Yaşlıda Unutkanlığa Yaklaşım Ankara Üniversitesi İç Hastalıklar Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Teslime ATLI Bir şeyleri unutmak her yaşta normaldir. Herkes anahtarını kaybedebilir, isimleri unutabilir, yüzlerce kez aradığı numarayı şaşırabilir. Bu tür şeyler gençlikte hiç önemsenmezken, ileri yaşlarda önemli bir sorunun bulgusu olduğu düşünülür. Yaşlanma ile ortaya çıkan hafıza problemleri ne zamana kadar normaldir, ne zaman önemsenmelidir, bunu önlemek için yapılabilecek şeyler var mıdır? Bu yazıda normal unutkanlıkla önemli-ciddi unutkanlığı ayırt etme ve unutkanlık nedenleri üzerinde durulacaktır. Yaşlanma ve Unutkanlık: Neler Normal, Neler Değil? Bellek, ilerleyen yaşla birlikte en çok etkilenen bilişsel fonksiyondur. Yaşla ortaya çıkan bellek bozukluklarının normal mi, yoksa bir hastalığın sonucu mu olduğunu ayırt etmek önemlidir. Özellikle ailesinde Alzheimer Hastalığı hikâyesi olanlarda, ortaya çıkan bellek bozuklukları anksiyeteye yol açabilir. Yaşlanma ile öğrenme hızı ve hatırlama yavaşlar. Unutkanlık yaşlıda sık görülen şikâyetlerden birisidir ve her zaman ciddi bir mental bozukluğun veya demansın bulgusu olmayabilir. Yaşlıda bardak, anahtar gibi şeyleri koyduğu yeri unutma, tanıdıkların isimlerini unutma veya karıştırma, bazı randevuları unutma, yakın zamanda okuduklarını ve konuştuklarını hatırlamada zorluk çekme, ne yapmaya gittiğini unutup yapmadan dönme, dikkat dağınıklığı, dilinin ucundakileri hatırlamada zorluk çekme gibi durumlar normalde de olabilir. 1 Yaşlanma ile ortaya çıkan unutkanlıktan aşağıdaki değişiklikler sorumlu tutulabilir: 1. Hatıraların oluşturulduğu ve saklandığı yer olan hipokampus fonksiyonlarında azalma. 2. Beyin hücrelerini koruyan ve onaran protein ve hormon yapısındaki büyüme faktörlerinin yaşlanma ile azalması 3. Yaşlanma ile beyin kan akımında ortaya çıkan azalma 4. Beyin için gerekli olan bazı besinlerin ve vitaminlerin emiliminin yaşlanma ile azalması Unutkanlığı olan yaşlıda en önemli şey demansı atlamamaktır. Demans ile yaşa bağlı hafıza bozuklukları arasındaki en önemli farklılık yaşlanma ile ortaya çıkan değişikliklerin yetersizliklere neden olmaması, günlük yaşamı etkilememesidir. Ne zamanki yaşlının işini, hobilerini, sosyal hayatını ve aile ilişkilerini etkilemeye başlamışsa o zaman önemli demektir 2 (Tablo I). Hemen bir doktora gidilmelidir. Unutkanlıkta Tıbbi Değerlendirme Yaşlı öncelikle bellek bozukluğu yapabilecek tüm nedenler açısından değerlendirilmelidir (Tablo II). Özellikle potansiyel düzeltilebilir demans nedenleri ekarte edilmelidir (Tablo III). Sistemik hastalıklar ve organ yetmezlikleri açısından laboratuar testleri yapılmalıdır. Tablo 1: Normal yaşlanmaya ve demansa bağlı unutkanlık arasındaki farklılıklar Yaşlanmaya bağlı unutkanlık Bellek bozukluklarına rağmen normal günlük hayatına devam eder Unutkanlığının olduğu dönemleri ve sonuçlarını hatırlar Yolları çok iyi hatırlayamasa da kaybolmaz Bazı kelimeleri bulmakta zorlansa da konuşması düzgün ve akıcıdır Yargılama ve karar verme normaldir Demansı düşündüren unutkanlık Bellek bozukluğuyla birlikte, fatura ödeme, uygun giyinme, yıkanma gibi aktivitelerinde zorluk vardır. Unutkanlığının olduğu zamanları ve sonuçlarını hatırlamaz Tanıdığı yerlerde bile kaybolabilir Sıklıkla kelimeleri unutur, karıştırır. Konuşma sırasında tekrarlamalar sıktır Seçim yapma, yargılama problemleri ve sosyal olarak uygunsuz davranışları vardır 24
T. ATLI Serebrovasküler hastalıklar, tümörler, normal basınçlı hidrosefali ve diğer nörolojik hastalıklar açısından beyin görüntülemesi yapılmalıdır. Kompleks medikal ve psikososyal hikâye alınmalıdır. Hikâye hem hastadan hem de onu yakından tanıyan bir yakını veya tanıdığından alınmalıdır. Unutkanlık şikâyetinin nasıl başladığı ve nasıl seyrettiği önemlidir. Ne zaman başladığı önemlidir. Alzheimer Hastalığında genelde en az 6-12 aylık bir hikâye vardır ve yavaş seyreder. Ayrıca eşlik eden diğer kognitif ve non-kognitif bozukluklar değerlendirilmelidir. 2-5 Demans mı Masum, Unutkanlık mı? Hekim için unutkanlığın normal yaşlanma sürecine mi, yoksa demansa mı bağlı olduğuna karar vermek önemlidir. Unutkanlık demansın en önemli belirtilerinden birisidir ancak tek başına yeterli değildir. Demans dışında; Çok yapacak şey olması ancak zamanın az olması, konsantrasyon bozukluğu, dikkatsizlik, kalabalık ve meşgul bir ortam, stres-gerginlik ve görme-işitme bozuklukları gibi durumlar da unutkanlık yapar. Emeklilik, eş, arkadaş ve akraba kayıpları neticesinde ortaya çıkan yalnızlık hissi, üzüntü, sıkıntı gibi bazı emosyonel problemler konfüzyon ve unutkanlığa neden olabilir, demansla karışabilir. 1,2,4-7 Demans tanısı konulan hastada, öncelikle düzeltilebilir demans nedenleri ekarte edilmelidir (Tablo III). 8 Nörodejeneratif hastalıklardan özellikle Alzheimer Hastalığı ve Vasküler Demans en sık görülen demans nedenleridir. 9 Özellikle hastanede yatan yaşlılarda Demans-Deliryum ayırıcı tanısını yapmak önemlidir (Tablo IV). Tablo 2: Unutkanlık nedenleri Depresyon Vitamin B12 eksikliği Deliryum Alzheimer Hastalığı Vasküler demans Lewy cisimcikli demans Frontotemporal demans Parkinson demansı Normal P hidrosefali Alkolik demans CADASIL (Mikrovasküler hastalık) Beyin tümörleri Subdural kanama Kronik menenjit Nörosifilis Görme-işitme bozukluğu Tiamin eksikliği AIDS Lyme hastalığı Prion Hastalığı İlaçlar Alkol Ağır metal toksisitesi Hepatik ensefalopati Metabolik endokrin hastalıklar Üremi Hipoksemi SSS vaskülitleri Laboratuvar American Academy of Neurology (AAN) demans düşünülen hastada vitamin B 12 ve TSH bakılmasını önerir. Rutin laboratuar testlerinin yapılması faydalıdır. Sifilis ve HIV açısından değerlendirme şüpheli vakalarda yapılabilir. Hastanın hikâyesine göre kalsiyum, gençlerde ve hızlı ilerleyen vakalarda LP, EEG ve serolojik testler önerilir. 10-11 Nörogörüntüleme Rutin ilk değerlendirmede BT ve MRI ile beyin görüntüleme yapılması AAN tarafından önerilmektedir. Hipokampal atrofi Alzheimer Hastalığı lehinedir. Yaygın atrofi ve beyaz cevher lezyonları tipik değildir. Özellikle akut başlangıçlı ve hızlı ilerleyen vakalarda daha önemlidir. Subdural hematom, iskemik inme, serebral kanama, tümörler açısından önemlidir. PET ve diğer fonksiyonel nörogörüntüleme yöntemleri rutin olarak önerilmez. 11-12 Beyin biyopsisi Kesin tanı koymada her zaman yeterli bilgi vermeyebilir, üstelik ciddi komplikasyonlar olabilir. Öykü Doğru öykü alacak biri bulunur. Unutkanlığın özellikleri, başlangıç şekli, seyri, eşlik eden diğer bilişsel bozukluklar, mevcut hastalıkları, travma hikâyesi, kullandığı ilaçlar, toksikasyon yapabilecek durumlar, açısından sorgulanır. Unutkanlığın Değerlendirilmesi Unutkanlık şikâyeti olan yaşlıda şu soruların cevapları kendisinden ve yakınından ayrıntılı olarak alınmalıdır: Kendisi unutkan olduğunu düşünüyor mu, çevresindekiler unutkan olduğunu düşünüyor mu, isimleri unutuyor mu, aynı şeyi tekrar tekrar anlatıyor veya soruyor mu, eskiye oranla öğrenme hızı yavaşladı mı, eşyalarını kaybediyor mu, listeler yapıyor mu, notlar alıyor mu, kelime bulmakta zorlanıyor mu, konuşması akıcı mı, otobüse, dolmuşa binebiliyor mu, hiç kayboldu mu, günlük işlerini yapabiliyor mu? 3,13 Tablo 3: Geri dönüşümlü demans nedenleri (DEMENTIA) Drugs İlaçlar Emotional Depresyon (Pseudodemans) Metabolic- Hipotiroidizm, B12 eksikliği Ear- Eye impairment- Duyusal bozukluklar Normal- pressure hydrocephalus-normal Basınçlı Hidrosefali Tumors- Tümörler Infection- Enfeksiyonlar Anemia- Anemi 25
2012; 25: 24-28 Tablo 4: Demans-Deliryum ayırıcı tanısı Deliryum Demans Başlangıç Akut (saatler-günler) Progresif, sinsi (yıllar) Seyir Dalgalı Progresif kötüleşme Dikkat Bozuk Genellikle normal Oryantasyon Bozuk İleri evrelere kadar normal Bellek Genelde bozuk Belirgin bozuk (yakın-uzak) Konuşma Dezorganize Anomi, disfazi, afazi Delüzyon Sık Sık (orta-ileri evere) Halüsinasyon Sık Genelde (ileri evre) Uyku bozukluğu Uyku siklusu bozuk Nadir Organik etiyoloji Var Demansın tipine göre değişen neden Bilişsel Değerlendirme Unutkan hastada demans ayırıcının yapılabilmesi için ayrıntılı bilişsel değerlenme gereklidir. Bilinç, dikkat, oryantasyon, bellek (anlık-yakın-uzak bellek), dil, görsel uzaysal fonksiyonlar, yürütücü işlevler, karar verme, düşünce içeriği, duygu durum-afekt değerlendirilmelidir. Hastanın genel görünüm ve davranışları, kıyafeti, saçı, makyajı, uyanıklığı, dikkati, sorulara uygun şekilde cevap verip veremediği, bellek bozukluğunu düşündürecek tekrarlamaları olup olmadığı, yanlış hatırlamaları olup olmadığı, anlık-yakın-uzak belleği, yer, kişi zaman oryantasyonunu, konuşmanın netliği, anlaşılırlığı, akıcılık ve içeriği, okuması, anlaması, yazması, hesap yapabilme (alışverişte para hesabı) ve şekil kopyalama fonksiyonları değerlendirilir. Sorular hastayı rahatsız etmeyecek şekilde sorulmalıdır. Uygun şekilde sorulmazsa hasta defansif olabilir, görüşmeye devam etmek istemeyebilir. 10 Karar verme ve iç görü spesifik sorular sorulmadan, yakınları ve bakıcısının da verdiği bilgilerle değerlendirilir. Anormal düşünce içeriği, tuhaf fikirler, uygunsuz duygulanım (acıklı bir şey anlatırken gülmesi), delüzyonlar (özellikle paranoid düşünceler), halüsinasyonlar (özellikle görsel ve işitsel), mood ve afekt değerlendirilmelidir. Fizik Muayene Ayrıntılı fizik muayene, özellikle detaylı nörolojik muayene ile birlikte yapılmalıdır. İnme bulguları, Parkinson hastalığı bulguları, duruş-yürüyüş özellikleri değerlendirilmelidir. Hasta, genel görünüm, duygu durum, vital bulgular, solunum şekli, pupil refleksi, ekstremitelerin pozisyonu, travma izi, ekimoz, peteşi, döküntü, siyanoz, solunum şekli, koku varlığı, istemsiz hareketler, tremor, idrar -gayta inkontinansı açısından değerlendirilmelidir. Nöropsikolojik Değerlendirme Nöropsikolojik değerlendirme, bellek ve diğer kognitif bozuklukların değerlendirilmesi yanında ayırıcı tanı açısından da önemlidir. Bu testler kognitif fonksiyonların çeşitli alanlarını değerlendirebilmeli ve hafif kognitif bozukluğu (MCI) ayırt edebilmelidir. Belirgin bellek bozukluğu olan, ancak günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmediği olgularda MCI düşünülür. Bu vakaların yıllık %14, 4 yıllık %56 demansa dönüşme riski vardır. Ayrıca bu testler yorumlanırken kişinin premorbid özellikleri (eğitimi, mesleği, sosyoekonomik durumu ve yaşadığı yer, vb) göz önünde bulundurulmalıdır. Testler takipte de önemlidir. Hikâye ve mental durum değerlendirmesi demans tanısının konulmasında en önemlidir. Eğer unutkanlık hikâyesine rağmen kognitif değerlendirme normal bulunuyorsa bu MCI, yüksek zekâ düzeyi, yüksek eğitim düzeyi, depresyon veya nadiren yanlış değerlendirme olabilir. 5,14-16 Eğer hikâyede aile veya hasta tarafından herhangi bir sorun tanımlanmazken kognitif testler patolojik ise deliryum, zekâ geriliği, eğitimsizlik veya ailenin hastayı yetersiz tanıması düşünülmelidir. 11 Zor durumlarda nöropsikolojik testler önemlidir. Pratikte MMSE en sık kullanılan testtir. Oryantasyon, bellek, dikkat, hesaplama, dil ve konstrüksiyon fonksiyonlarını değerlendirir. Saat çizme testi eğitimlilere uygulanabilir. Clinical Dementia Rating (CDR) hastalığın ciddiyetinin belirlenmesinde önemlidir. Taramada Mini-cog (saat çizme + 3 kelime) kullanılabilir. Unutkanlık değerlendirilen her yaşı depresyon açısından da değerlendirilmeli, Geriatrik Depresyon Testi uygulanmalıdır. 11 Demans Nedenleri Demans tanısı konulan yaşlıda klinik, laboratuar ve görüntüleme tetkiklerine dayanılarak ayırıcı tanıya gidilir. Düzeltilebilir nedenlerin ekarte edilmesinden sonra kronik dejeneratif demans nedenleri olan Alzheimer Hastalığı, Vasküler Demans, Parkinson Hastalığı, Frontotemporal Demans, Lewy Cisimcikli Demans, Primer Progresif Afazi, Progresif Supranükleer Palsi, Persistan Alkolik Demans, Wernicke-Korsakoff Sendromu, Prion Hastalığı ve riskli vakalarda Sifilis, HIV açısından değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlıda en sık görülenler Alzheimer Hastalığı ve Vasküler Demanstır. 26
T. ATLI Alzheimer Hastalığı Yaşlıda demansın en sık nedenidir. Nöron kaybı belirgindir. Bu kayıp özellikle nörotransmitter olarak asetil kolin kullanan nöronların bulunduğu beyin bölgelerinde daha belirgindir. Merkezdeki bir amiloid proteinin çevresini dejenere olan nöronların sarması ile oluşan amiloid plaklar vardır. Bu Amiloid prekürsör protein in (APP) parçalanması ve birikmesi ile oluşmaktadır. APP metabolizmasında 3 enzim rol oynamaktadır. α, β ve γ sekretazlar. β ve γ sekretazların aktiviteleri birikebilen ve böylece plaklar oluşumuna neden olan protein parçalarının oluşumuna neden olur. İleri derecede fosforilize olmuş tau adlı bir proteinin nöron içerisinde birikmesi sonucunda da nörofibriller yumak oluşur. Alzheimer Hastalığı Kliniği Alzheimer Hastalığı yavaş ancak durmaksızın ilerleyen bir hastalıktır. İlk fark edilen kognitif bozukluktan itibaren beklenen ortalama yaşam süresi 7-8 yıldır. 15 yıla kadar uzayabilir. Genelde direkt olarak ölüme sebebiyet vermez. Genel sağlık durumunda progresif bozulma ve enfeksiyonlar sonucunda hasta kaybedilir. 17 Amnezi (unutkanlık), en sık ve en erken görülen semptomdur. Genellikle yakın geçmişle ilgilidir. Erken dönemde isimleri unuturlar, koyduklarını bulamazlar, listeler yaparlar, telefonla aynı kişiyi tekrar tekrar ararlar, randevularını unuturlar. Hastalık yerleştikten sonra yüzleri unutmaya başlarlar, yaptıkları listeleri kullanamaz olurlar, son olayları hatırlayamazlar. İleri dönemde ise geçmişte yaşamaya başlarlar, aile bireylerini karıştırırlar. Disfazi (Dil bozuklukları): Erken dönemde zaman zaman kelime bulmakta zorlanır, konuşma akıcılığı azalmıştır ve daha az konuşmaya başlar. İlerleyen dönemlerde sıradan konuşmalar sırasında zorlanır, tekrar etmeye başlar, kompleks konuşmaları takip etmekte zorlanır ve yanlış anlamalar artar. Geç dönemde ise düzensiz, birbiriyle ve durumla ilgisiz konuşmaya başlar, tutarlı konuşma tamamen kaybolur. Dispraksi (Motor yetilerde bozulma): Kompleks işleri yapmakta zorluk vardır. Erken dönemde giyimine daha az özen göstermeye başlar, evdeki kompleks işlerden kaçar, bahçe işleri ve parasal konularla daha az ilgilenir, araç kullanmakta zorlanır. Hastalık tamamen yerleştikten sonra, kıyafetlerini yanlış sıra ile giymeye başlar, kişisel hijyen konusunda yardıma ihtiyaç duyar, ev işleri ve parasal konularda tamamen beceriksizleşir, araç kullanamaz. İleri dönemde ise banyo, giyinip soyunma için başkasına ihtiyaç duyar, yemeğini başkasının yardımı ile yiyebilir. Cisimleri ve kişilerin yüzlerini tanıyamama (Agnozi), bulunduğu yeri tanıyamama veya şaşırma (Topografik dezoryantasyon) vardır. Nonkognitif semptomlar: duygu durum bozuklukları eşilik edebilir. Anksiyete, depresyon, apati, irritabilite, somatik şikâyetler, sosyal çekilme sıktır. İleri dönemlerde psikotik semptomlar ortaya çıkabilir. Eşyalarının veya paralarının çalındığı, eşinin aldattığı şeklinde hezeyanlar sıktır. Halüsinasyonlara rastlanabilir. Hiperaktivite, tekrarlayıcı davranışlar, amaçsız gezinme, sosyal uygunsuzluk, uyku bozuklukları, yeme-içme bozuklukları, anormal cinsel davranışlar ve agresyon gibi davranış patolojileri aileyi en çok bıktıran sorunlardır. Vasküler Demans Özellikle 85 yaşından sonra en sık demans yapan sebeptir. Multipl strokları takiben kognitif fonksiyonlar giderek bozulur ve gerçek demans ortaya çıkar. Basamaklı seyir gösterir. Laküner enfarktlar subklinik seyredebilir, geniş enfarktlar belirgin nörolojik defisitlerle seyreder. Hipertansiyon, diyabet, atriyal fibrilasyon, karotis aterosklerozu, sigara en önemli risk faktörleridir. Sonuç Unutkanlık yaşlıda en sık görülen bilişsel bozukluk olup her zaman demans anlamına gelmez. Ayrıntılı değerlendirme gerektirir. Öncelikle unutkanlığın geri dönüşümlü nedenleri olan ilaçlar, depresyon, vitamin B 12 eksikliği, tiroid hastalıkları, alkolizm, duyusal problemler ve stresgerginlik, kafa karışıklığı gibi durumlar ekarte edilmelidir. Demans tanısı için ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirme şarttır. 2,10-11 Unutkanlıktan korunmak için, egzersiz, sosyallik, Akdeniz tipi beslenme (bol sebze-meyve, omega 3), stres kontrolü, düzenli uyku, sigara ve alkol kullanmamak önemlidir. Ayrıca use it or lose it (kullan ya da kaybet) konusu önemlidir. Strateji oyunları oynamak, puzzle, bulmaca çözmek, gazete dergi okumak, yeni şeyler öğrenme alışkanlığı, hobilerin geliştirilmesi ve çeşitli kurslara katılmak, planlama-organizasyon gerektiren işler yapmak belleği güçlendirir. Kaynaklar 1. Peterson RC, Smith G, Kokmen E et al. Memory function in normal aging. Neurology 1992;42:396 2. Commissaris C, Jolles J, Verhey F, et al. Forgetfulness or dementia? European Journal of Public Health 1996;6(4):297-299 3. Caselli RJ. Current issues in the diagnosis and management of dementia. Semin Neurol 2003;23:231 4. Small SA, Stern Y, Tang M, et al. Selective decline in memory function among healthy elderly. Neyrology 199;52:1392 5. Galvin JE, Roe CM, Xiong C, et al. Validity and reliability of the AD8 informant interview in dementia. Neurology 2006;67:1942 6. Chodosh J, Sultzer D, Lee M, et al. Memory impairment among primary care veterans. Aging and Mental Health 2007;11(4):444-450 7. Bolla KI, Lindgren KN, Bonaccorsy C et al. Memory complaints in adults: fact or fiction. Arch Neurol 199148:61-64 8. Clarfield AM. The reversible dementias. Do they reverse? Ann Intern Med 1988:109:476-86. 9. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings Jl, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Neurology 2001;56(9):1143-1153 10. Backman L Wahlin A, Small BJ, et al. Cognitive function in aging and dementia. The Kungsholmen Project. Aging Neuropsychology and Cognition2004;11:212-244. 27
2012; 25: 24-28 11. Feldman HH, Jacova C, Robillard A, et al. Diagnosis and treatment of dementia. 2. Diagnosis. CMAJ 2008;178:825-836 12. O Brien JT. Role of imaging techniques in the diagnosis of dementia. Br J Radiol 2007;80:S71-S77. 13. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. Canadian Medical Association Journal 2008;178(10):1273-1285. 14. Rountree S, Waring S, Chan W, et al. Importance of subtle amnestic and non amnestic deficits in mild cognitive impairment. Prognosis and conversion to dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2007;24:476-482 15. Rosser M, Fox N. Mere forgetfulness or early Alzheimer s Disease. Annals of Neurology 2000;47(4):419-20. 16. Maalouf M, Shi J, Ringman JM. An update on the diagnosis and management of dementing conditions. Rev Neurol Dis 2011;8:68-87 17. Knopman DS, Boeve BF, Petersen RC. Essentials of the proper diagnosis of mild cognitive impairment, dementia and major subtypes of dementia. Mayo Clin Proc 2003;78:1290 28