pecya Psikiyatri ve Evsizlik Bir gözden geçirme çal ışmas ı

Psikiyatri ve Evsizlik Bir gözden geçirme çal ışmas ı Solmaz TÜRKCAN *, Ahmet TÜRKCAN * ÖZET Evsizlik, günümüzde, Amerika ve Avrupa'da en yayg ın sosyal ve toplum sa ğlığı sorunlarından biridir. Bu yaz ıda, ülkemizdeki ak ıl sağlığı çalışanlarının giderek ilgisini çeken evsizlik sorunu gözden, geçirilmektedir. incelemeler sonucu, evsizli ğin çok boyutlu bir sorun oldu ğu ve uygulanacak tedavi stratejilerinin evsiz toplumun çe şitli gereksinimlerine ve özelliklerine uygun olmas ı gerektiği ortaya konmaktad ır. Anahtar kelimeler: Evsizlik, ak ıl sağlığı, tedavi Düşünen Adam; 1996, 9 (4): 8-14 SUMMARY Homelessness is one of the widely spreading social and public health problem in America and Europe today. This article is a review of the problem of homelessness, a field which attracts the increasing concern of mental health professionals also in Turkey. While examining the subject, it is obvious that homelessness in clearly a multimensional problem and that service strageties must reflect the multiple needs and varying characteristics of homeless people. Key words Homelessness, mental health, treatment Son y ıllarda ülkemizin ba şta İstanbul olmak üzere büyük kentlerinde artan say ıda evsiz ile kar şılaşıldığı ileri sürülmekte, konu medya ve bilimsel çevreler tarafından s ıklıkla gündeme getirilmekte, az sayıda da olsa baz ı araştırmalardan yola ç ıkılarak sorunun niteliği ve çözüm yollan tart ışılmaktad ır. Evsizliğin yaygml ık ve nedenlerini belirlemeye yönelik kapsaml ı çal ışmaların bir an önce planlan ıp yürütülmesi ve elde edilen veriler ile önleme, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin ba şlatılmas ı gerekmektedir. Akıl sağlığı yasas ının, yeterli say ı ve nitelikte psikiyatri kurum ve çal ışılan ile kapsamlı bir psikiyatrik örgütlenmenin olmad ığı, sağlık güvencesinin yayg ınlaşamadığı gerçeğinden yola ç ıkılarak gecikmeden soruna eğilmekte yarar oldu ğu dü şüncesindeyiz. * Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Bu görü şten hareketle, daha önce ayn ı sorunla karşılaşılmış ülkelerin yaklaşımların' yans ıtacak bir gözden geçirme çal ışma yap ılması amaçlanm ıştır. TANIMLAMA "Evsizlik (homelessness)", bir banna ğın olmayışı ve kamuya aç ık mekanlarda uyumakt ır (1). 1982'de Drake ve ark. evsizi, "kendi evi olmayan her tek kişi" olarak tan ımlamışlar, Larew ise alternatif bir yaklaşımda evsizlerin toplumdan uzakla şmış olmaları üzerinde 41urmu ştur. Buna göre evsizlik "uygun yerle şim koşullarının olmayışı ve sosyal marjinalizasyon" olarak nitelendirilmi ştir (2). Evsiz populasyon için çoğu çalışmadaki ortak tan ım, "barınma evleri veya halka aç ık yerlerde uyuyan kişiler" şeklindedir (3). 8

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı Evsizliğin geniş tan ımı evsiz olma riski olan bi-. reyleri de kapsamaktad ır Örneğin tek kişilik odalı otellerde, cezaevi veya madde ba ğımlılığı programlarının yerleşimlerinde ve hastanede kalan bireyleri içermektedir (4). Ohio Ak ıl Sağlığı Bölümünün çal ışmalarına göre evsizlik şu şeklde tan ımlanm ıştır: Bir süredir bannağm olmayışı veya s ınırlı barınma olanağı. Köprü alt ında, araba, terkedilmi ş bina, otogar, bütün gece aç ık olan kahvehane, veya topluma aç ık herhangi bir alanda bar ınma. Dini organizasyonlar veya kamu servisleri tarafından düzenlemni ş barınaklarda kalma. Bu gibi yerler özellikle evsizler için olu şturulmu ş olup ücretsiz veya çok az ücretlidir. 45 gün veya daha fazla sürelerde ucuz oteller veya motellerde bar ınma. 45 gün veya daha fazla di ğer barınma yerlerinde kalma. Örneğin bir aile yan ında veya arkadaşlarda kalma, geceyi hapiste geçirme gibi (5). ABD Alkol Madde Kötüye Kullan ım ı ve Akıl Sağlığı Kurumu 1983 yılında evsizleri, "uygun bar ınak, gelir ve toplumsal bağları olmayan bireyler" olarak tan ımlam ıştır (2). YAYGINLIK Günümüz toplumlar ının giderek önem kazanan sorunlarından biri de ku şkusuz evsizliktir. ABD'nde evsizliğin, son 20 y ıl içinde büyük sorun haline geldiği bildirilmiştir (1 '6-8). 1993 yılında yap ılan çalışmalara göre İngiltere'de yaklaşık 1-2 milyon evsiz olduğu, bunları % 10-20'sinin kad ın olduğu, bu kadınların da yar ısının çocuklu olduğ belirtiln-ıiştir (2). Kaynaklar İngiltere'deki evsiz say ısının kesin olarak bilinmediği ancak evsiz say ısında artış olduğu konusunda görü ş birliği olduğunu ortaya koymakt ır (2 ' 9). 1979-1988 y ılları aras ında bu sayının iki kat arttığı, son on y ılda 3 milyondan fazla yeni evsiz olduğu, bunların üçte ikisinin Londra dışında olduğu, 300.000 civarında yalnız insan ın, geçici olarak, hosteller, oda-kahvalt ı şeklindeki konaklama yerleri ve kadın sığınma evlerinde yaşadığı, evsizliğin gençler aras ında da giderek artmakta oldu ğu ve İngiltere ve Galler'de 25 ya şın altında tek yaşayan 80.000 evsiz kişinin bulunduğu, resmi istatistikleri bu de ğeri azaltma, bask ı gruplarının ise artt ırma eğiliminde olduğu belirtilmiştir. Yine de resmi istatistiklere göre Britanya'da 120.000 aile (bu 300.000'nin üzerinde insan demektir) evsiz olarak kabul edilmi ştir ki bu hiç de az ımsanmayacak bir rakamd ır (2). EVS İZLERİN ÖZELLİKLERİ Evsizlerin sosyodemografik özelliklerini inceleyen çalışmalarda, orta ya şlı erkeklerin ön planda oldu ğu belirlenmektedir (2 ' 5 ' 9). İngiltere'deki ara ştırmalar evsizlerin ya ş ortalamalann ın düştüğünü göstermektedir. Erkekler bu grupta ço ğuluğunu oluşturmakta olup, evsizlerin % 10-25'inin kad ın, bunlar ın % 60' ın ın 16-30 yaş aras ında olduğu, % 50'sinin de çocukları ile birlikte evsiz olduklar ı belirlenmi ştir. ABD'ndeki evsiz popülasyonun % 34'ünü evsiz ailelerin oluşturduğu, psikiyatrik hastalığı olmayan evsizler aras ında etnik az ınlıkların yoğun olduğu, bu grupta düzenli bir çal ışmanın olmadığı ancak geçmi ş dönemde kısa süreli çal ışma öykülerinin olduğu, eğitim düzeylerinin dü şük olduğu, % 50 kadarın ın sosyal ilişkileri olmadığı ve s ırdaşlarmn bulunmad ığı saptanmıştır (2). Başka bir çal ışmada ise evsizlerin % 36's ının akrabalar ı, % 42'sinin güvenebilecekleri arkadaşları olduğunu belirtmelerinden yola ç ıkılarak evsizlerin anlaml ı sosyal ilişkilerden soyutlanmış olmadıkları sonucuna var ılmıştır (5). ABD ve İngiltere' deki evsizlerin heterojen bir grup olu şturdukları ve coğrafi olarak hareket halinde olduklar ı üzerinde durulmaktadır (9). Özellikle genç evsizlerde s ık yerleşim değişikliği (coğrafi mobilizasyon) görüldü ğü bildirilmektedir (2). Ohio'da yürütülen bir çal ışmada 979 evsiz ile görüşülerek, elde edilen sonuçlar bildirilmi ştir: Buna göre % 81'i erkek olan bu grubun ya ş ortalamas ı 34'tür, % 31'i lise mezunudur, üçte biri az ınlıktand ır, dörtte biri hiç evlenmemi ş, yarıya yakını eşinden ayrı, dul veya bo şanmıştır, üçte birinin sava ş gazisi olduğu saptanm ıştır. Ortalama evsizlik süreleri 60 gündür. % 75'i bir y ıl veya daha az süreli evsizdir ve bunlar "yeni evsizler' olarak nitelendirilmektedir. Yapılan görü şmelerde bireyler evsiz olma nedenleri olarak s ıkl ıkla birbirine benzer noktalara dikkat çekmişlerdir: % 50'si ekonomik unsurları (işsizlik, kira verememe, devlet yard ım ının kesilmesi vb.), % 21'i

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması ise aile içi sorunlan evsizliklerine neden olarak göstermi ştir. Bu çal ışmaya göre evsizlerin % 87'den fazlas ın ın hayatlar ının bir döneminde i ş sahibi olduğu, % 25'inin bir ay önce herhangi bir i şte çal ıştığı, % 9'dan az ının tam veya yar ım günlük kal ıc ı bir işi olduğu belirlenmi ştir. Daha önce i şi olan ancak araştırma s ıras ında çalışmayanların çoğu "i ş aradıklannı ancak bulamad ıklarını" ifade etmi şler, % 21'i ise yetersizlik nedeniyle çal ışamayacaklann ı belirtmişlerdir (5). Los Angeles'de 1985'de yap ılan bir çal ışmaya göre evsizlerin ortalama ya şının 34 olduğu, % 49' unun hiç evlenrnemi ş, % 64'ünün beyaz, % 24'ünün siyah olduğu, ortalama evsiz kalma sürelerinin 25 ay olduğu saptanm ıştır (1 ). Evsizlerin suça yönelik davran ışlara eğilimli olmamakla beraber evsiz ya şamanın şiddet kurban ı olmaya veya yasal olmayan davran ışlara zemin hazırladığı belirtilmi ştir (8). Bu bilgiyle çeli şen başka bir çal ışmada ise, evsizlerin çok s ık suç işledilderi ve bu suçlar ın çoğunu evsiz hale geldikten sonra gerçekle ştirdikleri ileri sürülmektedir (2). Evsizler aras ında çocuk yaşta aileden ayr ı yetişme öyküsünün s ıklığı üzerinde durulan di ğer bir özelliktir (2,11,12) Yap ılan bir çal ışmada evsiz grubun % 23'ünün 17 ya şından önce aile d ışındaki ortamlarda yetiştiği, % 34'ünde evden veya okuldan kaçma öyküsü, cezaevi veya ıslahevi yaşantısı olduğu saptanmıştır (11). Susser ve ark. (3) çalışmas ında kısa süreden beri evsiz olanlar ın, 5 yıldan daha uzun süreli evsizlere göre daha genç oldu ğu ve daha az psikiyatrik sorunlar ı olduğu saptanm ıştır (13). Evsiz akıl hastalannm araştırmac ılar ile ileti şim kurmay ı reddetmesi nedeniyle Cohen ve ark. (14) çalışmalarında çoğunlukla gözlem yap ılabilmiş, olguların sadece be şte biri ile görü şme gerçekle ştirilebilmi ştir. Bu çal ışmada, evsiz ak ıl hastalann ın gözlemi sonucu, a şırı pis ve tra şs ız durumda olduldan, hava s ı- caklığına uygun olmayan kirli giysiler giydikleri, çeşitli çanta veya al ışveriş sepetlerine toplanm ış eşyalar ta şıdıkları, kaldmmlara uzand ıklan, konuşmad ıklan, kamuya aç ık yerlerde tuvalet gereksinimlerini giderdikleri gözlenmi ştir (14). Linn ve ark. (15) çalışmas ında, evsizler ve fakirlik s ı- nırlarındaki insanlarla sürdürülen görü şmelerle, bu grubun en az bir akrabas ında madde kullan ım bo- zulduğu olduğu, aynca be şte birinin akıl hastalığı olan bir akrabas ının bulunduğu öğrenilmiştir. Görüşülen ki şilerin % 12-15'i daha önce cinsel istismara uğradıklarını belirtmi şlerdir. Evsizler, fakirlik s ınırındaki insanlara göre son bir y ıl içinde iki kez daha fazla sald ırıya uğramış, daha fazla h ırsızl ık krban ı olmuş, dört kat daha fazla tecavüze u ğramış, daha çok tutuklanm ışlar, alkol nedeniyle daha ciddi sorunlar yaşamışlardır. Bu grupta daha fazla deliryum tremens ve daha çok hastanede yatarak tedavi öyküsü saptanm ıştır (15). Ball ve ark. (16) çal ışmas ında görüşülen evsizlerin en s ık dile getirdikleri sorunlar ise şunlardır Bannaks ızlik, paras ızlik, işsizlik, açl ık, soğuk, polis tarafından kötü muamele, h ırs ızlık kurban ı olmak, alkolizm, sald ın ve tecavüz kurban ı olmak, bedensel hastal ık, yaln ızlık, akıl hastal ığı (16). SINIFLAMA Evsizlere yönelik s ımflama sistemleri aras ında üç ana s ınıflama dikkati çekmektedir; 1) Zamansal s ıniflaına: Arce ve Vegare (1984) evsizleri tarih ve zamana ba ğlı olarak gruplam ışlardır. a) Süregen evsizler: Sokaklarda ya şayan süregen psikotik olgular veya uzun süredir evsiz olanlar. b) Epizodik evsizler: Tedavisi zor hastalar olarak belirlenen gençler. Bunlar ev ya şantısı ve sokak aras ında gidip gelirler. c) Geçici evsizler: Belirlenebilir bir ak ıl hastalığı olmayan ve akut durumsal krizler nedeniyle geçici olarak evsiz olarak yaşayanlar. 2) Coğrafi s ınıflama: Roth ve 13acon (1986) evsizlere ait dört grup belirlemi ştir. a) Sokak topluluğu b) Evsizlere yönelik hostel veya bar ınaklarda kalanlar c) Otel veya oda-kahvalt ı veren barınaklar gibi geçici yerle şim mekanlar ında uzayan süreler ile kalan aileler d) Başkaları ile yaşayanlar. Örneğin bir aile yan ında veya arkadaşla kalanlar. 10

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı 3) Tipografik s ınıflama: Bireylerin özellikleri ve gereksinimleri üzerine önerileri içermektedir (Fischer ve Breakey 1986): a) Sokak populasyonu b) Ortayaşta erkeklerden olu şan süregen alkolikler c) Süregen psikotik hastalar (Süregen, zihinsel yetersizlikleri olan, kurumsuzla ştınlm ış eski hastalar) d) Duruma bağlı olarak stres alt ındakiler. Bunlar Arce ve Vergare'nin s ınıflamas ına göre dış güçlerin kurban ı olanlardır. e) Evsiz aileler. Olgular ın % 70'inde bir kad ının önder olduğu bu grubun en çok yay ılım gösteren grup olduğu belirtilmektedir. (Bassin 1990). t) Evsiz, bağlantısız gençler. g) Evsiz kad ınlar (Yaln ız veya çocuklar ı ile birlikte olan) (2). Etkile şim sonucu evsiz ya şam ın seçilmesi: Bu tan ım evsizliğin bir seçim olarak ye ğlendiği durumları kapsamaktad ır ve bu görü ş çeşitli araştırma sonuçlan ile de desteklenmektedir. Evsizlerin % 4'ünden azının bu yaşam biçimini seçtiği ve hostellerde kaldığı belirtilmektedir. Evsizlerin çoğnun kendi istemleri sonucu sokağı yeğledikleri say ın ın genellikle birtakım politik ve ekonomik nedenlerden kaynaklanan resmi bir söylem oldu ğu üzerinde durulmaktad ır (5). EVSİZLİĞİN NEDENLER İ ABD'nde bir yandan evsiz say ısında artış saptan ır iken diğer yandan kimlerin evsiz haline geldi ğini belirleyen unsurlar da tart ışılmaktadır. Susser ve ark. (11) çalışmas ına göre evsizliğe yol açan unsurlar: 1) Geniş toplumsal düzeyde özellikle kurum şuzlaştırma bağlam ında 2) Ara düzeyde özellikle aile ili şkileri bağlamında 3) Bireysel düzeyde özellikle psikiyatrik bozukluk bağlamında ele al ınmaktad ır (11). Roth ve Bean'in (5) çalışmalırnda ise evsizliğin nedenleri olarak şunlar gösterilmiştir: a) Kurumsuzlaştırma (deinstitutionalization) b) Ekonomik unsurlar: İşsizlik, fakirlik, uygun ev edinme olanaklar ının olmamas ı. Enflasyon, i şsizlik ve ücret dağılım ındaki dengesizlikler, ya şlı, fakir, azınlıklar ve çe şitli yetersizlikleri olanlar ı dramatik şekilde etkilerken evsizli ğe yol açmaktad ır. e) Sosyal sorunlar: Evsizlerin % 42'si ebeveynlerinin, akraba ve arkada şların ın, kendileri ile uyum sağlayamamas ı veya sağlamak istememsi nedeni ile durumlarının kötüye gittiğini öne sürmektedir. % 20 olgu evlilik sorunlarını gündeme getirmektedir. Üzerinde durulmas ı gereen ba şka bir bulgu da 25 ya şın altındaki evsizlerin üçte birinden fazlas ının daha önce çe şitli bakım kurumlarında yaşamış oluşudur. Evsizlerin çocukluk ça ğı öykülerinde, aileden ayrılma ve çe şitli kurumlara yerle ştirme s ık olarak belirlenmektedir. Bunlardan travmatik çocukluk ça ğı deneyimleri (zorunlu olarak kurumlarda ya şama, evden kaçmalar) özellikle önem ta şımaktad ır. Bu grupta psikiyatrik bozukluklar ın da daha s ık görüldüğü saptanm ıştır (5). Mossman ve Perlin'in (17) çalışmalarında evsizlikle ilişkili sosyal gelişmeler ise şöyle özetlenmektedir: 1) Son 25 yılda evsiz bireylerin ya ş ortalamalar ında düşme gözlenmesi. 2) Barınma için gereken parada art ış olmas ı ve ucuz barınma olanağı kalmamas ı. 3) Destekleyici yard ım servislerinin fonlann ın ortadan kalkmas ı. 4) Psikiyatrik hastal ığa bağlı yetiyitimi olmayan evsizlerin de çal ışma becerilerinin s ınırlı oluşu ve evsiz olduklarından sonra süregen i şsizlik ile karşılaşmaları. Los Angeles'de yap ılan bir çal ışmada evsizlerin, homoje bir grup olmay ıp farkl ı gereksinimleri ve farkl ı prognozlar ı olan bireylerden olu ştuğu gösterilmi ştir. Örneğin yeni evsizler, ümitsiz ve trajik ya şam olaylarına bağlı olarak ortaya ç ıktıkları halde, eski evsizlerin çoğunlukla psikiyatrik hastal ık öyküsü olduğu görülmektedir (1 ). Susser ve ark. (13) çalışmalarındaki bulgulara dayanarak yapt ıkları yoruma göre, evsiz olman ın nedenlerinin sadece evsiz olanlar ın bireysel yetersizliklerine bağlanmamas ı gerekmektedir ve bireysel yetersizlikler evsiz hale gelmekte önemli rol oynamakla birlikte evsizliğin as ıl temelleri toplumsal düzeyde aranmal ıdır. 11

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması Lamb ve Lamb' ın (18) görüşü ise evsizli ğin ortaya ç ıkış nedenlerinden birinin de ak ıl sağlığı sistemlerindeki anlay ışlı ve etkin bir çal ışmanın gerçekle ştirilememesi oldu ğu şeklindedir. PSİKİYATRİ AÇISINDAN EVSIZLER Evsizlerde akıl hastal ığının nitelik ve şiddetini değerlendirme ve epidemiyolojik ara ştırma yöntemleri oluşturmada çe şitli sorunlar olduğu belirtilmektedir (3 ' 19). Ancak bu grupta psikiyatrik sorunlar ın sıklığı üzerinde duran çok say ıda yayın olduğu da gözard ı edilmemelidir (4,5,7,8,15,19-21). Morrissey ve Levine'in (8) yapt ıkları değerlendirme çalışmas ında, 1982-1987 y ılları aras ındaki araştırma sonuçlarının, evsizlerin % 30-40'nda a ğır ve kal ıc ı akıl hastal ığı olduğunu gösterdi ği bildirilmektedir. Los Angeles'de 1985 y ılında 2 bölgede 529 evsiz ile yapılan çalışmada olguların % 29'unda psikiyatrik nedenle hastaneye yat ış öyküsü olduğu, bunların % 21'inin son bir y ıl içinde psikiyatrik ayaktan tedavi başvurusunda bulunduğu saptanm ıştır. Daha önce psikiyatrik yat ışı olan evsizlerin evsiz kalma süreleri ve suç i şleme oranlar ı, psikiyatrik sorunlar ı olmayanlardan daha yüksek bulunmu ştur (1 ). Roth'un 1986'daki çal ışmasına göre evsizlerin dörtte birinde akıl hastalığı belirlenmi ştir (5). Susser ve ark. çal ışmalarında % 12 oran ında psikiyatrik yat ış öyküsü olduğunu, 223 evsizin kat ıldığı diğer bir çalışmalarında % 17 kesin veya olas ı psikoz öyküsünün olduğunu, % 8'inde kesin şizofreni tan ısına varıldığını bildirmişlerdir. Olguların % 7'sinde görüşme s ıras ında özk ıyım düşüncesinin olduğu belirtilmiştir (11 ' 13). Lamb ve Lamb'in 53 evsiz psikiyatri hasta ile yaptıklar ı çal ışmada, evsiz olma ile ak ıl hastal ığına bağlı yetiyitiminin bağlantılı olduğu saptanm ıştır. Burada akıl hastal ığına bağlı yetersizliklerden düşüncede dezorganizasyon, sorun çözme becerisinde azalma, harekete geçmede beceriksizlik, depresyon ve başkalarının yard ımını kabullenmelerini engelleyen sannlar kastedilmektedir (18). Drake ve ark (19) ise evsizlerin üçte birinde a ğır ve yetiyitimine yolaçan ak ıl hastal ığı belirlenmi ş, Sus- ser ve ark yine bu grupta şizofreni ve bipolar bozukluk oran ın ın genel populasyondan be ş kat fazla olduğunu bildirmi ştir (1). Scott' ın (2) gözden geçirme çal ışmas ında, evsizlerde % 50'ye varan oranda ak ıl hastalığı olduğu, bunlann % 30-50'sini işlevsel psikozlann oluşturduğu ve şizofrenik bozuklukların ön planda görüldü ğü bildirilmiştir. Çok say ıda ara ştırma sonucu, evsizlerde pskiyatrik bozukluk s ıklığının, toplumda beklenenden daha yüksek olduğunu göstermekte olup, bu durumu aç ıklamaya yönelik iki önemli saptama üzerinde durulmaktad ır: 1) Evsiz olman ın önemli nedenlerinden biri süregen psikoza bağlı i şlevsel yetersizliktir. 2) Evsizler aras ında süregen psikotik hastalar ın artışında kurumsuzlaştırman ın etkisi çok fazladır (22). Bu yaklaşıma göre süregen ak ıl hastalar ı "yaşam ın güçlükleri ile başa ç ıkamad ıkları için" evsiz haline gelmektedir. Konuya ili şkin psikiyatrik yay ınlar ilk kez 1980'li y ıllarda, psikiyatrik yakla şım ve uygulamadaki de ğişikliği izleyen dönemde görülmeye başlanmış ve bunlarda toplum sağlığı servisleri ve kurumsuzla ştırman ın başans ızlığ' ına dikkat çekilmi ş- tir (22). Süregen akıl hastaları, semptomlan, yetiyitimleri, çe şitli olanaklardan yararlanamamalan, ba şkalarına bağımlılıklan, şüphecilikleri, ihmal edilmişlikleri gibi özellikleri ile evsiz olmaya aday durumundad ır. Ancak, farkl ı bir görü şün ortaya kondu ğu Cohen ve Thompson'un (22) çal ışmalarında akıl hastalar ın ın evsiz olmalar ının nedeni olarak, semptomlanndan çok ekonomik ve sosyal sorunlar ının rol oynadığı vurgulanmaktad ır. Buna göre son 15 y ılda sosyal, politik ve ekonomik değişiklikler, dü şük fiyatla barınma olanağının ve birçok i ş olanağının ortadan kaykışı sonucunda genel bir fakirle şmenin oluştuğu ve evsizliğe yol açtığı üzerinde durulmaktad ır. Marshall ve Reed'in (9) çalışmas ında evsizlerin % 60' ın ın ilk psikiyatrik başvuru sıras ındaki yaş ortalamas ı= 26 olduğu ve bunun evsiz olmalar ından önceki dönemde gerçekle ştiği, ikinci psikiyatrik yatış sonras ı sosyal uyumlarm ın giderek bozuldu ğu, 12

Psikiyatri ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışması i şsizlik ve cezaevi ya şantıların ın da sıklıkla belirlendiği ortaya konmu ştur. Ayn ı araştırmada şizofrenik evsizlerin, hostellerin duygusal d ışavurumun dü şük olduğu ortam ını sevdikleri ifade edilmi ştir. Roth ve Bean'in (5) çal ışmas ına göre evsizlerin % 30'u en az bir kere psikiyatri polikliniklerine ba ş- vurduklarını belirtmi şlerdir. Ayn ı çal ışmaya göre evsizlerin pozitif belirtiler ölçe ği sonuçları depresyon, anksiyete, özk ıyım, self mutilasyon, grandiozite, perseküsyon, hallüsinasyon alt ölçeklerinde yüksek puan aldıklarını göstermektedir. Psikiyatrik aç ıdan diğer önemli bir sorunu ço ğul tan ısı olan olgular olu şturmaktad ır. Drake ve ark. (19) psikotik bozukluklar ve madde kullan ım bozuklu ğu şeklinde ikili tan ısı olan olgular, evsizlerin % 10-20' sini olu şturmaktad ır. Bu olgular ın çoğunlukla yaşlı ve erkek, evsiz kalma sürelerinin ise uzun oldu ğu, yaşam koşulları ve sağlıklann ın diğer evsizlerden daha kötü olduğu, daha çok tutukland ıklan, daha saldırgan olduklar ı, aileleri ile bağlantılarının az olup yardım önerilerini kabul etmedikleri belirtilmektedir. Evsizlerde belirlenen özgül psikiyatrik hastal ıklar gözönünde tutulduğunda sadece psikotik bo-. zukluklar ve madde kullan ım bozuklukları akla gelmemelidir. Ki şilik bozuklukları, anksiyete bozukluklar ı, fobiler ve çe şitli depresif tablola ın da bu grupta s ık olduğu üzerinde dun ılmaktadır (4). Toplum genelinde ilgi çeken di ğer bir nokta, evsizlerin saldırgan ve uyumsuz davran ışlar sergiledikleri düşüncesidir. Evsizlerin ya şam koşulların ın.,lntisosyal kişilik özelliklerine uyan davran ışlara yol açtığı bildirilmektedir. Ancak evsiz olman ın' antisosyal ki şilik bozukluğuna neden oldu ğunu destekleyen veri yoktur. Bu bulgulann bir k ısm ında belirlenen antisosyal ki şilik bozukluğu semptomlarının başlang ıc ı s ıklıkla evsiz yaşamdan önce de vard ır ve çoğunlukla öyküde davran ım bozukluğu semptomlar' da bildirilmi ştir (23). EVSİZLERE YÖNEL İK TEDAVİ YAKLAŞİMLARİ Evsizlere yönelik yaklaşım ın psikiyatrik, fiziksel ve sosyal sorunlara yönelik olmas ı gerekti ği belirtilmektedir (2). Evsizlerin yaşam ko şulların ın insanlararas ı iletişimde azalma, edilgenlikte ve ba şkalarına bağunl ılıkta artış ile paralel oldu ğu düşünülürse uygulanan yaldaşımlarm sosyal ili şkileri kurmaya ve sürdürmeye yönelik olarak düzenlenmesi ve özellikle psikososyal rehabilitasyon programlar ının uygulanmas ı önerilmektedir (6). Evsiz psikiyatrik hastalar ın sorunlarının psikiyatriye bilimsel ve etik alanda yenileme olana ğı sunduğu vurgulanmaktad ır. Bunlardan bilimsel olan ı psikiyatri çalışanlarının psikiyatrik hastal ıkların evsizlerde ortaya ç ıkış nedenleri hakk ında dü şünmeleri ve soruna yönelik çözümler üretmeleridir. Etik olan ı ise psikiyatri çal ışmalarının evsizliğin kültürel, ekonomik, adli ve politik bağlamdaki yönlerini düşünmeye yönelmeleridir. Bütün bu de ğerlendirmeler sonucu evsiz psikiyatrik hastalara nas ıl yard ım etmeli, nas ıl eyleme geçmeli gibi sorunlara çözüm bulunabilir (17). Cohen ve Thompson'un 1992 y ılında evsiz psikiyatrik hastalara yönelik tedavi yakla şımlarını değerlendirdikleri çal ışmalarında bu olguların s ıkl ıkla tedaviyi reddettiği üzerinde durulmaktad ır (22). Baz ı yazarlar bu hastalar ın tedaviye direncinin dezorganize dü şüncelerinden kaynakland ığı düşünülmekte, vaolan psikiyatrik sorunlar ının yan ısıra sosyal ili şkileri, vatanda ş olarak temel hak ve ayrıcalıkları üzerinde de durulmaktad ır. Evsizlere yönelik psikiyatrik yaklaşım ın etiketleyici veya güç kullan ıc ı değil babacan olmas ı gerektiği vurgulanmaktad ır (9,18,21,24,25). Tedavi konusunda onam vermeye yetkin olmayan, kendileri ve çevreleri için tehlikeli olanlar veya a ğır yetersizlikleri olanlar ın istemleri d ışında hastaneye yatınlmalan gerekti ği belirtilirken bu oran ın olguların ancak % 5-7 kadar ını oluşturduğu bildirilmektedir (22). Bu bireylerin uzun süreli tedavi ve izlenmesine yönelik multidisipliner, esnek, topluma dayal ı ve bilgilendirici tedavi ve bak ım hizmeti verilmelidir (9 ' 17). Süregen psikiyatrik sorunlar ı olan bireylerin evsiz hale gelmesini önleme çal ışmaların ın bir parças ı olarak, barınma olanaklar ı artt ırılmas ı, toplum servislerinin her düzeyde e şgüdümlü çal ışmas ı ve iyi- 13

Psikiyütti ve Evsizlik: Bir gözden geçirme çal ışmas ı leştirmeleri önerilmektedir. Yap ılan çalışmalar, özelle şmiş klinik programlarına kat ılması salanan süregen psikiyatrik hastalar ın evsizlikten kurtulduğunu göstermektedir (18'26). Evsizlere yönelik psikiyatrik yalda şımlarda bağımlılık servislerinin rolü de vurgulanmaktad ır. Aynca AIDS'e karşı eğitim çal ışmalarının yapılmas ı, daha önce enfekte olanlar ın tedavi ve bak ım ı da gerekmektedir (13). Lamb, akıl sağlığı sisteminin çe şitli olanaktan olmas ına rağmen, evsizlere yönelik olarak teknik olanaklar ın tümünün kullan ılmadığı üzerinde durmaktad ır. Bunlar, bannd ırma, tedavi, rehabilitasyon servisleri ve bu servisler aras ındaki işbirliğini içermektedir (211. Evsizlere yönelik, uygun say ıda ve yeterli büyüklükte, kademeli, süpervizyonlu toplumsal yerle şim birimleri olu şturulmas ı önemlidir (7). Bu gruba yönelik ak ıl sağlığı hizmetlerinde: Anlayışlı ve kabullenici psikiyatrik yakla şım ve rehabilitasyon servislerinin olu şturulmas ı Genel tıbbi değerlendirme ve bak ım hizmetleri Krize müdahale servislerinin olu şturulmas ı Süregen psikotik hastalara yönelik sorumluluk sistemi, her hastadan sorumlu olacak bir ak ıl sağlığı çalışan ının olmas ı Aile organizasyonlar ı (süregen psikiyatrik hastaların gereksinimleri ve haklar ı ile ilgili) İstemsiz yatışa ait yasal düzenlemeler Ekonomik kaynaklar ve uygulama sistemleri aras ında eşgüdümlü çal ışmanın sağlanmas ı Süregen psikotik hastalar ının bakımı ile ilgili uygun say ıda profesyonelin yetir ştirilme ve istihdam edilmesi Genel sosyal servislerin kurulmas ı ve etkin çalışmas ı Mevcut sağaltım yöntemleri ve rehabilitasyona yan ıt vermeyen hastalar için yeni yakla şımlar getirilmesi Epidemiyolojik verilerin elde edilmesi ve değerlendirilmesi Sadece barındırmaya değil aynı zamanda desteklemeye yönelik bar ınaklar oluşturulmas ın ın gerekti ği aç ıktır (8). KAYNAKLAR 1.Susser E, Moore R, Link B: Risk factors for homelessness. Am J Epidemiology 2:546-557, 1993. 2. Scott J: Homelessness and mental illness. British Journal of Psychiatry 162:314-24, 1993. 3. Susser E, Conover S, Struening EL: Problems of epidemiologic method in assessing the type and extent of mental illness among homeless adults. Hospital and Community Psychiatry 3:261-65, 1989. 4. Fischer PJ Breakey WR: The epidemiology of alcohol, drug and mental disorders among homeless persons. American Psychologist 11:1115-28, 1991. 5. Roth D, Bean GJ: New perspectives on homelessness: Findings from a statewide epidemiological study. Hospital and Community Psychiatry 7:712-19, 1986. 6. Grunberg J, Eagle PF: Shelterization: How the homeless adapt to shelter living. Hospital and Community Psychiatry 5:521-25, 1990. 7. Lamb HR, Talbott JA: The homeless mentally ill. The perspective of the American Psychiatic Association. JAMA 4:498-501, 1986. 8. Morrissey JP, Levine IS: Research discuss latest findings, examine needs of homeless mentally ill persons. Hospital and Community Psychiatry 8:811-12, 1987. 9. Marshall EJ, Reed IL: Psychiatric morbidity in homeless women. British Journal of Psychiatry 160:761-68, 1992. 10.Gelberg L, Linn LS, Leake BD: Mental health, alcohol and drug use and criminal history among homeless adults. Am J Psychiatry 145:191-96, 1988. 11.Susser E, Struening EL, Conover S: Childhood experiences of homeless men. Am J Psychiatry 144:1599-1601, 1987. 12.Aday LU: Health status of vulnerable populations. Annu Rev Public Health 15:487-509, 1994. 13.Susser E, Struening EL, Conover S: Psychiatric problems in homeless men. Arch Gen Psychiatry 46:845-50, 1989. 14. Cohen NL, Putnam JF, Sullivan AM: The mentally ill homeless: Isolation and adaption. Hospital and Community Psychiatry 9:922-24, 1984. 15.Linn LS, Gelberg L, Leake B: Substance abuse and mental health status of homeless and domiciled lowincome users of a medical clinic. Hospital and 'Community Psychiatry 3:306-310, 1990. 16.Ball JB, Havassy BE: A survey of the problems and needs of homeless consumers of acute Psychiatric services. Hospital and Community Psychiatry 9:917-21, 1984. 17.Mossman D, Perlin ML: Psychiatry and the homeless mertally ill: A reply to Dr. Lanıb. Am J Psychiatry 149:951-57, 1992. 18.Lamb HR, Lamb DM: Factors conributing to homelessness among the chronically and severely mentall ill. Hospital and Community Psychiatry 3:301-305, 1990. 19. Drake RE: Homelessness and dual diagnosis. Amirecan Psychologist November 1149-58, 1991. 20. Gelberg L, Linn LS: Social and physical health of homeless adults previously treated for mental health problems. Hospital and Community Psychiatry 5:510-16, 1988. 21.Lamb HR: Improving our public mental health systems. Arch Gen Psychiatry 46:743-44, 1989. 22. Cohen O, Thompson K: Homeless mentall ill or mentally ill homeless. Am J Psychiatry 149:816-23, 1992. 23. North CS, Smith EM, Spitznagel EL: Is antisocial personality a valid diagnosis among the homeless? Am J Psychiatry 150:578-83, 1993. 24. Lamb HR: Will we save the homeless mentilly ill? Am J Psychiatry 5:649-651, 1990. 25. Bennett MI, Guderr ıan JE, Jenkins L, Brown A, et al: The value of hospital-based treatment for the homeless mentally Am J Psychiatry 10:1273-76, 1988. 26.Caton CLM, Wyatt RJ, Grunberg J, et al: An evaluation of a mantel health program for homeless men. Am J Psychiatry 3:286-89, 1990. 14