Mamografinin asemptomatik kad nlarda tarama amac ile kullan m

Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2002) 8:487-495 MEME RADYOLOJ S ARAfiTIRMA YAZISI flaretleme biyopsisi ile de erlendirilen 550 nonpalpabl meme lezyonunun retrospektif analizi Ifl l Günhan ilgen, Ayflenur Memifl, Esin Emin Üstün AMAÇ Mamografik taramada saptanan nonpalpabl lezyonlar içinde, malign, kuflkulu malign ya da benign-malign ay r m net yap lamayan grupta, uygulanan iflaretleme biyopsilerinin retrospektif de erlendirilmesi ve radyolojik bulgular n irdelenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Mamografi ve/veya ultrasonografi bulgular nedeni ile mamografi (n=512) veya ultrasonografi (n=38) eflli inde i ne-tel sistemi ile iflaretlenerek eksizyonel biyopsi uygulanan, histopatolojik olarak kan tl 550 olgu çal flmaya dahil edildi. Tüm olgularda radyolojik bulgular retrospektif olarak incelendi, histopatolojik sonuçlar ile karfl laflt r ld. ULGULAR Mamografik bulgular n da l m nda; izole mikrokalsifikasyonlar 244 olgu (%44.3) ile ilk s radayd. unu s ras ile, kitle opasitesi (n=220, %40) (tipik malign 81, kuflkulu malign 35, düzgün konturlu 104), asimetrik dansite (n=26, %4.7), kitle opasitesi ve mikrokalsifikasyon birlikteli i (n=24, %4.3), ve yap sal distorsiyon (n=8, %1.4) takip ediyordu. Onsekizi dens meme paterni nedeniyle olmak üzere 28 olguda (%5) mamografi negatif idi. Mamografisi negatif olup ultrasonografide lezyon saptanan 28 olgunun 23 ünde solid kitle izlenirken, 5 olguda tek ultrasonografi bulgusu kitle konfigürasyonu vermeyen akustik gölgelenme idi. Histopatolojik sonuçlar n analizinde s ras ile; fibrokistik de ifliklikler (n=171, %31.0), invaziv karsinom (n=136, %24.7), fibroadenom (n=112, %20.3), di er benign patolojiler (sklerozan adenozis, radial skar, intraduktal papillomatozis, ya nekrozu, vb) (n=68, %12.3) ve insitu karsinom (n=63, %11.4) mevcut idi. 550 olguluk serimizde; kanser saptama oran %36.2, insitu/invaziv kanser oran %46.3, insitu kanserlerin tüm nonpalpabl kanserlere oran ise %31.7 olarak bulundu. SONUÇ Meme kanserini olas en erken evrede saptamak için malignite yönünden kuflku tafl yan lezyonlar n iflaretleme ile biyopsisi yayg n olarak kullan lan bir yaklafl md r. ölümümüzde bu yaklafl m ile kanser saptama oran %36.2 dir. I. Günhan ilgen (E), A. Memifl, E. E. Üstün Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal, ornova, zmir 22. Türk Radyoloji Kongresi nde (26-31 Ekim. 2001, Antalya) sözlü bildiri olarak sunulmufltur. Gelifli: 13.12.2001 / Kabulü: 4.7.2002 Mamografinin asemptomatik kad nlarda tarama amac ile kullan m sonucunda meme kanserinin erken evrede saptanma oran artm ş ve bunun sonucunda da mortalite %30-40 oran nda azalm şt r (1). Radyoloğun erken dönemdeki meme lezyonlar n saptama başar s, mamografiyi dikkatli bir şekilde inceleyerek lezyonu saptama ve gerektiğinde magnifikasyon veya spot grafisi gibi diğer mamogramlar ve ultrasonografinin eklenmesi ile görüntüyü yorumlama becerisine, malignite olas l ğ n tahmin ederek bu bağlamda klinisyene takip ya da eksizyon yönünden uygun öneriyi yapma karar na bağl d r. Amaç, meme kanserini mümkün olan en erken evrede saptaman n yan s ra, gereksiz biyopsileri en aza indirgemektir. Dikkatli bir inceleme sonras nda eksizyonel biyopsi gerekli görüldüğünde ise, başar l bir eksizyon ve kozmetik sonuç için operasyon öncesinde nonpalpabl lezyonun görüntüleme yöntemleri rehberliğinde işaretlenmesi gerekir. Yerli ve yabanc çeşitli serilerde, tel lokalizasyonu ile biyopsi yap - lan lezyonlarda malignite saptama s kl ğ genellikle % 10-36 aras nda değişen oranlarda bildirilmektedir (2-32). u oran geniş serilerde %10-50 aras nda değişmektedir (33-37). Moskowitz, meme kanserinin daha erken evrede yakalanabilmesi çabas yla, kanserin pozitif prediktif değerinin %10 a kadar indirilebileceğini tavsiye etmektedir (38). Radyolojik değerlendirmelerin subjektifliği de göz önüne al nd ğ nda, uygulay c lar n histopatoloji sonuçlar n izleyerek tan kriterlerini geliştirmesi ve zaman zaman kendi kanser öngörme oran n (ppd: pozitif prediktif değer) hesaplamas önerilmektedir (23, 32). u çal şman n amac, tarama mamografisinde saptanan, nonpalpabl lezyonlar içinde, malign, kuşkulu malign ya da benign-malign ay r m net yap lamayan grupta, son 10 y ll k periyodda uygulanan işaretleme biyopsilerinin, retrospektif değerlendirilmesi ve radyolojik bulgular n irdelenmesidir. Gereç ve yöntem Ocak 1991-Aral k 2000 y llar aras nda mamografi ve/veya ultrasonografi (US) bulgular nedeni ile mamografi (n=512) veya US (n=38) eşliğinde iğne-tel sistemi ile işaretlenerek eksizyonel biyopsi uygulanan, histopatolojik olarak kan tl 550 olgu çal şmaya dahil edildi. Olgular n yaşlar 26-73 (ortalama 48.1) aras nda değişiyordu. Tüm olgularda radyolojik bulgular retrospektif olarak incelendi. Lezyonlar n mamografi ve/veya US ile değerlendirilen radyomorfolojik özellikleri his- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 487

Resim 1. A. Sa meme üst kadranda grup oluflturmufl, baz s punktat, baz lar ise pleomorfizm gösteren, herhangi bir kitle, asimetrik opasite veya yap sal distorsiyonun efllik etmedi i, izole mikrokalsifikasyonlar (oklar) izleniyor.. Malignite kuflkusu nedeniyle iflaretlenen mikrokalsifikasyonlar kontrol mamogram nda i ne-tel sistemi ucunda görülüyor (Histopatolojik tan =duktal karsinoma insitu). A topatolojik sonuçlar ile karş laşt r ld ve her bir lezyon tipi için mamografi ve US kombinasyonunun kanser öngörme değeri hesapland (ppd=doğru pozitif / doğru pozitif + yanl ş pozitif). Ayr ca her bir lezyon tipi için insitu ve invaziv kanser say lar bulundu ve insitu/invaziv kanser oranlar hesapland. Mamografik incelemeler Senographe Senix 600T (General Electric CGR, S.A., Issy Les Moulineaux, France) veya Mammomat 3000 (Siemens, Sweden,TA) cihazlar ile yap ld. Mamografik olarak saptanan lezyonlar 7.5 mhz (SAL 70, Toshiba Cooperation, Tokyo, Japan veya Sonoline Adara, Siemens, Erlangen, Germany) veya 5-11 mhz geniş bant lineer prob (HDL 1000, Advanced Technology Laboratories, othell, WA) ile ve gri skala kriterleri kullan - larak değerlendirildi. Lokalizasyon işleminde k vr k uçlu (spring hook wire Kopans, Meditech, Manan) veya kanca uçlu (J hook wire-homer) k lavuz teller kullan ld. Lokal anestezi uygulanmad. Mamografi rehberliğinde yap lan lokalizasyon işlemine kranyokaudal ve tam lateral grafi al narak lezyonun cilde en yak n olduğu nokta saptanarak başland. İşaretleme işlemi mamografi cihaz na tak lan tek veya multipl delikli kompresyon plağ kullan larak yap ld. Lezyonun koordinatlar (X ve Y) plak üzerinde hesapland ktan sonra bu noktadan iğne cilde dik, göğüs duvar na paralel olacak şekilde uyguland. Daha önceden ölçülen lezyon derinliğine ulaş nca meme kompresyonu yavaşça ve tama- Tablo 1. 550 nonpalpabl meme lezyonunun radyolojik bulgular, histopatolojik sonuçlara göre benign ve malign (insitu ve invaziv) lezyonlar n da l m ve kanser öngörme de erleri (ppd) Radyolojik bulgular n enign n-situ kanser nvaziv kanser Ppd (%) zole, grup oluflturmufl mikrokalsifikasyonlar 204 158 39 7 23 zole, tipik malign mikrokalsifikasyonlar 40 5 18 17 87 Spiküle/düzensiz/belirsiz konturlu kitle 81 8-73 90 Lobule konturlu kitle 35 29 1 5 17 Düzgün konturlu kitle 104 101 3-3 Kitle + mikrokalsifikasyon birlikteli i 24 5-19 79 Asimetrik dansite 26 19 1 6 27 Yap sal distorsiyon 8 6-2 25 Mammografi (-) US (+) olan olgularda US de Düzensiz konturlu solid kitle 5 --5 100 Lobüle konturlu veya kontur özelli i 10 9-1 10 çok net tan mlanamayan solid kitle Düzgün konturlu solid kitle 8 8 --0 Fokal akustik gölgelenme alan 5 3 1 1 40 Toplam 550 351 63 136 (n= lezyon say s, ppd= kanser öngörme de eri) 488 Aral k 2002

A Resim 2. Sa memede fibroglandüler doku opasiteleri ile süperpoze olmas nedeniyle spot grafide daha iyi gösterilebilen spiküle konturlu kitle (oklar) görülüyor (A). Spesmen grafisinde konturlar n spikülasyonu daha net olarak izleniyor () (Histopatolojik tan = nvaziv duktal karsinom, 1 cm). A Resim 3. A. Mediolateral oblik pozisyondaki mamogramda, sa meme üst kadranda içinde mikrokalsifikasyonlar da içeren asimetrik opasite (oklar) izleniyor.. Spesmen grafisinde mikrokalsifikasyonlar ve asimetrik opasitenin ç kar ld görülüyor. (Histopatolojik tan =Ya nekrozu ve plazma hücreli mastit). men gevşetildi. Kompresyon sistemi 90 derece döndürüldü ve tekrar film alarak Z aks belirlendi. Eğer iğne istenen lokalizasyonda ise sabitlemek amac ile içindeki k vr k uçlu tel yavaşça ve kontrollü olarak itilerek sabitlendi ve en son olarak operasyonu yapacak cerraha iletilmek üzere meme-iğne-lezyon ilişkisini gösteren kontrol mamogram al nd. Ultrasonografi rehberliğinde yap - lan işaretlemelerde ise hasta dekubitis dorsalde ve lezyonun olduğu memeye (lezyonun yerleşimine göre) doku kal nl ğ n azaltacak şekilde pozisyon verilerek yat r ld. Örneğin lezyon d ş kadranda ise hasta mediale doğru döndürülerek oblik pozisyona getirildi, eğer lezyon iç kadranda ise hasta hiç döndürülmeden, ipsilateral kolu baş - n n alt na al narak tam supin pozisyonda yat r ld. İğne lezyona en yak n uzakl ktan yerleştirilerek mamografi ile kontrol edildi. Olgular iğne-tel sistemi ile işaretli grafi ile birlikte cerrahi kliniğine gönderildi. iyopsi sonras ç kar lan parça patolojik incelemeye verilmeden önce spesmen grafisi ile kontrol edildi. Spesmen grafisinde istenen k sm n ç kt ğ doğruland ktan sonra cerrahi ekip aranarak ameliyat masas nda bekletilen hastan n kapat labileceği bildirildi. iyopsi önerilen lezyonlar mamografi ve US ile belirlenen radyomorfolojik özelliklerine göre grupland r ld. Mamografik bulgulara göre gruplar: 1. İzole, grup oluşturmuş, malignite yö- Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 489

A Resim 4. Takip periyodunda yeni geliflen asimetrik opasitenin, spot grafisinde net olarak kitle konturu vermedi i görülüyor (oklar) (A). Spesmen grafisinde tel ucunda ç kar lan asimetrik opasite izleniyor () (Histopatolojik tan =Duktal karsinoma insitu, 0.7 cm). A Resim 5. Mediolateral oblik pozisyondaki mamogramda, sa memede üst kadranda, fibroglandüler doku opasiteleri ile süperpoze olmufl yap sal distorsiyon alan (oklar) izleniyor (A). Spesmen grafisinde bu alan n ç kar ld görülmekte () (Histopatolojik tan = nvaziv duktal karsinom, 0.8 cm). 490 Aral k 2002 nünden kuşku taş yan mikrokalsifikasyonlar, 2. İzole, tipik malign mikrokalsifikasyonlar, 3. Düzgün konturlu kitle, 4. Lobüle konturlu kitle, 5. Spiküle, düzensiz, ya da belirsiz konturlu kitle, 6. Kitle ve mikrokalsifikasyon birlikteliği, 7. Fokal asimetrik dansite (kitle formasyonu göstermeyen, s n rlar çizilemeyen fokal dansite art m ) 8. Yap sal distorsiyon (normal parankim yap s n n fokal olarak bozulduğu, kitlesel dansite içermeyen lezyonlar) idi. Ultrasonografik bulgulara göre gruplar: 1. Düzensiz konturlu solid kitle, 2. Lobüle konturlu veya kontur özelliği çok net tan mlanamayan solid kitle, 3. Düzgün konturlu solid kitle, 4. US de kitle konfigürasyonu vermeyen fokal akustik gölgelenme alan idi. Ultrasonografideki bu morfolojik özelliklerden birinci grup malign, ikinci ve dördüncü gruplar malignite yönünden kuşkulu ve 3. grup da olas benign kabul edildi. ulgular İşaretleme yap lan olgular n yaşlar 26-73 (ort 48.1) aras nda değişiyordu. Malignite saptanan olgular n 2 si 20-29, 12 si 30-39, 83 ü 40-49, 71 i 50-59, 26 s 60-69, ve 5 i 70-79 yaş grubunda yer al yordu. Ancak her yaş grubunun kendi içinde malignite oranlar ayr değerlendirildiğinde, kanser öngörme değeri (ppd) 50 yaş n alt nda %28.9 (97/335), 50 yaş n üzerinde %47.4 (102/215) idi.

A Resim 6. Mediolateral oblik pozisyondaki mamogramda, dens parankim yap s ndaki sa memede tüm meme kadranlar n kaplayan yo un fibroglandüler doku opasiteleri aras nda kitle ay rd edilemiyor (A). US bak da, sa üst d fl kadranda yo un doku ekojeniteleri aras nda, kitle konfigürasyonu vermeyen fokal, yo un akustik gölgelenme alan izleniyor () (Histopatolojik tan = nvaziv duktal karsinom, 0.5 cm). Mamografik bulgular n dağ l m nda; izole mikrokalsifikasyonlar (Resim 1) 244 olgu (%44.3) ile ilk s radayd. unu s ras ile, kitle opasitesi (Resim 2) (n=220, %40) (spiküle, düzensiz, ya da belirsiz konturlu kitlen=81, lobüle konturlu kitle-n=35, düzgün konturlu-n=104), asimetrik dansite (Resim 3,4) (n=26, %4.7), kitle opasitesi ve mikrokalsifikasyon birlikteliği (n=24, %4.3), ve yap sal distorsiyon (Resim 5) (n=8, %1.4) takip ediyordu. Onsekizi dens meme paterni nedeniyle olmak üzere 28 olguda (%5) mamografi negatif (Resim 6A) idi. Mamografisi negatif olup US de lezyon saptanan 28 olgunun 23 ünde solid kitle (5 inde tipik malign, 10 unda kuşkulu malign, 8 inde olas benign) izlenir iken, 5 olguda (%0.9) tek US bulgusu kitle konfigürasyonu vermeyen akustik gölgelenme (Resim 6) idi. Lokalizasyon işlemi s ras nda hiçbir olguda majör komplikasyon görülmedi. Alt olguda vazovagal reaksiyon nedeniyle işleme ara verildi. Gerekli müdahale yap ld ktan sonra işlem ayn seansta tamamland. Histopatolojik incelemede 550 lezyondan 351 i (%63.8) benign, 199 u (%36.2) malign olarak değerlendirildi. enign lezyonlardan 171 i (%31.0) fibrokistik değişiklikler, 112 si (%20.3) fibroadenom, 68 i (%12.3) diğer benign patolojiler (sklerozan adenozis, radial skar, intraduktal papillomatozis, yağ nekrozu, atipik duktal hiperplazi, kronik nonspesifik mastit, plazma hücreli mastit, kronik inflame lenf bezi) idi. Malign lezyonlardan 136 s (%24.7) invaziv, 63 ü (%11.4) insitu karsinom idi. İnvaziv kanserlerden 77 si invaziv duktal karsinom, 8 i invaziv lobüler karsinom, 51 i ise diğer alt gruplardan idi. İnsitu kanserlerden 61 i duktal, 2 si lobüler tipte idi. Tablo 1 de 550 meme lezyonunun radyolojik bulgular, histopatolojik sonuçlar na göre benign ve malign (insitu ve invaziv) lezyonlar n say s ve oranlar ile birlikte işaretleme endikasyonu gösteren her bir lezyon tipi için kanser öngörme değeri (ppd) verilmektedir. eşyüzelli meme lezyonunu kapsayan serimizde hesaplanan ortalama benign/malign lezyon oran 1.76 (351/199) ve ortalama kanser öngörme değeri (ppd) %36.2 idi. İşaretlenen lezyonlar aras nda en yüksek ppd (%90) spiküle, düzensiz veya belirsiz konturlu kitlelere ait idi. İkinci s rada kuvvetle şüpheli (tipik malign) mikrokalsifikasyon kümeleri (%87) gelmekte idi. Kitle ve mikrokalsifikasyon birlikteliğinde ppd %79 iken, fokal asimetrik dansite ve izole yap sal distorsiyonda ppd s ras ile, %27 ve %25 olarak bulundu. Tart flma Meme kanseri kad nlardaki, insitu lezyonlar ve melanom d ş deri kanserleri haricinde, tüm kanserlerin %26 s n, ve kad nlardaki kansere bağl ölümlerin %18 ini oluşturmaktad r (39). Tarama mamografisinin yaln z baş na (40,41) veya fizik muayene ile birlikte (42-44) kullan m ile, meme kanserinin mortalitesi yaklaş k üçte bir oran nda azalt labilir. Meme kanserinin aksiller lenf nodu metastaz yapmadan önceki evrede saptanmas halinde 10 y ll k sağkal m oran %74 olarak bildirilmektedir. Oysa bu oran kanser saptand ğ nda nodal metastaz mevcut ise %39 a düşmektedir (45). Nonpalpabl lezyon nedeniyle biyopsi yap lan ve malign histopatolojik tan alan olgular n büyük çoğunluğunun negatif aksiller lenf noduna, %67 sinin tedavi edilebilecek lenf nodlar na ve %98 inin hastal ks z sağkal ma sahip olduklar tespit edilmiştir (46). Malign meme lezyonlar n n klinik bulgu vermeden önceki preklinik Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 491

döneminde en az ndan iki y l geçmekte ve bu da metastaz riskini artt rmaktad r (47). Son dekadlarda tarama mamografisinin yayg n kullan m erken evre meme kanserinin saptanmas nda önemli bir artmaya neden olmuştur (48-53). Ancak mamografinin %95 lere varan yüksek duyarl l ğ na karş n %60 civar nda olan k s tl seçiciliği aç k meme biyopsilerinin de ayn oranda artmas - na yol açm şt r (25). Yerli ve yabanc çeşitli serilerde, tel lokalizasyonu ile biyopsi yap lan lezyonlarda malignite saptama s kl ğ genellikle %10-36 aras nda değişen oranlarda bildirilmektedir (2-32). u oran geniş serilerde %10-50 aras nda değişmektedir (33-37). u aral klar, mamografik görünümleri ayr ayr dikkate al nmaks z n lezyonlar n geneli için bir ortalamad r ve lezyonun tipine göre kanser öngörme değeri (doğru pozitif biyopsi oran ) önemli farkl l klar göstermektedir (54). enign lezyonlar n oran serilerde %69 (55), %70 (7), %80 (56), %87.5 (34), %82 (57) olarak bildirilmekte ancak bu oranlar başar için belirleyici kabul edilmemektedir. Çünkü oran çok yüksek olduğunda pek çok gereksiz biyopsi yap ld ğ düşünülebileceği gibi, oran az olduğunda da çok küçük potansiyel malign lezyonlar n atlanm ş olabileceği akla gelebilmektedir (8, 57). u nedenle deneyim ve karar n ekip olarak verilmesi oldukça önemlidir (57). Vurgulamak gerekir ki, hem normal dokuyu koruyarak kozmetik sonuç elde etmek, hem de lezyonu doğru biçimde ç karmak, her biyopsi prosedürünün amac olmal d r (57). 1992 y l nda bölümümüzde elde ettiğimiz kanser saptama oran %29 (29) iken, bugünkü oran m z %36.2 dir. u sonuç zaman içinde artan uygulama ile tecrübenin de artt ğ - n n bir göstergesidir. İşaretleme biyopsileri ile insitu kanser saptama oran da artm şt r. Çal şmam zda insitu karsinomlar n tüm nonpalpabl maligniteler içinde oran %31.7, insitu/invaziv kanser oran %46.3 olarak bulunmuştur. Özdemir in (32) serisinde insitu/invaziv kanser oran %36 olup, bu çal şmada da özellikle erken evre kanserler için doğru tan oran n n zamanla artt ğ ve gereksiz biyopsi s kl ğ n n zamanla azald ğ vurgulanmaktad r. Hafif kuşkulu mamografik bulgular n varl ğ nda, hekimin deneyimi ve güveni yan s ra hastan n psikolojik yap s ve takip önerisine yatk nl ğ, biyopsi karar nda etkilidir. K sa süreli takip veya işaretleme ile eksizyon karar verilmeden önce, standart pozisyonlara ek olarak spot kompresyon ve magnifikasyon mamogramlar ve gerektiğinde US yap lmal, mevcut ise daha önceki mamografiler ile birlikte değerlendirilmelidir. Ayr ca, nonpalpabl meme lezyonlar nda biyopsi uygulanmas nda lezyonun mamografik özelliği d ş nda hastan n yaş da malignite için bir kriter olarak al nmal - d r. Serimizdeki 50 yaş n üzerindeki olgularda, 50 yaş n alt ndaki olgulara göre, belirgin olarak daha yüksek oranda malignite saptanm şt r. Önceden yay nlanm ş baz çal şmalarda da yaş faktörü ile malignite s kl ğ incelendiğinde, bizim sonuçlar m za benzer şekilde, 50 yaş n üzerindeki kad nlarda malignite daha yüksektir (58, 59). Lezyonun mamografik görünümü, biyopsi yap l p yap lmamas karar nda en önemli faktördür (29). Daha önceki çal şmalarda, mamografik özellikler ile malignite oran aras nda yak n ilişki olduğu gösterilmiştir (5,23, 49,60). Ancak pekçok nonpalpabl kanser, mamografide malignite için tipik olmayan bulgular gösterebilir ve benign lezyonlardan kesin ay rd edilemediği için genellikle biyopsi gereklidir (49). Olgular m zda iyi s n r gösteren kitlelerin sadece %2.7 sinde (3/112) malignite (duktal karsinoma insitu) saptand. Malignite yönünden kuvvetli kuşku taş yan; kitlelerin %9.9 unda (8/81) ve mikrokalsifikasyonlar n %12.5 inde (5/40) ise benign sonuçlar elde edildi. Literatürde en s k biyopsi endikasyonu koyduran radyomorfolojik kriter olarak mikrokalsifikasyonlar bildirilmektedir (5, 49). Hasselgreen ve arkadaşlar n n (49) yapt ğ bir çal şmada bu oran %51, Hall ve arkadaşlar n n (5) serisinde ise %53 tür. Çal şmam zda da en s k endikasyon kriteri izole mikrokalsifikasyonlar (%44.3) idi. İşaretlenen mikrokalsifikasyonlar n %33.2 sinde kanser tespit edildi. Literatürde de bu oran %25-35 aras nda bildirilmektedir (50,61). Malign sonuçlanan izole mikrokalsifikasyon olgular m z n 3 ünde malignite için tipik olmayan noktasal, yuvarlak kalsifikasyonlar n tespit edilmesi baz durumlarda mamografik olarak benign-malign ay r m n n sağl kl yap lamayacağ n göstermektedir. Sickles, yuvarlak-oval monomorfik mikrokalsifikasyon kümeleri için ppd yi %6 bulmuştur (62). u olgularda, magnifikasyon grafisi ile değerlendirme yap ld ktan sonra, karar verilemeyen olgularda biyopsi önerilmelidir (63). Serimizde en yüksek (%90) kanser öngörme değerinin (ppd) spiküle/ düzensiz/ belirsiz konturlu kitlelerin oluşturduğu "tipik malign kitleler"de elde edildiği dikkati çekmektedir. u tip lezyonlarda kanser öngörme değerini (ppd), Chetty ve arkadaşlar (11) %57, Moskowitz (64) %74 olarak bildirmektedir. Skinner ve arkadaşlar - n n(65) çal şmas nda, ppd spiküle kitlelerde %75, düzensiz konturlu kitlelerde %35 olarak hesaplanm şt r. Evans (66) ise, yüksek dansiteli, spiküle kenarl kitlelerde malignite olas - l ğ n n %80 den fazla olduğunu ve bu nedenle mutlaka biyopsi yap lmas gerektiğini vurgulam şt r. Asimetrik dansiteler, eşlik eden başka bir mamografik anormallik veya palpe edilen kitle yok ise, büyük olas - l k ile benign olarak değerlendirilebilir. Genel kan olarak, asimetrik dansitelerde malignite oran %1 den az olup, hemen biyopsi yerine takip önerilmektedir (67). Ultrasonografi bu olgular n değerlendirilmesinde ek bir modalite olarak yard mc d r (68). Değişik çal şmalarda fokal asimetrik dansitenin biyopsi önerilen nonpalpabl lezyonlar aras ndaki s kl ğ %3-25, ppd si ise %0.6-5.8 gibi farkl oranlarda bildirilmektedir (69,70). Serimizde, asimetrik dansite nedeniyle işaretleme yap lan 26 olgunun birinde insitu, 6 s nda invaziv kanser saptan- 492 Aral k 2002

m ş olup ppd %27 olarak hesaplanm şt r. Literatüre göre çok yüksek olan bu oran n nedeni eski mamogramlar ile karş laşt rma ve US ile korelesyondur. Yap sal distorsiyon kanserin indirekt bulgular ndan biri olup erken tan da önemlidir. Sickles in 300 olguluk serisinde, kanserlerin %9 unda yap sal distorsiyon nedeniyle biyopsi yap ld ğ bildirilmektedir (60). Değişik çal şmalardaki biyopsi endikasyonlar aras nda tek baş na parankimal yap sal distorsiyonun s kl ğ %3.5-9.4 ve ppd si %5.6-14 aras ndad r (11, 23, 71). Serimizde yap sal distorsiyonun biyopsi endikasyonlar içerisindeki pay %1.5 (8/550) olup ppd si %25 dir. Mamografi ve US eşliğinde yap lan işaretlemeler, riski ve komplikasyon oran oldukça düşük işlemlerdir. En s k (%10) komplikasyon, işaretleme esnas nda görünen vazovagal reaksiyonlard r. Daha nadir görülen diğer komplikasyonlar aras nda, kanama, pnömotoraks, enfeksiyon, cerrahi eksizyon s ras nda telin uzak veya yak n migrasyonu, telin kesilmesi, ve çengelin pektoral fasyaya tak lmas say labilir (17, 72-74). İşaretleme işleminin en önemli komplikasyonlar ndan biri de lezyonun ç kar lamamas d r. u komplikasyon değişik serilerde %0 ile %17 oran nda bildirilmiştir (75,76). u durumda spesmen radyografisinden sonra reeksizyon yap larak yeni ç kar lan parçan n grafisi çekilmelidir. Olgular m zda görülen tek komplikasyon, %1.1 ile vazovagal reaksiyondur. İğne-tel sistemi ile işaretleme sonras nda biyopsi metodunun doğruluğunu araşt ran güncel bir çal şmada, kapsaml başar s zl k oran (mamografik olarak saptanan lezyonun herhangi bir parças n ç karmadaki başar s zl k) %0-%18 (ortalama, %2.6) olarak verilmektedir (77). Kanser saptamadaki başar s zl k oran (daha sonra kanser olduğu kan tlanan bir lezyondaki maligniteyi tan madaki başar s zl k) ise %0 - %8 (ortalama, %2.0) olarak bildirilmektedir (77). Son y llarda nonpalpabl meme lezyonlar n n değerlendirilmesinde cerrahi biyopsi yöntemlerine alternatif olabilecek perkütan biyopsi yöntemleri, özellikle de görüntüleme rehberliğinde kal n iğne biyopsisi s k kullan lmaktad r (78-85). Kesici iğne biyopsisi ile özellikle uzun at şl otomatik biyopsi tabancalar ve 14 G iğneler kullan larak cerrahi biyopsi eşdeğerinde histolojik sonuç elde etmek mümkündür (78,79,81,82). Yöntemlerin seçiminde; lezyonun radyomorfolojik görünümü, radyolog-cerrah-patolog ekibinin bilgi, deneyim ve tercihi önemlidir. Sonuç olarak, meme kanserini olas en erken evrede saptamak için, mamografik veya ultrasonografik taramalarda tespit edilen, malignite yönünden kuşku taş yan nonpalpabl meme lezyonlar n n işaretlenerek biyopsisi yayg n olarak kullan lan bir yaklaş md r. ölümümüzde bu yaklaş m ile kanser saptama oran %36.2 dir. Günümüzde giderek daha yayg n olarak kullan lan "tru-cut" biyopsi uygulamalar ile benign lezyonlar için yap - lacak işaretlemeler azalacak ve kanser için doğru öngörme değeri daha da artacakt r. RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 550 NONPALPALE REAST LESIONS EVALUATED Y NEEDLE LOCALIZED REAST IOPSY PURPOSE: The purpose of this study was to evaluate the radiological findings that led to the prebiopsy needle localization of nonpalpable breast lesions detected in screening mammography. MATERIALS AND METHODS: Five hundred fifty histopathologically proven breast lesions, which were preoperatively localized by the mammographically (n=512) or ultrasonographically (n=38) guided needle-wire localization system, were included in the study. In all patients, the radiological findings were retrospectively evaluated and correlated with the histopathological results. RESULTS: Mammographic findings were: isolated microcalcifications (n=244, 44.3%), mass (n=220, 40%), asymmetric density (n=26, 4.7%), mass associated with microcalcifications (n=24, 4.3%) and architectural distortion (n=8, 1.4%). Mammography was negative in 28 patients, in whom ultrasonography demonstrated a solid mass (n=23) or focal parenchymal acoustic shadowing without a mass configuration (n=5). The distribution of histopathological results were; fibrocystic changes (n=171, 31.0%), invasive carcinoma (n=136, 24.7%), fibroadenoma (n=112, 20.3%), other benign pathologies (sclerosing adenosis, radial scar, intraductal papillomatosis, fat necrosis, etc.) (n=68, 12.3%) and insitu carcinoma (n=63, 11.4%). In our series of 550 patients, the positive predictive value was 36.2%, the insitu/invasive cancer ratio was 46.3%, and the insitu/nonpalpable cancer ratio was 31.7%. CONCLUSION: Preoperative imaging-guided needle localization of clinically occult breast lesions is a widely used approach in the detection of early breast cancer. Using this method, our positive predictive value was calculated as 36.2%. TURK J DIAGN INTERVENT RADIOL 2002; 8:487-495 Kaynaklar 1. Kopans D. The positive predictive value of mammography. AJR 1992; 158:521-526. 2. Liberman L, Abramson AF, Squires F, et al. The reast Imaging Reporting and Data System: positive predictive value of mammographic features and final assessment categories. AJR 1998; 171:35-40. 3. Thompson WR, owen R, Dorman A, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CH. Mammographic localization and biopsy of nonpalpable breast lesions. Arch Surg 1991; 126:730-734. 4. Kopans D, Swann CA. Preoperative imaging-guided needle placement and localization of clinically occult breast lesions. AJR 1989; 152:1-9. 5. Hall FM, Storella JM, Silverstone DZ, Wyshak G. Nonpalpable breast lesions: recommendations for biopsy based on suspicion for carcinoma on mammography. Radiology 1988; 167:353-358. 6. Erickson EJ, McGreevy JM, Muskett A. Selective nonoperative management of patients referred with abnormal mammograms. Am J Surg 1990; 160:659-663. 7. Meyer JE, Kopans D, Stomper PC, Lindfors KK. Occult breast abnormalities: percutaneous preoperative needle localization. Radiology 1984; 150:335-337. 8. Solmer R, Goodstein J, Agliozzo C. Nonpalpable breast lesions discovered by mammography. Arch Surg 1980; 115:1067-1069. 9. Schwartz GF, Patchefsky AS, Feig SA, Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 493

Shaber GS, Schwartz A. Clinically occult breast cancer: multicentricity and implications for treatment. Ann Surg 1980; 191:8-12. 10. Hoehn JL, Hardacre JM, Swanson MK, Williams GH. Localization of breast lesions. Cancer 1982; 49:1142-1144. 11. Chetty U, Kirkpatrick AE, Anderson TL, et al. Localization and excision of occult breast lesions. rit J Surg 1983; 70:607-610. 12. Powell RW, McSweeney M, Wilson CE. X-ray calcifications as the only basis for breast biopsy. Ann Surg 1983; 197:555-559. 13. Homer MJ, Smith TJ, Marchant DJ. Outpatient needle localization and biopsy for nonpalpable breast lesions. JAMA 1984; 252:2452-2454. 14. Grisvold JJ, Martin JK Jr. Prebiopsy localization of nonpalpable breast lesions. AJR 1984; 143:477-481. 15. igelow R, Smith R, Goodman PA, Wilson GS. Needle localization of nonpalpable breast masses. Arch Surg 1985; 120:565-569. 16. Poole GV Jr, Choplin RH, Sterchi JM, Leinbach L, Myers RT. Occult lesions of the breast. Surg Gynecol Obstet 1986; 163:107-110. 17. Homer MJ, Pile-Spellman ER. Needle localization of occult breast lesions with a curved-end retractable wire: technique and pitfalls. Radiology 1986; 161:547-548. 18. Proudfoot RW, Mattingly SS, Stelling C, Fine JG. Nonpalpable breast lesions: wire localization and excisional biopsy. Am Surg 1986; 52:117-122. 19. Marrujo G, Jolly PC, Hall MH. Nonpalpable breast cancer: needle localized biopsy for diagnosis and considerations for treatment. Am J Surg 1986; 151:599-602. 20. Wilhelm MC, de Paredes ES, Pope T, Wanebo HJ. The changing mammogram: a primary indication for needle localization biopsy. Arch Surg 1986; 121:1311-1314. 21. Rosenberg AL, Schwartz GF, Feig SA, Patchefsky AS. Clinically occult breast lesions: localization and significance. Radiology 1987; 162:167-170. 22. Landercasper J, Gunderson S, Gunderson AL, Cogbill TH, Travelli R, Strutt P. Needle localization and biopsy of nonpalpable lesions of the breast. Surg Gynecol Obstet 1987; 164:399-403. 23. Ciatto S, Cataliotti L, Distante V. Nonpalpable lesions detected with mammography: review of 512 consecutive cases. Radiology 1987; 165:99-102. 24. Hermann G, Janus C, Schwartz IS, Krivisky, ier S, Rabinowitz JG. Nonpalpable breast lesions: accuracy of prebiopsy. Radiology 1987; 165:323-326. 25. Özdemir A, Erbaş G, Tokgöz N, Özsunar Y, Öznur I, Alt nok M, Iş k S. Preoperatif tel lokalizasyonu yap lan nonpalpabl 220 meme lezyonunun retrospektif analizi. Tan sal ve Girişimsel Radyoloji 1997; 3:21-29. 26. alc P, Güneş N, Koçdor MA, Erkan N, Seçil M, Dicle O. Nonpalpabl kitle lezyonlar nda preoperative lokalizasyon sonuçlar : lezyonlar n mamografik analizi. Meme Hastal klar Dergisi 1997; 4:123-127. 27. Demirkaz k F, aşkan Ö, Sayek İ, Hammaloğlu E, Onat D, aykan Z. Palpe edilemeyen meme lezyonlar n n tan s nda mamografi ve stereotaktik işaretleme sonuçlar. Tan sal ve Girişimsel Radyoloji 1996; 2:312-318. 28. Ersavaşt G, Akman C, Atilla G, Güldoğan N, Altuğ A. Nonpalpabl meme lezyonlar nda iğne lokalizasyonu ve biyopsi sonuçlar n n değerlendirilmesi. TRD 1995; 2:132-137. 29. Memiş A, Üstün EE, Örgüç Ş, Eldem A, Özbal O, Özdemir N, Erhan Y. Palpe edilmeyen lezyonlar n biyopsi öncesi iğne ile işaretlenmesi. Ulusal Cerrahi Dergisi 1992; 10:232-237. 30. Kayahan C, Yiğit G, alkan M, Yiğitler C, Uğurel Ş, Uzar Aİ, Arslan İ, Sar kayalar Ü. Nonpalpabl meme lezyonlar nda "hook guided" biyopsi. Meme Hastal klar Dergisi 1999; 6:14-23. 31. Yavuz N, Ersavaşt G, Ünal E, Tortum O, Uras C, Altuğ A. Nonpalpabl meme lezyonlar n n değerlendirilmesinde çengelli tel ile işaretlemenin yeri. Meme Hastal klar Dergisi 1999; 6:115-118. 32. Özdemir A. Preoperatif işaretleme yap lan nonpalpabl 381 meme lezyonunun değerlendirilmesi. Tan sal ve Girişimsel Radyoloji 2000; 6:314-322. 33. Alexander HR, Candela FC, Dershaw DO, Kinne DW. Needle-localized mammographic lesions: results and evolving treatment strategy. Arch Surg 1990; 125:1441-1444. 34. Rasmussen OS, Seerup A. Preoperative radiographically guided wire marking of nonpalpable breast lesions. Acta Radiol 1984; 25:13-16. 35. Symmonds RE Jr, Roberts JW. Management of nonpalpable breast abnormalities. Ann Surg 1987; 205:520-528. 36. Homer MJ. Nonpalpable breast abnormalities: a realistic view of the accuracy of mammography in detecting malignancies. Radiology 1984; 153:831-832. 37. Silverstein MJ, Camagami P, Rosser RDY. Hooked-wire-directed breast biopsy and overpenetrated mammography. Cancer 1998; 59:715-722. 38. Moskowitz M. Minimal breast cancer redux. Radiol Clin North Am 1983; 21:93-113. 39. Silverberg E, Lubera J. Cancer statistics,1987. CA Cancer J. Clin. 1987; 37:2-19. 40. Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography: first results of the Nijmegen project, 1975-1981. Lancet 1984; 1:1222-1224. 41. Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: Randomised trial from the reast Cancer Screening Working Group of the Swedish National oard of Health & Welfare. Lancet 1985; 1:829-832. 42. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L, Roeser R. Ten-to-fourteen-year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1982; 69:349-355. 43. Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, De- Waard F. Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomised study (the DOM project) by means of a case-controlstudy. Lancet 1984; 1:1224-1226. 44. Seidman H, Gelb SK, Silverberg E, LaVerda N, Lubera JA. Survival experience in the reast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J. Clin. 1987; 37:258-290. 45. Thompson WR, owen JR, Dorman A, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CH. Mamographic localization and biopsy of nonpalpable breast lesions: a 5-year study. Arch Surg 1991; 126:730-734. 46. Reintgen D, Cox C, Greenberg H, aekey P, Nicosia S, erman C, Clark R, Lyman G. The medical legal implications of following mammographic breast masses. Am Surg 1993; 59:99-105. 47. Sailors DM, Crabtree JD, Land RL, Rose W, urns RP, arker DE. Needle localization for nonpalpable breast lesions. Am Surg 1994; 60:186-189. 48. Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ductal carcinoma insitu: mammographic findings and clinical implications. Radiology 1989; 170:411-415. 49. Hasselgren PO, Hummel RP, Fieler MA. reast biopsy with needle localization: influence of age and mammographic feature on the rate of malignancy in 350 nonpalpable breast lesions. Surgery 1991; 110:623-628. 50. Hermann G, Janus J, Schwartz IS, Papatestas A, Hermann DG, Robinowitz JG. Occult malignant lesions in 114 patients: relationship to age and the presence of microcalcifications. Radiology 1988; 169:321-324. 51. Kaplan C, Matallana R, Wallck MK. The use of state-of-the-art mammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma. Am Surg 1990; 56:40-42. 52. Ikeda DM, Andersson I. Ductal carcinoma insitu: atypical mammographic appearances. Radiology 1989; 172:661-666. 53. Wazer DE, Gage I, Homer MJ, Krosnick SH, Schmid C. Age-related differences in patients with nonpalpable breast carcinomas. Cancer 1996; 78:1432-1437. 54. Homer MJ. Mammographic interpretation. A practical approach. 1st ed. New York: McGraw-Hill Inc, 1991; 114-135. 55. Moskowitz M. Predictive value, sensitivity and specificity in breast cancer screening. Radiology 1988; 167:57 56. Homer MJ. Localization of nonpalpable breast lesions: technical aspects and analysis of 80 cases. AJR 1983; 140:807-811. 57. Tükel S. Palpe edilemeyen meme lezyonlar nda biyopsi öncesi tel lokalizasyonu. Tan sal ve Girişimsel Radyoloji 1995; 1:425-430. 58. Snell MJ, Ostrow L, Duois JJ et al. Needle-localized biopsy of occult breast lesions: an update. Military Medicine 1992; 157:61-64 59. Jacobson HG, Edeiken J. iopsy of occult breast lesions. Analysis of 1261 abnormalities. JAMA 1990; 263:2341-2343. 60. Sickles EA. Mammographic features of 494 Aral k 2002

300 consecutive nonpalpable breast cancers. AJR 1986; 146:661-663. 61. Feig SA. Mammographic evaluation of calcifications. RSNA Categorial Course in reast Imaging 1995; 93-105. 62. Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3184 consecutive cases. Radiology 1991; 179:463-470. 63. Monsees S. Evaluation of breast microcalcifications. Radiol Clin North Am 1995; 33:1109-1123. 64. Moskowitz M. The predictive value of certain mammographic signs in screening for breast cancer. Cancer 1983; 51:1007-1011. 65. Skinner MA, Swain M, Simmons R, McCarty KS, Sullivan DC, Iglehart D. Nonpalpable breast lesions at biopsy. A detailed analysis of radiographic features. Ann Surg 1988; 208:203-208. 66. Evans WP. reast masses: appropriate evaluation. Radiol Clin North Am 1995; 33:1085-1108. 67. renner RJ, Sickles AE. Acceptability of periodic follow-up as an alternative to biopsy for mammographically detected lesions interpreted as probably benign. Radiology 1989; 171:645-646. 68. Sickles EA. Management of probably benign lesions. RSNA Categorial Course in reast Imaging 1995; 133-138. 69. Graham NL, auer TL. Early detection of occult breast cancer: the York experience with 678 needle localization biopsies. Am J Surg 1988; 54:234-239. 70. Sickles EA. Management of probably benign breast lesions. Radiol Clin North Am 1995; 33:1123-1130. 71. Silverstein MJ, Gamagami P, Colburn WJ, et al. Nonpalpable breast lesions: diagnosis with slightly overpenetrated screen-film mammography and hook-wire directed biopsy in 1014 cases. Radiology 1989; 171:633-638. 72. Rissanen TJ, Makaraninen HP, Mattila SI, Karttunen AI, Kiviniemi HO, Kallioinen MJ, Kaarela OI. Wire localized biopsy of breast lesions: a review of 425 cases found in screening or clinical mammography. Clin Radiol 1993; 47:14-22. 73. Helvie MA, Ikeda MD, Adler DD. Localization and needle aspiration of breast lesions: complications in 370 cases. AJR 1991; 157:711-714. 74. Mitnick JS, Vasques MF, Harris MN, et al. Localizaton of transsected wire. AJR 1991; 156:866. 75. Threatt, Appelman H, Dow R, O Raurke T: Percutaneous needle localization of clustered mammary microcalcifications prior to biopsy. AJR 1974; 121:839-841. 76. Andrew D, ronstein MD, Ray FK, Roger EM. Complications of needle localization of foreign bodies and nonpalpable breast lesions. Arch Surg 1988; 123:775-779. 77. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy:why do we fail? Radiology 1997; 204:677-684. 78. Tunac M. Nonpalpabl meme lezyonlar nda ince iğne aspirasyon ve kesici iğne biyopsisi. TRD 1998; 33:113-119. 79. Cross MJ, Evans WP, Peters GN, et al. Stereotactic breast biopsy as an alternative to open excisional biopsy. Ann Surg Oncol 1995; 2:195-200. 80. Yim JH, arton P, Weber, et al. Mammographically detected breast cancer: benefits of stereotactic core versus wire localization biopsy. Ann Surg 1996; 223:689-701. 81. Wallance JE, Sayler C, McDowell NG, et al. The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lesions. AmJ Surg 1996; 172:471-473. 82. Fine RE, oyd A. Stereotactic breast biopsy: a practical approach. Am Surg 1996; 62:96-101. 83. urbank F. Stereotactic breast biopsy: its history, its present, and its future. Am Surg 1996; 62:128-150. 84. Parker SH, urbank F. A practical approach to minimally invasive breast biopsy. Radiology 1996; 200:11-20. 85. assett L, Winchester DP, Caplan R, et al. Stereotactic core-needle biopsy of the breast: a report of the Joint Task Force of the American College of Radiology, American College of Surgeons, and College of American Pathologists. Cancer J Clin 1997; 47:171-190. Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 495