Klinik dişhekimliğinde sürekli dişhekimliği eğitimi değerlendirmesi Dr. Wong Foot Meow, BDS (Mal) FDSPRCPS (Glasg) FICD AM (Mal) FICOI

10 Klinik dişhekimliğinde sürekli dişhekimliği eğitimi değerlendirmesi Dr. Wong Foot Meow, BDS (Mal) FDSPRCPS (Glasg) FICD AM (Mal) FICOI Pek çok pratisyen dişhekimi tecrübe, eğitim veya ekipman eksikliği gibi çok çeşitli nedenlerle başarısız endodonti vakalarında retreatment yapmamaktadır. Bu makalede, pratisyen dişhekimlerinin endodontik retreatment prosedürünü pratiğe geçirebilmelerinde yardımcı olabilecek bir dizi prensipler ve teknikler anlatılacaktır. Endodontik başarısızlığın kaynağının araştırılmasında başvurulabilecek spesifik metotlar da tartışılacaktır. Giriş Dental test sorularından oluşan bu bölüm, Klinik Dişhekimliğinde Sürekli Dişhekimliği Eğitimi Değerlendirmesi Serisi nin yeni bir bölümüdür. Dental tedavileri etkileyebilecek tıbbi durumlar üzerinde daha fazla durmak konusunda karar aldık. Bu bölümde, bazı yumuşak doku anomalilerini ve dental anomalileri inceleyeceğiz. Bu dental test Sürekli Dişhekimliği Eğitimi kredilerinizi de yükseltmenizi sağlayacaktır. Soru 1: Çene Kistleri ve Tümörlerinin Ayırıcı Tanısı Odontojenik kistler ve tümörler, çenelerde en sık karşılaşılan iltihabi olmayan kemik içi oluşumlardır. Bununla birlikte, çene lezyonlarının ayırıcı tanısında primer ve metastatik tümörler, gelişimsel lezyonlar, fibroosseoz lezyonlar ve displastik prosesler de göz önünde bulundurulmalıdır. Biyopsi yapmadan önce düşünün. Alınan eksiksiz anamnez ve gerçekleştirilen kapsamlı fiziksel muayene ile ayırıcı tanı ortaya konulabilir. Elde edilen bu ön bilgiler tanıya yönelik testler istenmesi, insizyonel veya eksizyonel biyopsi tercihi konusunda etkili olacaktır. Vaka 1A 27 yaşındaki Çinli bayan hasta, dişhekimi Dr. C tarafından yönlendirilinceye kadar ağız tabanının ön kısmındaki şişliğin farkına varmamıştır. a. Ağız tabanındaki problem nedir? (Resim 3a) b. Bu şişlik ile hangi anatomik yapıların ilişkisi bulunmaktadır? c. Hastada konuşma ve çiğneme bakımından belirgin fonksiyonel problemler ortaya çıkabilir mi? d. Eksizyonel biyopsi yapılmasına karar verilmiştir (Resim 3b). İnsizyonel ve eksizyonel biyopsi arasındaki fark nedir? İşlemden önce hasta hangi olası önemli post-operatif komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir? e. Yapılan insizyon niçin bu şekildedir? Resim 3b de gördüklerinizi anlatınız. Resim 3a. Resim 3f. Resim 3b. Resim 3g. Resim 3c. Resim 3h. Resim 3d. Resim 3i. Resim 3e. Resim 3j. f. Resim 3c de görüldüğü gibi lezyon bütün olarak çıkartılmıştır. Hangi anatomik yapılar görülebilmektedir? Yana doğru, 34 no lu dişin yakınındaki sarı renkli küçük yuvarlak kitle nedir? g. Resim 3d de eksize edilmiş lezyon görülmektedir. 6 cm x 5 cm x 5 cm boyutlarındadır. Ne görüyorsunuz? Hastanın böyle büyük bir lezyonun farkına varmaması doğal mıdır? h. Bölgenin cerrahi olarak kapatılması (Resim 3e) ve operasyondan 1 hafta sonraki görünüm (Resim 3f). Komplikasyonların önlenmesi için ne gibi post-operatif önlemler alınmalıdır? Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken orta hatta görülen lezyonlar nelerdir? Vaka 1B 16 yaşındaki Çinli kız öğrenci yüzündeki giderek artan asimetri konusunda kaygı duymaktadır (Resim 3g). Sol yanağındaki gittikçe büyüyen fluktuan mobil kitleden yakınmaktadır. a. Resim 3g de gördüklerinizi anlatınız. b. Yine eksizyonel biyopsi yapılmasına karar verilmiştir. Yanak mukozasında herhangi bir operasyon yapılırken hangi yapılara dikkat edilmelidir? (Resim 3h) c. Tümörün enükleasyonunu takiben operasyon bölgesinde hangi yapılar görülebilir? (Resim 3i) d. Resim 3j de görülen eksize edilmiş lezyon oldukça karakteristik bir benign lezyon özelliklerine sahiptir. Renk ve şekil göz önünde bulundurulduğunda, teşhisiniz ne olur? e. Resim 3k da operasyondan hemen sonraki Resim 3l de ise operasyondan iki hafta sonraki durum görülmektedir. Bu sonucun elde edilmesi ve komplikasyonların önlenmesi için hangi temel cerrahi prensiplere uyulmalıdır? Vaka 1C 32 yaşındaki Çinli evhanımında 2004 yılının başlarında hızla büyüyen bir şişlik ortaya çıkmıştır. a. Fasiyal asimetri son derece belirgindir. Gördüklerinizi anlatınız. (Resim 3m) b. Ağız içi görüntü ürkütücüdür. DT Sayfa 11

11 DT Sayfa 10 Niçin? Resim 3n de görülen hangi özellikler agresif, fulminant ve büyük olasılıkla malign bir oluşumla karşı karşıya olduğumuz izlenimini bırakmaktadır? c. Resim 3o daki radyografik görüntü kuşkularımızı doğrulamaktadır! Sağ maksiller sinüste ne görülmektedir? d. İnsizyonel bir biyopsiden sonra lezyon tamamen çıkartılmıştır. Hangi işlemler yapılmıştır? Cevaplar Soru 1: Vaka 1A a. Ağız tabanında orta hatta, ağız açıldığında oral kaviteye doğru yukarı ve dışarı doğru hareket eden büyük bir yumuşak doku kitlesi görülmektedir. Lingual frenum normalde 31 ve 41 no lu dişlerin lingual yüzeylerinin yakınındadır. Bu vakada, sublingual tükürük bezinin ağzı bile (frenumun lateralinde iki nodül şeklinde görülen) posteriora doğru yer değiştirmiştir. Bunun yanı sıra, sublingual bezlerin konturları kaybolmuştur ve belirgin sıkı kıvamlı bir şişlik görülmektedir. b. Ağız tabanında mylohyoid kas bulunmaktadır. Bu kasın üzerinde ağız, altında ise boyun bulunmaktadır. Bu bölgede herhangi bir operasyon yapılırken dikkat edilmesi gereken yapılar geniohyoid kas, lingual sinir, submandibular ganglion, submandibular kanal ve hypoglossal sinirdir. Bunun yanı sıra, sublingual bez, lingual arter ve dorsal lingual dallarına da dikkat edilmelidir. c. Ağız tabanındaki kitlelerin neden olabileceği olası problemler: Alt dental arkta hacim artışına bağlı olarak alt kesici dişlerin öne doğru eğilmesi. Kist geniohyoid kasın üstünde lokalize ise dili yukarı doğru itebilir ve çiğneme, konuşma ve yutkunmada güçlüğe neden olabilir. Kist geniohyoid kasın altında ise, submental bölgede dışarı doğru çıkacak ve çift çene ucu görünümüne neden olacaktır. Böyle vakalarda, ayırıcı tanıda thyroglossal kanal kisti, periapikal abseler ve yumuşak doku abseleri, sublingual sialadenitis düşünülmelidir. Bu durumda hasta bazı sesleri çıkartmakta DT Sayfa 12 Vaka 1D 60 yaşındaki Çinli işadamı son beş yıldır sol üst çenesinde bir kitle olduğunu belirtmektedir! a. Resim 3p deki hangi bulgular sol maksilladaki kitlenin benign olduğu izlenimini bırakmaktadır? b. Resim 3q de ne görülmektedir? Sorumlu olan diş hangisidir? c. Radyolojik görüntü Resim 3r nin aksine lezyonun benign doğasını doğrulamaktadır. Agresif olmadığını gösteren özellikler nelerdir? d. Kitle çıkartılmıştır (Resim 3s). Maksillada önemli yapılar tehlikeye atılabilir mi? e. Resim 3t de görülen eksize edilmiş lezyon son derece tipiktir. Ne görüyorsunuz? Vaka 1E 74 yaşındaki Malay evhanımı çenenin sol tarafında trismus, ağrı ve yemek yemede ve yutkunmada zorluktan şikayet etmektedir. a. Resim 3u da ne görüyorsunuz? Bunun agresif olmayan, enflamatuar bir lezyon olduğunu gösteren işaretler nelerdir? b. Resim 3v de vakanın ekstraoral durumu görülmektedir. Gördüklerinizi tarif ediniz ve teşhis koyunuz. c. Resim 3w deki intraoral görüntü bu lezyonun enfektif kaynaklı olduğunu doğrulamaktadır. Neden? d. Radyografik görüntü (Resim 3x) son derece informatiftir. Neler görüyorsunuz? Resim 3v ve Resim 3w de mandibular kemiğin görüntüsü bulgularınızı nasıl açıklamaktadır? Bu çok sayıdaki radyoopak çizgiler nedir? e. Bir ay süren tedaviden sonra hasta iyileşmiştir. Resim 3y (intraoral görüntü) bunu doğrulamaktadır. Problemin ne olduğunu düşünüyorsunuz ve tedavi olarak ne yapılmış olabilir? 1A dan 1E ye kadar olan vakalar seçilerek tanı ve ayırıcı tanı konusunda okuyuculara yardımcı olunması amaçlanmıştır. Ayırıcı tanı nasıl belirlenir? (İpucu: Üç temel aşama.)

12 DT Sayfa 11 zorlanacaktır. d. Agresif benign ya da malign tümör şüphesi durumunda tedaviye başlanmadan önce kesin tanı için insizyonel biyopsi yapılarak küçük bir parça alınmalıdır. Küçük benign lezyonlar, biyopsi ile sağlıklı doku sınırı ile tam olarak çıkatılabilecek şüpheli küçük malign lezyonlarda eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Operasyon öncesi uyarılar: Hasta lingual parestezi ve tat hissi kaybı olasılığı konusunda uyarılmalıdır. ÇOK ÖNEM- Lİ! Ağız tabanında hematom ve boyun derisinde subkütanöz ekimoz oluşabilir. Bunun yanı sıra, sublingual ve submandibular tükürük bezlerinde geçici tükürük geri akımı söz konusu olabilir. f. İnsizyon, hyoglossus ve mylohyoid kasları arasındaki olukta submukozal olarak sublingual bezin ağzı ve süperfisiyal lingual damarlar korunarak anteriordan yapılmalıdır. Bu yolla, lingual sinir, submandibular bez ve lingual damarların travmaya maruz kalması önlenebilir. g. Resim 3c de, dikkatli bir diseksiyon ile elde edilen kansız operasyon bölgesine dikkat ediniz. Operasyon bölgesinde şu yapılar seçilebilmektedir: Dilin büyük kısmını oluşturan genioglossus (sarı renkli küçük yuvarlak kitlenin üzerinde görülen). Mylohyoid kasın üzerindeki geniohyoid kas. Tam ortada, zarar görmesi durumunda aşırı kanama ve hematom oluşumu muhtemel olan lingual arterin bir kolu. Kenarlarda sublingual tükürük bezlerinin sağ ve sol kısımları görülmektedir. Eksizyon posteriora doğru genişletilmesi durumunda, hyoglossus kası, submandibular bez ve lingual sinir görülecektir. Sarı renkli küçük yuvarlak yapı, çıkartılan büyük kistin yavrusudur (daughter cyst) (Resim 3d). dir. (Histopatolojik inceleme raporuna göre.) Ağız tabanındaki yumuşak dokular yavaş büyüyen büyük bir kitle barındırabilirler. Hacimleri arttıkça, genioglossus kasını iterek daha derine ağız tabanına ve geriye dile doğru hareket ederek adaptasyon sağlayıp oral kavitede minimal probleme neden olurlar. h. Daha önce değinildiği gibi, hematom ve boyunda subkütanöz ekimoz oluşumunun önlenmesi için tam bir hemostaz sağlanmalıdır. Gerekli ise bir dren yerleştirilmelidir. Tükürük bezi ile ilgili problemlerin önlenmesi için her zaman submandibular kanallar kontrol edilmelidir. Ağız tabanında oluşacak ödemin şiddetli olmaması için antibiyotik ve ödem önleyici ilaçlar verilmelidir. Resim 3k. Resim 3o. Resim 3l. Resim 3p. Ağız tabanındaki kitlelerin ayırıcı tanısı. Klinik olarak dermoid kisti andıran çok sayıda lezyon mevcuttur: (a) Ranula (b) Wharton kanalının unilateral/bilateral tıkanıklığı (c) Thyroglossal kanal kisti (d) Kistik hidroma (e) Brankial yarık kisti (f) Ağız tabanında selülitis (g) Sublingual ve submandibular bezlerin enfeksiyonu (h) Ağız tabanının benign ve malign tümörleri, ve (i) Submental bölgedeki normal yağ dokusu. Vaka 1B a. Resim 3g deki şişliğin aşağıda sıralanan belirtilerine dikkat ediniz. Bunu Resim 3l ile karşılaştırınız. Sol nazolabial katlantının kaybı. Yüzde asimetri. Sol tarafta sol kulak kepçesinin hafif yukarı doğru kalkması ile belirgin şişlik. Sol yanakta dolgunluk. Sol ağız köşesi belirgin değildir. b. Yanak mukozasında herhangi bir operasyon yapmak genellikle tehlikesizdir. Dikkat edilmesi gereken yapılar parotid tükürük bezinin ağzı (Stenon kanalı), uzun bukkal sinirler ve fasiyal arterin dallarıdır. Yanağın dört tabakası vardır: kutanöz, musküler, glandüler ve mukozal ile birlikte bukkal yağ tabakası, molar bezleri ve bukkopharyngeal fasya. Fasiyal arterin alt çeneden üst çeneye geçtiği yerde, ağız köşesinden bir inç uzaklıkta olan buksinatör kasa uygulanır! Resim 3h de ağız köşesine yaklaşılmadığına ve musküler tabakaya inilmediğine dikkat ediniz. c. Resim 3i de uzun bukkal sinirin dalları, buksinatör kası, glandüler ve mukozal tabakalar görülmektedir. Bukkal yağ tabakası emici ucun yanında görülmektedir. d. Bu yumuşak lobüler yapıdaki tümör (Resim 3j) 3 cm x 4.5 cm x 4 cm boyutlarındadır. Bu, olgun yağ hücrelerinden meydana gelen benign bir tümör olan lipomadır. Lipomadaki yağ hücreleri histolojik olarak normal yağ hücrelerine benzer olup metabolik olarak farklıdır. Kitlenin yavaş büyümesi, yuvarlak ve düzgün konturlu, düzgün kapsüllü olması benign bir tümör olduğu izlenimini vermektedir. Oral lipoma geniş tabanlı ya da saplı, ağrısız, yavaş büyüyen bir kitle olup yanağın submüköz bağ dokusundan kaynaklanmaktadır. Yumuşaktır ve psödo-fluktuasyon verebilir. Bu lipoma ise sarıdır ve palpa edildiğinde tamamen mobildir. e. Bu tür bir operasyonda karşılaşılabilecek postoperatif komplikasyonlar ödem, akut ağrı, hematom oluşumu, ekimoz, aşırı kanama, enfeksiyon ve yaranın geç kapanmasıdır. Resim 3d de görülen kitlenin histopatolojik olarak dermoid kist ile uyumlu olduğu rapor edilmiştir. Dermoid kist, bazen diğer germ tabakası yapılarını da içeren temel olarak embriyonik germinal epitelden türeyen bir kistik teratoma çeşididir. Orijin: Bu kistlerin mandibular ve hyoid brankial arkların kapanması esnasında orta hattaki epitel artıklarının aktive olması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu hücrelerin bir kısmı farklılaşarak Resim 3d de görülen kist epitelindeki keratin, yağ bezleri, kıl folikülleri, ter bezleri ve kaslar gibi yapıları oluşturan blastomerler- Resim 3m. Resim 3q. Resim 3n. Resim 3r. f. Başarılı bir operasyon için göz önünde bulundurulması gereken temel prensipler: Tedavi planlaması - Güçlüklerin ve komplikasyonların önlenmesi için operasyondan önce bölgenin anatomik yapısının gözden geçirilmesi gereklidir. Diseksiyon dikkatli bir şekilde yapılmalı, önemli sinirler ve damarlar korunmalıdır. Aseptik teknik ve steril aletlerin kullanılması. Titizlikle yapılan bir diseksi- DT Sayfa 13

13 DT Sayfa 12 yonla lezyonun dikkatli bir şekilde enükleasyonu. Buksinatör kasına zarar verilmemelidir. Hemostaz tam olarak sağlandıktan sonra yaranın titizlikle kapatılması. İyi bir postoperatif bakım ve bilgilendirme, gargaralar, antibiyotikler, analjezikler. Vaka 1C Hastada maksiller antrumda, antral bölgedeki malign oluşumların %90 dan fazlasını oluşturan, skuamoz hücreli karsinom mevcuttur. sağ total maksillektomi gerçekleştirilmiştir (Resim 3a ve Resim 3b). Hemostaz sağlandıktan sonra, karşıt uyluk bölgesinden alınan deri grefti yerleştirilmiştir. Deri grefti yanak flebi ve pterygoid fossanın açık yüzeyine uygulanmıştır. Bu önemlidir. Flebin iç yüzeyine greft yerleştirilmezse, yanak esnemez. Kavitenin doldurulması, yanağın ve flebin desteklenmesi için bir obturatör kullanılmıştır. Obturatör sağ ve sol tarafta paslanmaz çelik zigomatik kemik çevresinden tellerle sabitlenmiştir. Vaka 1D Epitel kaynaklı odontojenik kistler diş oluşumu ile ilgilidir ve üç çeşidi vardır - periodontal, dentijeröz ve primordial. Odontojenik kistlerin büyük kısmını periodontal kistler oluşturmaktadır. Bu hastada, devital olan sol üst lateral kesici diş kaynaklı bir periodontal kist mevcuttur. a. Oluşum en az 5 yıldır mevcut olmakla birlikte, tek fark edilir belirtileri sol maksiller anterior dişlerde açılma ve sol bukkal sulkusta belirgin bir şişliktir. Labial mukozanın rengi ve konturları normaldir. b. Sol tarafta damağın gözle görünen ve palpe edilebilen ekspansiyonu Resim 3q da görülmektedir. Normalde, bu tip şişlik posteriora eğimli lateral kesici dişin köküne ve birinci premolar ve molar dişlerin palatinal köklerine bağlı maksiller kistlerde ortaya çıkmaktadır. Kistin palatinal kemiği perfore ettiği bölgede palatinal mukozanın mavimsi rengine ve 21 ve 22 no lu dişlerin öne doğru eğilmiş olduğuna dikkat ediniz. Sorumlu diş 22 no lu diş olduğu halde, 21 no lu diş de hafif labiale doğru hareket etmiştir. Midpalatal sutur ve rugae bölgesi nedeniyle şişlik sol taraf ile sınırlı kalmıştır. c. Benign kistik oluşumların son DT Sayfa 14 a. Resim 3m (ekstra-oral görüntü) ile Resim 3g yi karşılaştırınız. Şunlara dikkat ediniz: Sağ yanakta unilateral şişlik. Sağ maksiller sinüsteki şiddetli ekspansiyon nedeniyle üzerini örten deri parlak ve gergindir. Sağ ağız köşesi aşağıya ve dışarıya doğru kaymış, nazolabial katlantı tamamen kaybolmuştur. Sağ göz yukarıya doğru kaymış, alt göz kapağı belirginliğini kaybetmiştir. Burnun sağ tarafı aşağıya ve dışarıya doğru kaymıştır. İnfraorbital bölgede deride tamamen hissizlik söz konusudur, yüz ifadesi kaybolmuştur. b. İntraoral görüntü (Resim 1n) agresif malign bir lezyon izlenimi bırakmaktadır. Sağ dentoalveolar prosesin ortasındaki nekroza ve kırmızı sınırlara dikkat ediniz. Sağ üst posterior dişlerin tümü çekilmiş, bukkal sulkus tamamen ortadan kaybolmuştur. Damak konturunun kaybolmasıyla damağın şekli bozulmuştur. c. Antrumdaki mukozal malign oluşumun karakteristik radyografik görüntüsü (Resim 3o): Sağ maksiller antrumun lateral ve inferior kemik duvarlarında destrüksiyon. İnferior orbital marjin infiltre olmuştur. Şaşırtıcı şekilde, sağ burun kanadının lateral duvarları sağlam kalmıştır. Sağ maksiller tüber, tüm sağ üst posterior dişlerin kaybı ile tamamen zarar görmüştür. Sağ zygomatik kompleks tamamen opaktır. Tüm bu sayılan özellikler sol tarafın burun, göz, antrum ve zigomatik kompleks anatomisi ile karşılaştırılarak daha net görülebilir. d. Bu, aşırı derecede zarar verici bir operasyondur. Operasyondan sonra görüntü, konuşma, çiğneme ve fiziksel bakımdan akut post-operatif sosyal problemler ortaya çıkabileceğinden hasta psikolojik olarak hazırlanmalıdır. Weber-Fergusson deri insizyonu yapılarak

14 DT Sayfa 13 derece tipik özellikleri (Resim 3r): Sınırı belirgin yuvarlak radyolüsent bölge, kökleri sağlıklı olan dişlerde minimal yer değişikliği. Belirgin periferal radyoopak sınırlı uniloküler lezyon. Çevre yapılar ve alveoler kemikler sağlamdır. Kistin boyutlarına karşın diş ve diş dokularında kayıp yoktur. d. Resim 3s de, 11 no lu dişten 26 no lu dişe kadar kaldırılmış olan trapezoidal mukoperiosteal flep görülmektedir. Kemik çok ince olduğundan labialdeki pencere doğal olarak oluşmuştur. Düzgün internal duvarlara dikkat ediniz. e. Resim 3t de görülen kitle, kist duvarını ve kapsülünü göstermektedir. Kist kapsülü, kollajen fibröz bağ dokusu içermektedir. Boşluklar ve kleftlerle (kolesterol kleftleri) ayrılmış alanlarla belirgin iltihabi infiltrasyon minimaldir. Alınan sıvı kolesterol kristallerinin etkisinden dolayı parlak görüntüye sahiptir. Bu operasyonda dikkat edilmesi gerekli olan önemli anatomik yapılar komşu dişlerin kökleri, insiziv kanal ve sol maksiller antrumdur. Burnun sol inferior lateral duvarı travmatize edilmemeli ve palatal mukozanın olası perforasyonu konusunda dikkatli olunmalıdır. Vaka 1E a. Ağızda şiddetli enfeksiyonlar nadir olarak görülmektedir fakat bu vakada osteomyelit, selülit ve yumuşak doku abselerinin bir kombinasyonu görülmektedir. Resim 3u da sol alt molar bölgesinde yumuşak doku abseleri ve solda ekstraoral submandibular abse görülmektedir (Alınan anamnez burada absenin ortaya çıkmasından önce selülit oluştuğunu ortaya koymaktadır.) Bu vakanın tedavisinde ilk aşama hastanın kontrolsüz diabet, immünsupresif ya da başka bir ilaç kullanımını gerektirecek herhangi bir sistemik hastalığının olup olmadığının belirlenmesidir. b. Resim 3v de lezyonun iltihabi özelliğe sahip olduğu görülmektedir. Yüzde asimetri, çene konturlarında değişiklik yoktur. Dudaklar ve üzerini örten deri normal görünümdedir. Deri gergin değildir, olağan yaşlılık lekeleri ve pigmentasyon normal görünümlü yüz derisinde açıkça görülmektedir. Aniden başlaması ve antibiyotiğe hemen cevap vermesi bunun iltihabi bir durum olduğunu göstermektedir. gösterir şekilde dil paslı ve kıllıdır. d. Radyografik görüntü son derece tipiktir (Resim 3x). Hastada çok sayıda susuk vardır. Bunlar Asyalı kadınlara bomohlar (tıp adamları, geleneksel iyileştiriciler) tarafından takılan altın iğneler olup yaşlanmayı geciktirdiklerine ve güzelliği devam ettirdiklerine inanılmaktadır. Resim 3x te şunlara dikkat ediniz: kemiğin rezorbe olduğu bölgelerde trabeküler yapısı kaybolmuş, kemik destrüksiyonunun göstergesi olan radyolüsent alanlar ortaya çıkmıştır. Bu alanlar 13 no lu dişten sol retromolar bölgeye kadar uzanmakta, klasik sınırları belirgin olmayan güve yeniği görüntüsünü vermektedir. e. Hastada susuk a sekonder olarak mandibulada osteomyelit gelişmiştir. Herhangi bir dental kaynak bulunamamıştır. Bu vakada uygulanacak olan tedavinin prensipleri: Cerahat numunesi alınarak Resim 3s. Resim 3w. Resim 3t. Resim 3x. Resim 3u. Resim 3y. bakteriyolojik tanı konması. Antibiyotikler - Klindamisin 300 mg, bid x 30 gün. İntraoral ve ekstraoral yumuşak doku abselerinin insizyonu ve drenajı. Enfeksiyonun kontrol altına alınmasını takiben sekestrın uzaklaştırılması. Bu vakada anahtar, tecrübelerime göre, Resim 3y ve Resim 3z de de görüldüğü gibi osteomyelit tedavisinde son derece başarılı olan Klindamisindir. Skar oluşmaksızın fevkalade bir iyileşme gerçekleşmiştir. Osteomyelit şiddetli bir enfeksiyondur ve şu komplikasyonlara neden olabileceğinden titiz bir şekilde tedavi edilmelidir: (a) inferior dental sinirde anestezi, (b) patolojik fraktür, (c) özellikle streptokokların olaya dahil olması durumunda selülit, (d) özellikle yaşlı hastalarda septisemi. f. Kistlerin ve tümörlerin ayırıcı tanısı anamnez, fiziksel muayene, tanıya yönelik görüntüleme ve biyopsi gibi basamaklar şeklinde metodolojik olarak belirlenebilir. Anamnez: Ağrı - Sekonder enfeksiyon ya da nöral invazyon söz konusu olmadığı sürece kist ve tümörlerin bir özelliği değildir. Şişlik - Sürekli yavaş büyüme ekspansif bir lezyonu göstermektedir. Hızlı büyüme sekonder enfeksiyon ya da agresif bir lezyon izlenimi vermektedir. Fonksiyon Kaybı - İntrakapsüler ya da ekstrakapsüler TME hastalığı sonucu trismus ortaya çıkmaktadır. Fonksiyon kaybının ekstrakapsüler nedenleri arasında çiğneme kaslarının enflamasyonu, herhangi bir nedene bağlı paramandibular ağrı ve çene kemiklerinden çevre yumuşak dokulara tümör invazyonu sayılabilir. Duyusal veya Motor Değişiklikler - V1, V2 veya V3 boyunca tat hissinde değişiklik ya da kayıp uzun süreli enfeksiyon ve malign ya da agresif benign tümör varlığını işaret etmektedir. Fiziksel Muayene: İnspeksiyon, palpasyon ve kapsamlı bir fiziksel değerlendirme. Yüzey Değişiklikleri - Kimyasal mı, travmatik mi, vezikülobüllöz mü, neoplastik mi, metabolik mi yoksa iltihabi mi? Şişlik - Lokalizasyon, doku ve orijin, başlama zamanı, büyüme hızı, boyut değişiklikleri ve yeme ve çene fonksiyonları ile ilişkisi. Koku - Çenelerin nekrotik lezyonları ciddi hastalıkların habercisidir. Nekrotik doku kolaylıkla ayırt edilebilen bir karaktere sahiptir (özellikle kanser hastalarında). Kistler ve tümörlerle ilişkili anaerobik enfeksiyonlarda da kötü koku söz konusudur. Kistlerde bulunan sebasöz materyal görüntüsü ve şiddetli kokusu sayesinde kolaylıkla ayırt edilebilmektedir. Bunların tümü sunulan 5 vaka ile anlatılmıştır. Tanıya Yönelik Görüntüleme - Konvansiyonel radyografilerin çoğu ön tanıya varmada yardımcı olacaktır. Gerekli olduğu durumlarda, BT ve MRG de yardımcı olabilir. c. Resim 3w son derece informatiftir. Yumuşak doku abselerinin dışında, bukkal veya lingual kortikal kemikte şişlik yoktur. Lingual ve bukkal sulkus normaldir. İltihabi orijini Biyopsi - Üç basamak metodolojik olarak takip edilirse, biyopsi ile (aspirasyon biyopsisi, insizyonel ya da eksizyonel biyopsi) kesin tanı konulabilir. DT Resim 3v. Resim 3z.