ERKEN EVRE KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİNİN ENDOSKOPİK TEDAVİSİ

Transkript

1 ERKEN EVRE KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİNİN ENDOSKOPİK TEDAVİSİ Doç. Dr. Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Kanserler İnsidens -Mortalite İnsidans 5yıllık Ölüm yaşam Akciğer % Kolon 63 % Meme % Prostat 93 % American Cancer Society, 1999

3 Akciğer kanseri 5-yıllık yaşam oranları Total 13% Rezeksiyon 30% Rezeksiyon Evre I 70% Displazi, Karsinoma İn situ > 95%

4 Erken malign lezyonların sıklığı Orta / yoğun sigara içiciler(otopsi) Karsinoma in situ : %4,7 vs. %11,4 * Akciğer kanserinden ölen hastalarda akciğer kanseri(otopsi) Karsinoma in situ : %15* - %22 + * Auerbach O, et al: N Engl J Med 1961; 265: Black H, Ackerman LV: Ann Surg 1952; 136:

5 Metaplazi Hiperplazi Yüksek-grade li preinvazif : şiddetli DİS + CIS Mikroinvazif : kartilajın ilerisini invaze etmeyen Erken evre kanser : CIS yada mikroinvazif Displazi (DİS) (hafif, orta, veya şiddetli) Karsinoma in situ (CIS) Normal epithelium İnvazif squamöz hücreli karsinom Squamöz Hücreli Akciğer Kanseri

6 Akciğer kanseri Karsinojenezis Bazal hücre hiperplazisi Squamöz hücreli metaplazi Squamöz hücreli displazi Karsinoma in situ (hafif, orta şiddetli) 6 ay Erken invazif kanser ~25 yıl ~4 yıl 20 yıl periferik lokalizasyon* % santral lokalizasyon* % *squamöz hücreli karsinom

7 Superfisiyal yada Hipertrofik Noduler Erken evre Epitel Bazal membran Subepiteliyal tabaka Musküler tabaka Extra-musküler tabaka... CIS minv INV Kartilaj tabakası Adventisya Polipoid CIS : karsinoma in situ; µinv : mikro-invaziv squamöz hücreli karsinoma; INV : invaziv squamöz hücreli karsinom

8 Erken Evre KHDAK tedavi Senkron lezyonların tespiti»otofloresan bronkoskopi Doğru evreleme»beyaz ışık bronkoskopi, Otofloresan bronkoskopi»patolojik değerlendirme(squamöz hüc)»hrct»endobronşiyal ultrason(ebus)»pet/bt

9 Akciğer kanseri İkinci primer Senkron -prevelansı radiyolojik %7 + -%14,9 ~ olarak görülmeyen metakron insidensi 2-3 %*- 5 % ** ~ Martini N, Melamed MR: Ann Thorac Surg 1980; 30: Usuda K, Saito Y, Nagamoto N, et al: J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: * Tockman MS, Erozan YS, Gupta P, et al: Chest 1994; 106 (Suppl 6): 385s-390s. ** Saito Y, Nagamato N, Ota S, et al: J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, et al: Mayo Clin Proc 1984; 59:

10 Akciğer kanseri İkinci primer Erken santral yerleşimli İn situ(stage 0) squamöz hücreli karsinomlu olgularda %20 senkron tm %45 orta yada şiddetli displazi Lam J ThoracCardiovascSurg 1993;105: Van Rens Lungcancer 2001;32:13-18 Pierard Chest 2000;117; Lam Chest : Pierard LungCancer 2004;46: Furukawa Chest 2005;128;

11 Akciğer kanseri İkinci primer Otofloresan bronkoskopi Senkron tm saptanmasında Lezyon sınırlarının belirlenmesinde Beyaz ışık bronkoskopisine üstündür Sutedja Chest ; Ikeda LungCancer 2003;41;

12 Beyaz Işık-Otofloresan bronkoskopi

14 Olgu 1 Olgu 2 LIFE system

18 Erken Evre KHDAK tedavi Senkron lezyonların tespiti»otofloresan bronkoskopi Doğru evreleme»beyaz ışık bronkoskopi, Otofloresan bronkoskopi»patolojik değerlendirme(squamöz hüc)»endobronşiyal ultrason(ebus) bronş duvarı invazyon derinliği»bt/hrct bronş duvarı invazyon derinliği, lenf bezi tutulumu»pet/bt lenf bezi tutulumu

19 Endobronşiyal Ultrasonografi -2.8 mm iç kanal çaplı bronkoskop -2 mm çapında balon uçlu kateter -Minyatürize 20 Mhz 360 derece dönen US radial prob -Aksiyel inceleme -Penetrasyon derinliği 4cm

20 Endobronşiyal Ultrasonografi Miyasu et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:832

21 EBUS- Erken evre KHDAK Erken evre kanserin invazyon derinliğinin gösterilmesinde patolojiyle korelasyon > % 95 Kurimoto N. Chest 1999; 115: CIS tanısı konan hastalarda havayolu değerlendirmesine EBUS un eklenmesi endoluminal tedavi olabilecek hasta grubunun en iyi tanımlanmasına olanak sağlar.

22 EBUS-Erken Evre KHDAK Karsinoma İnsitu Mikroinvazif karsinom İnvazif karsinom

23 EBUS Erken Evre KHDAK

24 EBUS-Erken Evre KHDAK

28 PDT planlanan 18 squamöz hücreli karsinomlu hasta Endobronşiyal ultrason 9 intrakartilaj PDT sonrası uzun süreli komplet remisyon 9 ekstrakartilaj ( 5 inde 1 cm den daha küçük) 6 hastada invazyon derinliği cerrahi ile konfirme edildi

29 EBUS-Erken Evre KHDAK Beyaz ışık bronkoskopisi ve Toraks BT sonucu kürabl düşünülen tümörlerin %36 sında EBUS tedavi şeklinin değiştirilmesine neden olmuştur AFB ile EBUS birlikte kullanıldığında belirgin anormal otofloresans gösteren lezyonlarda malignite tahmininde başarı oranını arttırabilir. Herth F J Bronchol 2003;10:

30 Erken Evre KHDAK Toraks BT/HRCT Bronş duvar kalınlaşmasını, Peribronşiyal uzantıları ve Lenf nodu büyümelerini gösterebilir Klinik yaklaşımı %22-35 oranında endobronşiyal tedaviye uygun düşünülen vakalarda değiştirmiştir. Senkron periferik parankimal kanserlerin dışlanmasında da yararlıdır

31 Akciğer kanserinin mediastinal lenf nodu evrelemesinde BT, PET ve EBUS-TBİA n:102 Sensitivite spesifite PPV NPV doğruluk % % % % % BT PET EBUS-TBİA Yasufuku et al. Chest 2006;130:

32 Erken Evre KHDAK tedavi: evet? hayır? Mikroinazvif kanser(t1n0) uygun şekilde tedavi edilmeli Karsinoma İn situ Otofloresan bronkoskopi ile histolojik çalışmalar : 9 CIS olgunun 5 i invazif karsinoma ilerlemiş Venmans et al. Chest 2000 ; 117: 1572

33 Karsinoma in situ Müdahale edilmeden, hastaların sadece gözlemlendiği bir çalışmada karsinoma in situ nun invazif kansere dönüşme oranı % ay arasında * *George et al. Thorax 2007:62;43-50

34 S-Displazi ve CIS S-D %30-40 CIS %40-87 invazif kanser SD 3 aydan uzun süre devam ediyorsa CIS ise hemen tedavi edilmeli

35 Erken evre KHDAK Tedavi Cerrahi - Lobektomi - Segmentektomi? - Sınırlı rezeksiyon? Bronkoskopiktedavi : - Fotodinamik tedavi - Brakiterapi - Elektrokoter - Kriyoterapi - Nd-YAG lazer

36 Erken evre KHDAK Endoskopik tedavi Lezyon tek ise, <10 mm, superfisiyal, bronkoskopik görülen sınırlarda ve kartilaj intakt, N0, bronkoskopik tedaviye adaydır

37 Bronkoskopik tedavi yöntemleri Bronkoskopik tekniklerle tedavide başarı Doğru yapılan evreleme Süperfisiyal lezyonlar Squamöz hücreli Karsinoma in situ veya 1 cm altındaki mikroinvazif kanserler AFB incelemede distal tümör sınırları açık olarak görülüyor olmalı EBUS ile tümör invazyonu dışlanmalıdır Lenf nodu mevcudiyetinde erken evre proksimal akciğer kanseri hayır

38 Erken Evre KHDAK de Endobronşiyal Tedavi Modaliteleri Fotodinamik tedavi; fotosensitizer ve lazer uyarıcı kullanılan fotodinamik tedavi (PDT), selektif nekroz Brakiterapi: lokalize tümör radyasyonu Elekrokoter: termal koagülasyon, Argon plasma koagülasyon(apc) Nd:YAG lazer Kriyoterapi: dondurucu tümör destrüksiyonu

39 Fotodinamik tedavi Photofirin IV saat beklenir(normal hücrelerden atılır tm dokusunda uzun süre kalır) Bronkoskopi yapılır Işını ileten fiber lezyon bölgesine gönderilir Tümör hücreleri ışınlanır(lazer- 10 mm derinliğe kadar tm dokusu etkilenir) Işınlama süresi 10 dk 2.ci seans 6 gün sonra tekrarlanır(photofirin tüör hücresinde 6-7 güne kadar durur9

40 P.D.T.: derinlik:5-8 mm Fotodinamik tedavi

41 Fotodinamik tedavi

42 Brakiterapi Brakiterapi; kullanarak çevredeki normal dokuya minimum doz ile tümöre maksimum doz temin etmek HDR İridium-192

43 Brachytherapy: derinlik > 1 cm Brakiterapi

44 HDR brakiterapi cihazı

45 Kriyoterapi Nitröz oksittir(azot protoksit) gazı kullanılır Etki: Fiziksel etki(ani) -Donma ve erime -Hücresel dehidratasyon Vasküler etki (geç etki) -Vasokonstriksiyon(doku iskemisi) Trombosit agregasyonu (tromboz) işlemde 6-12 saat sonra ortaya çıkar Artmış kan viskositesi İşlem dokuya uygulandığında dokunun hızla soğutulması ve ardından yavaş şekilde eritilmes(ihücre içi ve dışı buz kristalleri oluşur). Derinlik 4-5 mm

46 Elektrokoter (soft mod 30 W) HF 3 s (0.9± 0.5 mm) 5 s (1.9± 0.8 mm) Mucosa Cartilage van Boxem et al. CHEST 2000;117:887-91

47 Nd YAG laser (40 W) 0.2 s 0.4 s Mucosa Cartilage 5 mm 1.2 s Adapted from J.C Fisher 1983

48 Elektrokoter

49 Hangi endobronşiyal tedavi modalite? Fotodinamik tedavi Elektrokoter Kriyoterapi Brakiterapi Nd-YAG lazer

50 A uthor Prospektif PDT çalışmaları ve N b of cancers/ patients ROLC S tage C R % S urvival E dell 87 40/38 29 superficial and <3 cm 2 35 N R N R M ean follow -up (m onths) O no /36 R O LC 31 5 yr : 43% 65 for 16 survivors E dell 92 14/13 14 T1 93 N R 27 Furuse 93 59/49 17 C IS, 44 T yr : 50% M edian : 20 Im am ura 94 39/29 21 C IS, 17 T yr : 56% M edian : 47 C ortese 97 23/21 23 T yr : 72% 68 K aw ahara 97 52/46 R O LC 77 5 yr : 57% M edian : 78 K ato /95 E arly stage 81 5 yr : 68% N R Lam 98 --/102 E arly stage 79 D isease spec. N R m edian : 3.5 yrs P atelli 99 26/23 E arly stage, C T - 62 N R R ange : K ato /35 E arly stage < 2 cm, C T - 85 N R R ange : 1-3

51 Fotodinamik tedavi PDT yaklaşık %75 olguda komplet cevaba ulaşılabilir, Rekürrens oranı yaklaşık %30 < 1 cm ve süperfisiyal lezyonlarda komplet cevap oranı daha üksek rekürrens daha az Cerrahiye aday hastalarda PDT kullanımı ile iligili veri sınırlı.

52 Yüksek doz brakiterapi ve erken evre akciğer kanseri Author Nb of patients Stage CR % Survival % Tredaniel NR 72 2 yr : 55% NR Perol CIS, 12 T yr : 58% 28 Mean Follow-up (months) Taulelle NR 71 2 yr : 46% Median : 32 (larger group) Marsiglia T1 ; 11 > T yr : 78% Median : 29 Lorchel (35 tumors) 9 CIS ; 23 T1 ; 3 unknown 94 2 yr : 59% 21

53 Erken evre KHDAK da Bronkoskopik tedavi Author technique Nb of Cancers (patients) stage CR % LTR % followup (mo) Van Boxem 98 Electrocautery 15 (13) 2 CIS, 13 T median Cavaliere 96 YAG laser 23 (17) 23 CIS NR Deygas 2001 Cryotherapy 41(35) 27 CIS 8 micro invasive From >13 to 89 months

54

55 Erken evre KHDAK da Bronkoskopik tedavi Genel olarak kür şansı %43-97 arasındadır

56 Endobronşiyal tedavi modaliteleri ve komplikasyonları Laser Electrocautery Cryotherapy Photodynamic Therapy Brachytherapy Bleeding Perforation Skin photosensitivity + Radiation bronchitis + Stenosis + + +

57 Özet Endobronşiyal tedavi Multidisipliner karar Tecrübeli ekip Mevcut teknolojiler: Otofloresan bronkoskopi, Endobronşiyal ultrasonografi, PET/BT

58 Özet Endobronşiyal tedavi Bronkoskopik yaklaşımlar radyoterapiye göre daha az morbiditeye yol açmakta ve daha az toksik etki bırakmakta. Seçilmiş erken evre santral KHDAK olgularında elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve kriyoterapi ayaktan hastalarda lokal anestezi altında kolayca ve hızla uygulanabilecek yöntemlerdir. Maliyet-etkinlikleri diğer yöntemlerden üstündür..