AKCİĞER KANSERİNDE EVRELEME Mediastinoskopi, VATS ve Diğer Cerrahi İşlemler Dr. Kamil KAYNAK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Akciğer Kanseri Evrelemesinde Cerrahi Girişimler Mediastinoskopi Servikal Mediastinoskopi Video-Yardımlı Mediastinoskopi Extended Mediastinoskopi Anterior Mediastinoskopi ve Mediastinostomi VATS Skalen biyopsi Diğer Cerrahi İşlemler
SERVİKAL MEDİASTİNOSKOPİ Servikal mediastinoskopi için primer endikasyon akciğer kanserli olgularda torakotomi öncesi mediastinal lenf nodlarının evrelenmesidir. Ayrıca lenfoma gibi primer lenfatik tümörlerin ve sarkoidoz, tüberküloz gibi granülomatöz enfeksiyonların tanısında da endikedir. Mediastinal kitleler ve extranodal yayılım gösteren tümörlerin saptanmasında önemli rol oynar
Nod örneklemesi yapılarak histolojik tanının ortaya konulmasına da yardımcı olur, bu özelliği sayesinde radyolojik görüntülere üstünlük sağlar.
Yalancı Negatiflik (FN) PET in FN oranı %5 Mediastinoskopinin FN oranı ortalama %9 (%4-%16) Mediastinoskopi FN iğin sebebi; bu N2 gelen olguların %42 ile %57 si tutulmuş nodların mediastinoskopi alanının dışında olmasındadır. Lenf nodu istasyonlarında en az sensitivite oranı %64 ile subkarinal nodlardadır. En düşük FN oranı; pretrakeal lenf nodlarında (%1-2) FN oranı subkarinal bölgede ise %6.1
Mediastinoskopi Rutin Olarak Kulanılmalı mı? Massen ve ark., KHDAK 2000 olguluk bir mediastinoskopi çalışmasında, T1 periferik tümörlü 292 hastada %11, evre I ve II santral tümörlerde ise %23 oranında lenf nodu pozitif bulmuştur. Mountain ve ark., T1 olgularda N2 oranını %8.3, Van Ren ve ark., ise %2.5 olarak bildirmişlerdir. T1 Epidermoid Ca? Halen kabul edilen görüş; tüm akciğer kanseri hastalarına rutin olarak mediastinoskopi yapılması gerektiği yönündedir.
Mediastinal lenf bezi haritası
MK ile Ulaşılabilen LAM Sol ve sağ üst ve alt paratrakeal (2R,2L,4R,4L) Pretrakeal (1,3) Ön subkarinal (7) Bazende hiler (10) nodlar 1R 2R 1L 2L Ao MK ile Ulaşılamayan LAM Arka subkarinal (7) Alt mediastinal (8,9) Aortopulmoner pencere ve ön mediastinal (5,6) nodlar 12 12 11 12 4R 4L 10 10 11 7 11 8 11 9 9 PA 12 12 12 12
CERRAHİ TEKNİK Genel anestezi altında yapılır Hasta supin pozisyonda omuzlarının n altına havalı bir yastık veya kum torbası yerleştirilerek omuz yükseltilip y boyun hafif extansiyona getirilir Aşırı ekstansiyon sternum ve trakea arasındaki aralığı daraltarak innominant arterin kompresyonuna neden olabilir Pulse oksimetre veya radyal arter kanülasyonu sağ kola yerleştirilir
İnsisura jugulariste sternal çentikten 1 cm yukarıda,orta hatta 3-44 cm uzunluğunda unda transvers insizyon yapılır Orta hatta pretrakeal fasyaya strep kaslar geçilerek ulaşı şılır. Eğer tiroid istmusu operasyon sahasında ise yukarıya ya ekarte edilir.
Mediastinoskopinin Kontrendikasyonları Mediastinoskopinin bilinen bir kontrendikasyonu yoktur. Skolyoz????? Sadece güvenli mediastinoskopiyi engelleyen durumlar vardır. Vena Kava Superior sendromumun mediastinoskopi için kontrendikasyon oluşturmadığı bildirilmiştir.
Güvenli Mediastinoskopiyi Engelleyen Durumlar Dev servikal guatr İnnominate arterin ileri derecede kalsifikasyonu yada anevrizması Larenjektomi sonrası kalıcı trakeostomi ve geçirilmiş radyoterapi Daha önce yapılan bir median sternotomi Daha önce mediastinoskopi yapılmış olması, remediastinoskopi için kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir
Morbidite ve Mortalite Mortalite oranı %0 ila %0,08 arasındadır Komplikasyon oranı %3 dür ve major olanları %0,5 in altındadır Kiser ve Detterbeck; yaptıkları bir derlemede mediastinoskopi yapılmış 8007 olguda mortalite oranını %0.07 ve komplikasyon oranını da %1.7 olarak bildirmişlerdir.
MEDİASTİNOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI En sık Görülenler Daha az Görülenler Hemoraji ( minor ve major) Pnömotoraks Rekürren sinir paralizisi Yara yeri enfeksiyonu Trakeal hasar Özefagus perforasyonu Duktus torasikus hasarı Mediastinit Kardiak patolojiler (aritmi)
Komplikasyona Yaklaşım En sık görülen minor kanamadır. Öncelikle koagülasyon veya tamponad (rulo gazlı bez ile 10-30 dakika ) ile hemostaz sağlanır. Eğer kontrol edilemeyen kanama olursa acilen sternotomi veya torakotomiye geçilir Rekürren sinir paralizisi ( genelde geçici) Pnömotoraks (takip ya da drenaj)
Video-Yardımlı Mediastinoskopi (VAM) Hem direkt, hem de monitör görüntüsü sağlar Tüm gözlemcilerin aynı yapıları görmelerini sağlar (Eğitim amaçlı) Bimanuel cerrahiye girişimsel alan yaratır Cerrah komplet mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapmak için iki kürekli spekulum kullanabilmektedir
Video-Yardımlı Mediastinoskopi (VAM) Bazı cerrahlar VAM ı akciğer kanserinde mediastinal lenf nodu evrelemesinde açık mediastinal lenf nodu diseksiyonuyla kıyaslanabilir bulmuştur Neoadjuvan kemoterapi adayı olabilecek minor N2 hastalık sahibi kanser vakalarının tespitinde yararlıdır Servikal mediastinoskopinin %10 olan FN oranını azaltabilir mi?
1. Cerrah 2. Hemşire 3. Asistan 4. Anestezi doktoru
2:Rekürren sinir 1:Aspiratör 5:Sağ pulmoner arter 4: 3. Azygos ven 4: Sağ ana bronş
Servikal mediastinoskopi mediastinal kitlelerin ve mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde iyi bir eksplorasyon alanı sağlamaktadır. Minimal invaziv ve efektif olmasının yanı sıra, histopatolojik inceleme için çok sayıda ve yeterli büyüklükte doku biyopsisi alınmasına imkan vermektedir. Morbidite ve mortalitesinin düşük olması, uygulamasının kolay ve maliyetinin düşük olması nedeniyle altın standart cerrahi bir yöntemdir.
EXTENDED SERVİKAL MEDİASTiNOSKOPi Standart servikal mediastinoskopinin yetersiz kaldığı 5 ve 6 nolu lenf nodlarını örneklemek için (Daha çok sol üst lob tümörlerinde) Ginsberg; sensitivitesini %69 ve FN oranını %11 bulmuş. Lopez ; spesitifiteyi %100 ve sensitiviteyi %83.3 Gilart J; aortopulmoner penceredeki lenf nodu büyümüş 93 hastada, sensitivite %81, FN %9
İşaret parmağı innominant arter duvarı üzerinden innominant venin arkasından aorta yönünde ilerletilerek,innominat arterin aortadan ayrıldığı yerin hemen solunda innominat arter ile sol karotid arterin arasında aorta ve innominant arteri saran fasya açılır. Mediastinoskop bu açıklıktan aort arkusunun sol ön yüzünden ilerletilerek lenf nodlarını ihtiva eden yağ dokusuna ulaşılır (Ginsberg)
Servikal mediastinoskopi ile aynı insizyonla sternumun Posterior yüzü ile innnominat venin anterior yüzü arasında aorttan innominat arterin çıktığı noktaya kadar ilerlenir. Subaortik ve anterior mediastinal lenf nodlarından biopsiler almak mümkündür (Lopez)
Extended Mediastinoskopinin Kontrendikasyonları Arkus aortada dilatasyon Aşırı derecede kalsifiye olmuş arkus aorta Daha önce kardiyak operasyon nedeniyle yapılmış median sternotomi ve konjenital damar anomalisi ve malformasyonu Stroke (felç) extended mediastinoskopide işleme özel bir komplikasyondur. Aterosklerotik embolizasyon ya da aort arkın veya bronşial arter kompresyonuna bağlı cerebral hipoperfüzyonla ortaya çıkabilir
ANTERİOR MEDİASTİNOSKOPİ VE ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ Özelikle sol üst lob tümörlerinde standart servikal mediastinoskopi ile sonuca ulaşılamayan 5,6 nolu ve anterior mediastinumdaki lenf nodlarına ulaşılmaktadır. Böylece üst hilus, akciğer ve her iki taraftaki plevraya ulaşılır Pulmoner damarlar ve frenik sinirin görülmesini sağlar
Cerrahi Teknik Genel anestezi altında, ikinci kıkırdak kaburga üzerinden 5-6 cm lik bir insizyon yapılır Bu kıkırdak kaburga, pektoral majör kas lifleri ayrıldıktan sonra subperikondriyal olarak çıkarılır Torasik internal arter ve ven bağlanır ve kesilir Parmak palpasyonu ile lenf bezleri bulunur Anterior mediastinoskopi, orijinal operasyonun bir modifikasyonu olup, kostal kıkırdak çıkarımı gerekmeden mediastinoskopun ilerletilmesiyle uygulanır
Kontrendikasyonlar ve Komplikasyonlar Geçirilmiş sternotomi kontrendikasyon değildir, ama dikkat gerektirir Sol İMA bypass grefti Kanama ( İMA, aorta, pulmoner arter,superior pulmoner ven) Pnömotoraks Frenik ve rekürren laringeal sinir hasarı
POSTERİOR MEDİASTİNOTOMİ Mediastenin posterior kısmına veya paravertebral sulkusa mediastinotomi çok nadir olarak gerekir.bu lokalizasyondaki pek çok patoloji standart posterolateral torakotomi ile çıkartılır. Sağ posterior mediastinotomi, inen torasik aortayı yaralama riski az olduğundan daha çok tercih edilir. Paravertebral kasların lateralinde orta hatta 3-4cm lik bir insizyon yaterlidir.trapez ve rhomboid kaslar vertikal olarak ayrılır ve sakrospinal kasın lateral sınırı ortaya konur.bu kas mediale çekilerek kotlara ve kot aralığından posterior mediastene ulaşılır.
VİDEO- YARDIMLI TORAKOSKOPİ (VATS) Tüm plevral boşluğun direkt olarak izlenmesi ve değerlendirilmesini sağlar. Göğüs yan duvarı ve mediastinal yüzeyin değerlendirilmesi Pulmoner metastazların değerlendirilmesi İpsilateral tüm lenf nodu istasyonlarının araştırılmasında Şüpheli metastatik lezyonlardan biyopsi alabilme kolaylığı sağlar
VATS ile Ulaşılabilen Lenf Nodları İpsilateral tüm lenf nodu istasyonlarının 5,6 7 (posterior subkarinal) 8,9 nolu lenf nodları Sağda periazigos bölgesi ve hatta servikal mediastinoskop ile de ulaşılan 2 ve 4 nolu lenf bezleri bile örneklenebilir Sentinel lenf nodları örneklenebilir
Caccavale ve Levis; 231 KHDAK li hastada VATS ile yapılan lenf nodu evrelemesinde 18 hastada N2 lenf nodu pozitifliği tesbit edilmiştir. Asamura 116 hastanın 2 sinde N2 lenf nodu pozitifliği bulmuştur. Nakanishi ve Yasumoto sol üst ve alt lob bronş kanserli yada histolojik olarak bilinen adenokarsinomlu hastaların mediastinal değerlendirmede VATS ın agresif kullanımını savunmuşlardır. Landreneau CT sinde büyük lenf nodu (5,6, sağ periazigos ve 7) olan 40 hastada VATS ile explorasyonda sensitive ve spesifitesi %100 bulunmuştur
VATS, Plevra Metastazı VATS ın en faydalı olduğu konulardan biri de plevral metastazların tespitidir. VATS preoperatif radyolojik incelemede tespit edilemeyen intraplevral metastazları tespit ederek ilerlemiş hastalık varlığında hastaları gereksiz torakotomilerden korumaktadır. Torasentez ile sitolojinin negatif olduğu ve malign plevral efüzyondan şüphelenilen olgularda VATS kullanılabilir.
VATS-Plevral metastaz
Assamura; akciğer kanseri tanısı alan 116 olguda yapılan VATS ta olguların %46 sında plevral efüzyon tesbit etmiş, 5 olguda sitoloji pozitif bulunmuş ve 4 olgu torakotomiye gitmemiştir. Yim APC VATS ile 63 hastada %3.3 oranında inoperabilite saptamıştır ve torakotomi öncesi plevral metastaz saptama oranını %100 olarak bildirmiştir.
VATS-Pulmoner nodüller
T4 Tümörlerde VATS Santral lokalize şüpheli T4 tümörlerde ve proksimal intraperikardial değerlendirmede kulanılabilir. Trakea, VCS, azigos ven, sağ ana pulmoner arter ve sol rekkürens sinir VATS ile daha kolay değerlendirilebilir Aort, özefagus ve VCS invazyonu varlığı değerlendirilebilir.
Loscertales 620 olgulu serisinde 27 olguda perikardial tutulum tespit edilmiş Bu olgulardan 12 sinin preoperatif radyolojik değerlendirmesinde perikardiyal invazyon bulunmadığı bildirilmiştir Roviaro tümörün hiler ve mediastinal komşuluk, invazyon ya da baskı oluşturması nedeniyle %8.3 hastada irrezektabilite saptamışlardır.
Cerrahi Teknik Anterior mediastinumun daha iyi görünmesini sağlamak için hasta posteriora doğru çevrilir.
Aynı Seansta Mediastinoskopi ve VATS 1: Torakoskop, 2 ve 3: Cerrahi enstrüman 4. Servikal insizyon( Mediastinoskopi)
VATS ın Kontrendikasyonları 1.Kesin a)plevral yapışıklık b)tek akciğer ventilasyonunu tolere edememe Kontralateral pnömonektomi Ciddi kronik ve akut solunum yetmezliği Yüksek pozitif basınç ventilasyon ihtiyacı 2.Göreceli Geçirilmiş torakotomi Hipokoagülobilite Hasta kazanç/ risk dengesi Hipoksemi Kardiyak durum 3.Geçici İnatçı öksürük Yüksek ateş
SKALEN BİOPSİ Birçok cerrah akciğer kanserli hastalarda rutin skalen biyopsinin gerekmediğini düşünmektedir. Büyümüş olanların ise örneklenmesi evreleme ve tedavinin etkilenmesi açısından kaçınılmazdır Lee ve Ginsberg N2 hastalarda mediastinoskopiyle eş zamanlı biyopsiyi %10 luk gizli metastaz varlığı nedeniyle önermişlerdir. Bu öneri çok popüler olmamış ve sadece büyümüş lenf nodlarına örnekleme yapılmıştır. Biyopsi rutin olarak ipsilateral, bilateral, sağ taraflı ve sol alt lob tümörlerinde sağdan, sol üst lob tümörlerinde de soldan yapılabilmektedir. Palpabl olmayan lenf nodlarının biyopsisindeki pozitiflik oranı değişmektedir. Bu oranı Brantigan %20, Bernstein ise % 3,5 lik pozitiflik oranları bulmuşlardır.
2004-2006 yılları arasında toplam 231 hastaya invazif girişim uygulandı. Akciğer kanseri nedeniyle evreleme 141 hastaya yapıldı.
MEDİASTİNOSKOPİ Toplam 101/149 hasta 16 antrakoz, reaktif hiperplazi 13 sarkoidoz 8 tüberküloz 8 lenfoma 2 Wegener granülomatozis 1 timoma 1 küçük hc ca 3 tek ist. N2 neoadj. KT 26 non-small cell ca Meds.N2N3(+) 71 hastaya rezeksiyon (meds(-)) 34 adeno ca 29 squamöz hc 8 diğer
MORTALİTE 0 %0 MORBİDİTE 4 %2.6 Kanama 1 Yaygın ciltaltı amfizemi 1 Rekürren sinir paralizisi 3 FN ORANI 12 %16
VATS Toplam 49 hasta 17 hastaya akciğerde lezyon,plevral nodül nedeni ile 32 hastaya plevral effüzyon nedeni ile Sonuçlar: 18 hastada malignite: 7 adeno ca 5 mezotelioma 1 squamöz hc ca 1 pulmoner blastom 1 pleomorfik karsinom 1 multipl myeloma 1 nöroendokrin tm 1 pl sıvı malign hcler
TORAKOTOMİ Toplam 33 hasta 13 hasta metastaz? (11 hasta met (+)) 4 hasta interstisyel akciğer hastalığı 16 hasta tanı amaçlı 5 adeno ca 2 granülamatöz iltihap 2 squamöz hc ca 2 mezotelioma 1 maltoma 2 kronik enflamasyon 1 bronkojenik kist 1 kondroid hamartom
TEŞEKKÜR EDERİM