Doç. Dr. Onur POLAT
Travma Hastalarında Beslenme Normal ve sağlıklı organizma travma veya strese maruz kaldığında kendisini korumaya yönelik bazı fizyolojik mekanizmaları harekete geçirir. Genel amaç organ fonksiyonlarını stabilize etmeye, immün sistemin aktivasyonunu korumaya ve yaraların iyileşmesini hızlandırmaya yöneliktir.
Travma Hastalarında Beslenme Travma veya stres durumu ile karşılaşan organizmada birbirini takip eden iki kademeli cevap oluşur - Ebb fazı: Travmayı takiben hemen başlayan ve en çok 2-4 saat süren bu dönemde hipotalamik ve hipofizer aks stimüle olur, vücudun genel davranışına sempatik aktivite hakimdir. Oksijen tüketiminin azaldığı bu kısa süreli devrede hipometabolik durum gözlenir - Flow fazı: Bu dönemde aşırı oksijen tüketimiyle birlikte giden aktif metabolik faaliyetin etkileri gözlenir
Travma Hastalarında Beslenme Glukokortikoidler, büyüme hormonu, glukagon, aldosteron, ve serum glukoz seviyeleri yükselirken insülin aktivitesi ve periferik glukoz kullanımı azalır. Glikojen depoları kısa sürede biter ve glukoneogenez için doku proteinlerinden aminoasitler ve adipoz dokudan yağ asitleri mobilize edilip karaciğere taşınır.
Travma Hastalarında Beslenme Dokudan protein ve yağın mobilizasyonu sonucu vücut erimeye, kas ve yağ kitlesini sürekli bir şekilde kaybetmeye başlar. Genel olarak vücut protein sentezi azalırken akut faz proteinlerinin sentez oranı oldukça yükselir
Travma Hastalarında Beslenme Travma, stres veya operasyona maruz kalan bir hastanın enerji harcamasında, yatağında istirahat ediyor gibi görünmesine rağmen herhangi bir komplikasyon olmasa bile en az %10 artış olmaktadır Operasyon büyükse veya yaralanma, infeksiyon veya sepsis gibi durumlar söz konusu ise enerji ve nitrojen gereksiniminde %20-50 ve hatta %100'e varan artışlar söz konusu olabilmektedir Böyle bir hastada nütrisyon desteğine (ND) ihtiyaç vardır ve bunun ilk adımı gereksinimlerin doğru olarak belirlenmesi olmalıdır
Enerji Gereksiniminin Hesaplanması Pratikte uygulanan hesaplama 25 35 kcal/kg/gün şeklindedir Hastanın hangi derecede bir strese maruz kaldığını anlayarak ona göre bir miktar belirlemek önemlidir ve bu iş deneyim gerektirir Yine de bu hesaplama yöntemi ile hiperkalorik nütrisyondan kaçınmak kolaydır Bir miktar hipokalorik kalınabilir ki günümüzdeki bilgilerle bu durumun çok da zararlı olmadığı gösterilmiştir.
Enerji Kaynağının Seçimi Düzenlenecek bir nütrisyon programında karbonhidratlar ve lipidlerin birlikte bulunması gereklidir.
Enerji Kaynağının Seçimi Total parenteral nütrisyonda (TPN) lipid verilmesinin iki önemli nedeni vardır - Her bir gram lipid 9 kcal sağlar ve küçük volümle yüksek enerji verebilmeyi kolaylaştırır - Lipid solüsyonları esansiyel yağ asitleri (EYA) ve yağda eriyen vitaminleri de içerdiğinden, bu maddelerin rahatça verilebilmesi sağlanır
Enerji Kaynağının Seçimi EYA olan linoleik asit ve linolenik asit prostoglandin prekürsörüdür ve linoleik asit buna ek olarak hücre membranlarının oluşumlarında da görev alır. Enerji kaynağı olarak glukoz solüsyonlarının tek başına kullanılmaları hepatik steatoz, kolestaz ve hiperglisemi riskini artırır. Glukoz oksidasyonu için maksimum verilme hızının 4-5 mg/kg/dk. Daha yüksek dozlarda glukoz infüzyonu lipogenezi stimüle eder ayrıca CO2 üretimini artırarak solunum sistemini kötü etkiler.
Protein Gereksiniminin Hesaplanması Proteinler toplam vücut kütlesinin %15 ini oluştururlar. Bu oranın devamı için günde 1 gr/kg protein alınmalıdır. ND verilen hastalarda, amaç yıkılan proteinlerin yerine konması ve yeni protein sentezi için gerekli elemanların verilmesidir ki pratikte bu aköz AA solüsyonlarının kullanılmasıyla gerçekleşir. Bu solüsyonlardaki AA ler protein sentezi için gerekli olan L-konfigürasyonuna sahiptir.
Protein Gereksiniminin Hesaplanması Protein yapımı harcadığı enerji miktarı bakımından oldukça pahalıya mal olur. Oluşturulmuş protein glukoneogenezde kullanılacak olursa, kendisinin yapılması sırasında harcanmış olan enerjinin yalnızca %25 ini sağlar. Bu nedenle nütrisyonel destekte asıl amacın, vücut proteinlerinin glukoneogenezde kullanılmak üzere parçalanmasını önlemektir.
Protein Gereksiniminin Hesaplanması Günlük protein gereksiniminin belirlenmesinde en değerli gösterge nitrojen dengesidir. Günlük gerçek enerji gereksinimi saptanan hastaya 150-200 kalori için 1 gr nitrojen vermek gerekir. Nitrojen dengesi hesaplanırken, hastanın aldığı nitrojen ile kaybettiği nitrojen arasındaki farka bakılır. Bunun için Kjendahl formülünden yararlanılır.
Protein Gereksiniminin Hesaplanması N çıkan= UUN+4+[(BUNe-BUNs/100)xVAxF] - UNN: İdrar Üre Azotu - BUNe: Kan Üre Azotu (24 h sonunda) mg/dl - BUNs: Kan Üre Azotu (24 h başında) mg/dl - VA: Vücut Ağırlığı (kg) - F: Vücut Suyu Faktörü E:0.60 K:0.55-4 : İnsensibl Kayıpları Temsil Pratikte 1 1.5 gr/kg/gün protein vermek uygundur
Glutamin Glutamin in (GLN) metabolik ve klinik etkisi, parenteral ve enteral ND konusundaki çok sayıda çalışmanın odak noktasını oluşturmaktadır.
Glutamin 1. GLN enterositler, kolonositler ve immün sistem hücreleri tarafından ana yakıt ve substrat kaynağı olarak kullanılmaktadır. 2. Sepsis, travma, cerrahi girişimler ve benzeri katabolik stres faktörlerinin etkisi ile iskelet kaslarından fazla miktarda GLN salınmakta, bunun sonucu olarak kas kitlesi ve kan GLN düzeyinde düşme ortaya çıkmaktadır.
Glutamin 3. Stres sonrasında gastrointestinal sistem (GİS) gibi GLN kullanan dokularda GLN metabolizması artmaktadır. 4. Deneysel barsak hasarı, atrofi ve katabolik stress modellerinde GLN ile zenginleştirilmiş parenteral ve enteral ND immün sistem hücrelerinin sayılarını ve/veya fonksiyonlarını arttırmakta, GİS de mukozal büyüme ve onarımı hızlandırmakta, GİS kaynaklı sepsisi azaltmakta ve nitrojen dengesini düzenlemektedir.
Glutamin GLN in katabolik durumlarda kısmen immünüteyi destekleyici rolü ile önemli, hatta şartlara bağlı olarak zorunlu bir besin kaynağı olduğu literatürde kuvvetle desteklenmektedir.
Glutamin GLN ile zenginleştirilmiş ND verilen erişkin hastaların kemik iliği transplantasyonu, şiddetli travma, yanık sonrası hastane infeksiyonu oranlarının daha düşük olduğu, benzer olumlu etkinin yoğun bakım desteğine gereksinimi olan prematüre bebeklerde de görüldüğü bildirilmiştir.
Glutamin GİS kökenli immün sistem hücreleri bariyer fonksiyonunun önemli bir parçasıdır. Son zamanlarda Avrupa ve Amerika da yapılan uzlaşı toplantılarının hemen hepsinde, parenteral nütrisyon başlanan hastaların hepsinde eş zamanlı glutamin verilmesinin uygun olduğu görüşü benimsenmiştir.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM 21