KARDİYOJENİK ÖDEM ve SOL KALP YETERSİZLİĞİ Doç.Dr. Cemil Gürgün Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Pulmoner ödem 1 - Kardiyojenik 2 - Non-kardiyojenik
Kapiller sıvı filtrasyonu alveol lenfatikler 20 ml/s perivasküler alandan peribronkovasküler alana sıvı filtrasyonu kapiller 8-12 mmhg
Alveolün kuru kalmasında Aktif transport mekanizması alveoler boşluk NaCl aktif sıvı transportu NaCl transporter Cl Na K interstisyum Na-K pompası
Starling Eşitliği FR = Lp x S [ (Pc Pi) σ (Πc Πi) ] Pi Pc alveol Πi Πc FR filtrasyon hızı S Kapiller yüzey alanı Pc Kapiller basıncı Pi İnterstisyel basınç σ Refleksiyon katsayısı Πc Plazma kolloid osmotik basıncı Πi İnterstisyel kolloid osmotik basıncı
KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM Ciddi solunum sıkıntısı ve SaO 2 <%90 Akut Kalp Yetersizliği atağı
KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM LV Sistolik Disfonksiyonu Akut Sistemik Vasküler Rezistans Artışı İntersisyumda ekstravasküler sıvı birikimi Pulmoner Konjesyon SaO 2 Miyokard İskemisi Hipoksi LV Sistolik Disfonksiyonu Pulmoner Vazokonstriksiyon
EVRE-1 LA Pr arteriyollerde distansiyon DLCO artışı Hafif inspiratuvar raller
Pulmoner Ödem
EVRE-2 Pulmoner işaretlerin netliğinin kaybı Hilus gölgelerinin bulanıklaşması İnterlobuler septal kalınlaşma (Kerley B) Refleks bronkokonstrüksiyon V/Q uyumsuzluğu Hipoksemi Taşipne
Perivasküler kalınlaşma Normal AC alveol vasküler kalınlaşma Erken Pulmoner ödem
Peribronşiyal Kalınlaşma
Kerley B Çizgileri
EVRE-3 Ciddi hipoksemi ve hipokapni Pembe-köpüklü balgam Vital kapasite ve AC volümlerinde azalma Sağ-sol intrapulmoner şant (Hipoksi) Hiperkapni ve respiratuvar asidoz (KOAH)
Alveoler Ödem alveol
Alveoler Ödem
RADYOLOJİK ÖZELLİKLER Kardiyojenik Ödem Nonkardiyojenik Ödem Kalp Boyutu Normal veya Genellikle Normal Vasküler Pedikül Çapı Normal veya >70 mm Normal veya Vasküler Dağılım Dengeli veya Tersine Normal veya Dengeli Ödem Dağılımı Fokal veya Santral Yama veya Periferik Plevral Effüzyon Var Genellikle Yok Peribronşiyal Kalınlaşma Var Genellikle Yok Septal Çizgiler Var Genellikle Yok Hava Bronkogramı Genellikle Yok Genellikle Var
ETİYOLOJİ Sol ventrikül yetersizliği (sistolik/diyastolik) AMI Valvulopatiler (aort ve mitral) Hipertansiyon Miyokarditler Volüm yüklenmesi (Renal yetmezlik)
KLİNİK BULGULAR AKUT-CİDDİ Ani gelişen dispne Öksürük, kanlı-köpüklü balgam Takipne İnterkostal, supraklaviküler çekilme Ölüm korkusu, anksiyete Soğuk, soluk ve siyanotik ekstremiteler Raller & wheezing Dolgun boyun venleri Taşikardi, S3 galo ritmi Periferik ödem, hepatomegali
TANI BNP (Brain Natriuretic Peptide) KKY Hospitalizasyonu veya Ölüm Oranı Maisel A, Rew Cardiovasc Med Vol. 3 Suppl. 4, 2002 Breathing Not Properly Multinational Study N Engl J Med 2002;347:14
DİSPNE Fizik Muayene AC grafisi EKG BNP BNP<100 pg/ml BNP 100-400 pg/ml BNP>400 pg/ml LV Disfonksiyonu Kor Pulmonale Pulmoner Emboli EVET HAYIR KKY Değil (%2) Olası KKY Atağı (%25) Olası KKY (%75) KKY (%95)
AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMDE TROPONIN T (TnT)
TnT PROGNOZ İLİŞKİSİ Kötü prognostik faktör Sağkalım Olasılığı Zaman (saat) J Heart Lung Transpl 2000; 19(7):644-52
Akut Kalp Yetersizliği Sınıflaması 1. Killip 2. Forrester 3. Klinik AMI-hemodinamik Perfüzyon-konjesyon
Killip Sınıflaması Sınıf I. Kalp yetersizliği yok Sınıf II. Kalp yetersizliği Raller (AC ½ alanı) S3 gallo ve PHT Sınıf III. Ciddi kalp yetersizliği Pulmoner ödem Sınıf IV. Kardiyojenik şok
Forrester Sınıflaması I II Doku perfüzyonu Kardiyak indeks: 2.2 L/dk/m 2 III Normal Hipovolemik Diüretik Vazodilatörler Normal KB Düşük KB Pulmoner ödem IV : Vazodilatörler : İnotropikler, Vazopressörler Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmhg
KONJESYON Hayır Evet Hayır DÜŞÜK PERFÜZYON Evet %5 A Sıcak&Kuru PCWP ve CI Normal %5 L Soğuk&Kuru PCWP /N CI B %62 Sıcak&Yaş PCWP CI Normal C %28 Soğuk&Yaş PCWP CI VAZODİLATÖRLER İNOTROPİKLER
Tedavi Hedefleri Klinik Hedefler Semptom ve klinik bulguların azaltılması Kilo kaybı Diürezin artırılması Oksijenasyonun sağlanması Laboratuvar Hedefleri Elektrolit dengesinin sağlanması BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması BNP düzeyinin düşürülmesi Kan şekerinin regülasyonu Hemodinamik Hedefler PCWP<18 mmhg Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması
Tedavi Yaklaşımları Hemodinamik Özellikler Kardiyak İndeks Önerilen Tedavi Yaklaşımı Düşük Düşük Düşük Düşük Normal < 2,2 l/dk/m 2 < 2,2 l/dk/m 2 < 2,2 l/dk/m 2 < 2,2 l/dk/m 2 sürdürülüyor Pulmoner Kapiller Uç Basıncı Düşük < 14 mmhg Yüksek veya normal Yüksek > 18-20 mmhg Yüksek > 18-20 mmhg Yüksek > 18-20 mmhg Sistolik Kan Basıncı >100 mmhg < 85 mmhg 85-100 mmhg Tedavi Sıvı yüklemesi Vazodilatör İnotropikler Diüretikler Vazodilatörler ve/veya İnotropikler Diüretikler Diüretikler SKB ise vazokonstriktif inotroplar
Akut Kalp Yetersizliği O 2 /CPAP Furosemid +/- Vazodilatör Klinik değerlendirme SKB >100 mmhg SKB 85-100 mmhg SKB < 85 mmhg Vazodilatör NTG,Nitroprüssid, Nesiritid Vazodilatör ve/veya İnotropik, Dobutamin, PDEI, Levosimendan İnotroplar Dopamin >5µ/kg/dk Norepinefrin İyi cevap Oral tedavi: Furosemid, ACE-İ Cevap yoksa İnotropik ajanlar
Başlangıç Tedavisi OKSİJEN SaO 2 %95-98 Hiperoksi; Koroner kan akımını azaltır Kardiyak debiyi azaltır Kan basıncını artırır SVR artırır MORFİN 3-5 mg İV Venodilatasyon Hafif arteriyel dilatasyon Kalp hızını yavaşlatır Hipotansiyon Anksiyeteyi azaltır
Parenteral Tedaviler IV Diüretikler Volüm Yükünü azaltmak Loop Diuretikleri Vazodilatörler Preload ve Afterload Nitrogliserin Nitroprusid Nesiritid İnotroplar Kontraktiliteyi arttırmak Dobutamin Milrinon Levosimendan McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Diüretikler Pulmoner ve periferik konjesyonda Akut fazda İV Furosemid 20-40 mg İV 30-45 dk aşırı diürez için izlem Diüreze göre doz artırımı 5-40 mg/saat infüzyon ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
Diüretikler Yüksek doz yerine Düşük-orta doz Furosemid + düşük doz dopamin Düşük-orta doz Furosemid + vazodilatatör ESC: Tedavi öneri sınıfı IIb, Kanıt düzeyi C
Yüksek Doz Nitrat >> Yüksek Doz Diüretik Yüksek doz nitrat o Yüksek doz diüretik Zaman (Dk) Cotter G. Et all. Lancet 1998; 351: 389 93
Mortalite ve Sonuçlar Sonuçlar IV-diüretiktedavisi (n=50 882) Non-IVdiüretiktedaviler (n=5602) IV diüretik vs non diüretik (95% CI) Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29 (1.04-1.59) p 0.02 >4 gün kalış süresi (%) 52.1 40.8 1.49 (1.40-1.58) <0.001 >3 gün YB kalış süresi (%) 30.0 19.7 1.59 (1.26-2.0) <0.001 Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto
Nitrovazodilatörler Nitrogliserin (0.25µg/kg/dk) Pulmoner konjesyon ve preload: Akut kardiyojenik pulmoner ödem Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu Miyokard iskemisi ön planda Nitroprussid (0.01/µg/kg/dk) Preload ve afterload amaç Hipertansif acillerde AMİ komplikasyonları: Akut mitral yetersizlik Ventriküler septal rüptür ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi C
Nitrovazodilatörler n Yeterli kan basıncında, hipoperfüzyon+konjesyon varlığında n doz nitrat > doz diüretik (Pulmoner ödemde) n doz nitrat + doz diüretik > doz diüretik ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B
NESİRİTİD n Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP) BNP NPR-A GTP cgmp NO Natriürez Diürez Vazodilatasyon Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.
Natriüretik Peptidler: Nesiritid Vazodilatasyon Venöz (pre-load ) Arterler (afterload ) PCWP Koroner arterler Nörohormonal Aldosteron Endotelin Renal Natriürezis Diürezis Dispne
Akut Kalp Yetersizliğinde Nesiritid Nesiritid Lehine Diğer İlaç Lehine Nitrogliserin Nesiritid Milrinon Nesiritid Dobutamin Nesiritid OR Adhere Registry
Nesiritid: Mortalite Üzerine Etkisi 10 3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04 Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057 Mortalite % 8 6 4 2 Nesiritide (n = 485) Control (n = 377) 0 0 10 20 30 *NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları Gün Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.
İnotropikler İnotropik Ajanlar: Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye refrakter Konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da olmasın Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda endikedir ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyi C
Pozitif inotropikler Sempatomimetikler Beta adrenerjik agonistler (Dobutamin, Dopamin) Katekolaminler (Epinefrin, Norepinefrin) Fosfodiesteraz inhibitörleri Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon Ca +2 duyarlaştırıcı ajanlar Levosimendan
Dobutamin: Etki Mekanizması Dobutamin β 1 -Adrenerjik Reseptör Adenil Siklaz Ca 2+ Kanalı Ca 2+ G s ATP camp PKA Ca 2+ PDE III AMP Kontraksiyon Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Dobutamin İnotropik + vasodilatör etki İnotropik > vasodilatör etki düşünülüyorsa 2-3 µ/kg/dk dozunda Doz < 15 µ/kg/dk tutulmalı Etkisi hızla kaybolur Doz azaltılarak kesilmeli
Dobutamin: Sağkalıma Etkisi Survi Fraksiyonu 1.00 0.75 0.50 0.25 FIRST çalışması: Adjusted Survival Dobutamin dışı (n = 391) Dobutamin (n = 80) P=0.0001* 0 0 0.25 0.75 1.25 1.50 Takip, yıl *NYHA III-IV olgular. O Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.
Dopamin 0.5-2 µ/kg/dk renal vazodilatasyon Renal yetmezlik+ky > 5 µ/kg/dk dozda α 1-2 stümülasyon Hipotansiyon+KY
Norepinefrin/Epinefrin Norepinefrin Potent α 1-2 + hafif β 1 agonist 0.2-1.0 µ/kg/dk dozunda Dobutamin+dopamin yetersiz Hipotansiyon ve dekompanse KY/Şok Epinefrin α 1-2 + β 1-2 agonist Vazokonstriksiyon daha az belirgin 0.05-5 µ/kg/dk dozunda
Milrinon: Etki Mekanizması β 1 -Adrenerjik Reseptör Adenil Siklaz Ca 2+ Ca 2+ Kanalı G s ATP camp PKA PDE III Ca 2+ Milrinon AMP Kontraksiyon Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.
Milrinon: Sağkalıma Etkisi OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları 100 Sağkalım oranı, % 98 96 94 92 90 88 Milrinon Non-iskemik Plasebo Non-iskemik Plasebo Iskemik Milrinon Iskemik 86 0 10 20 30 40 50 60 Günler Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003. Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.
Levosimendan Tn C ye bağlanarak miyoflamanların Ca +2 duyarlılığını PCWP SVR O 2 tüketimini arttırmadan kardiyak debide artış Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı K + kanallarını açar Levosimendan Ca 2+ TnI TnC C N C TnT C N Aktin N Tropomiyozin Miyozin Bağlanma Bölgeleri Miyozin Başlıklar Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.
NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON (NIMV) Standart tedaviye rağmen semptomatik PH<7.25 Sa<%90 SKB<180 mmhg Sistolik Disfonksiyon
NIMV Etki Mekanizmaları Hipokseminin düzeltilmesi Hiperkapninin düzeltilmesi Sol kalp fonksiyonlarına etkisi
NIMV HİPOKSEMİNİN DÜZELTİLMESİ Normal Alveollerin distansiyonu Kollabe alveollerin açılması (atelektazi önleme) alveol genişlemesi İntersitisyel ödem (+) ödem sıvısının yanlara hareketi Kollabe alveol O 2 kapillere ulaşması NIMV
NIMV HİPERKAPNİNİN DÜZELTİLMESİ Ventilasyonun arttırılması Solunum sayısı Tidal volümü Solunum işi İntrensek ekspirasyon sonu basıncının aşılması
NIMV SOL KALP FONKSİYONLARINA ETKİSİ Pozitif basınçlı ventilasyon Toraks içi basınç Kalbe venöz dönüş LV önyük ve LV transmural basıncı LV ard yük Kalp iş yükü Kalp O 2 tüketimi Ejeksiyon fraksiyonu Kalp debisi
CPAP (Continuous positive airway pressure) Akut Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIMV Mortalite eğiliminde Entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon Sistolik disfonksiyonda CPAP güçlü kanıtlar (çok sayıda randomize kontrollu çalışma) The Lancet, Vol:367;9517,2006
BIPAP (Bilevel positive airway pressure) BİPAP daha etkin mi? BİPAP klinik iyileşme daha hızlı CPAP göre daha etkin solunum işini azaltır Mortalite ve Entübasyon (BİPAP ~ CPAP) AMI bağlı akciğer ödeminde kullanılmamalı The Lancet, Vol:367;9517,2006
Sonuç Akut pulmoner ödem ve kalp yetersizliği mortalitesi yüksek acil medikal bir durumdur Vazodilatör tedavilere öncelik verilmeli diüretik ve inotroplar dikkatli kullanılmalıdır NIMV tedavisi uygun vakalarda olumlu klinik fayda sağlar Nedene yönelik tedaviler planlanmalıdır