Servikal Lenf Düðümlerinin 16 Kesitli Bilgisayarlý Tomografi ile Karakterizasyonu ve Histopatolojik Korelasyonu

ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Servikal Lenf Düðümlerinin 16 Kesitli Bilgisayarlý Tomografi ile Karakterizasyonu ve Histopatolojik Korelasyonu Characterization of Cervical Lymph Nodes with 16 Slice Multislice Computed Tomography and Histopathologic Correlation Zehra Filiz Karaman M.D. filiz_karaman38@hotmail.com Sedat Çaðlý Assist. Prof., M.D. Department of Otorhinolaryngology scagli@erciyes.edu.tr Ýmdat Yüce Assist. Prof., M.D. Department of Otorhinolaryngology imdatyuce@hotmail.com Mustafa Öztürk Prof., M.D. mozturk@erciyes.edu.tr Özet Amaç: Baþ ve boyunun malign tümörlerinde prognozu belirleyen baþlýca faktör metastatik lenf düðümü varlýðýdýr. Bu çalýþmada bilgisayarlý tomografinin (BT) servikal lenf düðümü karakterizasyonundaki yerinin tespit edilmesi amaçlanmaktadýr. Olgular ve Yöntem: Bu çalýþma retrospektif bir çalýþmadýr. Baþ boyun tümörü nedeni ile boyun diseksiyonu yapýlan 59 hastadan 217 lenf düðümü çalýþmaya alýnmýþ olup, radyolojik bulgular histopatoloji ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Lenf düðümlerini deðerlendirirken minimal aksiyal çap, maksimal aksiyal çap, þekil, santral nekroz ve ekstrakapsüler yayýlým kriter olarak kullanýlmýþtýr. Bulgular: Elde edilen ROC eðrisi ile lenf düðümü karakterizasyonunda minimal aksiyal çapýn maksimal aksiyal çaptan daha uygun bir kriter olduðu tesbit edilmiþtir. Þekil kriterinin duyarlýlýðý %74, özgüllüðü % 47, santral nekrozun duyarlýlýðý %48, özgüllüðü % 98, ekstrakapsüler yayýlýmýn duyarlýlýðý %15, özgüllüðü %99 olarak tespit edilmiþtir. BT nin lenf düðümü karakterizasyonundaki duyarlýlýðý %81, özgüllüðü %90 bulunmuþtur. Sonuç: Yüksek özgüllüðe sahip 16 kesit çok kesitli BT servikal lenf düðümü karakterizasyonu için uygun bir görüntüleme modalitesidir. Anahtar kelimeler: Baþ Boyun Kanseri; Bilgisayarlý Tomografi; Boyun Diseksiyonu; Lenf nodlarý Ercihan Güney Prof., M.D Department of Otorhinolaryngology guney@erciyes.edu.tr Nevzat Özcan Prof., M.D nozcan@erciyes.edu.tr Submitted : October 19, 2006 Revised : January 21, 2009 Accepted : March 17, 2009 Abstract Purpose: The presence of cervical metastatic lymph nodes is the most important prognostic factor for head and neck cancers. The purpose of this study is to evaluate the role of multislice CT in characterization of cervical lymph nodes. Materials and Methods: Two hundred and seventeen lymph nodes from 59 patients who were diagnosed as head and neck cancer and had a medical history of neck dissection were examined retrospectively on CT. The results were correlated with histopathology. Criteria used in lymph node characterization was minimal axial diameter, maximal axial diameter, shape, central necrosis, extracapsular spread. Results: Minimal axial diameter is a more valid criteria than maximal axial diameter. Shape had a sensitivity of %74 and a specificity of %47. Sensitivity and specificity of central necrosis was %48 and %98, respectively. Extracapsular spread had a sensitivity of %15 and a specificity of %99. Sensitivity and specificity of CT was %81 and %90, respectively. Conclusion: With high specificity, CT had satisfactory results for characterization of cervical lymph nodes. Key Words: Computed Tomography, Head and Neck cancer, Lymph Nodes, Neck Dissection. Corresponding Author: Prof. Dr. Mustafa Öztürk Faculty of Medicine University of Erciyes Kayseri, Turkey Telephone: +90 E- mail: mozturk@erciyes.edu.tr Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175 169

Servikal Lenf Düðümlerinin 16 Kesitli Bilgisayarlý Tomografi ile Karakterizasyonu ve Histopatolojik Korelasyonu Giriþ Baþ ve boyunun malign tümörlerinde prognozu belirleyen baþlýca faktör metastatik lenf düðümü varlýðýdýr. Yüksek yanlýþ pozitif ve yanlýþ negatif yüzdeleri bulunan palpasyonun baþ boyun kanserlerinin evrelenmesinde yetersiz bir teknik olduðu bilinmektedir. Bu yetersizlikten dolayý gizli metastaz riski %15-20 nin üzerinde olan hastalarda radyoterapi veya cerrahi ile yapýlan profilaktik boyun tedavisi yaygýn kabul bulan bir tedavi yöntemi haline gelmiþtir (1-3). Profilaktik boyun tedavisinin en önemli avantajý, gizli metastazlarýn oldukça erken tedavi ediliyor olmasý iken, dezavantajý hastalarýn çoðuna gereðinden fazla tedavi uygulanýyor olmasý ve yüksek morbiditedir. Supraglottik larinks karsinomlu hastalarda boyun diseksiyonunun tedavide önemli bir yeri bulunmaktadýr. Bu bölge lenfatik yapýdan zengin olduðundan servikal lenf düðümü metastazlarý oldukça sýk görülmektedir. Supraglottik karsinomlarda servikal metastaz %12-52 oranýnda görülmekte olup metastazlarýn %30 kadarý gizli metastazdýr (4). Günümüzde supraglottik larinks karsinomlarýnda yaygýn kullanýlan diseksiyon tipi seviye 2-4 ü içeren selektif boyun diseksiyonudur. Seviye 4 diseksiyonu þilöz kaçak ve frenik sinir yaralanmasý gibi morbiditelere yol açtýðýndan son zamanlarda sadece seviye 2-3 ü içeren boyun diseksiyonu yapýlmasý konusu tartýþýlmaktadýr. Bilgisayarlý tomografi (BT), magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ultrasonografi (US) gibi görüntüleme tekniklerinin kullanýlmasý ile lenf düðümlerinin evrelenmesi palpasyona göre daha doðru olarak yapýlabilmektedir. Tesbit edilebilen metastatik lenf düðümü özellikleri, artmýþ boyut, yuvarlak þekil, irregüler kontrast tutulumu (tümör nekrozu, tümör keratinizasyonu, veya tümör içindeki kistik alanlara baðlý) ve ekstrakapsüler yayýlýmdýr. Uygun görüntüleme teknikleri ile baþ boyun kanserli hastalardaki gizli metastatik lenf düðümleri tesbit edilebilir. Elektif boyun tedavisi (boyun diseksiyonu veya RT) yapýlan hasta sayýsý azaltýlarak morbidite oranlarý düþürülebilir (5,6). Özellikle supraglottik larinks karsinomlarýnda diseke edilecek seviye sayýsý azaltýlarak morbidite oranlarý düþürülebilir. Bu çalýþmada çok kesitli BT nin servikal lenf düðümü karakterizasyonundaki güvenilirliðini tesbit etmek amaçlanmaktadýr. Minimal aksiyal çap, maksimal aksiyal çap, þekil, santral nekroz varlýðý ve ekstrakapsüler yayýlýmýn lenf düðümü karakterizasyonundaki yerleri araþtýrýlacaktýr. Olgular ve Yöntem Bu çalýþma retrospektif bir çalýþma olup 2004-2006 yýllarý arasýnda Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boðaz (KBB) Anabilim Dalýnda boyun diseksiyonu yapýlan hastalar çalýþmaya alýnmýþtýr. Bu hastalara cerrahi öncesi uygulanan boyun BT filmlerinin bir kýsmý hastane arþivinden, bir kýsmý da Radyoloji Anabilim Dalýna ait hasta arþivleme ve iletiþim sisteminden (PACS) elde olunmuþtur. Çalýþmaya ilk taný almýþ baþ boyun tümörlü hastalar dahil edilmiþ olup rekürren hastalýðý olanlar, daha evvel boyun diseksiyonu uygulanmýþ, radyoterapi veya kemoterapi almýþ hastalar dahil edilmemiþtir. Çalýþma 55 si erkek olmak üzere 59 olgu ile yapýlmýþtýr. Olgulardan 43 ü larinks, 7 si tiroid, 3 ü aurikula, 2 si alt dudak, 2 si hipofarinks, 1 tanesine parotis karsinomu, 1 i preaurikular epidermoid karsinom tanýsý almýþtý. 59 olguya ait 217 lenf düðümü incelendi. Bütün hastalarýn boyun BT leri 16 kesit multislice bilgisayarlý tomografi cihazý (General Electronic Lightspeed Multislice 16, Milwaukee, Wis) ile elde edildi. BT incelemeleri kafa tabanýndan manubriuma kadar olan alaný içermekte olup incelemelerde kontrast madde kullanýldý. Hastalarýn boyun diseksiyonuna ait patoloji sonuçlarý Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalý arþivinden elde edildi. Radyolojik bulgular histopatoloji ile karþýlaþtýrýldý. Boyun BT incelemeleri deneyimli bir baþ boyun radyoloðu tarafýndan (M.Ö.) olgularýn tanýsýndan haberdar olmaksýzýn deðerlendirildi. Lenf düðümü seviyelerini belirlerken görüntülemeye dayalý sýnýflandýrma sistemi kullanýldý. Lenf düðümlerini benign veya metastatik olarak karakterize etmek için lenf düðümünün boyutu (Minimal aksiyal çap ve maksimal aksiyal çap), lenf düðümünün þekli (Maksimal aksiyal çap/ minimal aksiyal çap > 1,5 olmasý benignite; <1,5 olmasý malignite lehine deðerlendirildi.), santral nekroz varlýðý (Santral kontrastlanma olmamasý ve heterojen görünüm) ve ekstrakapsüler yayýlým (Lenf düðümü konturlarýnda düzensizlik ve komþu yaðlý planlarýn obliterasyonu) kriterleri kullanýldý. Veri analizi. Elde edilen verilerin istatistiksel analizinde SPSS for Windows version 10,0 (SPSS Inc. Chicago, ABD) kullanýldý. Ýstatistiksel analiz için kappa uyum testi kullanýlmýþ, duyarlýlýk ve özgüllük hesaplamalarý tomografi ile elde edilen deðerler patoloji sonucu ile karþýlaþtýrýlarak yapýlmýþ ve mimimum ve maksimum aksial çap için ROC 170 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175

Zehra Filiz Karaman, Sedat Çaðlý, Ýmdat Yüce, Mustafa Öztürk, Ercihan Güney, Nevzat Özcan eðrisi çizilmiþtir. Her bir ROC eðrisi altýnda kalan alanýn karþýlaþtýrýlmasýnda Wilcoxon Rank-Sum iþlemi uygulanmýþtýr. Ek olarak BT için metastatik lenf nodu negatif kestirim (NKD) ve pozitif kestirim deðeri (PKD) belirlenmiþtir. Bulgular Minimum aksiyal çap, aksiyal planda maksimum aksiyal çapa dik en uzun çap olarak belirlendi. Çalýþmaya alýnan lenf düðümlerinin maksimal aksiyal çaplarý 2 mm ile 40 mm, minimal aksiyal çaplarý 3 mm ile 50 mm arasýnda deðiþmekteydi. Minimal aksiyal çap göz önünde bulundurulduðunda 0-5 mm arasý lenf düðümlerinin %4 ü, 6-9 mm arasý lenf düðümlerinin %21,5 i, 10-15 mm arasý lenf düðümlerinin %69,1 i, 16-20 mm arasý lenf düðümlerinin %100 ü, 20 mm den büyük lenf düðümlerinin %100 ü histopatolojik olarak maligndi. Maksimal aksiyal çap göz önünde bulundurulduðunda ise 0-5 mm arasý lenf düðümlerinin %2,2 si, 6-9 mm arasý lenf düðümlerinin %15,3 ü, 10-15 mm arasý lenf düðümlerinin %39,3 ü, 16-20 mm arasý lenf düðümlerinin %77,4 ü, 20 mm den büyük lenf düðümlerinin %90,5 i maligndi. Jügülodigastrik ve submandibular lenf bezleri için minimum aksiyal çapýn 11 mm veya daha büyük olmasý, diðer bölge lenf düðümleri için 10 mm veya daha büyük olmasý malignite açýsýndan anlamlý kabul edildi. kullanýldýðýnda %79 olan duyarlýlýk, santral nekroz kriteri minimal aksiyal çap kriteri ile birlikte kullanýldýðýnda %81 e yükselmektedir (Tablo I). Ekstrakapsüler yayýlým lenf düðümündeki kontur düzensizliði ve komþu yaðlý planlardaki kirlenme ile belirlenmiþtir. Ekstrakapsüler yayýlým için duyarlýlýk %15, özgüllük %99 olarak bulunmuþtur (Tablo I). Lenf düðümünü malign ve benign olarak ayýrt etmede minimal aksiyal çap, santral nekroz, ektrakapsüler yayýlým kriterleri esas alýndýðýnda ve bu kriterlerden herhangi birisi maligniteyi düþündürdüðünde o lenf düðümü radyolojik olarak malign kabul edilmiþtir. Bu üç kriter birlikte kullanýlarak BT için duyarlýlýk ve özgüllük deðerleri hesaplanmýþtýr. Bu çalýþmada BT nin duyarlýlýðý %81, özgüllüðü %90 olarak elde olunmuþtur (Tablo I). BT nin lenf düðümü karakterizasyonundaki PKD i %82, NKD i %90 olarak bulunmuþtur. Kappa uyum testi ile BT ve patoloji uyumluluðu %72 olarak elde olunmuþtur. Olgu örnekleri Resim 1 ve 2 de verilmiþtir. Minimal aksiyal çap için duyarlýlýk %79, özgüllük %88 olarak tesbit edildi. Maksimal aksiyal çap için sýnýr deðer 10 mm kabul edildiðinde duyarlýlýk %87, özgüllük %67 olarak bulundu (Tablo I). Minimal ve maksimal aksiyal çapýn duyarlýlýk ve özgüllüðü arasýndaki farký belirlemek amacýyla ROC eðrileri karþýlaþtýrýldý (Þekil 1). Minimal aksiyal çapa ait eðrinin altýnda kalan alanýn, maksimal aksiyal çapa ait eðrinin altýnda kalan alandan daha geniþ bulundu (p<0,05). Bu bulgu, maligniteyi belirlemede boyut kriteri kullanýldýðýnda minimal aksiyal çapýn daha uygun olacaðýný gösterdi. Þekil kriterini belirlemede maksimal aksiyal çapýn minimal aksiyal çapa oraný (maksimal aksiyal çap/ minimal aksiyal çap) kullanýlmýþtýr. Bu oranýn 1,5 ve üzerinde, 1,5 in altýnda olmasýna göre elde edilen bulgular histopatoloji ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Þekil kriterinin duyarlýlýðý %74 iken özgüllüðü %47 olarak bulunmuþtur (Tablo I). Santral nekroz varlýðý, santral nodüler düþük atenüasyon ve periferal halka tarzý kontrast tutulumu ile belirlenmiþtir. Santral nekroz için duyarlýlýk %48, özgüllük %98 olarak elde olunmuþtur (Tablo I). Minimal aksiyal çap tek baþýna Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175 171

Duyarlýlýk Servikal Lenf Düðümlerinin 16 Kesitli Bilgisayarlý Tomografi ile Karakterizasyonu ve Histopatolojik Korelasyonu Tablo 1. Minimal ve maksimal aksial çap, þekil kriteri (maximum/minimum aksial çap), santral nekroz, ekstrakapsüler yayýlým ve bilgisayarlý tomografinin malign-benign lenf düðümü ayýrt etmedeki duyarlýlýðý ve özgüllüðün hesaplanmasýnda kullanýlan veriler. Patoloji Malign Benign Toplam Duyarlýlýk (%) Özgüllük (%) Minimum aksiyal çap Maksimum aksiyal çap Malign 61 17 78 Benign Toplam 16 77 Malign 67 Benign 10 123 140 139 217 46 113 94 104 79 88 87 67 Þekil Malign 57 Benign 20 74 131 66 86 74 47 Santral Nekroz Malign 37 Benign 40 2 39 138 178 48 98 Minimum Malign 62 aksiyal çap + Benign 15 santral nekroz 18 80 122 137 81 87 Ekstrakapsüler yayýlým Radyoloji Var 12 1 13 Yok 65 139 204 140 117 Malign 63 Benign 14 13 127 140 76 141 217 15 99 81 90 Duyarlýlýk= [MalignxMalign]/77 ve Özgüllük=[Benign x Benign]/140 eþitliklerinden hesaplandý. Örneðin maksimal aksiyal çap için duyarlýlýk = 61/77 ve özgüllük 123/140. 1,00 ROC Eðrisi 0,75 0,50 0,50 referans çizgisi maksimum aksial 0,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 minimum aksial Þekil 1. Minimal ve maksimal aksial çapýn duyarlýlýk ve özgüllüðü arasýndaki farký gösteren ROC eðrisi. 172 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175

Zehra Filiz Karaman, Sedat Çaðlý, Ýmdat Yüce, Mustafa Öztürk, Ercihan Güney, Nevzat Özcan Resim 1. 62 yaþýnda parotis karsinomu tanýlý erkek hasta. Boyun sol lateralinde zon 2 lokalizasyonunda santrallerinde nekroz ile uyumlu düþük atenüasyonlu alanlar içeren lenf düðümleri (beyaz ok) mevcuttur. Malign lenf düðümleri olarak deðerlendirilmiþ olup, patoloji sonuçlarý radyoloji ile uyumlu gelmiþtir. Tartýþma Görüntüleme ile tesbit edilebilen ve metastatik lenf düðümü tanýsý koymaya yardýmcý olan özellikler artmýþ boyut, yuvarlak þekil, tümör nekrozu, tümör keratinizasyonu (tümör içindeki kistik alanlar tarafýndan oluþturulan kontrastlanmayan alanlarýn varlýðý veya irregüler kontrast tutulumu) ve ekstrakapsüler yayýlým þeklinde sýralanabilir. Uzun yýllardýr, cerrahlar servikal lenfadenopatiyi tesbit etmek için boyut kriterini kullanmaktadýrlar. Baþ boyun kanseri þüphesi olan hastalarda jügülodigastrik bölge ve submandibular üçgendeki bir lenf düðümünün 1,5 cm den, boynun diðer bölgelerindeki lenf düðümlerinin 1 cm den büyük maksimal aksiyal çapa sahip olmasý metastatik lenf düðümü için anlamlý olarak bildirildi (7). Bu boyut kriteri tek baþýna kullanýldýðýnda tanýda %20-28 oranýnda yanýlgýya sebep olmaktadýr (7-10). Bir çok çalýþmada jügülodigastrik lenf düðümleri için 11mm ve üzeri, boynun diðer bölgelerinde 10 mm ve üzeri minimal aksiyal çap malignite açýsýndan anlamlý kabul edilmiþtir (8-11). Bu çalýþmada da jügülodigastrik bölge lenf düðümlerinde minimal aksiyal çap için 11 mm, diðer bölge lenf düðümlerinde 10 mm ve üzeri malignite açýsýndan anlamlý kabul edilerek deðerlendirmeler yapýlmýþtýr. Resim 2. 60 yaþýnda supraglottik larinks karsinomu tanýlý erkek hasta. Supraglottik bölgede tiroid kartilajý destrükte eden tümörü mevcut. Saðda zon 2 seviyesinde 17 mm minimal, 21 mm maksimal aksiyal çapa sahip santral nekroz içeren lenf düðümü izleniyor. Lenf düðümü ile sternokleidomastoid kasýn ara planlarý seçilememekte olup ekstrakapsüler yayýlým pozitif olarak deðerlendirilmiþtir. Bulgular radyolojik olarak malignite lehine deðerlendirilmiþ olup patoloji sonucu radyoloji ile uyumludur. Close ve arkadaþlarý (12) lenf düðümünün üç çapýný (minimal aksiyal, maksimal aksiyal, longitudinal) karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda minimal aksiyal çapýn daha yaygýn olarak kullanýlan maksimal aksiyal çap ve longitudinal çapa göre daha iyi bir kriter olduðunu vurgulamýþlardýr. Sumi ve arkadaþlarý (13) çalýþmalarýnda minimal aksiyal çapýn tümör pozitif lenf düðümlerini tesbit etmede maksimal aksiyal ve longitudinal çapa göre doðruluðunun daha yüksek olduðunu tesbit etmiþlerdir. Bu çalýþmada da maksimal aksiyal ve minimal aksiyal çap karþýlaþtýrýlmýþ olup minimal aksiyal çapýn daha uygun bir kriter olduðu tesbit edilmiþ ve ROC eðrisi ile gösterilmiþtir. Bulgular literatür ile uyumludur. Van den Brekel (14) ve arkadaþlarý çalýþmalarýnda metastaz varlýðýný deðerlendirmede minimal aksiyal çapýn en yüksek doðruluk gösterdiðini tesbit etmiþlerdir. Minimal aksiyal çap için sýnýr deðeri 10 mm olarak alýndýðýnda duyarlýlýðý %79, özgüllüðü %89 olarak bulmuþlardýr. Maksimal aksiyal çap için sýnýr deðeri 10 mm olarak alýndýðýnda ise duyarlýlýk %89, özgüllük %75 olarak bildirilmiþtir. Bu çalýþmada minimal aksiyal çap için sýnýr deðer 10 mm olarak alýndýðýnda duyarlýlýk %79, özgüllük %88 olarak bulunmuþtur. Maksimal aksiyal çap için sýnýr deðer 10 mm olarak alýndýðýnda ise duyarlýlýk %87, özgüllük %67 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175 173

Servikal Lenf Düðümlerinin 16 Kesitli Bilgisayarlý Tomografi ile Karakterizasyonu ve Histopatolojik Korelasyonu olarak tespit edilmiþtir. Bulgular van den Brekel ve arkadaþlarýnýn (14) çalýþmalarý ile uyumludur. Santral düþük atenüasyonla birlikte periferal kontrast tutulumu metastatik lenf düðümü içindeki tümör nekrozunu veya tümörün kendisini gösterir. Lenf düðümlerinin medullasýný dolduran tümör hücreleri genellikle kortekse göre daha az kontrast tutulumu gösterirler ve heterojen bir görünüme yol açarlar. van den Brekel (14, 15) tarafýndan yayýnlanan iki geniþ seride bu bulgunun metastaz için oldukça patognomonik olduðu, fakat lenf düðümü metastazlarýnýn yalnýzca %32 sinde bulunduðu belirtilmiþtir. van den Brekel ve arkadaþlarý (14) yaptýklarý çalýþmada metastatik lenf düðümlerinin %74 ünün patolojide nekroz içerdiðini ancak görüntüleme ile metastatik lenf düðümlerinin ancak %32 sinde nekroz izlendiðini vurgulamýþlardýr. Bunun nedeni de BT nin 3mm den daha küçük nekroz alanýný tanýyamamasýdýr. Bu nedenle BT veya MRG deki homojen görünüm nekroz varlýðýný dýþlayamamaktadýr. Santral nekroz varlýðýnýn minimal aksiyal çap ile birlikte kullanýldýðýnda duyarlýlýðý artýrdýðýný tesbit edilmiþtir (14). Bununla birlikte bu kriter metastazlarý, lenf düðümü absesi, lenf düðümü inflamasyonu, brankial kleft kisti veya normal lenf düðümlerinde izlenen adipöz metaplazi gibi benign hadiselerden ayýramamaktadýr. Bu nedenle duyarlýlýk çalýþýlan gruba baðlýdýr. Bu çalýþmada santral nekroz için duyarlýlýk %48, özgüllük %98 olarak bulunmuþtur. Minimal aksiyal çap ve santral nekroz birlikte kullanýldýðýnda, minimal aksiyal çap tek baþýna kullanýldýðýnda %79 olan duyarlýlýk %81 e çýkmaktadýr. Bu çalýþmadakine benzer þekilde van den Brekel ve arkadaþlarý (14) da santral nekrozun minimal aksiyal çapýn duyarlýlýðýný artýrdýðýný belirtmiþlerdir Genellikle lenf düðümlerinde yuvarlak þekil oval þekle göre malignite için daha fazla þüpheyle karþýlanmaktadýr. Bruneton JN ve arkadaþlarý reaktif lenf düðümünün uzun çapýn kýsa çapa oranýnýn %86 olguda 2 veya daha fazla olduðunu bulmuþlardýr (16). van den Brekel ve arkadaþlarý çalýþmalarýnda þekil kriteri olarak kullandýklarý maksimal aksiyal çapýn minimal aksiyal çapa oranýnýn minimal aksiyal çap kriterine göre daha az geçerli olduðunu belirtmiþlerdirler (14) Lenf düðümü þekli minimal aksiyal çap ile kombine edildiðinde minimal aksiyal çap kriterinin doðruluðunun artmadýðýný da vurgulamýþlardýr. Bazý çalýþmalarda þekil kriteri olarak maksimal longitudinal çapýn (L) maksimal aksiyal çapa (T) oraný kullanýlmaktadýr. Bu çalýþma retrospektif bir çalýþma olduðundan ve lenf düðümlerinin longitudinal çaplarýný ölçmek için bilgisayar ortamýnda rekonstrükte görüntüler kullanmak gerektiðinden maksimal longitudinal çaplarýný ölçmek mümkün olmamýþ ve þekil kriteri olarak L/T kullanýlamamýþtýr. Maksimal aksiyal çapýn minimal aksiyal çapa oranýnýn 1,5 ve üzerinde olmasý benignite, 1,5 in altýnda olmasý malignite lehine deðerlendirildiðinde duyarlýlýk %74 iken, özgüllük %47 olarak bulunmuþtur. Bu bulgu þekil kriterinin minimal aksiyal çapa göre güvenilirliðinin daha az olduðunu gösterir. Bulgular van den Brekel ve arkadaþlarýnýn (14) bulgularý ile uyumludur. Tümörün lenf düðümü kapsülü dýþýna yayýlýmý hastalýk prognozu üzerine negatif bir etki oluþturur. Johnson ekstrakapsüler yayýlýmýn hastanýn 2 yýllýk yaþam beklentisini %50 azalttýðýný rapor etmiþtir (17). Ekstrakapsüler yayýlýmý iþaret eden BT bulgularý irregüler nodal kontur ve komþu yaðlý planlarýn obliterasyonudur. Yakýn zamanda geçirilmiþ enfeksiyon, radyasyon tedavisi ve cerrahi hikayesi dýþlanmalýdýr. Çünkü bu hadiseler de nodal kontur düzensizliði ve yaðlý planlarda obliterasyon yapabilir. Bir çok otör kontrastlý BT nin ekstrakapsüler yayýlýmýn tanýsýnda standart bir metod olduðunu düþünmektedir. Normal boyutlu lenf düðümlerinde ekstrakapsüler yayýlýmýn preoperatif doðru tanýsý N0 boyunlarýn cerrahi baþarýsýný etkileyen önemli bir faktördür. Lenf düðümü konturlarýnda düzensizlik ve komþu yaðlý planlarýn obliterasyonu ekstrakapsüler yayýlýma iþaret ettiðinden, bu bulgular bu çalýþmada malignite lehine deðerlendirilmiþ ve duyarlýlýk deðeri %15, özgüllük deðeri %99 olarak bulunmuþtur. Bu çalýþmada BT nin duyarlýlýðý %81, özgüllüðü %90 olarak bulunmuþtur. NKD %90, PKD %82 olarak tesbit edilmiþtir. NKD inin %90 olarak elde edilmiþ olmasý, BT de malign lenf düðümü izlenmediðinde cerrahlarýn boyun tedavisi yerine bekle ve izle yöntemini tercih etmelerine olanak saðlayabilir. Böylece birçok hastada boyun diseksiyonu ve boyun radyoterapisinden kaçýnýlabilir ve morbidite oraný azaltýlabilir. Eðer klinisyenler tarafýndan boyun diseksiyonu yapýlmaya karar verilmiþse, diseksiyon yapýlacak seviyelerin sayýsýnýn azalmasý saðlanabilir. Bu durumun özellikle supraglottik larinks kanserli hastalarýn tedavisinde yeri oldukça önemlidir. Supraglottik larinks kanserli hastalarda seviye 4 te metastatik lenf düðümü yokluðu belirlenerek sadece seviye 2 ve 3 ü içeren diseksiyona gidilebilir. Böylece supraglottik larinks kanserli hastalarda seviye 4 diseke edildiðinde oluþabilecek þilöz kaçak ve frenik sinir yaralanmasý gibi komplikasyonlar önlenmiþ olur. 174 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175

Zehra Filiz Karaman, Sedat Çaðlý, Ýmdat Yüce, Mustafa Öztürk, Ercihan Güney, Nevzat Özcan Kaynaklar 1.Nahum AM, Bone RC, Davidson TM. The case for elective prophylactic neck dissection. Laryngoscope 1977; 87: 588-599. 2.Snow GB, Patel P, Leemans CR, Tiwari R. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992; 249: 187-194. 3.Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988; 10: 160-167 4.Petrovic Z, Krejovic B, Janosevic S. Occult metastases from supraglottic laryngeal carcinoma. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997; 22: 522-524. 5.Friedman M, Mafee MF, Pacella BL, Strorigl TL, Dew LL, Toriumi DM. Rationale for elective neck dissection in 1990. Laryngoscope 1990; 199: 54-59. 6.Baatenburg de Jong RJ, Knegt P, Verwoerd CD. Reduction of the number of neck treatments in patients with head and neck cancer. Cancer 1993; 71: 2312-2318. 7.Som PM. Lymph nodes of the neck. Radiology 1987; 165: 593-600. 8.Mancuso AA. Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: normal anatomy, variants of normal, and application in staging head and neck cancer. Part II. Pathology 1983; 148: 715-723. 12.Close LG, Merkel M, Vuitch MF, Reisch J, Schaefer SD. Computed tomographic evaluation of regional lymph node involvement in cancer of oral cavity and oropharynx. Head Neck 1989; 11: 309-317 13.Sumi M, Ohki M, Nakamura T. Comparison of sonography and CT for differentiating benign from malignant cervical lymph nodes in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1019-1024. 14.van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, et al. Cervical lymph node metastasis: Assessmnet of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379-384. 15.van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, et al. Detection and characterization of metastatic adenopathy by MR imaging: comparison of different MR techniques. J Comput Asist Tomogr 1990; 144: 581-589. 16.Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, Melia P, Mourou MY. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994; 13: 87-90 17.Johnson JT. A surgeon looks at cervical lymph nodes. Radiology 1990; 175: 607-610. 9.Friedman M, Shelton VK, Mafee M, Bellity P, Grybauskas V, Skolnik E. Metastatic neck disease: evaluation by computed tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1984; 110 443-447. 10.Stevens MH, Harnsberger HR, Mancuso AA, Davis RK, Johnson LP, Parkin JL. Computed tomography of cervical lymph nodes. staging and management of head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 111: 735-739. 11.Feinmesser R, Freeman JL, Nojek AM, Birt BD. Metastatic neck disease: a clinical/ radiographic/ pathologgic correlative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: 1307-1310. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):169-175 175