Siklik Antidepresanlar Dr. Mustafa ÇİÇEK
Sunum Planı Giriş Tarih Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik özellikler Tanı Tedavi Taburculuk ve Takip
Giriş Tedavi Depresyon, OKB, Nörolojik ağrılar, Migren, Enürezis, Hiperaktivite bozuklukları Çoğu en az 3 siklik aromatik halka içerir
Tarih İmipramin grubun ilk üyesi (1950) 1960-1980 depresyon tedavisi ---- TCA Son 20 yılda SSRI- SNRI --- depresyon Diğer hastalıklarda devam edilmekte.
Epidemiyoloji 11.000/102.000 antidepresan --- US zehir danışma İlaca bağlı ölümlerin en sık 3. nedeni antidepresanlar Doz aşımına bağlı ölümlerin en sık nedeni TCA
Patofizyoloji Amitriptilin nortriptilin İmipramine desipramin Tersiyer aminler (klomipramin) serotonin reauptake inhibisyonu Sekonder aminler norepinefrin reuptake inh
Patofizyoloji
Farmakokinetik -Lipofilik yapı dağılım hacmi geniş -2-6 saatte plazma pik -Antimuskarinik etki gis emilimini uzatabilir. -10-100xkan = doku tca düzeyi
Farmakokinetik -Hemodiyaliz, hemoperfüzyon, peritoneal diyaliz, forse diürez etkisiz. -Eliminasyon hepatik oksidasyon ile -Toksisite süresi ilaç yarı ömründen daha uzun, aktif metabolitler
Farmakokinetik Ortalama eliminasyon ömrü 24 saat (terapötik dozlarda), toksisite --- 72 saat Postmortem redistrubsiyon???
Toksisite Doz 1-5 mg/kg (normal) 10mg/kg 15 mg/kg
Toksisite Pediatrik muskarinik etkiler ön planda, daha düşük dozlarda toksisite (2.5mg/kg). Beraberinde; Kardiyotoksik etkili ilaç Sedatif hipnotik ilaç Geriatrik populasyon Kardiyolojik ve nörolojik hastalık varlığı Yüksek riskli grup
Toksisite Desipramin (desipram 25-50mg) en potent Na kanal blokajı, QRS genişlemesi + hipotansiyon en yüksek ölüm oranı Amoksapin ve maprotilin özellikle nöbete sebep olur.
Toksisite Amoksapin ---- geniş QRS Siklobenzaprin ---- uzamış SSS sedasyonu
Klinik Özellikler,coma
Klinik Özellikler
Klinik Özellikler
Klinik Özellikler Gks 8 nöbet? Kadiyak toksisite? Dikkat En sık sinüs taşikardisi %70 En sık ölüm birkaç saat içinde hastaneye varmadan olur.
Klinik Özellikler İlk 6 saatte ciddi toksisite belirtileri Koma Kardiyak ileti bozuklukları Svt Hipotansiyon Solunum depresyonu VES, VT Nöbet
Klinik Özellikler Komplikasyonlar Pnömoni Anoksik ensefalopati Hipertermi Rabdomiyoliz Pulmoner ödem Status epilepticus (anoksapin-maprotilin)
TANI EKG değişiklikleri: Sinüs taşikardisi, QRS son 40 milisaniyelik kısmının sağ aks deviasyonu, PR-QRS-QT uzaması, nonspesifik st ve t değişiklikleri, sağ dal bloğu, avbloklar, brugada paterni Kalitatif idrar testi: Karbamazepin, setirizin, siklobenzaprin, siproheptadin, difenhidramin, hidroksizin, ketiapin, fenotiazin yanlış pozitif
A 31 year old male presented obtunded after a suspected intentional overdose with amitryptiline. He was intubated, and this ECG was recorded Time zero: QRS duration = 162 ms, QRS axis = 147. There is a wide QRS and large R- wave in lead avr, typical of amitryptiline toxicity. But the ECG also looks like classic type I Brugada pattern, in V1 and V2 but especially in V2: there is an rsr' with downsloping ST elevation.
Tedavi ABC vitaller iv ECG (seri takip) toksikoloji paneli.rutin biyokimya İdrar retansiyonu.. Üriner sonda İleus.NG
Tedavi Gis Dekontaminasyonu: İpeka kontreendike, Aktif kömür 1gr/kg verilir. 1 saat içinde ise mide yıkama yapılabilir.
Tedavi NAHCO3 tedavisi: Kontraktilitede artış + iletiyi düzeltme + ventriküle ektopi baskılanması Hidrasyona refraktör hipotansiyon Kardiyak ileti bozuklukları Ekg değişiklikleri 6 saat sonra başlar 36-48 saatte düzelir QRS 100 milisaniye 120 dereceden fazla sağ aks deviasyonu Brugada paterni
Tedavi NAHCO3 tedavisi: 1-2meq/kg iv bolus kan ph 7.50-7.55 veya kardiyak durumun düzelmesine kadar devam edilir. İnfüzyona geçilecekse 1 litre %5 dex içine 150 meq (veya %0.45 içine 100 meq) 2-3ml/kg saat ile verilir. Hipopotasemi beklenen bir kompikasyondur. (metabolik alkalozda ekstrasellüler K+ intrasellüler H+ ile yer değiştirir)iv destek gerekebilir.
Tedavi Bilinç Değişikliği: Flumazenil kontraendike. Nöbet eşiğini arttırır. Ajitasyon kontrolü: telkin, çevresel uyaranların azaltılması + benzodiazepinler. Fizostigmin verilmemelidir.
Tedavi Nöbet: %10-30 görülür. Maprotilin+amoksepin en sık neden. (status) İlk seçilecek ilaç dizepam + lorazepam Benzodizepin resitant ize fenobarbital 15mg/kg başlangıç olarak verilebilir. Fenitoin antidepresana bağlı nöbetlerde etkili değildir. Fizostigmin ve nahco3 nöbetleri durdurmaz. Devam eden nöbet varlığında nöromuskuler blokaj düşünülebilir. (sekoner patolojileri engellemek için). Entübe edilir ve nöbet profilaksisi verilir. Eeg takibi yapılır
Tedavi Hipotansiyon: İv 10ml/kg izotonik kristaloid Refrakter durum NAHCO3 Norepinefrin en etkili inotropik ajan 1 mcg/kg başlanır 39 mcg/kg Kardiyopulmoner bypass, aortik balon pompası, overdrive pacing Glukagon?
Disritmiler 1. derece av blok tedaviye gerek yok NAHCO3 Lidokain (nöbet?) Fenitoin? Kardiyoversiyon Torsade magnezyum 2gr overdrive pacing izoproterenol Klas 1a ve 1c antiaritmikler, beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, klas 3 antiaritmikler kontraendike İv lipid %20 likte 1 dk da 100 cc bolus ardından 20 dkda 400 cc
Taburculuk 6 saatlik takipte asemptomatik ise toksikoloji açısından yatış gereksiz. Diğer nedenlerden dolayı gerekebilir. -- Semptomatik hastalar monitözie takip edilmelidir. Orta-ağır toksisite yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Yatış sonrası 24 saat asemptomatik olursa taburcu edilebilir.