MEME KORUYUCU TEDAVİ SONRASI GÖRÜNTÜLEME. Spesimen (Parça) Radyografisi. Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık METAM Meme Tarama ve Tanı Merkezi

Transkript

1 MEME KORUYUCU TEDAVİ SONRASI GÖRÜNTÜLEME Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık METAM Meme Tarama ve Tanı Merkezi Meme kanserinde lokal kontrol mastektomi ya da meme koruyucu tedavi ile sağlanmaktadır. Meme koruyucu tedavi konservatif cerrahi ve radyoterapiyi içermektedir; amaç, iyi bir kozmetik görünümü koruyarak lokal rekürrensi önlemektir. Kitle çevresinde sağlam meme dokusu kalacak şekilde çıkarılmakta ve genellikle aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılmaktadır Meme koruyucu tedavi (MKT) radyolog, cerrah, patolog, onkolog ve radyoterapistin yakın işbirliğini gerektirmektedir. Meme koruyucu tedavi kararının verilmesinde, preoperatif lokalizasyonun başarılı olmasında, spesimen grafisiyle yapılan cerrahinin yeterliliğinin araştırılması ve tedavi sonrasında lokal rekürrens açısından memenin izlenmesinde radyoloğun önemli ve etkin bir yeri vardır. Spesimen (Parça) Radyografisi Operasyonda lezyonun çıktığından emin olmak ve rezeksiyonun tam olup olmadığına karar vermek için hasta ameliyat masasında iken spesimen (parça) radyografisi çekilmeli ve radyolog tarafından preoperatif mamografi ile birlikte değerlendirilmelidir. Spesimene magnifikasyon ve kompresyon yapılmalı, lezyonun rezeksiyon sınırları ile ilişkisi ortogonal grafilerle araştırılmalıdır. Spesimen grafisinin, kalsifikasyonların yanı sıra kalsifiye olmayan, palpe edilmeyen kit leler in rezeksiyonunun değerlendirilmesinde de etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak, preoperatif mamografide saptanan yapısal distorsiyon veya asimetrik dansitenin spesimen grafisinde algılanması zor olabilir ve bu tümörlerde spesimen grafisinin yararı çok azdır. Preoperatif mamografide tespit edilen kalsifikasyonların ya da kitlenin tamamı spesimen grafisinde görülmelidir. Kitle veya kalsifikasyonların spesimen kenarına kadar uzanımı tümörün tamamının çıkmadığını gösterir. Bu durumda cerrahiye devam edilip daha geniş eksizyon yapılmalıdır. Ancak, genellikle spesimen grafisinde mamografiden daha fazla kalsifikasyonun görülmesi nedeniyle kesin karar verilemeyebilir. Her ne kadar mikroskopik tümörün tamamının total eksizyonunun gerekliliği tartışmalı ise de, ileride yeniden eksizyonun gerekmemesi ve rekürrens olasılığının azalması için mamografide izlenen lezyonun tamamı çıkarılmalıdır. Patoloğun lezyonun cerrahi sınırlarla ilişkisini bildirebilmesi için spesimen kenarları mürekkeplenmelidir. Spesimen filminde saptanan ancak histolojik olarak görülmeyen kalsifikasyonlar için spesimen bloklarının grafisi çekilmeli, kalsiyum oksalat kristalleri için polarize ışıkla inceleme yapılmalıdır.

2 Mamografide görülmeyip sadece US de görülen lezyonlarda, spesimene US yapılabilir ve işaretlenen lezyonun çıkarıldığı gösterilebilir. Radyoterapi Öncesi Mamografi Meme koruyucu tedaviden sonra mamografi çekmenin amaçları şunlardır: a)malign lezyonun çıkarıldığını doğrulamak, b)cerrahi sonrası sıvı kolleksiyonlarını saptamak, c) rezidü veya rekürren tümörü saptamak, d)aynı memede veya diğer memedeki metakron kanserleri saptamak. Preoperatif mamografilerinde kalsifikasyon bulunan vakalar meme koruyucu cerrahilerden sonra radyoterapi verilmeden önce mamografi ile değerlendirilmelidir. Rezidü mikroskopik hastalık radyoterapi ile tedavi edilebilmekte, ancak gross kitle varsa yeniden eksizyon gerekmektedir. Spesimen sınırlarının histolojik incelemesi rezidü tümör açısından kesin bilgi vermeyebilir. Solin tarafından bildirilen bir çalışmada spesimen kenarında tümör bulunan olguların yeniden eksizyonu sonucunda %60 oranında rezidü tümör bulunmuştur. Biyopsi spesimenin kenarları hakkında bilgi olmayan durumlarda, kenarında ya da kenarına yakın tümör bulunan olgularda mamografi gereklidir. Kalsifiye olmayan kitlelerin eksizyonundan sonra çekilen mamografiler cerrahiye sekonder meydana gelen deri değişiklikleri, skar, seroma ve hematomlar nedeniyle yararlı olmayabilir. Ancak, primer kitlenin kalsifikasyon içerip içermediği bilinmeyen olgular da postoperatif mamografi ile değerlendirilmelidir. Postoperatif değerlendirme, radyoterapiden önceki dönemde her zaman yapılabilir. Genellikle, cerrahiden 4 hafta sonra yapılmaktadır. Kraniokaudal ve mediolateral oblik projeksiyonlarda eksizyon bölgesinde rezidü kalsifikasyon görülmüyorsa incelemeye magnifikasyon grafileri eklenmelidir. Magnifikasyon grafisi standart filmlerde görülmeyen rezidü kalsifikasyonları gösterebilir. Memeye yeterli derecede ve hastanın tolere edebileceği kadar kompresyon yapılmalıdır. Postoperatif mamografisinde kalsifikasyon bulunan olgularda her zaman rezidü tümör olmayabilir. Gluck ve Dershaw tarafından yayınlanan çalışmada malign patoloji lehine değerlendirilen bir ya da daha fazla sayıda kalsifikasyonların yeniden eksizyonu sonucunda %69 oranında tümör tespit edilmiştir. Benign kalsifikasyonların nedeni olarak sklerozan adenozis, yağ nekrozu ve yabancı cisim reaksiyonu bulunmuştur. Kalsifikasyon sayısı 5 veya daha fazla olduğunda ise tümör oranı bütün olgularda %86'ya, duktal karsinoma in situ olan olgularda ise %90 a yükselmektedir. Mamografinin tümör dağılımını tam olarak yansıtmadığını gösteren bulgular olmakla birlikte özellikle rezidü lehine mikrokalsifikasyonlar bulunduğunda yeniden eksizyon yapılmalı ve bu bölge radyoterapi öncesinde rezidü kalsifikasyonlar açısından mamografi ile tekrar değerlendirilmelidir. Bir kaç adet kalsifikasyonu olan vakalarda yeniden eksizyona gerek duyulmasa bile postoperatif durumun saptanması ve izlemi açısından mamografi yararlı

3 olacaktır. US de lumpektomi kavitesi komplike kistik kitle şeklinde görünür. Seroma kenarlarının düzensizliği ve değişken eko paterni nedeniyle rezidü tümör açısından değerlendirmede US nin yeri sınırlıdır. Histopatolojik değerlendirmede cerrahi sınırlarında kanser saptanan olgularda, memenin rezidü tümör açısından değerlendirilmesinde magnetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. MRG özellikle kalsifikasyon içermeyen tümörlerde ve dens memesi olan kadınlarda yararlı olur. Literatürde rezidü hastalığı saptamada meme MRG nin duyarlılığı %61-77, özgüllüğü ise %47-70 olarak bildirilmiştir. Postoperatif dönemde operasyon kavitesinin duvarında ince, düzgün kontrast madde tutulumu beklenen bir bulgudur. Ancak, kavite duvarında fokal, kalın düzensiz kalınlaşma varsa rezidü tümör açısından şüphe uyandırmalıdır. Ayrıca, memenin kaviteden uzak alanları da rezidü tümör açısından değerlendirilmelidir. Cerrahi ve Radyoterapi Sonrasındaki Değişiklikler Meme koruyucu tedavi yapılan hastaların tedavi sonrası izleminde amaç rekürrensi mümkün olduğu kadar erken yakalamaktır. İzlemde mamografik değerlendirmenin önemli bir yeri vardır. Tedavi sonrası ilk bazal mamografi, radyoterapinin sona ermesinden 3-6 ay sonra çekilmelidir. Memesi sert, duyarlı hale gelen vakalarda ödemin ve meme dansitesinin azalması için 6 aya kadar beklenebilir; radyasyonun etkisinin daha hafif olduğu durumlarda ise radyoterapinin tamamlanmasından 3 ay sonra bazal mamografi çekilebilir. Kraniokaudal ve mediolateral oblik grafilerin yanısıra operasyon bölgesi ve skar lokalizasyonlarına göre ek grafilerle (mediolateral, lateromedial, abartılı lateral veya medial kraniokaudal) ayrıntılı olarak değerlendirilmeli; orijinal tümöründe mikrokalsifikasyon bulunan olgulara magnifikasyon grafisi çekilmelidir. Doğru mamografik değerlendirme için cerrahiye ve radyoterapiye sekonder meydana gelen olağan mamografik değişikliklerin bilinmesi gerekir. Bu değişiklikler rekürrensle karıştırılmamalıdır. Aksi taktirde gereksiz biyopsiler meme koruyucu tedavinin kozmetik sonucunun bozulmasına yol açabilir. Meme koruyucu tedavi alanlarda operasyon bölgesindeki hematom, seroma, abse, yağ nekrozu ve fibrozis gelişir. Bunlar muayenede ele gelebilirler ve mamografide kitle bulgusuna sebep olabilirler. Cerrahiye sekonder meydana gelen mamografi bulgular ilk 6 ayda belirgindir. Cerrahi geçiren memede ilk önce postoperatif ödeme bağlı dansite artışı olur, insizyon skarı görülür. İnsizyon skarına ince tel yapıştırılarak mamografi çekilirse parankim değişikliklerini değerlendirmek kolaylaşır, insizyon bölgesine tanjansiyel olarak çekilen grafilerle kalınlaşmış deri, tümör yatağından ayrılabilir. Deri skarı deride kalınlaşma, düzleşme ve retraksiyon ile karakterizedir. Deri skarı altında trabeküler yapı bozuktur ve ödeme sekonder fokal dansite bulunur. İlk aylarda, operasyon bölgesinde seroma ya da hematomun oluşturduğu iyi sınırlı, oval, dens kitle

4 saptanabilir; bu kitlenin konturlarında minimal düzensizlik ya da bir kaç adet spikülasyon bulunabilir. Bu sıvıların rezorpsiyonu çok yavaş olup aylarca, yıllarca sebat edebilirler. US ile bakıldığında komplike kistik kitle görülür. Kist içinde hareketli internal ekolar bulunabilir. Aspirasyon yapılsa bile sıvı yeniden toplanır; bu yüzden uzun süre sebat etseler de girişim yapılmamalıdır. Takip incelemelerde tümör yatağındaki sıvı kolleksiyonunun boyutlarının azalması, en azından artmaması beklenir. Cerrahi kavitede sıvı azalırken fibrozis gelişir, parenkimal distorsiyon ve spiküler yumuşak doku dansitesi şeklinde skar oluşur. Tümör yatağında, ek doz radyoterapinin verilebilmesi için yerleştirilmiş metal klipsler bulunabilir. Operasyon bölgesindeki dansite spiküler kenarlı olsa da hacim olarak stabil kalıyorsa veya küçülüyorsa önemli değildir. Parankim skarı deri skarı ile ilişkili olabilir ya da daha derinde kalabilir; memedeki ödem miktarı azaldıkça daha belirginleşir. Skar merkezinde arada kalmış yağ dokusuna ait radyolüsen alanlar görülebilir. Ayrıca, gerçek üç boyutlu bir kitle olmayıp düzlemsel fibröz doku olduğu için, parankim skarı bir projeksiyonda belirgin iken, ortogonal grafide daha belirsiz hale gelir. US incelemesinde de skar düzensiz- açılı yumuşak doku şeklinde görülür ve posteriorunda akustik gölgelenme saptanabilir. Skara ait hipoekoik lezyon düzlemsel yapısı dikkate alındığında olguların çoğunluğunda rekürren kitleden ayırt edilebilir. İzlemlerde, mamografilerde skara ek olarak yağ nekrozuna ait radyolüsen yağ kistleri görülebilir.yağ kistleri US de ince veya kalın duvarlı, komplike kist olarak görülebilir. Bazılarında kist içinde nodüler hiperekojeniteler saptanabilir. Bunlar Doppler incelemede vaskülarizasyon içermez. Yağ nekrozuna ait bir kitle dezmoplastik reaksiyon ve kalsifikasyonlar nedeniyle yoğun akustik gölgeye sahip olabilir. Bu durumda mamografi ile korelasyon çok yardımcı olur. Kitle içinde yağ dansiteleri veya tipik yağ nekrozu kalsifikasyonları saptandığında yağ nekrozu lehine yorumlanabilir. Hasta yeterli tedavi almışsa, ilk ayda rekürrens beklenmemektedir. Bu nedenle, tedavi sonrası ilk mamografide görülen kitle skar lehine değerlendirilebilir. Eksizyon bölgesinde görülen skar iki yıl içinde kontrakte olur, büzülür. Rezeksiyon boyutu, cerrahi sonrası sıvı kolleksiyonunun miktarı ve drenaj skar oluşma hızını etkiler. Büyüyen, nodüler hale gelen skar, yeni ortaya çıkan kitle ve mikrokalsifikasyonlar rekürrens lehine değerlendirilmelidir. Meme koruyucu tedaviden sonra, hastaların yaklaşık üçte birinde, yağ nekrozuna sekonder tipik yuvarlak, yumurta kabuğu şeklinde ortası radyolüsen kalsifikasyonlar ve değişik şekillerde büyük, kaba distrofik kalsifikasyonlar görülebilir. Parenkimal veya subkütan skar ile ilişkili kaba, plak şeklinde açılı kalsifikasyonlar görülebilir. Düğümü izlenen lineer sütür kalsifikasyonları saptanabilir. Malign mikrokalsifikasyonlardan rahatlıkla ayrılabilen bu kalsifikasyonlara ek olarak, daha nadiren cerrahi bölgesinde heterojen, punktat, dallanmayan, kitleye eşlik etmeyen, belli belirsiz, ince kalsifikasyonlar ortaya çıkabilir. Meme koruyucu tedaviden sonra 6-18 ay içinde ortaya çıkan kalsifikasyonların büyük kısmının benign olması nedeniyle mümkün oldukça bu tip kalsifikasyonlara biyopsi yapmaktan

5 kaçınılmalıdır. Ancak, pleomorfik kalsifikasyonların ortaya çıkması durumunda perkütan veya cerrahi biyopsi endikasyonu vardır. Radyoterapiye bağlı değişiklikler, en yoğun olarak tedavi sonrası ilk mamografide görülür. Vakaların %69.6'sında ilk 12 ay içinde, deride ödem ve inflamatuvar infiltrasyon nedeniyle kalınlaşma izlenir. Deri kalınlaşması diffüz olabilir, ya da cerrahi insizyon bölgesinde, memenin alt yarısında diğer alanlara oranla daha fazla görülebilir; zamanla %26-60 vakada normale dönmesi beklenir. Radyoterapi sonrası ödem nedeniyle stromal paternde kabalaşma, duktal ve glandüler yapılarda kalınlaşma ve dansite artışı, meme dansitesinde diffüz artış meydana gelir. Dens memelerde trabeküler kalınlaşma en iyi subkütan yağ dokusunda ve Cooper ligamanlarında görülür. Deri kalınlaşması da dansite artışına katkıda bulunur. Parankimal değişiklikler bazı kadınlarda hiç görülmezken, aksilla diseksiyonu yapılan veya kemoterapi alanlarda, diğerlerine oranla daha fazla olabilir. Deri değişiklikleri gibi dansite artışının da bazal grafiden sonra zamanla azalması gerekir. Rekürrens Bulguları Meme koruyucu tedaviden sonra rekürrens ilk 5 yılda %5-10, 10 yılda ise %10-15 oranında görülmektedir. İzole meme rekürrensi olan vakalarda, mastektomi sonrasında göğüs duvarı rekürrensi gelişen olgulara oranla eş zamanlı uzak metastazların daha az olduğu, ilk tedaviden sonra daha geç ortaya çıktığı, bu nedenlerle prognozun daha iyi olduğu bildirilmektedir. Bu olgularda kurtarıcı mastektomi ile %90'dan fazla lokal kontrol sağlanmaktadır. Mamografik izlemin amacı memede ortaya çıkabilecek rekürrensi metastaz olmadan erken dönemde yakalamak ve tedavi sonrası olağan değişikliklerin yanlış değerlendirilmesini engelleyerek gereksiz biyopsileri önlemektir. Bu amaçla tedavi edilen memede meydana gelen değişikliklerin 6. ve 12. aylarda çekilen mamografilerle belirlenmesi konusunda görüş birliğine varılmıştır. Ancak 1. yıldan sonra değişik izlem protokolleri önerilmektedir. Bulgular stabil hale gelinceye kadar 1-3 yıl boyunca 6 ayda bir mamografi öneren yazarlar mevcuttur. Ancak, 6 ay aralıklarla takibin, rekürren kanserin erken dönemde saptanmasında yararlı olduğunu gösteren bir çalışma olmaması nedeniyle, birinci yıldan sonra yılda bir mamografi ile izlemin yeterli olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Klinik bulgular gerektirirse daha sık aralıklarla mamografi çekilebilir. Tedavi gören memenin yanı sıra diğer meme de yılda bir mamografi ile izlenmelidir. Mamografi ile lokal rekürrensleri erken evrede, invazif hale gelmeden yakalamak mümkün olmaktadır. Sadece mamografi ile rekürrens tespit edilen vakalarda fizik bulgu verenlere oranla lenf nodu metastazı daha az olmakta, hastalıksız yaşam ve sağ kalım süreleri daha uzun olmaktadır. Mamografi tek başına %29-47 oranında rekürren lezyonu tespit edebilmektedir. Genç vakalarda (36 yaş altında) dens meme dokusuna rağmen bu oranın %64 e çıkması mamografik izlemin bütün yaş grupları için önemli olduğunu göstermektedir.

6 Cerrahi sınırları pozitif olanlar, radyoterapi almamış olanlar, ilk gelişte multipl tümörü olanlar ve yaygın intraduktal komponenti olup cerrahi sınırlarında geniş negatif mesafe olmayanlarda lokal rekürrens riski artmaktadır. Ancak, koruyucu tedavi görmüş her memede lokal rekürrens riski vardır. Cerrahi ve radyoterapiye sekonder yapısal bozulma ve dansite artışı nedeniyle, rekürren lezyonlar %19-50 oranında mamografi bulgusu vermeyebilir. Bu nedenle fizik muayene bulguları dikkate alınarak spot kompresyon, magnifikasyon grafileri ve tanjansiyel görüntülerle ayrıntılı incelme yapılmalı, mamografik bulgu vermeyen kitleler US ile değerlendirilmelidir. Lokal rekürrens için ortalama süre ay olarak bildirilmektedir. Bunların çoğunluğu (%65-79), orijinal tümör yerinde veya yakınında ortaya çıkmaları nedeniyle tedavi başarısızlığına bağlanmaktadır. Memede rezidü tümör yükü en çok orijinal tümör bölgesinin yakınında bulunur. Radyoterapinin rezidü tümörü tedavi etme olasılığı tümör yükü ile ilişkilidir. Bu nedenle radyoterapiden sonra memede tümör hücreleri kalıyorsa bunların orijinal tümör yatağında bulunma olasılığı yüksektir. Beş yıldan sonra ortaya çıkan tümörler genellikle memenin başka bölgelerinde yeni büyüyen tümörlerdir. Orijinal tümörün tedavisi sırasında tespit edilmeyen küçük kanser odakları genellikle radyoterapi ile yok edilebilir. Bu nedenle, orijinal kanser bölgesi dışında ortaya çıkan tümörler yeni oluşan ve uzun sürede büyüdükten sonra saptanabilir hale gelen tümörlerdir. Mamografide yeni pleomorfik kalsifikasyonların ya da kist olmayan bir kitlenin, yapısal distorsiyonun ortaya çıkması rekürrens şüphesi doğurmalıdır. Lumpektomi skarındaki boyut artışı da rekürrens lehine olabilir. İnflamatuvar rekürrensler meme dansitesinde diffüz artış bulgusu ile ortaya çıkabilir. Bu bulguların pozitif prediktif değeri %61 olarak bildirilmiştir. Mikrokalsifikasyonlarla birlikte yumuşak doku değişiklikleri olduğunda, bu değer %77'ye çıkmaktadır. Rekürrenslerde ortaya çıkan mikrokalsifikasyonlar genellikle büyük olasılıkla malign (BI-RADS 5) kalsifikasyonlardır. Ancak, bazen daha az şüphe uyandıran kalsifikasyonlar da rekürrens belirtisi olabilir. Sadece DKİS olarak ortaya çıkan rekürrenslerin %92 si mikrokalsifikasyonların saptanması ile yakalanırlar. Primer tümörü mikrokalsifikasyon içeren kadınlarda cerrahiden hemen sonra mamografi çekilmediğinde, tedavi sonrası çekilen mamografide saptanan mikrokalsifikasyonların anlamı anlaşılamaz. Bunlar rezidü veya rekürren tümörü işaret edebileceği gibi tedaviyle küçülen tümöre de ait olabilir. Yağ nekrozu ve radyoterapiye sekonder distrofik değişiklikler tümör rekürrensini taklit edebilir. Operasyon bölgesinde ortaya çıkan küme yapan, heterojen veya punktat yağ nekrozu kalsifikasyonlarını malign kalsifikasyonlardan ayırt etmek mümkün olmayabilir. Ayrıca yağ nekrozu dezmoplastik reaksiyon oluşturduğunda spiküle kitle şeklinde görüntü vererek tümör ile karışabilir veya mamografik bulguya neden olmadan kitle şeklinde palpe edilebilir. Mamografide yeni ortaya çıkan bir kitle iyi sınırlı olsa da, US ile değerlendirilmeli ve solid ise biyopsi önerilmelidir. Bazı durumlarda, magnifikasyon grafisi ile rutin incelemede belirgin olmayan spikülasyon veya düzensizliklerin görülmesi tanıya yardımcı olacaktır.

7 US ve mamografi ile skar- rekürrens ayrımı yapılamayan olguların değerlendirilmesinde meme MRG yardımcı olabilir. Bu durumlarda meme MRG tanı doğruluğunu artırabilir. MRG de cerrahiden 6 ay geçtikten sonra skarın kontrast tutması beklenmezken rekürren tümör kontrast tutar. Postoperatif erken dönemde lenf nodlarında reaktif büyümeler saptanabilir ancak daha sonra ortaya çıkan lenfadenopatiler aksiler rekürrens açısından şüphe uyandırmalı ve nedeni belirlenmelidir. Gerekirse büyümüş lenf nodlarına ince iğne aspirasyonu veya kalın iğne biyopsisi yapılmalıdır. Mastektomilerden sonra skarın, aksilla veya myokütanöz flepin mamografi ve US ile rutin takibi bir yarar sağlamamakta; ancak rekürrens şüphesi varsa inceleme önerilmektedir. Rekürrens şüphesi olduğunda otolog flap ile yapılan doku rekonstrüksiyonlarının ve silikon implantların değerlendirilmesinde MRG de kullanılabilir. Sonuç olarak, meme koruyucu tedavi uygulanan olgularda cerrahi sırasında spesimen grafisi ile tümörün çıkarıldığı belirlenmeli; radyoterapi öncesinde rezidü mikrokalsifikasyonlar mamografi ile dışlanmalıdır. Radyoterapi sonrasında, lokal rekürrensin invazif hale gelmeden saptanabilmesi için mamografi ile izlem yapılmalıdır. Kolleksiyon, skar, yağ nekrozu kalsifikasyonları ve distrofik kalsifikasyonlar operasyon bölgesinde beklenen bulgulardır. Mamografide yeni ortaya çıkan solid kitle, yapısal bozulma ve BI-RADS 5 mikrokalsifikasyonlar rekürrens açısından değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR Brenner RJ, Pfaff JM. Mammography features after conservation therapy for malignant breast disease: Serial findings standardised by regression analysis. AJR 1996; 167: Dao TH, Rahmouni A, Carripana F, et al. Tumour recurrence versus fibrosis in the irradiated breast: Differentiation with by gadolinium-enhanced MR Imaging. Radiology 1993; 187: Dershaw DD. Evaluation of the breast undergoing lumpectomy and radiation therapy. Radiol Clin North Am 1995; 33: Dershaw DD. Breast imaging and the conservative treatment of breast cancer. Radiol Clin North Am 2002; 40: Dershaw DD, McCormick B, Cox L, Osborne MP. Differentiation of benign and malignant local tumour recurrence after lumpectomy. AJR 1990; 55:35-38.

8 Dershaw DD, McCormick B, Osborne MP. Detection of local recurrence after conservative therapy for breast carcinoma. Cancer 1992; 70: Dershaw DD, Shank B, Reisinger S. Mammographic findings after breast cancer treatment with local excision and definitive irradiation. Radiology 1987; 164: Fowble B, Selin LJ, Schultz DJ, et al. Breast recurrence following conservative surgery and radiation: Patterns of failure, prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1990; 19: Gluck BS, Dershaw DD, Liberman L, Deutch BM. Microcalcifications on postoperative mammograms as an indicator of adequacy of tumour excision. Radiology 1993; 188: Hasselgren PO, Hummel RP, Georgian-Smith D, Feler M. Breast biopsy with needle localisation: Accuracy of specimen x-ray and management of missed lesions. Surgery 1993; 114: Hassell PR, Olivotto IA, Mueller HA, et al. Early breast cancer: Detection of recurrence after conservative surgery and radiation therapy. Radiology 1990; 176: Hog JP, Robinson RE, Manganate CM, Sober RA. The mammographic spectrum of fat necrosis of the breast. RadioGraphics 1995; 15: Kurtz JM, Arnairic R, Brandone H, et al. Local recurrence after breast conserving surgery and radiation therapy: Frequency, time course and prognosis. Cancer 1989; 63: Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, et al. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: Mendelson EB, Tobin CE. Imaging the breast after surgery and radiation therapy. RSNA Categorical Course in Breast Imaging 1995; Orel SG, Fowbie BL, Solin LJ, Schultz DJ, et al. Breast cancer recurrence after lumpectomy and radiation

9 therapy for early-stage disease: Prognostic significance of detection method. Radiology 1993: 188: Sickles EA, Herzog KA. Mammography of the postsurgical breast. AJR 1981; 136: Soderstrom CE, Harms SE, Farrell RS Jr, et al. Detection with MR imaging of residual tumor in the breast soon after surgery. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: Solin LJ, Foble B, Martz K, et al. Results of re-excisional biopsy of the primary tumour in preparation for definitive irradiation of patients with early stage breast cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1986; 12: Stomper PC, Recht A, Berenberd AL, et al. Mammographic detection of recurrent cancer in the irradiated breast. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: Wasser K, Schoeber C, Kraus-Tiefenbacher U, et al. Early mammographic and sonographic findings after intraoperative radiotherapy (IORT) as a boost in patients with breast cancer. Eur Radiol. 2007; 17: Yeh ED. Breast magnetic resonance imaging: current clinical indications. Magn Reson Imaging Clin N Am 2010; 18: