ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA ALTYAPI PROJESİ KESİN RAPORU Proje Başlığı ENDOBRONŞİYAL LEZYONLARIN TEDAVİSİNDE KRİYOTERAPİ Proje Yürütücüsünün İsmi Prof.Dr.Demet Karnak Yardımcı Araştırmacıların İsmi Doç.Dr.Aydın Çiledağ Proje Numarası 10A3330006 Başlama Tarihi 01.04.2010 Bitiş Tarihi 01.04.2013 Rapor Tarihi 26.06.2013 Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara - 2013 1
I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri Endobronşiyal lezyonların tedavisinde kriyoterapi Cryotherapy in the management of endobronchial lesions ÖZET Kriyoterapi, elektrik akımıyla nitröz oksid gazının dondurulmasına dayanan ve bir probla uygulanan tedavi yöntemidir. Kriyoterapi, ilk kez 1959 yılında beyin tümöründe etkili olduğu bildirildikten sonra birçok farklı tümörde kullanılmıştır. Endobronşiyal kriyoterapi ise 1980 lerden itibaren uygulanmaya başlanmış, ancak farklı ek kullanım endikasyonları, diğer tedavi yöntemlerine göre daha ucuz ve güvenli olması nedeniyle özellikle son yıllarda bu tedavi seçeneğine ilgi gittikçe artmaktadır. Olgu sunumlarında ve randomize çalışmalarda endobronşiyal kriyoterapinin malign ve benign nedenlere bağlı trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda etkili ve güvenli olduğu bildirilmektedir. Kriyoterapi, bronşiyal karsinomlar, karsinoidler, adenoid kistik karsinomlar ve granülomlar gibi benign ve malign obstrüktif hava yolu lezyonlarının tedavisinde etkilidir. Örneğin geçmişte temel tedavi yöntemi cerrahi olan karsinoidlerde kriyoterapi uygulamasının başarılı olduğu ve operasyona gerek kalmadan hastanın kriyoterapi ile tedavi edilebileceği bildirilmektedir. Ayrıca yine in-situ karsinomlarda da kriyoterapinin başarılı bir tedavi yöntemi olduğu ve cerrahi tedavinin alternatifi olabileceği bildirilmektedir. Kriyoterapi, hava yollarından birçok yabancı cismin çıkarılmasında ve tanı amaçlı konvansiyonel yöntemlere göre daha büyük biyopsi almak için de kullanılabilmektedir. Diğer endobronşiyal tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında, kriyoterapi en güvenli ve en ucuz yöntemdir. Bronş duvar yapısını oluşturan kıkırdak ve kollajen gibi dokuların kriyoterapiye dirençli olması nedeniyle bronş perforasyon veya fibröz stenoz gibi riskler yoktur. 2
SUMMARY Cryotherapy is an interventional technique using nitrous oxide under electrical current applied by a probe causing tissue freezing. In 1959, cryotherapy was firstly reported as an efficient method in brain tumors, consequently it has been widely used in the treatment of a variety of tumors. Endobronchial cryotherapy application was initiated at early 1980s, however because of its cheap and safety properties and also different additional indications, the interest on this therapeutic option is gradually increasing. In recent years, in some studies and case reports it has been reported that endobronchial cryotherapy is an effective and safe method in the treatment of tracheobronchial obstructions due to benign and malignant causes. Cryotherapy is very efficient on benign and malignant airway obstructive lesions such as bronchial carcinomas, carcinoids, adenoid cystic carcinomas or granulomas. For example, while surgery was the main therapeutic option in carcinoid tumors in the past, in recent years it has been reported that cryotherapy is a succesfull method in these tumors and patients can be treated without a need of surgery. It has also been reported that it is an efficient method on in-situ carcinomas and can be an alternative method of surgery. Cryotherapy can also be used to remove many foreign bodies from the airways and to take larger tissue samples with biopsy in contrast to conventional methods. Compared with other endobronchial treatment methods, cryotherapy is the safest and cheapest method. Since collagen or cartilage in broncihal wall is cryoresistant, there is no risk for perforation or fibrous stenosis. 3
II. Amaç Akciğer kanserli hastaların üçte biri hava yolu obstrüksiyonu ile başvurmakta ve bu hastaların çoğunda kemoterapi, radyoterapi gibi standart tedavi yöntemleri ile lokal kontrol sağlanamamaktadır. Akciğer kanserinin sık görüldüğü ülkemizde, ne yazık ki diğer endobronşiyal tedavi yöntemlerinin yanısıra kriyoterapi imkanlarının yetersiz olması nedeniyle birçok hasta bu tedavi şansını kullanamamakta ve hava yolu obstrüksiyonuna bağlı semptomlar giderilememekte ve olgular kısa sürede kaybedilebilmektedir. Bu nedenle geniş hasta serilerinde kriyoterapinin etkinliğinin ve güvenliğinin çalışılması, bu tedavi biçiminin anılan hasta grubunda tedavideki rolünü belirlemede önemli katkı sağlayacaktır. Çalışmamızda amaç, malign ve benign hava yolu obstrüksiyonlarının tedavisinde bronkoskopik kriyoterapinin etkinliğinin belirlenmesi ve ülkemizde bu konuda ilerideki çalışmalara ışık olmasıdır. Kliniğimizde elektromagnetik navigasyon, elektrokoter, lazer ve stent uygulamaları gibi girişimsel endobronşiyal tanısal ve terapötik yaklaşımlar uygulanmakta ve bu uygulamalar bazında bir referans kliniği olarak anılmaktadır. Ancak endobronşiyal tedavide uygulanan elektrokoter, argon plazma koagülasyon gibi sıcak tedavi yöntemlerinin yanı sıra soğuk tedavi yöntemleri de son zamanlarda rağbet görmekte hatta bazı koşullarda sıcak tedavi yöntemlerine üstünlük gösterebilmektedir. Örneğin uygulandığı diğer bir alan olan yabancı cisim ya da mukus tıkaç çıkartılmasında pahalı olan diğer yöntemlere göre kısa zamanda etkin sonuç alınır. Maliyet-etkinlik analizlerinde sıcak tedavi yöntemlerine göre de oldukça ucuz temel bir tedavi biçimidir. III. Materyal Bu çalışma, 01.04.2010-01.04.2013 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD da yürütülmüştür. Çalışmaya olgu alımı, cihazın kliniğe temini ve 4
kliniğimizin kapsamlı bir tadilat işleminde olması nedeniyle 01.06.2011 tarihinde başlanmıştır. Çalışmaya, malign veya benign nedenlere bağlı santral hava yolu obstrüksiyonu olan ve hava yolu obstrüksiyonuna sekonder semptom ve radyolojik bulguları olan hastalar alındı. Öncelikle bronkoskopide trakeobronşiyal obstrüktif lezyon saptanan hastalarda lezyondan biyopsiler alınarak histopatolojik tanıya ulaşıldı. Histopatolojik tanısı fibrom, lipom olan hastalar, entübasyon sonrası gelişen trakeal stenozisli hastalar, bronşiyal ağaca dıştan bası saptanan hastalar ve acil tedavi endikasyonu bulunan hastalar çalışma dışında tutuldu. Çalışmaya diğer dahil edilme kriterleri; hastanın bilgilendirilmiş gönüllü onam verecek durumunda olması ve bronkoskopi için herhangi bir kontrendikasyonun bulunmamasıydı. Çalışmaya alınmama kriterleri olarak ise hastanın işlemi kabul etmemesi, kontrol edilemeyen ciddi aritmi, derin refrakter hipoksemi ve unstabil angina varlığı olarak kabul edildi. Hastalardan detaylı anamnez alınıp, sistemik fizik muayene yapıldı ve rutin laboratuar tetkikleri yapılarak ve sonuçları kaydedildi. Bronkoskopi öncesi rutin laboratuvar tetkikler Fakültemizin Merkez Biyokimya laboratuvarında ve gerek görülen hastalardan da Fakültemizin Göğüs Hastalıkları AD da arter kan gazı ölçümü yapıldı. Bronkoskopi işlemi, Göğüs Hastalıkları AD da Bronkoloji Laboratuarında bu konuda eğitim almış proje yöneticisi ve araştırıcısı tarafından gerçekleştirildi. Hastalara fleksibl fiberoptik bronkoskopi eşliğinde nitröz oksid gazı kullanılarak kriyoterapi uygulandı. Bu amaçla prob, in situ karsinomlarda yandan, ekzofitik tümörlerde ise tümöre doğru itilerek tümöre yapışması sağlanıp bu pozisyonda 20 saniye tutuldu ve sonra da erime işlemi için prob geri çekildi. Bu işlem üç kez tekrarlandıktan sonra aynı işlem tümörün komşu parçasına uygulanarak tümörün tamamına kriyoterapi uygulandı. Gereken olgularda, işlemden 8 gün sonra nekrotik materyalin hava yollarından temizlenmesi için kontrol fiberoptik bronkoskopi ile bronş temizliği ve hava yolu açıklığı sağlanması yapıldı. Olgular 5
birinci ay ve birinci yılın sonunda lokal nüks açısından değerlendirildi ve gerektiğinde kontrol bronkoskopi yapıldı. Hava yolu açıklığı tespiti ve endobronşiyal girişimler için proje kapsamında temin edilen diğer cihaz olan C kollu floroskopi cihazı kullanıldı. İşlem öncesi nebülize lidokain ile lokal anestezi, anksiyete veya ajitasyonu olan hastalarda düşük doz intravenöz sedatif ilaçlar (midazolam±fentanyl) ile sedasyon sağlandı. İşlem sırasında ve sonrasında hastalar vital bulgular açısından monitörize edilerek yakın takip edildi. Çalışmaya 45 i malign veya 15 i benign nedenlere bağlı santral hava yolu obstrüksiyonu olan toplam 60 olgu alındı. Tedavinin etkinliği, kriyoterapi sonrası hava yolu obstrüksiyon derecesindeki azalma ölçülerek değerlendirildi. Kriyoterapi sonrası söz konusu 60 olgunun tamamında hava yolu obstrüksiyon derecesinde azalma saptanırken, ek olarak semptomatik ve radyolojik düzelme sağlandı. Malign hava yolu obstrüksiyonlu 45 olgunun 30 unda (%66) ve 15 benign hava yolu obstrüksiyonlu olgunun 9 unda (%60) tam açıklık sağlanırken, kalan hem malign hem de benign olgularda kısmi yanıt alındı. Hiçbir olguda kriyoterapiye bağlı önemli bir komplikasyon gelişmedi. Projeye 3 yıllık sürede toplam 100 olgunun alınması planlanmasına rağmen, kliniğimizdeki kapsamlı tadilat nedeniyle, çalışmaya planlanan zamanda başlanamadı ve hedeflenen hasta sayısına planlanan sürede ulaşılamadı. Ancak, çalışma devam etmekte olup, olgu sayısının artacağı açıktır. Planlanan hasta sayısına ulaşıldıktan sonra, çalışma sonuçlarının makale haline getirlimesi ve yayınlanması planlanmaktadır. Proje ile kliniğimize temin edilen kriyoterapi cihazı, çalışma kapsamındaki malign veya benign nedenlere bağlı santral hava yolu obstrüksiyonu olan olgular dışında, bu lezyonlara bağlı kanama olan olgularda da başarılı bir şekilde kullanılarak olgularda kanama kontrolü sağlanmış ve nüks önlenmiştir. Bunun dışında yabancı cisim aspirasyonu olan 4 olguda, yabancı cismin çıkarılmasında ve konvansiyonel yöntemlerle tanı başarısının düşük olduğu 6
bazı olgularda bronkoskopi sırasında saptanan endobronşiyal lezyonlardan daha büyük örnekler alınmasını sağlayan kriyobiyopsiler alındı. Proje kapsamında temin edilen diğer cihaz olan C kollu floroskopi cihazı, çalışmaya alınan olgularda hava yolu açıklığı tespiti ve endobronşiyal girişimler için kullanıldı. Çalışma hedefi ve protokolünün dışında, C kollu floroskopi cihazı bronkoskopi sırasında endobronşiyal lezyon saptanamayan periferik akciğer lezyonu bulunan çok sayıda hastada tanısal amaçlı kullanılmış olup bu hastalar için kaçınılmaz olan tanısal cerrahi işlem ihtiyacını engellemiştir. Proje kapsamında alınan kurşun önlük, gonad koruycu ve tiroid koruyucular skopi sırasında personeli radyasyon maruziyetinden korumak amacıyla kullanıldı. İşlem sırasında floroskopi uygulamaları için hastaya uygun pozisyon verilmesinde de çok amaçlı C kollu skopili röntgen cihazı çalışma masası kullanıldı. Atom enerji kurumuna başvurularak, C-kollu floroskopiye lisans ve kullanıcılara radyasyon ölçüm cihazı temin edildi. Yine proje kapsamında temin edilen ve video prosesör cihazı, 2 adet video bronkoskopi cihazı endoskopi sistemi, taşıyıcı arabası, standart aksesuarları ile komple set ve bilgisayar görüntü aktarım sisteminden oluşan bronkoskopi ünitesi, hem çalışmaya alınan olgularda kriyoterapi uygulanmasında hem de kliniğimizde çalışma dışındaki diğer tanısal bronkoskopi endikasyonları bulunan çok sayıda hastada kullanılmış olup halen yoğun bir şekilde de devam etmektedir. Proje ile temin edilen değişik özellikteki biyopsi forsepsleri, hem çalışmaya alınan olgularda hem de kliniğimizdeki diğer rutin tanısal bronkoskopi işlemlerinde kullanılmıştır. IV. Geleceğe İlişkin Öngörülen Katkılar Bronkoskopi çoğunlukla tanısal amaçlı kullanılmakla birlikte, son yıllarda giderek artan oranlarda tedavi amaçlı girişimsel bronkoskopi uygulamaları yapılmaktadır. Ülkemizde son beş yıl içinde endobronşiyal tedavi üniteleri faaliyete sokulmuş ve Türk tıbbının gelişimine katkı sağlamıştır. Endobronşiyal tedavi ile tümörün bronş içi kısmı kontrol altına alınıp, 7
hastaların şikayetleri düzeltilerek yaşam kalitesi artırılır, ayrıca bu yaklaşım hastanın sağkalım süresini de uzatabilir. Uygulanan endobronşiyal tedavi yöntemleri: rijid bronkoskopla mekanik temizleme, dilatasyon, lazer (Nd-YAG), stent uygulaması, fotodinamik terapi, brakiterapi, argon plazma koagülasyon, elektrokoter ve kriyoterapi olarak sıralanabilir. Seçilecek endobronşiyal tedavi yöntemi, lezyonun tipine, hastanın genel, pulmoner, kardiyak durumuna, başvuru anında aciliyetine, hastalığın evresine ve doktorun deneyimine göre değişir. Şu an için, bu tedavi yöntemlerini karşılaştıran randomize çalışma yoktur. Bu uygulamalardan biri olan endobronşiyal kriyoterapinin etkinliği ile ilgili dünyada henüz az sayıda çalışma bulunduğundan, bu çalışma verilerinin literatüre önemli katkısının olacağı açıktır. Kriyoterapi, benign ve malign obstrüktif hava yolu lezyonlarının tedavisinde, hipoterminin sitotoksik etkisinin kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Düşük ısılı probun dokuya teması, ilk olarak doku ile probun hızlıca yapışmasına daha sonra da hücre içi ve dışında buz kristallerinin oluşumuna neden olur. Bu kristaller, özellikle mitokondri olmak üzere hücre içi organelleri hasarlandırır. Hücre dışında buz kristalleri oluşumu ise, ek olarak iyon ve su hareketine neden olur ve bunun sonucu olarak hücrede su kaybı gelişir. Maksimum öldürücü etkiyi sağlamak için özellikle hücre içinde büyük buz kristallerin oluşumu esastır. Kriyoterapinin dokuda oluşturduğu hasar, donma ve erime hızına bağlı olarak değişir. Üç mm çaplı prob kullanıldığında kriyoterapinin oluşturduğu hasar alanı yaklaşık bir cm dir. Bronş duvarına yandan uygulandığında sitotoksik etkinin üç mm derinliğinde olduğu düşünülebilir. Dokunun hemorajik olmayan nekrozu işlemi takiben 8-15 gün sonra görülür. Kollajen, kıkırdak ve iyi vaskülarize olmayan dokular kriyoterapiye oldukça dirençlidirler. Kriyoterapiden 8-10 gün sonra nekrotik doku ekspektorasyonla atılır veya bronkoskopi yapılarak forsepsle çıkarılır. Kriyoterapi, kemoterapi veya radyoterapi ile kombine olarak uygulandığında ek katkı sağlayabilir. İlk insan ve hayvan çalışmaları, tedavi öncesinde kriyoterapinin kemoterapötik 8
ajanın tümör içindeki konsantrasyonlarını artırabileceğini göstermiştir. Bir fare modelinde, kemoterapi ile birlikte kriyoterapi uygulanmasının hem nekroz hem de apoptozis ile hücre ölümünü artırdığı saptanmıştır. Ünitemize kriyoterapi cihazının temini ile öncelikle bu tedavi yönteminin etkinliği ve güvenliği araştırılacak, bu aşamadan sonra da diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırılacağı ileri bir çalışma yapılması da söz konusu olacaktır. Kliniğimizde elektromagnetik navigasyon, elektrokoter, lazer ve stent uygulamaları gibi girişimsel endobronşiyal tanısal ve terapötik yaklaşımlar uygulanmakta ve kliniğimiz bu uygulamalar bazında bir referans kliniği olarak anılmaktadır. Ancak sıcak tedavi yöntemlerinin yanı sıra soğuk tedavi yöntemleri de son zamanlarda rağbet görmekte hatta bazı koşullarda sıcak tedavi yöntemlerine üstünlük gösterebilmektedir. Örneğin uygulandığı diğer bir alan olan yabancı cisim ya da mukus tıkaç çıkartılmasında pahalı olan diğer yöntemlere göre kısa zamanda etkin sonuç alınır. Bu bilgiyle uyumlu olarak, cihazın kliniğimize temininden sonra yabancı cisim aspirasyonlu olgularda başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Fibrin tıkaç, tüömr ekstraksiyonu, yabancı cisim gibi bronşu tıkayan hadiseler bu yolla başarılı şekilde sağaltılmıştır. Akciğer kanserli hastaların üçte biri hava yolu obstrüksiyonu ile başvurmaktadır. Bu hastaların çoğunda kemoterapi, radyoterapi gibi standart tedavi yöntemleri ile lokal kontrol sağlanamamakta ve hastaların semptomları düzeltilememektedir. Bu çalışma ile kriyoterapinin başarılı bir yöntem olduğu gösterildiği takdirde bu hastaların tedavisindeki rolü ortaya konacaktır. En basit bir toraks ameliyatı ile kriyoterapi karşılaştırması yapılacak olursa, kriyoterapinin 6-8 uygulamadan sonra kendisini finanse edeceği bir yılın sonunda da her uygulama için belirgin kar sağlayacağı açıktır. Torakotomiyle kıyaslandığında ise arada kriyoterapi lehine çok fiyat farkı olduğu açıktır. Üstelik olguyu 9
sıcak tedavi yöntemlerindeki perforasyon riskinden, torakotomideki genel anestezi alma ve ağır bir toraks ameliyatı geçirme riskinden uzak tutar. Kendini kısa sürede finanse ederek hızla zamandan, emekten, ameliyat risklerinden tasarruf sağlar. Maliyet-etkinlik analizlerinde sıcak tedavi yöntemlerine göre de oldukça ucuz temel bir tedavi biçimidir. Ucuz, kolay uygulanabilen ve başarı şansı yüksek bir araç olması nedeniyle de ülkemiz ekonomisine katkı sağlaması şimdiden öngörü dahilindedir. Daha önce de belirtildiği gibi endobronşiyal lezyonların tedavisinde farklı yöntemler kullanılabilmektedir ve kriyoterapi bunların arasında en ucuz olan yöntemdir. Endobronşiyal lezyonların tedavisinde kriyoterapi uygulandığında ciddi ekonomik avantaj söz konusudur. Bu çalışmayla birlikte kişisel bilgi birikimi ve deneyimimizin artacağı açıktır. Yalnız sıcak tedavi yöntemlerinin uygulandığı bir girişimsel bronkoloji ünitesi uluslararası standartlara göre eksik olarak nitelendirilmektedir. Ünitemizde yeterli ekipman ve personel vardır ve sıcak tedavi yöntemleri ve tekrarlayan bronkoskopiler zaten uygulanagelmektedir. Bu nedenle, kriyoterapi projesi, ek bir personel ya da teknisyene ihtiyaç göstermeksizin uygulanabilmiştir. Uygun ekipman ve personel varlığına cihazların da katkısı eklendiğinde tasarlanan hizmetin eksiksiz verileceği ayrıca tanımlanan bu hizmetin üniversitemize ve dolaylı olarak ülkemize hem tasarruf hem de gelir anlamında girdisi olacaktır. Olguların bu yöntemleri uygulatmak için yurt dışı kaçışları engellenirken, operasyona verilen olguların gitgide azalması söz konusu olabilir. V. Sağlanan Altyapı Olanakları ile Varsa Gerçekleştirilen Projeler Proje kapsamında temin edilen kriyoterapi cihazı ile yukarıda belirtilen Endobronşiyal lezyonların tedavisinde kriyoterapi isimli çalışma yapılmıştır. Proje kapsamında temin edilen, C kollu floroskopi cihazı, video prosesör cihazı, 2 adet video bronkoskopi cihazı endoskopi sistemi, taşıyıcı arabası, standart aksesuarları ile komple set ve bilgisayar görüntü 10
aktarım sisteminden oluşan bronkoskopi ünitesi ve değişik özellikteki biyopsi forsepsleri hem çalışmaya alınan olgularda hem de çalışma dışında, kliniğimizdeki diğer rutin tanısalterapötik bronkoskopi endikasyonu olan olgularda kullanılmaktadır. Bu yolla, elektromagnetik navigasyon yapmaya bile gerek kalmadan tanı konulan çok sayıda olgu vardır. Elektromagnetik navigasyonla ulaşılan lezyonlarda da ulaşılan yerin doğru olup olmadığı skopi ile kontrol edildi. VI. Sağlanan Altyapı Olanaklarının Varsa Bilim/Hizmet ve Eğitim Alanlarındaki Katkıları Endobronşiyal lezyonların tedavisinde kriyoterapinin etkinliği ile ilgili olarak özellikle ülkemizde olmak üzere yeterli veri bulunmamaktadır. Proje kapsamında kliniğimize temin edilen kriyoterapi cihazı ile yapılan bu çalışma ile özellikle olgu sayısının artırılarak daha kapsamlı verilere ulaşılıp, bu konuda ulusal ve uluslararası literatür bilgisine katkıda bulunabilecektir. Endobronşiyal lezyonların tedavisinde kriyoterapi diğer endobronşiyal tedavi seçeneklerine göre daha güvenli bir yötemdir. Bizim çalışmamızda da hiçbir olguda kriyoterapiye bağlı önemli bir komplikasyon gelişmemiştir. Ya da en çok görülen komplikasyon olarak minimal hemoraji sayılabilir ki bu tek başına tanısal bronkoskopide de gözlenebilir. Skopi eşliğinde biyopsiye ilişkin sayısız asistan eğitimi verildi ve üniversitemiz, dışarıdan eğitim almaya gelen asistanlara eğitim vasıtasıyla temsil edildi. VII. Ekler a) Mali Bilanço ve Açıklamaları b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar c) Teknik Ayrıntılar 11
a) Toplam proje bütçesi 369.510,00 TL olup, bu bütçenin 289.739,18 TL si ile C kollu skopili röntgen cihazı, Kriyoterapi ünitesi, Bronkoskopi ünitesi, C kollu skopili röntgen cihazı çalışma masası, değişik özellikteki biyopsi forsepsleri alınmış olup kalan miktar 79.770,82 TL dir. Proje paket sistemi tüm parçalarıyla temin edilmiştir. Cihazın temininden sonra, bakımonarım veya herhangi bir ihtiyaç nedeniyle ek bir harcama yapılmamıştır. Cihazın eğitim ve bakımı garanti kapsamında yaptırılmış olup, cihazın kullanımı konusunda personel eğitimi ücretsiz olarak satıcı firma tarafından sağlanmıştır. b) Proje ile; 1 (bir) adet C kollu skopili röntgen cihazı, 1 (bir) adet Kriyoterapi ünitesi, 1 (bir) adet C kollu skopili röntgen cihazı çalışma masası, 7 (yedi) adet Reusable Biyopsi Forseps 1.8x120 cm (500183), 4 (dört) adet Reusable Biyopsi Forseps iğneli 1.8x120 cm (500216), 2 (iki) adet Reusable yabancı cisim Forsepsi fare dişli 1.8x120 cm, 2 (iki) adet Reusable yabancı cisim Forsepsi timsah ağızlı 1.8x120 cm (500594), 1 (bir) adet Thermal video printer, 10 (on) adet Kurşun önlük (0,5 mmal eşdeğer), 5 (beş) adet Gonad Koruyucu, 5 (beş) adet Troid Koruyucu ve 1 (bir) adet Video Prosesör cihazı, 2 (iki) adet Video bronkoskopi cihazı, 1 (bir) adet Endoskopi sistemi taşıyıcı arabası, 1 (bir) adet standart aksesuarları ile komple set, 1 (bir) adet Bilgisayar görüntü aktarım sistemi ve 1 (bir) adet Sony LCD monitörden oluşan 1 (bir) adet Bronkoskopi ünitesi alınmıştır. Alınan iki videofiberbronkoskoptan biri arıza nedeni ile tamir aşamasında olup, diğer sistem ürünleri sorunsuz çalışmaktadır. 12