serbestleştirme yöntemlerinin içinden en önemlisi anatomik mobilizasyondur. Servikal trakeada maksimal etki boynun fleksiyonu ile sağlanır (15-30 derece fleksiyon ile 4.5 cmlik rezeksiyon alanı) [14]. Pretrakeal plan disseksiyonu, mediastinoskopideki gibi trakeanın avasküler ön yüzünde yapılacak künt mobilizasyonda anastomoz hattındaki gerilimin azaltılmasına yardımcı olur [15]. a. Laringeal Serbetleştirme Bu manevra ile larinks, krikoid kartilaj ve servikal trakeanın da dahil olduğu üst hava yollarının aşağıya doğru inmesini sağlamak amaçlanır [16]. Laringeal serbestleştirmeye postentübasyon stenozuna bağlı trakea rezeksiyonlarının %8, tümör nedeniyle yapılan rezeksiyonların ise %15 inde gerek duyulmaktadır. İşlemin hyoid kemiğin üzerinde veya altında olmasına bağlı olarak suprahiyoid veya infrahiyoid olmak üzere iki şekilde tanımlanmıştır [15]. Hyoid kemik (dil kemiği) görevi dilin kafatası içinde sabitlenmesidir. U harfi şeklindedir ve başka bir kemikle eklem yapmaz. Üzerine yapışan kaslar M. mylohyoidus kasının altında M. genioglossus, M. hyoglossus, M. chondroglossus kasları bulunur. M. styloglossus kası ise temporal kemiğin styloid çıkıntsı ile hyoid kamik arasındadır. Temporal kemiğin mastoid çıkıntısından başlayan digastrik kasta hyoid kemiğin büyük boynuzu üzerinde apanevroz oluşturarak çeneye tutunur (Şekil 2). Bu kaslar dilin hareketlerinden sorumludurlar. Diğer yandan da hyoid kemiğe tutunan kaslar, tirohyoid kas aracılığıyla larenksle kafa tabanın bağlantısını oluşturur. Kemiğin U şeklindeki kollarını oluşturan büyük boynuzlarına cornu majus, U harfinin üzerinde olan küçük boynuzlarına cornu minus adı verilir. Boynuzlar arasında kalan kısım kemiğin cismi yani corpus u olarak adlandırılır. 96 I Derman Tıbbi Yayıncılık

Şekil 2. a.digastrik kas, b. Mylohyoid kas, c. Stylohyoid kas, d.tirohyoid kas, e.sternotiroid kas, f.sternohyoid kas, g.omohyoid kas. Suprahiyoid Laringeal Serbestleştirme Montgomery nin 1974 de tarif ettiği metod kullanılmaktadır [17]. Hyoid kemiğin küçük kornularının lateralinden kesilmesi ile üzerindeki hyoid üzeri kas dokular kesilerek yapılır. Bu yöntem ile larinks 2 3 cm aşağı düşürülmüş olur [15]. İşlemin ayrıntıları Bu kitabın Subglottik darlıklarda cerrahi teknik bölümünde anlatılmıştır. İnfrahiyoid Laringeal Serbestleştirme Dedo ve Fishman nın 1969 yılında tarif ettikleri serbestleştirme tekniği kullanılmaktadır [16]. Standart kollar insizyonu sonrası cilt ve platisma kası geçildikten sonra tirohyoid membrana kadar diseksiyon genişletilir. Bu membran seviyesinde sternohyoid ve omohyoid kasları laterale ekarte edilerek tiroid kıkırdağın süperior kornuları ortaya çıkartılır. Tirohyoid kasları tiroid kıkırdağın üzerinden kesilir. Sonra tiroid kıkırdağın süperior kornuları da kesilir (Şekil 3c). Tirohyoid membran horizontal olarak kesilmesini takiben larinks 2 3 cm kadar aşağı düşürülmüş olur (Şekil 3c). Bu işlem sırasında en önemli nokta, süperior laringeal sinir, arter ve venini korumak amacıyla tiroidin üst kenarına yakın çalışmak olmalıdır (Şekil 1a) [5,16]. Süperior laringeal sinirin internal dalı, tirohyoid membranı delip, supraglottik bölgeye ulaşır. Larinksin duyusu ve yutma sırasında glottisin kapanmasından sorumlu olduğu için; cerrahi sırasında bu sinire verilecek hasar postoperatif yutma güçlüğüne ve aspirasyonlara zemin ha- Derman Tıbbi Yayıncılık I 97

zırlayabilir [18]. Bu nedenle infrahoid serbestleme genel olarak tercih edilmez. Şekil 3. a. Kasların lateralizasyonu, b. Tirohyoid kasın kesilmesi, c. Tiroihyoid membranın kesilmesi ve tiroid katilaj büyük boynuzunun kesilmesi b. Hiler Serbestleştirme İntraperikardiyal hiler serbestleştirme özellikle trakeanın alt ucundaki rezeksiyonlar için kullanılır. Laringeal rezeksiyona önemli bir katkısı yoktur. Sağ transtorasik yaklaşım sırasında önce inferior pulmoner ligaman kesilir, ardından inferior pulmoner venin altından perikard U şeklinde açılır. Eğer yeterli olmazsa sağ pulmoner arter ve süperior pulmoner ven intraperikardiyal olarak serbestleştirilir. Son olarak perikard hilus etrafında çepeçevre açılarak işlem tamamlanır. Bu teknik ile ortalama 4 cm mobilizasyon sağlanır. Eğer bu yöntem ile istenilen serbestleştirme miktarına erişilemezse sol ana bronş kesilir, sağ ana bronş yukarı asılır ve kesilen bronş distalde sağ intermedier bronşa anastomoz yapılır. Böylece ortalama 3 cm daha kazanılır [19]. Trakea Rezeksiyonu ve Anastomoz Teknikleri Trakea yaşam fonksiyonları için vazgeçilemez bir kaynak olan oksijenin vücuda giriş yeri olması itibariyle müdahalesi zorunludur. Benign lezyonlarda cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun iyi sonuçlar vermesi; malign lezyonlarda ise gerek küratif gerekse palyatif amaçlı olsun yaşam kalitesini artırması nedeniyle, uygun merkez, uygun zaman ve deneyimli cerrahlarca yapılan trakea cerrahisinin sonuçları başarılıdır [20]. Cerrahi teknik prensibi, anastomotik gerilimden kaçınmak, trakeal kanlanmayı korumak ve titiz disseksiyon, sütürlerin karışmasını önlemek ve anastomozdan oluşur [20]. Darlık ciddi ise önce dilatasyon, çok aşırı değilse darlığı geçebi- 98 I Derman Tıbbi Yayıncılık

len entübasyon tüpü yerleştirilmesi uygun olur. Uc uca anastomoz en ideal yöntemdir. Lateral parsiyel rezeksiyon yapılması planlanıyorsa fasya, deri, perikard, kartilaj gibi yamalar kullanılır [21]. İşlemlere rijit bronkoskopi ile başlamak hem lezyonun lokalizasyon ve boyutunu değerlendirmeye hem de dilatasyonla güvenli entübastona olanak tanır. Eğer entübasyon mümkün değilse darlığın bittiği yerin üst sınırından normal trakeanın başladığı alandan trakeostomi açılmalıdır. Boyun hiperekstansiyonu yapılır. Standart collar insizyonu sonrası, süperiorda krikoid kartilaj, inferiorda sternal çentik, lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır (Şekil 4a). Sternohyoid, sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir. Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir, tiroid istmus gerekirse kesilip bağlanır. Pretrakeal planda diseksiyon yapılırken çevre dokulara ve rekürren laringeal sinire hasar vermemek için koter en az şekilde kullanılmalıdır. Lezyon alanı genellikle dışarıdan da tanınır. Eğer tespit edilemezse peroperatif endotrakeal tüp içinden geçirilen fiberoptik bronkoskopinin ışığı rehber görevi görebilir. Trakeanın segmenter kanlanmasını hasarlamamak için lateral diseksiyonlar hastalıklı alanın 1 cm aşağısını geçmeyecek şekilde yapılır, membranöz duvar dönülür, penröz dren kullanılarak hastalıklı kısım kaldırılır [22]. Rekürren laringeal sinir aranmamalıdır, diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkça sinir korunmuş olur. Sadece tümör cerrahisinde identifiye etmek, hem invazyon hem de feda etmek açısından önem kazanır [23]. Hem benign darlıklarda hem de tümör cerrahisinde sinir monitorizasyonu imkanı varsa işlem rekürren larengeal sinirlerin korunması açısından daha güvenli hale gelir. Uygun manevralar ile trakea serbestleştirildikten sonra, sıklıkla patolojik doku bulunur. Rezeke edilecek segmentin altından sağlıklı trakea dokusundan, transvers bir kesi yapılır. Benign darlıklarda sağlam trakea halkalarına ulaşana kadar kesi tekrarlanarak mümkün olan en fazla trakea segmenti korunur (Şekil 4b). Posterior duvara kadar kesi tamamlanınca, kıkırdak ve membranöz doku sınırına birer adet traksiyon sütürü konur (2-0 poliglactin veya polipropilen askı sütürleri) (Şekil 4c). Bu sütür hem trakeal lümeni korur ve çapların ortaya çıkmasını Derman Tıbbi Yayıncılık I 99

sağlar hem de distal trakeal ucun tam kesi sonrası mediasten bölgesine kaçmasını engellemiş olur [24]. Trakeanın tam kat kesisi sonrası, endotrakeal tüp proksimale çekilir, distal trakea önceden steril şekilde hazırlanmış fleksibl, kaflı spiralli endotrakeal tüp ile entübe edilir. Ayni destek sütürleri ve tam kat kesi proksimal trakea kısmında da yapılır. Trakea rezeksiyonu malignite açısından yapılıyorsa proksimal kısmı frozen incelemeye göndermek gerekir. Sadece Adenoid Kistik Karsinom da cerrahi sınır pozitifliği cerrahiye engel değildir [25]. Anastomoz başlamadan, trakeanın iki ucunu yaklaştırmak için, skapula altına yerleştirilen destek alınır ve baş fleksiyona getirilir. Anastomoza, posterior membrandan başlanır. Bu dikişler 2 3 mm lik aralıklarla, her iki kenardan 3 mm içeride kalacak şekilde atılır (Şekil 4d). Tercihe göre tek tek veya devamlı dikişler konulabilir (Şekil 4e). Genel olarak absorbabl materyal kullanılıyorsa düğümler içeride kalabilir. Posterior duvar sütüre edildikten sonra, yaklaştırma işleminde, traksiyon sütürleri birbirine yaklaştırılır. Gerilim trakea kıkırdaklarından traksiyon dikişlerine aktarılmış olur. Posterior duvarın dikilmesinden sonra, distal havayolundaki spiralli endotrakeal tüp ekstübe edilir ve proksimale çekilmiş olan entübasyon tüpü, anastomoz hattının üzerinden dikkatlice distale doğru itilir. Bir başka tercih olarak anastomozo başlamadan orotrakeal entübasyona geçilip anastamoz sırasında endotrakeal tüp laterale ekarte edilir (Erişkin trakeasında 6 no. ve altındaki spirallit tüpler bu manevraya rahatlıkla olanak tanır) (Şekil 4f). Anterolateral duvarda aynı teknik ile sütüre edilir (Tercihen 4 0 Vicryl ) ve düğümler dışarıda kalacak şekilde ve intralüminal kısım mümkün olduğunca submukozal alandan geçilerek sütürasyon sağlanır ve anastomoz tamamlanmış olur (Şekil 4g) Absorbabl sütür önerilmesinin nedeni, sütür hattında granulasyon ve yeniden darlık oluşumunun absorbe olmayan materyallerde daha sık gözlenmesidir. Hem cerrahın tercihi hem de trakea yapısı değerlendirilerek, önerilen dikiş 3 0 veya 4 0 Poliglaktin dir (Vicryl) [7,26]. Anastomozu değerlendirmek için, orotrakeal tüp kafı indirilip, 20-30 mmhg basınçla manuel ventilasyon yapılır. Anastomoz üzerindeki gerilim minimal olmalıdır. Anastomozun daha iyi kanlanmasını sağlamak ve destek doku açısından, kesilen tiroid 100 I Derman Tıbbi Yayıncılık

istmusu ve çevre kas dokuları orta hatta birbirine yaklaştırılabilir. Kanama kontrolü sonrası, trakeal cerrahi bölgesi yan tarafına dren yerleştirilebilir. Son olarak anastomoz gerilimini azaltmak için, hastanın çenesi ile göğüs ön duvarı arasına sütür yerleştirilir ve 7 gün bu Şekil 4. a. Collar insizyon, b. Segmenter rezeksiyon, c. Traksiyon sütürleri, d. Distal trakeadan entübasyon ve mukozal yüzün sütüre edilmesi, e. Devamlı dikişler (Düğümler dışarıda kalacak şekilde, ilk ve son dikiş kartilaj halkadan geçerek mukozal alan dikilip ayrı bir sütür ile kartilaj alan dikilir), f. Entübasyon tüpünü lateralize ederek mukozal yüz sütürasyonu, g. Submukozal geçen kartilajönöz trakea sütürleri ve tamamlanmış anastomoz. Derman Tıbbi Yayıncılık I 101

şekilde tutulur. Alternatif olarak Mueller ve arkadaşları geliştirdikleri protezle, boyun bölgesinden gövdeye inen ve tüm gövdeyi saran bir ortez tasarlamışlardır [27]. Postoperatif erken dönem ekstübasyon oldukça önemlidir. Ekstübasyon hem anastomozu erken dönemde değerlendirmeyi hem de olası endotrakeal kaf basısından kurtarmayı sağlar. Gerekli durumda, kısa süre için kaf şişirilmeden entübe edilmesi, ancak entübasyon uzayacaksa komplikasyon riskinin artacağını akılda tutmak gerekir. Trakea (üst kısım) rezeksiyonlarından sonra genellikle trakeostomiye gerek olmamakla birlikte, silikon Montgomery T-tüp, striktür gelişmesini önlemek açısından iyi bir seçenektir. Cerrahi tedavi sonrası stenoz gelişen hastalarda ödem ve inflamasyonun kaybolması ve skar dokusunun matüre olması beklenmeli ve ilk operasyondan 6 ay sonra tekrar opere edilmelidirler [28]. Bu bölümde trakea segment rezeksiyonu ve anastomoz teknikleri anlatılmıştır. Karina rezeksiyon ve anastomoz teknikleri ve subglottik darlıklardaki yaklaşım ayrı bölümlerde anlatıldığı için bu bölümde yer verilmemiştir. Sonuç: Segmental trakeal rezeksiyon, 1881 ve 1885 yıllarında Glück ve Colley tarafından tanımlandı. [29,30] Daha sonra 1950 li yıllarda Belsey [31] ve 1980 lerde Grillo ve Pearson bu alanda emek vermişlerdir. [11,32] Özellikle absorbabl sütür materyalleri ve yeni ventilasyon tekniklerinin gelişmesi ile, deneyimli ellerde çok daha güvenli olarak rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlar yapılmaya başlanmıştır. Diğer cerrahi teknikler, laringofissür, kartilaj veya kaburga grefti ile desteklenmiş replasman halen uygun vakalarda uygulanmaktadır. Günümüzde trakea cerrahisindeki temel noktalar aşağıdaki şekilde özetlenebilir. 1. Çıkartılması gereken uzunluk, preoperatif dönemde tam olarak belirlenmelidir. 2. Rezeksiyon sağlıklı trakeada yapılmalıdır. İnflame dokuya uygulanan rekonstrüksiyon anastomozun başarısını düşürür. Sağlam muko-mukozal anastomoz başarının temel sırrıdır. 3. Trakeanın kanlanmasını engellememek gerekir. Geniş dai- 102 I Derman Tıbbi Yayıncılık

resel disseksiyon, rezeksiyon hattının ötesinde devam etmemelidir. Tercihen, rezeksiyon hattının lateralinden 1cm den daha geniş diseksiyon yapmamak gerekir [33]. 4. Yaklaştırmadaki gerilime dikkat edilmelidir. Bütün serbestleştirme tekniklerini iyi bilmek gerekir.sütür hattındaki tansiyon cerrahi başarıyı etkileyen temel noktalardan biridir. 5. Belirlenmiş anastomoz tekniklerine ihtiyaç vardır. Anastomoz hattı düzgün sınırlarda kesilmelidir. Absorbable dikiş materyalleri kullanılmalıdır. (3 0 veya 4 0 Vicryl ) Destek sütürleri için anastomozdaki gerilimi azaltması açısından 2 0 poliglikolik acid polimer kullanılabilir. 6. Rekonstrüksiyon sonrasında mutlaka hava kaçağı kontrolü yapılmalıdır [34]. Kaynaklar 1. Hsia D, Musani AI. Interventional pulmonology. The Medical clinics of North America 2011;95(6):1095-1114. 2. Díaz-Jimenez J, Lisbona RL. Benign tracheal and bronchial stenosis. New York:: Springer; 2013. 3. Donahue DM, Mathisen DJ. Tracheal resection and reconstruction. USA: Lippincott Williams Wilkins; 2007. 4. Grillo HC. Primary tracheal neoplasms In: Grillo HC, ed. Surgery of the trachea and bronchi. London: BC Decker Inc;2004: p. 207-247. 5. Sayan M, Kurul Cİ, Taştepe Aİ. Trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu. Journal clinical and analytical medicine DOI: 10.4328/JCAM.510 6. Ercan S. Trakeanın cerrahi anatomisi. In: Yüksel M BA, ed. Göğüs cerrahisi kırmızı kitap; 2014 p. 1015-1020 7. Enön S, Güngör A. Trakeal sleeve pnömonektomi. In: Ökten İ, Güngör A, eds. Göğüs cerrahisi. Ankara: Sim Matbaacılık;2003: p. 513-521. 8. Hobai IA, Chhangani SV, Alfille PH. Anesthesia for tracheal resection and reconstruction. Anesthesiology clinics 2012;30(4):709-730. 9. Berry MF, Friedberg JS. Techniques of tracheal resection. In: Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, eds. Adult chest surgery. USA;2009. 10. Grillo HC. The management of tracheal stenosis following assisted respiration. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1969;57(1):52-71. 11. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Van Nostrand AW. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1975;70(5):806-816. 12. Grillo HC. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction. In: Shields TW LIJ, Ronald BP, Valerie WR, ed. General thoracic surgery. USA;2004: p. 1037-1047. 13. Michelson E, Solomon R, Maun L, Ramirez J. Experiments in tracheal reconstruction. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1961;41:748-759. 14. Mulliken JB, Grillo HC. The limits of tracheal resection with primary anastomosis: Further anatomical studies in man. The Journal of thoracic and cardi- Derman Tıbbi Yayıncılık I 103

ovascular surgery 1968;55(3):418-421. 15. Yüksel M, Kalaycı G. Göğüs cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; 2001. 16. Dedo HH, Fishman NH. Laryngeal release and sleeve resection for tracheal stenosis. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 1969;78(2):285-296. 17. Montgomery WW. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Archives of otolaryngology 1974;99(4):255-260. 18. Güngör A, Çetinkanat CG. Trakea cerrahisinin prensipleri, rezeksiyonrekonstrüksiyon teknikleri. In: Ökten İ, Kavukçu HŞ, eds. Göğüs cerrahisi. İstanbul Kitapevi;2013: p. 737-745. 19. Grillo HC, Dignan EF, Miura T. Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft: An anatomical study in man. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1964;48:741-749. 20. Bayram AS, Özcan M, Gebitekin C. Postentübasyon trakea stenozlarında cerrahi tedavi Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(29):73-77. 21. Grillo HC. Notes on the windpipe. The Annals of thoracic surgery 1989;47(1):9-26. 22. Yalav E, Ökten İ. Trakea cerrahisi. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları; 1979. 23. Liberman M, Mathisen DJ. Surgical anatomy of the trachea and tecniques of resection and reconstruction. In: Shields TW LIJ, Ronald BP, Valerie WR, ed. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2009: p. 955-965. 24. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1995;109(3):486-492; discussion 492-483. 25. Yazıcı Ü, Topçu S, Altınok T, Kurul C, Alper A, Sarıca E Trakea ve ana bronşların adenoid kistik karsinomu Toraks Dergisi 2003;4(1):69-72. 26. Grillo HC. Surgery of the trachea. In: MM R, ed. Current problems in surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers;1970. 27. Mueller DK, Becker J, Schell SK, Karamchandani KM, Munns JR, Jaquet B. An alternative method of neck flexion after tracheal resection. The Annals of thoracic surgery 2004;78(2):720-721. 28. Jiao W, Zhu D, Cheng Z, Zhao Y. Thoracoscopic tracheal resection and reconstruction for adenoid cystic carcinoma. The Annals of thoracic surgery 2015;99(1):e15-17. 29. Colley F. Die resektion der trachea. Deutsche Ztschr Chir 1885;40 150-162. 30. Glück T, Zeller A. Die prophylaktische resektion der trachea. Arch Klin Chir 1881;26:427-436. 31. Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. Br J Surg 1950;38:200-205.. 32. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1979;78(6):860-875. 33. Heitmiller RF. Tracheal release maneuvers. Chest surgery clinics of North America 2003;13(2):201-210. 34. Fischer JE. Mastery of surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 104 I Derman Tıbbi Yayıncılık