Vulva Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Uygulamaları

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Vulva Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Uygulamaları"

Pinar Nesrin İncesu
9 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Vulva Kanserinde Sentinel Lenf Nodu Uygulamaları Op.Dr. Alper KARALÖK Doç.Dr. Taner TURAN Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Bölümü

2 Vulva Kanseri Erken evre Vulva kanserinin standart tedavisi radikal lokal eksizyon + inguinofemoral lenf nodu diseksiyonu Erken evre vulva kanserinde--- %25-35 lenf nodu metastaz Geri kalan %65-70 İFLND =diagnostik prosedür

3 Vulva Kanseri Cerrahisi

4 Kısa Dönem Kesi yeri açılması %34 Selülit %21.3 Cerrahi-Morbidite Uzun Dönem Lenfödem %25.2 Rekürren Erizipel %16.2 GROINSS, Ata Van Der Zee, 2008

5 İnguino-Femoral Lenf Nodu Diseksiyonu Komplikasyonları

6 İnguinal Lenf Nodu Anatomisi

7 Vulva Kanseri nde Minimal İnvaziv Yaklaşımlar 1963 de Parry-jones vulvanın lenfatiklerinin labiokrural fold mediale drene olduğu ve cerrahinin daha kısıtlı yapılabileceğini 1977 de Morris Lateral tümörlerde unilateral lenfadenektomi uygulanabileceği 1979 da DiSaia stage 1 ve 1 cm kadar olan tümörlerde radikal lokal eksizyon ve superfisyal kasık diseksiyonunun yeterli olduğunu

8 Vulva Kanseri Cerrahisi Amaç : Onkolojik prensiplerden ödün vermeden cerrahiye bağlı morbiditeyi azaltmak

9 İnguinal Rekürrens Mortaldir. Bu nedenle Vulva Ca da Lenf nodu tespiti için kullanılan yöntemin Sensitivitesinin ve Negatif Prediktif Değerinin yüksek olması gerekmektedir.

10 Lenf Nodu Durumunu Belirleme Yöntemleri MRI CT PET Sensitiviteleri Düşük USG İİAB Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi

11 Sentinel Lenf Nodu Primer tümörü drene eden ilk lenf nodudur Sentinel nod bir veya daha fazla olabilir Sentinel nod bundan sonraki lenfatik bölgelerin patolojik durumunu yansıtacaktır.

12 Sentinel Lenf Nodu Sentinel Lenf Nodu uygulaması tedavi edici değil, tanısal bir metoddur. Sentinel Lenf nodu uygulamasında amacımız hastanın inguinal metastazı olup olmadığını bilmek ve ona göre tedavi etmek. Gereksiz cerrahi morbiditeden kaçınmak

13 Mavi boya Sentinel Lenf Nodu Tespiti İndosiyanin yeşili Lenfosintigrafi /SPECT- CT Preoperatif (gama kamera) İntraoperatif (gama probe) Kombine teknik

14 Vulva Kanserinde(skuamöz) Sentinel Lenf nodu uygulamasını ilk olarak 1994 de Levenback yayılamıştır.(blu dye)

15 Teknik Mavi Boya isosulfan mavisi, patent blue violet Metilen mavisi Tümör çevresine 2-5 ml intradermal olarak enjekte edilir dk sonra görülmeye başlar Etkisi 60 dk sürer

16 Mavi Boya Ucuz, Hızlı ve kolay görülebilir. Personel radyasyon almıyor. İnsizyon geniş Sadece mavi boya ile intraop lenf nodunu bulmak zor Negatif Prediktif Değeri düşüktür. Lenf Nodu Saptama oranı %68.7 (Meads et al 2013) Pozitif olan Lenf Nodlarını atlayabilir.

17 Lenfosintigrafi İlk olarak 1997 de Decesare yayınlamıştır.

18 Lenfosintigrafi-Teknik Lenfosintigrafi ameliyattan genelde bir gün önce uygulanır. İntradermal 0.5 ml 99mTc-colloid çepeçevre 4 lokalizasyon Lenfatik tıkanma olmaması için düşük volümler öneriliyor. İşlem sonrası ilk 3-18 saat içinde operasyon (yarılanma süresi 6 saattir) Lenf Nodu saptama oranı %94.5(Meads et all 2013) Lenfosintigrafide Sentinel lenf nodunun sayısı ve lokalizasyonu tespit edilebilir..

19 Lenfosintigrafi-Teknik 5 dk 10 dk 20 dk 30 dk

20 Tc99-İntraop İntraop Gamma probe yavaş hareket ettirilmeli. Sentinel lenf nodu büyüklüğü birkaç mm olabilir. Radyoaktivitesi en yüksek nodun %20 si olan lenf nodları da değerlendirilmelidir. Lenf nodu yatağı sentinel çıkarıldıktan sonra %10 aktivite den fazla devam ediyorsa diseksiyon diğer sentinel lenf nodlarını bulmak için devam etmeli

21 EZH-Kombine

22 Lenf Nodu Saptama Oranları Mavi Boya % mTc %94.5 Kombine teknik: %97.7

23 Sentinel Lenf Nodu Sensitivite- Spesifite

24 Lenf Nodu Metastaz-Patoloji 2 mm büyük makrometastaz 0.2 mm-2 mm mikrometastaz 0.2 mm den düşük izole tümör hücreleri

25 Patoloji Konvansiyonel H&E patoloji sonucu negatif gelen hastalara mutlaka ultrastaging (100 µm aralıklar ile ) ve İmmünhistokimya(sitokeratin) yapılmalı

26 GOG -173 faz III, prospektif, 10 yıl İnvazyon : 1 mm Tümör çapı:2-6 cm SLN belirlemesi inguino-femoral LND 452 hastanın 418 olguda en az 1 SLN belirlendi.(saptama oranı %92.4)

28 %31.6 lenf nodu metastazı pozitif (132/418) 11 (%8.3) olguda non-sln da metastaz mevcut (Bu hastaların 7 si 4 cm üstü tümör) Yalancı negatif prediktif değeri : %3.7 4cm altında %2 4cm üstünde %7.4 4 cm altındaki tümörler için sonuçlar GROINSS-V ile benzer

29 Sentinel Lenf Nodu Güvenli mi?

30 T1 T2 4 cm den küçük İnvazyon 1mm den fazla Klinik olarak şüpheli lenf nodu yokluğu Negatif Histopatoloji ultrastaging

31 N: 403 Sentinel Nod Negatif N: 276 Takip İnguinal Rekürrens N: 8 Sentinel Nod Pozitif N: 127 İnguinofemoral Lenfadenektomi multifokal tümörde %3 rekürrens unifokal tümörde %2.3 rekürrens 3 yıllık DFS %97

32 1 Rekürrensi önlemek için 34 hasta LND 19 multifokal hastalıkta 2 kasık nüksü Unifokal erken evre vulva kanserine sentinel lenf nodu uygulaması güvenilir.

33 Kesi yeri açılması %11.7 %34 p.0001 Selülit %4.5 %21.3 p.0001 Uzun Dönem Lenfödem %1.9 %25.2 p.0001 Rekürren Erizipel %0.4 %16.2 p.0001

34 GROINSS-V 5 yıllık Rekürrens Oranı 3.2% SN-negatif-Takip 9.2% SN-pozitif- İFLND-Tedavi P =.011 Oonk MH,Lancet Oncol, 2010

35 Kombine teknik NPV %83

36 Orta Hat Vulva Kanserinde Sentinel Nod Orta hat kanserlerde lenfatik drenaj her iki tarafa da olabilir. Çift taraflı metastaz oranı %6-70 Orta hat kanserlerde çift taraflı değerlendirme yapılmalıdır. Ansink et al dehullu et al

37 Midline 17 hasta midline Sentinel bulunmayan 3 kasıkta pozitiflik mevcut Sentinel Lenf Nodu Saptanmayan Kasığa Lenf Nodu Diseksiyonu yapılmalı

38 Sentinel Nod(+) Yönetim Günümüze kadar komplet diseksiyon GROINSS-VII GOG 270

39 GROINSS V-II 1. Negatif SN: takip 2. Pozitif SN met 2 mm : RT (50 Gy) 3. Pozitif SN met >2 mm : komplet lenfadenektomi + RT (50 Gy) 4. Ekstrakapsüler metastaz veya 1 ve daha fazla lenf nodu metastazı: RT (56 Gy)

40 Deneyim 2008 Uluslarası Sentinel Nod Derneği (Avustralya,2008) Jinekolog onkolog sentinel nod--iflnd en az 10 vaka

41 Yanlış Negatifliği Önlemek Operasyon öncesi hastalar CT ve MRI ile değerlendirilmeli Büyümüş lenf nodları USG aracılı İİAB yapılmalı ve bunun sonucunda metastaz bulunan vakalara sentinel lenf nodu uygulaması yerine komplet İFLND yapılmalıdır. Özellikle yüksek BMI hastalarda sentinel lenf nodunun tespiti zorlaşabilir.

42 Yanlış Negatifliği Önlemek Birden fazla sentinel lenf nodunun da bulunması handikaptır. Gamma kamera ile operasyon öncesi kaç SLN olduğuna bakılıp operasyonda patolog ile kaç lenf nodu geldi diye konuşmak gerekir.

43 Estourgie ve ark Yanlış negatifliği azaltmak için Estourgie ve ark Yanlış negatifliği azaltmak için 1)preop usg ve İİAB 2)Kombine teknik 3)Patolojik ultrastaging

44 Vulva Kanseri Sentinel Nod Sonuçlar: Cerrahiye bağlı morbiditeyi azaltır. Kombine yöntem kullanılmalı Cerrahi ekibin deneyimi Patoloji ekibinin ultrastaging SLN deneyimi Patoloji(H&E) negatif-ultrastaging&immünhistokimya 4cm altına Skuamöz hücreli Unifokal Orta hat iki taraflı değerlendirme Bu yöntemi uygulamak isteyen jinekolog onkologların kendi kliniklerinde katı bir protokollerinin bulunması gerekir.

Benzer belgeler

Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Tedavi

Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Tedavi Dr. Alper KARALÖK Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hast. Eğitim ve Araş. Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği Erken Evre Serviks kanserinde standart cerrahi prosedür