Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi #

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi # Bülent TUTLUOĞLU*, Sibel ATIŞ****, Cengiz ÖZGE***, Banu SALEPÇİ**, Yaşar YILMAZKAYA** * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İSTANBUL *** Mersin Devlet Hastanesi, **** Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MERSİN # Toraks Derneği 1. Yıllık Kongresi nde (6-10 Mayıs 1996, NEVŞEHİR) serbest bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda hipoksi derecesi prognozu belirleyen önemli faktörlerden biridir. Evde uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) uzun süredir uygulanan bir yöntemdir ve bu tedavi modeliyle hastaların yaşam sürelerinin uzadığı bilinmektedir. Bizde çalışmamızda USOT un sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Otuzyedi KOAH lı hasta çalışmaya alındı. Yirmibeş hastaya oksijen konsantratörü ile USOT (en az 15 saat/gün) uygulanırken,12 hastaya USOT uygulanmadı. Çalışmaya alınan tüm hastaların PO 2 değerleri 55 mmhg nin altındaydı. USOT alan grupda başlangıçta ortalama PO 2 değerleri 45.2 ± 7.5 mmhg, kontrol grubunda ise 44.3 ± 6.9 idi. Her iki grup 1 yıl süreyle izlendi.usot uygulandıktan sonra hastaların 3. ayda PO 2 düzeyleri 58.6 ± 9.67 mmhg, 6. ayda 63 ± 7.65 mmhg değerlerine yükselirken, PCO 2 düzeyleri 3. ayda 58.7 ± 13.2 den 50.9 ± 9.99 a, 6. ayda ise 49 ± 9.48 e düşmüştür. Oksijen tedavisine alınan grupta değerler istatistiksel açıdan anlamlı değişimler gösterirken, kontrol grubunda herhangi anlamlı bir değişim gözlenmedi. Bu sonuçlar seçilmiş KOAH lı hastalarda USOT nin yararlı bir tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER: Uzun süreli oksijen tedavisi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı SUMMARY LONG-TERM OXYGEN THERAPY AT HOME IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Hypoxia is one of the major determinants of prognosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Home long term oxygen therapy (LTOT) is available for years and it is known that survival is improved with this therapy modality. We planned this study in order to evaluate our results of LTOT. 37 COPD patients were enrolled in this study. 25 patients were given LTOT via oxygen concentrator (least 15h/day) while 12 patients were followed without giving LTOT. All the subjects included in the study had PO 2 levels below 55mmHg. Mean PO 2 levels was 45.2 ± 7.5 mm Hg in LTOT group and 44.3 ± 6.9 mmhg in control group Each group was followed for a year. While PO 2 levels increase to 58.6 ± 9.67 mmhg in third months, 63 ± 7.65 mmhg in sixth months and PCO 2 levels decreased from 58.7 ± 13.2 to 50.9 ± 9.99 in third months and 49 ± 9.48 mmhg in sixth month, control group did not show any significant changes during same time periods. It is concluded that home LTOT has several advantages in selected COPD patients. KEY WORDS: Long-term oxygen therapy, chronic obstructive pulmonary disease 338

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) kalıcı hava yolu sınırlanmasıyla karakterize, sıklıkla progresif, pulmoner kapasitenin düşmesi ve ciddi fonksiyonel yetmezlikle sonuçlanan, yaşlılarda sık rastlanan bir problemdir (1). KOAH lılarda belli bir dönemden sonra azalmış alveoler oksijen içeriği ve hipoksi söz konusudur. Hipoksi vasküler refleksleri uyararak pulmoner vazokonstriksiyona dolayısıyla da pulmoner hipertansiyona yol açar (2). Bu hastalarda kısa süreli oksijen verilmesinin solunum ve kas fonksiyonlarını düzeltmediği ve prognoz üzerine bir etkisi olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (3). Son yıllarda KOAH lı hastalarda yaşam kalitesinde artış sağlamak ve sağlık giderlerinde azalma sağlamak amacıyla evde tedavi ve takip imkanları gelişmiştir (4). KOAH ın tedavisinde bir yenilik olarak evde uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) birçok ülkede uygulanmaya başlanmıştır (5). Bizde kliniğimizde yatan ve USOT gereksinimi gösteren 25 KO- AH lı hastaya evde uyguladığımız bir senelik oksijen tedavisinin prognoz, arteryel kan gazları ve solunum fonksiyonları üzerine olan etkilerini araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne başvuran toplam 37 KOAH lı hasta alındı. Yaşları 35-80 arası değişen 25 KOAH lı hastaya USOT başlandı. Yine KOAH lı yaşları 44-71 arası değişen ve USOT a ihtiyacı olduğu halde ekonomik nedenlerle bu tedaviyi uygulayamayan 12 hasta kontrol olarak alınmıştır. USOT verilen hastalarda aşağıdaki kriterler aranmıştır: 1. PaO 2 < 55 mmhg olması, 2. PaO 2 55-59 mmhg ise aşağıdaki kriterlerden birinin olması, a. Htc > %56; EKG de D2, D3 veya avf de p> 3 mm olması, b. Ödem olması. 3. Tespit edilen bulguların optimal medikal tedaviye rağmen en az 1 ay süre ile devam ediyor olması, 4. Hastaların kesinlikle sigara içmiyor veya kesinlikle bırakmış olmaları, 5. Tedaviye uyumu etkileyebilecek derecede psikiyatrik bir hastalığın olmaması. Bu özelliklere sahip çalışma grubundaki hastalara oksijen konsantratörü yardımı ile günde minimum 15 saat olacak şekilde nazal kanül vasıtası ile gündüz 2 L/dakika, gece 2.5-3 L/dakika evde oksijen tedavisi uygulandı. Tedavinin 1,3,6,9 ve 12. aylarında Htc, arter kan gazları ve solunum fonksiyon testleri kontrol edildi. Hastaların tedaviye uyumları konsantratör üzerindeki sayaçta yazan rakamın kontrollere gelirken kaydedilmesi istenerek takip edildi. Aynı özelliklere sahip ancak oksijen kullanamayan 12 hasta ise bu süre içersinde aynı parametreler yönünden takip edildi. Hastalar bu süre içerisinde optimum medikal tedavilerini almaya devam ettiler. Arteryel kan gazları Radiometer ABL 520 cihazı ile, solunum fonksiyon testleri JAEGER pneumoscreen cihazı ile yapıldı. Çalışmanın verileri bilgisayarda NCSS programı kullanılarak student t testi ile değerlendirildi. p< 0.05 olan değerler anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR USOT a alınan hastalar ve kontrol grubuna ait demografik ve klinik değerler Tablo 1 de görülmektedir. Hastalarımızın çalışma boyunca ortalama 24 saatlik oksijen kullanım süreleri 16.2 ± 4.4 saat olmuştur. Yirmibeş hastadan 4 ü (%16) 1 senelik tedavi süresince KOAH ve eşlik eden durumlardan dolayı vefat ederken kontrol grubundaki 12 hastadan 4 ü (%33) ilk sene içinde öldü. Çalışmaya alınan olguların hematokrit değerleri incelendiğinde en yüksek değer %58 olarak tespit edildi. Hematokrit değerlerinde yapılan takiplerde herhangi bir anlamlı düşme gözlenmedi (Başlangıç hematokrit 47.16 ± 4.99, 1. senede 44.9 ± 3.42). Olguların kan ph değerlendirilmelerinde en düşük ph değeri 7.292 olarak ölçüldü. Altıncı ayda bu değer 7.327 idi. Takiplerde istatistiksel açıdan anlamlı bir değişim saptanmadı. 339

Tutluoğlu B, Atış S, Özge C, Salepçi B, Yılmazkaya Y. Tablo 1. Olgulara ait demografik ve klinik özellikler. USOT Kontrol İstatistiksel değer Cins (E/K) 15/10 8/4 Yaş 63.8 ± 11.01 61.4 ± 10.9 NS (Anlamsız) Sigara (Pak/Yıl) 33.2 ± 11.2 30.7 + 12.3 NS FEV 1 (% beklenen) 34.2 ± 14 34.7 ± 12.2 NS FVC (% beklenen) 41.6 ± 12.3 43.7 ± 13.1 NS PaO 2 (mmhg) 45.2 ± 7.5 44.3 ± 6.9 NS PCO 2 (mmhg) 58.7 ± 13.2 58.1 ± 11.9 NS Olguların solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde gerek kontrol gerekse USOT grubunda hiçbir parametrede anlamlı bir değişim saptanamadı. USOT kullanan grupta yıllık FEV 1 kaybı ortalama 44 ml iken kontrol grubunda bu kayıp ortalama 144 ml idi.her iki grup arasında yıllık ortalama FEV 1 değerlerindeki kayıp açısından anlamlı fark saptandı (p< 0.05). Olgularda arteryel kan gazı parametrelerinden Pa- O 2 incelendiğinde USOT grubunda bazal PaO 2 ortalama 45 mmhg iken, bu değer 3. ayda 59 mmhg, 6. ayda 63 mmhg, 9. ayda 59 mmhg ve 12. ayda 59 mmhg olarak tespit edilmiş olup bazale göre bütün aylarda anlamlı değişimler tespit edilmiştir (p< 0.05). Buna karşılık kontrol grubunda bazal PaO 2 44 mmhg, 3. ayda yine 44 mmhg, 6. ayda 45 mmhg, 9. ayda 41 mmhg, 12. ayda 38 mmhg olarak tespit edilmiş olup 12.aydaki değer bazale göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. PaCO 2 değerlerinin incelenmesinde; USOT grubunda başlangıç 59 mmhg olan PaCO 2 değeri 3. ayda 51 mmhg, 6. ayda 49 mmhg, 9. ve 12. ayda 48 mmhg olarak gerçekleşmiş olup sonuçlar istatistiksel açıdan anlamlı bir düşmeyi ifade etmektedir (p< 0.05). Kontrol grubunda ise başlangıçta 58 mmhg olan parsiyel arteryel karbondioksid basıncı 3. ayda 60 mmhg, 6 ve 9. ayda 61 mmhg ve 12. ayda 63 mmhg olarak gerçekleşmiş olup bu değerler istatistiksel açıdan anlamsız olarak bulunmuştur. Olgularımıza ait PaO 2 ve PaCO 2 değerleri Şekil 1 ve 2'de görülmektedir. TARTIŞMA USOT ile ilgili ilk araştırma 1967 yılında Levin ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Küçük ve kontrolsüz olan bu çalışmada hipoksemik kronik hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda klinik düzelme, egzersiz toleransında artma ve pulmoner vasküler dirençte düşme bildirilmiştir (6). mmhg 70 60 50 40 30 20 10 USOT KONT 0 Bazal 3. ay 6. ay 9. ay 12. ay Şekil 1. Olgularımızda bir senelik PaO 2 değerleri. 340

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi mmhg 70 60 50 40 30 20 10 USOT KONT 0 Bazal 3. ay 6. ay 9. ay 12. ay Şekil 2. Olgularımızda PaCO 2 değerleri. USOT için en uygun ve ekonomik seçeneğin oksijen konsantratörü olduğu bildirilmekte olup biz de çalışmamızda hastalara konsantratör vasıtası ile oksijen uyguladık (7). Skwarski ve arkadaşları, uzun süreli oksijen tedavisi alan hastalarda sürvi göstergelerinin değerlendirilmesi amacıyla USOT için kontrol altında tutulan 179 KOAH lı hastada uzun süreli oksijen tedavisinin sürvi üzerinde belirgin olumlu etkileri olduğunu tespit etmişlerdir (8). Bizim çalışmamızda da hasta sayımız az olmasına rağmen, 1 senelik dönem içerisinde USOT kullanan hastalarda mortalite, kullanamayanlara oranla belirgin derecede düşük bulunmuştur. NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) ve MRC (Medical Research Council) USOT da dönüm noktası niteliğinde çok merkezli yapılmış iki çalışmadır. Her iki çalışmada da USOT un sürvi üzerine olan olumlu etkilerinin yanısıra gece ve gündüz oksijen kullanmanın sadece gece kullanmaya oranla sürvi üzerinde çok daha olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (9,10). Biz de çalışmamızda hastalara gece ve gündüz olacak şekilde mümkün olduğu kadar fazla süre O 2 uygulatmaya çalıştık. USOT da tedaviye uyumun önemli olduğu, tedaviye uyum gösteren hastalarda hematokritin ortalama %4 lük bir düşüş gösterdiği bildirilmiştir (7). Bizim çalışma grubumuzda da Htc değerlerinde 1 sene içersinde %4 den fazla bir düşüş kaydedilmiştir. Ülkemizde USOT ne uyumun yeterli olmadığı bildirildiği halde (11) bizim çalışmamızda hastalar tarafımızdan çok yakın izlendiği için tedaviye uyum problemi yaşanmamıştır. USOT uygulanan bazı hastalarda PO 2 değerlerinde anlamlı yükselmeler görüldüğü bildirilmiştir. Buna oksijenin tamir edici özelliği denilir. Bunun mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber hipokseminin düzeltilmesi nedeniyle ventilasyon -perfüzyon dengesinin ayarlanmasına bağlı olduğu düşünülebilir (12). Taskar ve arkadaşlarının 16 KOAH lı hastaya 3 hafta süreyle günde 18 saat olmak üzere oksijen uygulaması yoluyla gerçekleştirdiği çalışmada; tedavi sonunda solunum fonksiyon testlerinde bir değişiklik olmamasına karşın PaO 2 de anlamlı artma, Pa- CO 2 de anlamlı düşme saptamışlardır (13). Bizim çalışmamızda da USOT grubunda 1. aydan itibaren PaO 2 'de anlamlı artış, PaCO 2 de anlamlı düşme saptanmıştır. Bulgular USOT un etkilerinin erken başladığı yönündedir. Çalışmamızda hastalarda solunum fonksiyon testlerinde anlamlı bir değişim olmamasına karşın USOT, kontrol grubunda 1 sene sonunda görülen yıllık FEV 1 kaybını önemli derecede önlemiştir. Geçekten de Miyamato ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada USOT kullanan KO- AH lı hastalara oranla kullanmayanlarda FEV 1 ve PaO 2 önemli ölçüde kötüleşme göstermişlerdir (14). Ancak burada unutulmaması gereken bir nokta, yapılan kapsamlı bir çalışmada USOT alan KOAH lılarda en iyi prognostik faktörün FEV 1 veya hipoksihiperkapni derecesinden ziyade pulmoner arter 341

Tutluoğlu B, Atış S, Özge C, Salepçi B, Yılmazkaya Y. basınç seviyesi olduğu belirtilmiştir (15). Çalışmamızda pulmoner arter basınçlarını ölçemediğimiz için bu konuda fikir sahibi olamadık. Sonuç olarak uzun süreli oksijen tedavisinin endikasyon konan KOAH lı hastaların tedavisinde önemli katkılar sağladığı, bu hastalarda solunum fonksiyonlarında görülen yıllık azalmaları minimuma indirdiği ve dolayısıyla KOAH lı hastalarda bu tedavi şeklinin yaşam süresini uzatabileceği kanaatine varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Webster JR, Kadah H. Unique Aspects of Respiratory Disease in the Aged. Geriatrics 1991;46:31-40. 2. Smith P. Ultrastructure of the Lung in Chronic Hypoxia. Chest 1994;49:27-32. 3. Baldi S, Scavuzzo H, Canizzo S et al. Respiratory Function during Oxygen Administration in COPD. Panminerva Medica 1990;32:25-7. 4. Fauroux B, Howard P, Muir JF. Home treatment for chronic respiratory insufficiency: the situation in Europe in 1992. Eur Resp J.1994;7:1721-6. 5. Casaburi R, Petty TL. Principles and Practices of Pulmonary Rehabilition. WB Saunders Company 1993:10-7 6. Robert H, Groves JR et al. Long Term Oxygen Therapy. Chest 1991;100:544-9. 7. Avdeev SN, Aisonov ZR, Chuchalin AG. Compliance as a critical issue in critical in long term oxygen therapy. Monaldi Arch Chest Dis.1999;54:61-6. 8. Skwarski K, Macnee W et al. Predictors of Survival in Patients COPD. Chest 1991;100:1522-7. 9. Nocturnal oxygen trial group. Continous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic COPD. Ann Intern Med. 1980;93:391-8. 10. Medical Research Council Group Working Party. Report of long oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;1:681-5. 11. Akçay Ş, Eyüboğlu FÖ, Çelik N ve ark. Oksijen konsantratörü reçete edilen hastalarda uzun süreli oksijen tedavisine uyum. XXV.TÜSAD Kongre Özet Kitabı 1999:56. 12. Petty TL. Controversial indications for long term respiratory care:long term oxygen therapy. Monaldi Arch Chest Dis.1999;54:58-60. 13. Taskar VS, Rupware RU.Effect of 3 Week O 2 Therapy on Functional and Hemodynamic Parameters in COPD. J Assoc Physicians India 1990;38:839-42. 14. Miyamato K, Aoı K, Kawakami Y. Effect of Home Oxygen Therapy on Prognosis of Patients with COPD with Pulmonary Hypertension Japanase J of Thoracic Disease 1992;30:175-9. 15. Mammoser MO, Witzenblum E, Quoix E, et al. Prognostic factors in COPD patients receiving long term oxygen therapy. Chest 1995;107:1193-8. Yazışma Adresi Bülent TUTLUOĞLU Hasırcıbaşı Cad. Arutan Apt. No: 65/14 81300 Kadıköy/İSTANBUL 342