NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ Dr. Deniz Dedeoğlu AÜTFH Acil Tıp AD
Olgu 1 35 y bayan, 32 hf gebe Motor kazası Olay yerinde sağ göğüs ağrısı ve kırık düşündüren sağ kolda ağrı Ambulansla travma tahtası ve kolarla beraber acıle getırıldı. Acılde alınan vıtallerı 50/, HR 140, ss 35, pulse 40 ve gks 7 Ne yaparsınız...
Olgu 2 20 e arkadasları tarafından acıle bılıncsız getırıldı. Vıtallerı TA 170/90, HR 100, SS 4, pulse 65 Fızık muayenede mıyotık pupıller mevcut Ne yaparsınız...
Olgu 3 35 yas K, akut koah/astma atagı ıle ızlemde Yerınde sabıt hareketsız duruyor Hasta yorgun gorunuyor Pulse 91 TA 170/100, HR 120, ss 30, gks 14 Ne yaparsınız..
Sunum Planı Hava yolu anatomisi Oksijenasyon ve ventilasyon fizyolojisi Hava yolu yönetimi Kullanılan ekipmanlar Oral ve nazal havayolları Balon- Maske havayolu Özofageal havayolları Supraglottik havayolları NIMV (BIPAP, CPAP)
Hava Yolu Anatomisi
Oksijenasyon ve Ventilasyon Fizyolojisi
Hava Yolu Yönetim Genelde herhangi bir laboratuar sonucu olmadan yetersiz oksijenasyon ve ventilasyon klinik belirti ve bulgularına göre hastanın hava yolu desteğine ihtiyacı olup olmadığı hızlıca değerlendirilmelidir Cevap aranması gereken sorular: Hava yolu bütünlüğü tam mı? Ventilasyon ve oksijenasyon yeterli mi?
Hava Yolu Bütünlüğü Hava yolu tıkanıklığı bulguları: Kısmi: aşırı anksiyete, wheezing ya da stridor, öksürük Tam: duyulabilir herhangi bir ses yoktur Hava yolu bütünlüğü tam olmayan hastaların aspirasyon riski vardır Sağlıklı insanlarda % 37 GAG refleksi alınamaz Kusmayı ve aspirasyonu tetikleyebileceğinden hava yolu bütünlüğünü sağlayamayan hastalarda GAG refleksi bakılmamalıdır Bu tür hastalarda spontan yutmaya bakılmalıdır Özofageal yabancı cisimler de hava yolu tıkanıklığı yapabilir
Yetersiz Ventilasyon ve Oksijenasyon Belirti ve Bulguları Semptomlar Güçsüzlük/yorgunluk Nefes darlığı Göğüs ağrısı Bulgular Takipne Değişmiş bilinç durumu Anksiyete Konfüzyon Küntleşme Dışardan duyulabilir wheezing veya stridor ya da sessiz akciğer Siyanoz
Üst Hava Yolu Tıkanıklığı Nedenleri Konjenital/genetik İnfeksiyöz Medikal Travma/Tümör Büyük tonsiller Tonsilit Kistik fibrozis Larengeal travma Makroglossi Peritonsiller apse Anjioödem Hematom/kitle Mikrogatia Retrofarengeal apse Larengospazm Duman inhalasyonu Büyük adenoidler Paratrakeal apse Hava yolu kaslarında gevseme Termal yaralanmalar Epiglotit İnflamatuar astma Yabancı cisim/kanama Larenjit/RSV Ludwing anjini
Hava yolu bütünlüğün korunmasında şüphe durumunda ve ventilasyon ile oksijenasyondaki yetersizlik durumlarında hava yolu yönetimine başlayın
Hazırlık İnspeksiyon yapın: yüz, dişler, sakal, nazal oslar, travma bulguları Çene mobilitesini değerlendirin Ağzı açarak damak yapıları, dil ve orofarenksi değerlendirin Zor hava yolu açısından değerlendirme yapın: 3-3-2 kuralı Kesici dişler arası < 3 parmak Hiyomental mesafe < 3 parmak Tiroid ile ağız tabanı arası mesafe < 2 parmak Boyun mobilitesine (travma yoksa) bakın ve hastayı koklama pozisyonuna getirin
Pozisyon Verilmesi Mental durum değişikliği, somlonans, hatta uyku intrinsik ve ekstriksik hava yolu kas tonusunda azalmaya neden olup hava yolu tıkanıklığı yapabilir Anestezi altında dil arkaya kayar fakat farenksi tıkaması hala tartışmalı Hastayı sniffing pozisyonuna getirin Oksiput altına katlanmış çarşaf (rulo olmayacak) konarak sniffing pozisyonu sağlanabilir
Hava Yolu Yönetimi Ekipmanları Oksijen kaynağı ve tüpü Ambu Bag-valve maske Saydam yüz maskeleri Orofarengeal ve nazofarengeal airwayler Aspiratör ve kataterleri Pulse oksimetre CO2 detektörü Endotrakeal tüpler Larengeskop ve bladeler Enjektörler Stylet/stile Dil basacağı Suda çözünebilir kayganlaştırıcılar ya da anestezik jel Alternatif veya kurtarıcı aletler LMA, I-LMA, Combitüp Cerrahi kurtarıcı ekipmanlar Cerrahi krikotroidotomi kiti İlaçlar: topikal hava yolu anestezikleri, sedasyon ya da RSI
Oral Airway GAG refleksi olmayan tolere eden hastalar takılabilir rigit bir alet, dilin geriye kaçmasını engeller
Nazal Airway GAG refleksi olan hastada tercih edilse de çok fazla ileri itilirse GAG refleksini uyarabilir..
Balon-Valf Maske Ucunda bir valf olan ve hastaya solutulan havanın tekrar geri alınmasını engelleyen valf/ kapakçığı olan bir maskedir. Rezervuar takılabilenleri vardır ve daha yüksek oranda O2 verilmesini sağlar 2.5 lt rezervuarlı maske ile 15 L/dk O2 ile teorik olarak % 100 O2 Fakat çoğu non-rebreather sistemle ancak % 75 O2 sağlanır En önemli sorun hava kaçaklarıdır. İyi bir kaplama yapılmalıdır Oral ya da nazal airway takılması ile hava akışı kolaylaştırılır
Özofageal Airwayler Özofageal obturator airway /özofageal gastrik tüp Farengeal-trakeal lümen airway Özofageal-trakeal kombitüp Trakeoözofageal airway
Özofageal obturator airway Farengeal lümen airway Trakeoözofageal airway
Özofageal-Trakeal Kombitüp Proksimal balon farekste, distal balon özofagus ya da trakeada iken şişirilir Distal balon trakeada ise solutma distal lümenden, özofagusta ise solutma özofageal lümendeki porlardan yapılır
Özofageal-Trakeal Kombitüp
Supraglottik Havayolları Larengeal mask airway (LMA) Intubating larengeal mask airway (ILMA)
Larengeal Maske Airway Ucunda balonu olan silikon bir aparattır Balon epiglotu çevreleyecek şekilde larenkse oturur ve şişirilir Kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra kör olarak larekse oturana kadar itilir ve durduğu yerde şişirilir Hastanın boyun ve baş immobilizasyonunu bozmaz
Larengeal Maske Airway Endotrakeal entübasyona alternatif ve etkin bir yöntemdir Vokal kordların görüntülenemediği zor hava yollarında Hava yolunda kitle Servikal patolojiler Yüksek inspiratuar basınç gerektiren durumlarda kullanılamaz (KOAH vb) Parsiyel ya da tam hava yolu tıkanıklığına neden olabilir Hastayı aspirasyondan korumada yetersizdir Eş zamanlı krikoid bası uygulanırken LMA takılamaz
LMA Tüp no Yaş Ağırlık Kaf havası 1 Yeni doğan ve bebek 5 kg 4 cc 1.5 Bebek 5-10 kg 7 cc 2 Bebek ve küçük çocuk 10-20 kg 10 cc 2.5 Küçük çocuk 20-30 kg 14 cc 3 İri çocuk/küçük yetişkin 30 kg 20 cc 4 Normal/iri yetişkin 30 cc 5 İri yetişkin 40 cc
Larengeal Mask Airway Çok sayıda değişik tipleri vardır Supreme LMA Fastrach ILMA
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) İnvaziv endotrakeal entübasyon olmaksızın bir nazal veya yüz maskesi aracılığıyla istenen basınç/volünde pozitif basınçlı solunum desteği sağlanmasıdır Farklı şekillerde uygulanabilir: Çocuklarda nazal kanülle yüksek akım (HFNC) Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) Aralıklı pozitif hava yolu basıncı (IPAP) Bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP)
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) KOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemde entübasyona alternatif bir uygulamadır Entübasyonla ilişkili komplikasyonları azaltır Solunum iş yükünü azaltır Akciğer volumü ve FRK artar Pulmoner sıvı alveollerden ekstraalveolar dokuya geçer Preload ve afterload azalırken kardiyak fonksiyonu düzeltir Tidal volüm ve dakika ventilasyonunu arttırarak hipoventilasyonu engeller. Sonuçta PaO2 artarken Paco2 düşer
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Hastanın kooperasyonunun olması ve hayati tehdit edici disritmi, iskemi ve hipotansiyonunun olmaması gerekir Bazı hastalar NIPPV için uygun değildir Solunumu olmayan ya da agonal soluyan hastalar Ciddi maksilofasiyal travması olanlar Olası kafa tabanı kırığı olanlar Hayati tehdit edici epistakisi olanlar Büllöz akciğer hastalığı olanlar Bazı hastalarda da sakınılması gerekir Aşırı hava yolu sekresyonu olanlar İntravasküler sıvı açığı olan hipotansif hastalar
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Avantajları Hasta konuşabilir ve noninvazivdir Daha az sedasyon gerekir Hipoksi, asidoz ve hiperkapnide erken düzelme sağlar Daha az hastanede kalım, entübasyon ihtiyacı ve mortalite sağlar Dezavantajları Solunum anksiyetesi ve ajitasyon yaratarak NIPPV uygulamasında başarısızlık Hava hapsinde artış sonrası venöz dönüşte azalma ve kardiyak output ve tansiyonda düşme Abdominal kompartman sendromu Pulmoner barotravma (pnömotoraksa neden olabilir) Solunumsal alkaloz
CPAP Tüm solunum döngüsü esnasında sürekli sabit bir basınçta hava verilir Nazal ya da yüz maskesi ile uygulanabilir Solunum iş yükü azalır, atelektatik alanlar açılır ve pulmoner kompliansta düzelme sağlar Preload ve afterloadı azaltarak kardiyak hemodinamide düzelmeler sağlar
CPAP KOAH, status astmatikus, ARDS, akut kardiyojenik ödem, pnömoni ve travmatik solunum yetmezliğinde kullanılır 5-15 cm H2O basınç ile başlanır > 15 cm H2O basınçta hipotansiyon yaratacağından bu basınçlarda dikkatli olunmalıdır Klinik yanıta göre basınç ayarlaması yapılır
BiPAP Solunum döngüsünün inspirasyon ve ekspirasyon evrelerinde farklı basınçlar uygulanır Basınç inspiriyumda artarken ekspiriyumda azalır İnspiriyumda (IPAP) 8-10 cm H2O Ekspiriyumda (EPAP) 3-4 cm H2O basınç ile başlanır Bir çok merkez sıklıkla IPAP 14.5-20 cm H2O EPAP 5 cm H2O basınç kullanır Kardiyojenik pulmoner ödemde CPAP a bir üstünlüğü yoktur
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Hastayı bilgilendirin Hastaya uygun boyda nazal ya da yüz maskesi seçin Hastanın yüzüne iyi oturduğundan ve maske çevresinden hava kaçağı olmadığından emin olun 3-5 L/dakika O2 desteği sağlayarak belirtilen standart basınçlarla başlayın Hastanın klinik ve laboratuar durumuna göre basınç ayarlaması yapın Hastanın vitalleri, pulse oksimetresi, AKG ve konforuna göre
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Komplikasyonları: Maske çevresinde hava kaçağı Pozitif basınca karşı intolerans Yüzde, nazal mukozada yumuşak doku travması Gastrik distansiyon ve abdominal kompartman sendromu (NG takılarak çözülebilir)
Oksijen eksikliği/hafif hipoksi Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi Hafif hava yolu tıkanıklığı /horlayan/küntleşmiş Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi Orta-ciddi hipoksi/dispne (akut akciğer ödemi/kky/koah/astım) Uyanık ve uyumlu ise NIPPV Uyanık ve uyumlu değilse oral havayolu, balon-valf maske Ciddi hipoksi/dispne (NIPPV yi tolere edemeyen) Trakeal entübasyon (RSI)
Kaynaklar Tintinalli 7th ed.