On yafl alt nda çok nadir olan flizofreni

Olgu Sunumlar /Case Reports A. Pekcanlar Akay, Ö. Do an, F. N.. Emiro lu Çok Erken Bafllang çl fiizofreni ve Klozapin: Olgu Sunumu Aynur Pekcanlar Akay 1, Özlem Do an 2, F. Neslihan nal Emiro lu 1 ÖZET: Çok erken bafllang çl flizofreni ve klozapin: Olgu sunumu fiizofreni, onlu yafllar öncesinde çok nadir bir bozukluk olarak bilinmektedir ve 13 yafl öncesinde görüldü ünde çok erken bafllang çl flizofreni olarak tan mlanmaktad r. Bu makalede 6 yafl nda belirtileri bafllayan ve izlemde çok erken bafllang çl flizofreni tan s kesinleflen 11 yafl nda bir k z çocu u sunulmufltur. Dezorganize davran fllar ve negatif belirtileri bask n olan, izlem sürecinde pek çok antipsikotik ilaca dirençli olan olgu, sadece klozapin tedavisine k smen iyi yan t vermifltir. Olgu temelinde tan, ay r c tan ve tedavi ile ilgili bilgiler de erlendirilmifltir. Anahtar sözcükler: Çok erken bafllang çl flizofreni, tan, ay r c tan, tedavi, klozapin Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;16:47-51 ABSTRACT: Very early onset schizophrenia and clozapine: case report Schizophrenia is known as a very rare illness prior to teen ages and when it is seen before 13 age, is defined as very early onset schizophrenia. In this article we reported a girl-child who was eleven years old and her symptoms had begun when she was 6 years old, her very early onset schizophrenia diagnosis became definite at follow-up period. The case had a severe very early onset schizophrenia with disorganized behaviors and dominant negative symptoms. The case was treatment resistant and only responded partially to clozapine treatment during follow-up period. Key words: Very early onset schizophrenia, diagnosis, differential diagnosis, treatment, clozapine Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;16:47-51 1 Yard. Doç Dr., 2 Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD nciralt, 35240, zmir-turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yard. Doç Dr. Aynur Pekcanlar Akay Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar AD nciralt, 35240, zmir -Turkey Telefon / Phone: +90-232-412-3559 Elektronik posta adresi / E-mail address: pekcanlara@yahoo.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 29 Nisan 2005 / April 29, 2005 G R fi On yafl alt nda çok nadir olan flizofreni 18 yafl alt nda bafllad - nda erken, 13 yafl alt nda baflland nda çok erken bafllang çl flizofreni olarak tan mlanmaktad r (1). sviçre de 1986 da yap lm fl bir çal flmada tüm psikozlar için prevalans 13 yafl alt nda 0,9/10000; 18 yafl alt nda ise 17,6/10000 olarak bulunmufltur (2). Özellikle ilk tan da ve 15 yafl alt nda erkek ve k zlarda eflit oranda rastlanmakta iken, ergenlik döneminde erkeklerde görülme oran k zlar n 2 kat na ç kmaktad r. Bafllang ç yafl erkeklerde k zlardan 5 y l erkendir (3). Sosyal izolasyon ve kendi dünyas nda yaflama, avolisyon (irade eksikli i) gibi belirtiler nedeniyle 1930 larda otistik bozukluk spektrumuyla iliflkilendirilen flizofreninin apayr bir spektrum bozuklu u oldu u 1970 lerde kabullenilmeye bafllanm flt r. Potter, çocuklarda flizofreni tan s için kullan labilecek ölçütler ç karmaya çal flm fl ve flöyle s ralam flt r: 1- Genel olarak çevreye ilginin azalmas 2- Dereistik düflünce, duygu ve hareketler 3- Düflünce bozuklu u; bloklar, sembolizasyon, yo unlaflma, perseverasyon, enkoherans ve bazen mutizme varan düflünce azl 4- Uygunsuz duygulan m 5- Affektte s l k, s n rl ya da bozulmufl duygulan m 6- Davran fllarda ya artma ya da azalma fleklinde de iflmeler. Davran fllarda sürekli etkinlik fleklinde artma ya da tümüyle hareketsizlik fleklinde azalma olmas, perseverasyon ya da stereotipiye e ilim gösteren garip davran fllara neden olmas d r (4). Sinsi bafllang ç, dezorganize davran fl ve hallüsinasyonlar ile perseküsyon sanr lar gibi klinik özelliklerin dikkati çekti i çocukluk ça flizofrenisinde Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 1, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 1, 2006 - www.psikofarmakoloji.org 47

Çok erken bafllang çl flizofreni ve klozapin: Olgu sunumu özellikle negatif belirtilerin a rl kta olmas eriflkin ça flizofrenisinden en belirgin fark oluflturmaktad r (5). Araflt rmalarda erken bafllang çl flizofreni olgular n n kardefllerinde hafif nörobiliflsel bozukluklara rastlan rken (6); çok erken bafllang çl flizofreni olgular n n %24,74 ünün ebeveynlerinde bir flizofrenik spektrum bozuklu una rastlanm flt r (7). Bir çal flmada çocukluk bafllang çl flizofreni olgular n n %20 sinde 1. derece akrabalarda flizofreni ve %50 sinde psikoz saptanm flt r (8). Çocukluk ça flizofrenisinde fonksiyonel görüntüleme yöntemleri ile bildirilen yap sal beyin anormallikleri, eriflkin dönemi flizofreni olgular ndakine çok benzerdir; bu da nörobiyolojik süreçleri destekler niteliktedir (9). Çocuk ve ergen bafllang çl flizofrenide takip çal flmalar kronik seyir ve ifllevsellikte a r bozukluk tan mlamaktad r (10). Premorbid sosyal ve biliflsel bozukluklar, tedavi edilmeden geçen sürenin uzamas, ilk psikotik döngünün uzamas ve negatif belirtilerin varl - kötü gidifl belirtisidir. Tedavide farmakoterapi, hastal k hakk nda e itim, aileye yönelik psikososyal ve hastaya yönelik destekleyici giriflimler, sosyal ve e itimsel ihtiyaçlar n karfl - lanmas önemlidir. Çocuklarda flizofreninin farmakolojik tedavisine iliflkin sonuçlar klinisyen deneyimleri ya da olgu sunumlar ile s n rl olup, sistemli çal flmalar ancak yak n zaman literatüründe yer almaktad r. Bunlardan biri 16 çocuk ile yap lan çift-kör plasebo kontrollü bir çal flmad r ve yazarlar izlemin sürdü ünü bildirmifllerdir. Sonuçta haloperidol pek çok pozitif belirtiyi azaltmada plaseboya üstünlük sa lam flt r (11). Günümüzde çocuk ve ergenlerde flizofreni tedavisinde seçilecek antipsikotik ilaç konusunda kesin bir görüfl birli i yoktur. Baz yazarlar tedaviye klasik antipsikotik ilaçlarla bafllanmas n, e er hastada bu ilaçlara yan t al namazsa ya da bu ilaçlarla ciddi yan etkiler ç k yorsa atipik antipsikotik ilaçlara geçilmesini önermektedir (12). Ancak son y llardaki yay nlarda klozapin d fl ndaki antipsikotiklerin flizofreni tedavisinde ilk seçenek olarak seçilip seçilemeyece i tart fl lmaya bafllanm flt r (13). Klozapin daha çok di er ilaçlara dirençli olgularda tercih edilmektedir. Risperidon, olanzapin, ketiapin ve sülpirid, yeni atipik antipsikotik ilaçlar n bir k sm d r ve erken bafllang çl flizofreni tedavisinde etkinlikleri kan tlanm flt r (14,15). Kumra ve arkadafllar çocuk ve ergenlerde ilk çift kör ve kontrollü çal flmay yapm fllard r. 12 yafl üzeri bafllang çl, daha önce en az iki farkl nörolepti e yan t vermemifl 21 hastaya klozapin verilmifl ve tedavideki yarar haloperidolle karfl laflt r lm flt r. Etkinli i ve haloperidole üstünlü ü kesin olarak saptanmas na ra men en önemli yan etkileri olan nötropeni ve nöbetler nedeniyle 10 hastan n 3 ü çal flmay sürdürememifltir (16). Son y llarda, flizofreni ya da flizoaffektif bozukluk tan s alan çocuk ve gençlerde klozapinin, di er ilaçlara dirençli sald rgan davran fllar tedavi edebilece- ine dair yay nlar öne ç kmaktad r (17,18). Bafllang ç yafl küçüldükçe ve negatif belirtiler a rl kta oldu unda eriflkin dönemdeki gidifli daha da kötüleflmesi beklenen çocukluk ça flizofrenisinin erken tan ve tedavisi uzun dönemdeki gidifli olumlu etkilemektedir. Bu yaz da belirtileri oldukça erken bafllayan olgumuzu ayr nt l sunmay ve böylece olgumuzla birlikte nadir görülen bu bozuklukta tan, ay r c tan ve tedavi bilgilerini, deneyimimizle harmanlayarak gözden geçirmeyi amaçlad k. OLGU 11 yafl nda k z olgu, ilk kez pediatri servisinde yat - fl n n 6. gününde 1999 y l nda konsültasyon istemiyle görülmüfltür. Yirmi befl gün önce bafllayan içe kapanma, konuflmama fleklinde yak nmalar oldu u ö renilmifl, bazen sadece teyze ile konuflup öcülerin kendine tafl att klar n ve anne baba ile konuflmayacaks n dediklerini söylüyormufl. Yaklafl k bir hafta gibi bir sürenin sonunda ailenin afl r ilgisiyle, tekrar konuflmaya bafllam fl. Ancak bu konuflma bebeksi, kendi kendine konuflup gülme, konuflulan tekrarlama tarz ndaym fl. Ayn zamanda ayn hareketleri tekrarlama (bebe ini sürekli sallama gibi), amaçs z koflma sürekli kendisi ile konuflan öcülerden bahsetme, uygunsuz gülme ve a lamalar, günde iki üç kez idrar ve kaka kaç rma ortaya ç km fl. Bu tablo öncesinde de arkadafl olmayan, di er çocuklarla uyumsuz bir çocukmufl. lk ruhsal muayenesinde, regrese oldu u izlenen hasta bebeksi bir ses tonu ile konufluyor, çok fazla iliflki kurmuyordu. Görüflme s ras nda bebekleri ile konufluyor, oyuncaklar sürekli de ifltiriyor ve kendi kendine konufluyordu. Duygudurumu künt, bazen de uygunsuzdu. lk görüflmede düflünce ve alg bozuklu u 48 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 1, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 1, 2006 - www.psikofarmakoloji.org

A. Pekcanlar Akay, Ö. Do an, F. N.. Emiro lu saptanmad. lerleyen görüflmelerde, babas n n cinsel organ na zarar verece i fleklinde perseküsyon sanr lar, iflitsel ve görsel hallüsinasyonlar (kedi ve di er hayvan görüntü ve sesleri, ailesi ile konuflmamas n söyleyen sesler), çöp toplama ve yerdeki yiyecek art klar n yeme, uygunsuz sar lma ve öpme, tutturuculuk ve srarc l k gibi dezorganize davran fllar var olan duruma eklendi. D fla vuran davran fllar nda hiperaktivite ve distraktibilite belirgindi. Bu dönemde uygulanan Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçe i (PANSS) nde152 puan ald. Kiflisel özgeçmiflinde, normal, spontan vajinal yolla dünyaya geldi i, geliflim basamaklar n gecikmeden atlad, epileptik nöbet, travma yada önemli bir enfeksiyon geçirmedi i belirtilmektedir Yap lan rutin elektroensefalografi (EEG) ve bilgisayarl beyin tomografisi (BBT) sonuçlar fizyolojik s n rlar içinde de erlendirilmifl ve nörolojik muayenesinde ve laboratuvar testlerinde bir bozukluk saptanmam flt r. Hastaya o esnada ve daha sonra zeka testi yap lamam flt r. Aile öyküsü: Baba 39 yafl nda lise mezunu sa l k görevlisi, anne 29 yafl nda yüksekokul mezunu sa l k görevlisidir. Annenin ailesinin istememesine ra men evlenen çift, evliliklerinin ilk y l nda baban n ailesiyle birlikte yaflam fllar. Eflinin ailesinin evinde fazla söz hakk olmayan anne, kay nvalidesinin bask s ile çocuk sahibi olmufl. Hamilelik sonras 3 ay boyunca depresif bir dönem geçiren anne, bu sürede tedavi görmemifl ve evde eflinin ailesi ile sorunlar sürmüfl. Ard ndan kendi evlerine ç kan çift olguyu babaanne ve dedenin yan nda b rakm fllar ve babaanne, dede taraf ndan her istedi i yap lm fl. Ço unlukla dede ile yatan olgu, anne baba ile bu dönemde hafta sonlar görüflmüfltür. Sinirli bir yap s olan anne evde çocu un yan nda sürekli tart fl rm fl. Baban n ise zaman zaman alkol al m ve olguya ve efline fiziksel istismar olurmufl. Olgu, anne baba ile 5 yafl ndan itibaren sürekli kalmaya bafllad dönemde krefle gönderilmifl; ancak iliflkilerinde uyum sorununu fazlaca yaflam fl. Zaman zaman yine babaanne ve dedenin eve gelip bakt ve yanlar nda götürdü ü dönemler nedeniyle uyum sorununun bafl gösterdi i dönemler olmufl. Annenin babas n n kronik flizofreni tan s ile izlemi halen sürmektedir. Ayr ca olgunun bak m n üstlenen babas n n babas ise paranoid kiflilik bozuklu u özellikleri tafl maktad r. Hastaya ilk olarak risperidon (0.25 mg/gün) bafllanm flt r. Risperidon aflamal olarak 7 ay sürecinde 4 mg/güne kadar art r lm flt r. Süreçte desorganize davran fllar artan olgunun tedavisinin 11. ay nda olanzapin tedavisine geçilmesine karar verilmifltir. Olanzapin 2,5 mg/gün bafllan lm fl ve 1 ay süresince 20 mg/gün dozuna ç k lm flt r. Olanzapinin 3 ay süresince kullan lmas na ra men belirtilerde düzelme olmamas nedeniyle haloperidol 1,5 mg/gün bafllan larak 1 ay sonunda 4mg/güne ulafl lm flt r. Ancak 4 ayl k kullan m sonras nda belirtilerin (özellikle sald rganl k) daha da artmas nedeniyle Mart 2001 de 25mg/gün dozunda klozapine geçilmifl ve tedavinin 5. ay nda günlük 200 mg doz ile olgunun belirtilerinde belirgin de ifliklik sa lanm flt r. Klozapin dozu çok yavafl yap lan haftal k art fllarla bir y l içinde 300 mg/güne kadar ç k lm flt r. On yafl nda 300 mg klozapin ile göz iliflkisi artm fl, kendi kendine konuflma azalm fl, sosyal karfl l kl l k ve etkileflimi artm fl, kavramlar ve neden sonuç iliflkisi kurabilme becerisi artm fl, idrar ve gaita kaç rmalar sonlanm fl, sanr ve varsan lar kaybolmufltur. Yinelenen EEG lerinde 300 mg ile disritmi oluflmufltur. Çocuk nörolojisine dan fl larak ayn dozda tedaviye devam edilmifltir. Salya art fl, kab zl k, idrar kaç rmada art fl ve 10 kg kilo art fl d fl nda yan etki olmam flt r. Klozapin tedavisi öncesi 42 kg olan hasta son görüflme yap ld nda 52 kg olarak saptanm flt r. Tedavi süresince düzenli kan say m yap lm fl ve biyokimyasal parametrelere bak lm fl, herhangi bir bozulma ortaya ç kmam flt r. Son dönemde yap lan PANSS puan 96 d r. Hasta özel bir e itim kurumunda tam gün e itimini sürdürebilmektedir. TARTIfiMA Olgunun premorbid özellikleri ve ifllevselli inin çok iyi olmamas ve izlem sürecinde flizofreninin pozitif belirtileri (hayvan özellikle kedi hallüsinasyonlar, öcülerin ona emir vermesi, kendi kendine sürekli konuflma, vücut parçalar yla konuflma, hayali arkadafllar ve havaya sürekli harfler ve flekiller çizme), negatif belirtileri (içe çekilme, uygunsuz, s ve künt duygulan m, akranlar ile oyun oynayamama, anne baba dahil kimse ile konuflmama, okula devam edememe ve distraktibilite) ve dezorganize konuflma (yeni kelimeler türetme, ayn srarc cümleleri sürekli kullanma) ve davran fllar n n (idrar ve gaita kaç rma, yerlerden ka t ve çöp toplay p a z na sokma, yerdeki yiyecek art klar n yeme, okulda iken ders esnas nda s raya uzan p yat- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 1, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 1, 2006 - www.psikofarmakoloji.org 49

Çok erken bafllang çl flizofreni ve klozapin: Olgu sunumu ma, kendi kendine kelimeler türetme, sald rganl k, tutturuculuk, inatlaflma ve hiperaktivite) süreklilik kaydetmesi ve annesinin babas n n kronik flizofreni tan s - n n olmas erken bafllang çl flizofreni tan s n düflündürtmektedir. Erken bafllang çl flizofrenide temel ay r c tan n n di er psikotik durumlar (duygulan m bozukluklar, flizoaffektif bozukluk ve atipik psikoz), otistik spektrum gibi geliflimsel bozukluklar ve organik durumlar (ilaca ba l psikotik durumlar, kompleks parsiyel nöbetler, Wilson hastal ve metakromatik lökodistrofi) ile yap lmas gerekti i vurgulanmaktad r (19). Yayg n geliflimsel bozukluklar genellikle 3 yafl ndan önce belirti verdikleri için genellikle bebeklik döneminde ve erken çocuklukta tan n rlar. Ayr ca sanr ve varsan lar yoktur. Erken bafllang çl flizofrenilerin gidiflinin ilk ata eriflkin bafllang çl olanlara göre oldukça kötü oldu u bilinmektedir (20). Bu olguda da gidifl oldukça kötüdür. Olgunun ifllevselli i ancak kendinden küçük çocuklarla k s tl oyun oynayabilme ve özel e itim okuluna devamla k s tl okuma yazma fleklindedir. Çocuklukta bafllayan flizofrenide antipisikotik ilaçlar ergen ya da eriflkinlerdeki kadar etkili olamamaktad r (21). Baz yazarlar tedaviye klasik antipsikotik ilaçlarla bafllanmas n, yeterli etkinlik görülmezse atipik antipsikotik ilaçlara geçilmesini önermektedirler (22). Ancak klinik deneyimler atipik antipsikotiklerin sadece tedaviye dirençli vakalarda de il, özellikle negatif belirtilerin belirgin oldu u, biliflsel bozukluk ya da ekstrapiramidal yan etkilere hassasiyeti olan vakalarda da etkili olduklar n göstermektedir (23). Klasik bir antipsikoti in uzun süre kullan m n n tardiv diskneziye yol açabilece- i göz önüne al nd nda genç flizofreni hastalar için negatif belirtilerin tedavisinde klozapin uygun bir seçenek olarak düflünülmektedir (23). Ayr ca klozapin çocuk ve genç flizofrenlerde hem pozitif hem de negatif belirtiler üzerine haloperidolden daha etkili bulunmufltur (16). Bu bulgular eriflkinlerdeki kontrollü çal flmalar ve gençlerdeki aç k uçlu ve geriye dönük araflt rmalarla da uyumludur (24-26). Klozapin D1 reseptörlerini tercihli bloke eder ve serotonerjik etkinli i vard r (14). Tam etkinlik için süre 6-9 ay kadar uzundur. Bizim hastam zda da 200 mg/gün dozunda klozapin tedavisinin 5.ay nda belirtilerde azalma saptanabilmifltir. Volavka taraf ndan özetlendi i gibi klozapin, flizofrenik hastalardaki sald rgan davran fllar üzerinde güçlü bir tedavi edici etkinli e sahiptir (27). Bu etki genellikle ilk 6 ay içinde gerçekleflir, ancak baz hastalarda ilk birkaç hafta içinde bile ortaya ç kabilir (17). Klozapin tedavisinde lökopeni ve epileptiform nöbetler, ilac n kesilmesini gerektirecek bafll ca yan etkilerdir (16). Olgumuzda lökopeni veya EEG de bozulma olmas na ra men epileptiform bir nöbet ortaya ç kmam flt r. Sonuç olarak çok erken bafllang çl flizofrenide klozapin, hem pozitif hem de negatif belirtiler üzerine oldukça etkili bir ilaçt r. EEG de bozulma ve kilo art fl d - fl nda önemli bir yan etkisi görülmemifltir. Ayr ca, çok erken bafllang çl flizofreni olgular nda ilaç tedavisinin yan s ra psikososyal tedavileri de içeren çok yönlü bir tedavi program n n uygulanmas gerekmektedir. Kaynaklar: 1. Werry JS, McClellan JM. Predicting outcome in child and adolescent schizophrenia and bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:147-150 2. Gillberg C, Wahlstrom J, Forsman A, Hellgren L, Gillberg IC. Teenage psychosis: epidemiology, clssification and reduced optimality in the pre-, peri- and neonatal periods. J Child Psychol Psychiatry 1986;27:87-98 3. Loranger AW. Sex difference in age at onset of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1984;41:157-161 4. Potter HW. Schizophrenia in children. Am J Psychiatry 1993;89:1253-1270 5. Beitchman JH. Childhood schizophrenia: a review and comparison with adult-onset schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1985;8:793-814 6. Niendam M, Bearden C, Rosso IM, Sanchez LE, Hadley T, Nuechterlein KH, Cannon TD. A prospective study of childhood neurocognitive functioning in schizophrenic patients and their siblings. Am J Psychiatry 2003;160:2060-2062 7. Nicholson R, Brookner F, Lenane M, Gochman P, Ingraham LJ, Egan MF, Kendler KS, Pickar D, Weinberger DR, Rapoport JL. Parental schizophrenia spectrum disorders in childhood-onset and adult-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160:490-495 8. Hollis C. Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1652-1659 9. Peterson BS. Neuroimaging in child and adolescent neuropsychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1560-1576 50 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 1, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 1, 2006 - www.psikofarmakoloji.org

A. Pekcanlar Akay, Ö. Do an, F. N.. Emiro lu 10. Schmidt M, Blanz B, Dippe A, Koppe T, Lay B. Course of patients diagnosed as having chizophrenia during first episode occurring under age 18 years. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1995;245:93-100 11. Spencer EK, Kafantaris V, Pardon-Gayol M, Rosenberg CR, Campbell M. Haloperidol in schizophrenic children: Early findings from a study in progress. Psychopharmacol Bull 1992;28:183-186 12. Green WH. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. 2nd ed. Baltimore, Maryland : Williams and Wilkins, 1995:111-113 13. Lieberman JA. Atypical antipsychotic drugs as a first-line treatment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. J Clin Psychiatry 1996;57 (Suppl 11):68-71 14. Toren P, Laor N, Weizman A. Use of atypical neuroleptics in child and adolescent psychiatry. J Clin Psychiatry 1998;59:644-656 15. Malone RP, Sheikh R, Zito JM. Novel antipsychotic medications in the treatment of children and adolescents. Psychiatr Serv 1999;50:171-174 16. Kumra S, Frazier JA, Jakobsen LK, McKenna K, Gordon CT, Lenane CM, Hamburger SD, Smith KA, Albus EK, Rad-Alagliband J, Rapoport LJ. Childhood-onset schizophrenia: A double-blind clozapine-haloperidol comparison. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1090-1097 17. Chalasani L, Kant R, Chengappa KN. Clozapine impact on clinical outcomes and agression in severely ill adolaescents with childhood-onset schizophrenia. Can J Psychiatry 2001;46:965-968 18. Kranzler H, Roofeh BA, Gerbino-Rosen G, Dombrowski C, McMeniman M, DeThomas C, Frederickson A, Nusser L, Bienstock MD, Fisch GS, Kurma S. Clozapine: Its impact on agressive behavior among children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:55-63 19. McClellan JM, Werry JS.. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;5:616-663 20. Lay B, Blanz B, Hartman M, Schmidt MH. The psychosocial outcome of adolescent onset schizophrenia: a 12- year followup. Schizophr Bull 2000; 26:801-816 21. Dulcan MK, Bregman J, Weller E. Treatment of childhood and adolescent disorders. In Textbook of Psychopharmacology, Schatzberg AF, Nemeroff CB (editors). 2nd ed., Washington, DC: American Psychiatric Press 1998;806-814 22. Findling RL, Grcevich SJ, Lopez I, Schulz SC. Antipsychotic medications in children and adolescents. J Clin Psychiatry 1996;57 (Suppl. 9):19-23 23. Lieberman JA. Atypical antipsychotic drugs as a first-line treatment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. J Clin Psychiatry 1996;57 (Suppl. 11):68-71. 24. Remschmidt H, Schulz E, Martin PDM. An open trial of clozapine in thirty-six adolescents with schizophrenia. J Child Adolesc Psychopharmacol 1994;4:31-41 25. Frazier JA, Gordon CT, McKenna K, Giedd J, Zametkin A, Zahn T, Hommer D, Hong W, Kayser D, Albus KE. An open trial of clozapine in 11 adolescents with childhood-onset schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:658-663 26. Meltzer HY. Treatment of the neuroleptic nonresponsive schizophrenic patient. Schizophr Bull 1992;18:515-542 27. Volavka J. The effects of clozapine on agression and substance abuse in schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 1999;60 (Suppl 12):43-46 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 1, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 1, 2006 - www.psikofarmakoloji.org 51