Hedefler Elektrokardiyografi Prof. Dr. Yıldıray Çete Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kardiyak ileti yollarının tanınması Temel EKG dalga formlarının tanınması Normal EKG nin öğrenilmesi Sık görülen ritim bozukluklarının EKG özelliklerinin öğrenilmesi AMI durumunda EKG dalga formlarının tanınması İleti Sistemi İleti Sistemi Miyokardiyal Action Potential Hücrenin of Aksiyon a Myocardial Potansiyeli Cell +25 Overshoot +10 mv 0-25 -50 1 Corresponding ECG Overlay 2 0-75 -100 Resting Potential - 90 mv Na+ Ca++ ARP RRP SNP K+ 4 Active Transport Na+ out K+ back in 1
Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node Elektriksel ve Mekanik Olaylar Elektrokardiyografi Kalbin elektriksel aktivitesinin grafik olarak kayıt edilmesidir. EKG makinası kalbten çıkan (+) ve (-) elektriksel uyarıları vücut üzerine yapıştırılan elektrotlarla kayıt eder. Normalde deri yüzeyinde oluşan elektriksel uyarılar çok düşük voltajlıdır, bu uyarılar EKG makinası tarafından yükseltilir. Kalbin pompa yeteneği hakkında bilgi vermez. EKG Derivasyonları 3 tip EKG derivasyonu vardır Bipolar olanlar (DI, DII, DIII) Augmente olanlar (AVR, AVL, AVF) Prekordiyal olanlar (V1-6) Hastanelerde 12, alanda ise genellikle 3 lead (bipolar leadler) kullanılır. Yaşamı tehdit eden disritmilerin tanınması için 1 derivasyon yeterlidir Ensıktercih edilen DII dir, çünkü kalbin elektriksel aksıyla aynı yöndedir. 2
Standart Ekstremite Derivasyonları Rutin EKG Monitorizasyonu Bu amaçla ambulans, acil servis ve KYB ünitelerinde genellikle DII derivasyonu kullanılır Kalp atım hızı ve düzeni anlaşılabilir İskemi varlığı veya lokalizasyonu, aks deviasyonu, dal blokları ve kalbin pompa yeteneği anlaşılamaz EKG de Artefakt Nedenleri Hastanın hareket etmesi Elektrotun çıkması Kas tremorları Titreme Makinenin bozuk olması Dışarıdan 60 hertz lik elektrik dalgası ile etkilenme Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG EKG Dalgalarının Tanınması 3
EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması Ritim P Dalgası P-R İntervali Kompleksi EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması HIZ Genellikle ventriküler hız ölçülür. Eğer atrial ve ventriküler hız farklı ise her ikiside ölçülür. Bradikardi <60 normal 100> Taşikardi hesaplanmasının birkaç yöntemi var Triplicate metodu (Düzenli ritimlerde kullanılır) EKG Hesaplanması En sık kullanılan yöntem R-R intervaline göre yapılan hız hesaplanması 300 / büyük ük kare sayısı 1500 / küçük kare sayısı Ritim düzensiz ise 15 tane büyük kare içindeki ler toplanarak 20 ile çarpılır EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması RİTİM R-R intervallerinin düzenli olup olmadığı incelenir EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması P Dalgası Analizi P dalgası var mı? Pd dalgaları l birbirine i benziyor mu? P-P aralıkları düzenli mi? Her P dalgasını takip ediyor mu? P dalgası +/- mi? 4
EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması P-R İntervali Analizi Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir 0,12-0,20 sn dir (3-5 küçük kare) EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması Kompleksi Analizi Bütün kompleksleri benzer mi? in süresi nedir? 0.12 nin altında mı? Geniş kompleksi mi var? R R P T P T Q S Q S Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal sinüs ritmi Her bir P dalgasını takip eder P dalgaları normal yapıdadır P dalgası hızı 60-100 atım/dk < 10% varyasyon < 60 = sinüs bradikardisi >100 = sinüs taşikardisi Varyasyon >10% = sinüs aritmisi Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal P dalgaları Yükseklik < 2.5 mm lead II de Genişlik < 0.11 sn lead II de Anormal P dalgaları sağ atrial hipertrofi, sol atrial hipertrofi, atrial premature atım ve hiperkalemi de görülebilir Tüm ekstremite derivasyonlarında -avr hariç- pozitif Göğüs derivasyonlarında küçüktür 5
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal PR intervali 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare) Kısa PR segment Wolff-Parkinson-White sendromu veya Lown-Ganong-Levine Levine sendromunda görülebilir (diğer nedenler; Duchenne muskuler distrofi, tip II glikojen depo hastalığı (Pompe)) Uzun PR intervali ile 1 0 AV blok tanısı konur Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal kompleksi Süre < 0.12 sn (3 küçük kare) Anormal derecede geniş durumunda; sağ veya sol dal bloğu, ventriküler ritim, hiperkalemi Patolojik Q dalgaları yoktur Göğüs derivasyonlarında 0.04sn. den kısa ve aynı derivasyondaki R dalgasının 1/4 ünden küçük olmalı Sol/sağ ventriküler hipertrofi bulguları yoktur Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal kompleksi Ekstremite derivasyonlarında; DI, DII, avl ve avf derivasyonlarındaki q dalgasının süresi 0.04 sn.den kısa ve R dalgasının 1/4 ünden küçük olmalıdır. D III ve avr deki q dalgasının özellikleri dikkate alınmaz, çünkü endokardı görürler Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal ST segmenti Elevasyon veya depresyon yoktur Elevasyon nedenleri; akut MI, sol dal bloğu, akut perikarditis, normal varyasyonlar (örn; atletik kalpler) Depresyon nedenleri; miyokardiyal iskemi, digoxin etkisi, ventriküler hipertrofi, akut posterior MI, pulmoner emboli, sol dal bloğu Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG Normal T dalgası Uzun T dalgaları; hiperkalemi, hiperakut miyokardiyal infarktüs ve sol dal bloğunda görülür Küçük T dalgaları; düzleşmiş veya inverte T dalgaları iskemi, yaş, ırk, hiperventilasyon, endişe, LVH, ilaçlar (digoksin vs..), perikardit, PE, intraventriküler ileti defektleri (RBBB) ve elektrolit anormallikleri. EKG Ritimleri 6
Ritim Bozuklukları DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır Disritmi nedenleri; Miyokardiyal hasar, OSS bozukluğu, KMP ler, hipoksi, asidoz, elektrolit bzk, ilaçlar, hipotermi, idiopatik olaylar Aritmilerin Oluşumu EKG Ritim Bozuklukları Sinüs ritimleri Atrial disritmiler AV junctional ritim ve AV bloklar Ventriküler ritimler ve dal blokları Normal sinüs ritmi Sinüs bradikardisi Sinüs taşikardisi Sinüs aritmisi Sinüs arresti Sinüs Ritimleri Normal Sinüs Ritmi Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı P dalgalarının morfolojileri aynı olmalı Her P dalgasını bir kompleksi takip etmeli komplekslerinin hızı sabit olmalı PR intervali normal olmalı PR intervali sabit olmalı P dalga hızı 60-100 arasında olmalı Sinüs Bradikardisi Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 60'ın altındadır. : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal : Normal 7
Sinüs Taşikardisi Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 100'den fazladır. Sinüs Aritmisi Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir. Düzensizlik sıklıkla inspiryum ve ekspiryum nedeniyledir. Ritim P dalgası P-R Aralığı : 100-160/dakika : Düzenli : Büyüklük ve şekli normal : Normal : Normal EKG Özellikleri; : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritim : En kısa ve en uzun R-R intervalleri arasında 0.12 saniye veya daha fazla bir fark vardır ve düzensizdir. P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal : Normal Sinüs Arresti Sinüs nodu bir impuls başlatamadığı zaman oluşur. Bir veya daha fazla kardiyak siklus için tüm P - Tsırası yoktur. P-P aralığında bozulma meydana gelir. P -T sırasının yokluğunda bir duraklama meydana gelir. Atrial Aritmiler Premature atrial kontraksiyon İletilememiş premature atrial kontraksiyon Atrial taşikardi Atrial flutter Atrial fibrilasyon Wandering atrial pacemaker Preeksitasyon sendromları Premature Atrial Kontraksiyon Ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır. Normal bir sinüs ritmi varlığında görülür. kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur. : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritim : Düzensiz; PAK'u takip eden duraklamadan dolayıdır. Bu duraklama (pause) genellikle tam değildir. P dalgası : Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır. P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir. : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir. Atrial Taşikardi Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım atrial taşikardiyi oluşturur. Atrial impulslar AV nodda bloke olursa ventriküllere iletilemez. Bu ritim bloklu atrial taşikardi olarak adlandırılır. : Atrialhız 140-250 atım/dk, ventriküler hız 140-250 atım/dk dır (AV blok varsa daha yavaş). Ritim :Düzenli P dalgası :Anormal (P dalgalarının tanımlanması sıklıkla zordur) P-R aralığı : Genellikle ölçülemez (Çünkü P dalgaları gizlenmiştir) : Genellikle normal fakat aberran ileti varsa geniş olabilir. 8
Atrial Flutter lı düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır. Atrial kaslar bu hızlı stimülasyona flutter veya F dalgaları olarak isimlendirilen testere dişi görünümlü atrial defleksiyon ortaya çıkararak cevap verir. İzoelektirik hat kaybolmuştur. :Atrialhız 250-400 iken, ventriküler hız değişkendir. Ritim : Düzenli fakat AV iletim oranı değişirse düzensiz olabilir. P dalgası : Her kompleksi öncesinde iki, üç, dört veya daha fazla F dalgaları bulunur. P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir. : Normal Açıklama : Atrial impulsların yalnızca yarısı, üçte biri veya dörtte biri AV nod yoluyla ventriküllere iletilir. Ortaya çıkan ritim 2:1, 3:1 veya 4:1 AV bloklu atrial flutter olarak adlandırılır. Eğer iletim oranı değişkense ritim değişken AV bloklu atrial flutter olarak adlandırılır. Atrial Fibrilasyon Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir. Genellikle prematür atrial kontraksiyon tarafından presipite edilir. Atrial fibrilasyon dalgalı, düzensiz bir izoelektirik hatla beraber tümüyle düzensiz bir ventriküler hızla karakterizedir. : Atrial hız 400 veya daha fazla (ölçülemez), ventriküler hız değişkendir. Ritim : Tam olarak düzensiz P dalgası : P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları olarak isimlendirilen düzensiz, dalgalı defleksiyonlar vardır. P-R aralığı : Ölçülemez : Normal (0.10 saniye veya daha az) AV JUNCTIONAL RİTİM ve AV BLOKLAR Junctional ritim Akselere junctional ritim Junctional taşikardiş Birinci derece AV blok Tip I ikinci derece AV blok Tip 2 ikinci derece AV blok Üçüncü derece AV blok Junctional Ritim SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. P dalgaları kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. Sıklıkla escape (kaçak) bir ritim olarak ortaya çıkar. : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd ileti ile gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir. P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) : Normal (0.10 saniye veya daha az) 9
Akselere Junctional Ritim Sıklıkla aşırı digital alımı nedeniyle AV nod içinde artmış otomatisiteden kaynaklanır. : 60-100/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) : Normal (0.10 saniye veya daha az) Atrioventriküler Blok İskemi Nodal Baskılanma Nodal İnflamasyon Diğer Uyarılar Atrioventriküler Blok Normal EKG Birinci Derece AV Blok Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normal olarak iletilir. Uyarı AV kavşağa ulaştığında ventriküllere iletilmeden önce geçici olarak gecikir. Atrioventriküler Blok Ritim P dalgası P-R aralığı : Normal (60-100/dakika) : Düzenli : Normal sinüs P dalgaları : 0.20 saniyenin üzerindedir : Normal 10
Tip 1 İkinci Derece AV Blok Sinüs uyarısı AV noda normal olarak ulaşır. AV nod yoluyla geçiş daha da uzar. Uyarılardan biri ventriküllere iletilemez. P-R mesafesi progresif olarak uzar ve bunu takiben bir kompleksi düşer, bir pause (duraklama) meydana gelir. Bu olay daha sonraki kardiyak sikluslarda da tekrarlanır. : Genelde yavaş, fakat normalde olabilir. Ritim : Düzensizdir. P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. komplekslerinden daima daha fazla P dalgası vardır. P-R aralığı : Değişkendir, progresif olarak uzar ve bir oluşamaz (düşen atım). : Genellikle normal Tip 2 İkinci Derece AV Blok Uyarılar AV noda normal olarak ulaşır. İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir. P-R aralığı sabittir. Blok aralıklı oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa ritim düzensiz olur. : Genellikle yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir. P dalgası : Her P dalgasını kompleksi takip etmez. P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniştir. Üçüncü Derece AV Blok SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, tüm uyarılar bloke olur ve hiçbiri ventriküllere iletilemez. Atriumlar genellikle SA noddan aktive olurken, ventriküller diğer pacemaker tarafından (ya junctional ya da ventriküler) uyarılırlar. Ritim kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir. Yavaş ve düzenli oluşan kompleksleri vardır. Üçüncü Derece AV Blok : Atrial hız 60-100 atım/dk iken, ventrikül hızı 40 atım/dk veya altındadır. Ritim : Düzenli P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normaldir; ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir. 11
VENTRİKÜLER RİTİMLER ve DAL BLOKLARI İdioventriküler ritim Akselere ventriküler ritim Prematür ventriküler kontraksiyon Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon Asistoli Dal bloğu; sağ-sol dal blokları İdioventriküler Ritim Ventriküler ektopik bir odak uyarıları idioventriküler hızda yolladığı zaman oluşur. Sıklıkla total kalp bloğu ile birlikte görülür. Ritim P dalgası P-R aralığı : 30-40 atım/dakika : Düzenli : Yoktur : Ölçülemez : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla) Erken Ventriküler Vuru Ventriküllerin birindeki irritabıl bir odaktan kaynaklanır. Ventriküler aritmilerin en sık görülen tipidir. Sıklıkla iskemiye sekonder miyokardiyal irritabilitenin göstergesidir. g Ritim P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli ile karakterizedir. T dalgası esas defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder. Sinüs atımlarının düzenliliğini bozmaz 12
Erken Ventriküler Vuru : Değişkendir, her hangi bir ritim ile oluşabilir. Ritim : Prematür atımı takiben oluşan ş pauseden dolayı düzensizdir. P dalgası : Prematür ventriküler kontraksiyon ile ilişkili P dalgası yoktur. P-R aralığı : Ölçülemez : Geniş veya çentikli (T dalgası in tam tersi yönündedir) Erken Ventriküler Vuru Kahve Sigara Uyku eksikliği Patolojik Erken Ventriküler Vuru Normal EKG Preventriküler Kontraksiyonlar Ventriküler Taşikardi (VT) Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyledir. İleri miyokardiyal irritabiliteyi gösterir Genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir. Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir. Ritim P dalgası P-R aralığı : 140-220 atım/dakika : Genel olarak düzenli, hafif bir düzensizlik olabilir : İlişkili P dalgası yoktur : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur : Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha fazla) VENTRİKÜLER FİBRİLASYON İskemi Elektriksel Şok Ventriküler Fibrilasyon (VF) Ventriküllerde sıra dışı bir elektriksel odak hakim hale gelir. o kadar yüksektir ki kas lifleri kasılamaz fakat organize olmayan kaotik bir şekilde seğirirler. Ritim çoğu zaman erken ventriküler vuru veya VT tarafından tetiklenir. EKG ö llikl i, ritim ve PT parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) EKG trasesi ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir. 13
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON Normal EKG Ventriküler Fibrilasyon Asistoli Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur. Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür. Dal Blokları His demetinin sağ veya sol dalında iletimin gecikmesi veya bloke olmasıdır. Bloke olan tarafın aktivasyonu etkilenmemiş taraftan uyarıların septum yoluyla iletilmesiyle oluşturulur. Bu aktivasyon ek bir zaman gerektirir. Bu da geniş kompleksiyle sonuçlanır. Ritim geniş kompleksli düzenli sinüs ritmiyle karakterizedir. Sağ veya sol dal bloğu arasındaki ayırım 12 derivasyonlu EKG ile yapılır. Ritim P dalgası P-R aralığı : Genelde normal (60-100 atım/dakika) : Düzenli : Normal sinüs P dalgaları : Normal (0.12-0.20 saniye) : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla) Sağ Dal Bloğu Doğumsal olarak yada toplumun %10 unda tamamen normal olarak görülebilir. Ama iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, myokardit, pulmoner emboli, romatizmal kalp hastalıkları, kardiomyopati ve perikarditte de görülebilir. Sağ dal bloğu kriterleri; in süresi 0.12 sn den uzundur V1 de ve sıklıkla V2 derivasyonunda da ikinci bir R dalgası izlenir Genellikle DI, avl, V5 ve V6 derivasyonlarında derin S dalgası görülür. 14
Sol Dal Bloğu Sol dal bloğunun varlığı her zaman kardiyak hastalığı gösterir. Özellikle iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, aort stenozu ve fibröz dejenarasyonda sol dal bloğuna rastlanır. Ek olarak konjestif ve hipertrofik kardiomyopati, myokardit, romatizmal kalp hastalıkları ve kardiyak cerrahi sonrasında da görülebilir. Sol dal bloğu kriterleri; in süresi 0.12 sn den uzundur V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur Özellikle V5, V6, DI ve avl derivasyonlarında kompleksinde çentiklenme izlenir DI, DII, V5 ve V6 derivasyonlarında monofazik geniş R dalgaları izlenir ST segment ve R dalgası değişikliklerine sık rastlanır V1-3 te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir AKUT MİYOKARDİAL ENFARKTÜS 63 yaşında kadın 10 saattir göğüs ağrısı ve terlemesi var Akut anterior miyokardiyal infarktüs Anterior leadlerde V1-6, I ve avl de ST elevasyonu İnferior leadlerde resiprokal ST depresyonu 15
55 yaşında erkek 4 saattir olan ezici bir göğüs ağrısı var 60 yaşında bayan hasta 3 saattir göğüs ağrısı var Akut inferior miyokardiyal infarktüs İnferior leadlerde II, III ve avf de ST elevasyonu Anterior leadlerde resiprokal ST depresyonu Akut posterior miyokardiyal infarktüs (Hiperakut) V1-3 leadlerinde akut injury nin ayna görüntüsü (Tamamen gelişmiş) uzun R dalgası, V1-3 leadlerinde uzun dik T dalgası Genellikle inferior ve/veya lateral duvar MI la ilişkilidir 16