OLGU 38 OLGU Pulmoner Alveoler Mikrolitiazis (PAM) 237 Pulmoner Alveoler Mikrolitiazis (PAM) Türkan Kara 1, Duygu Özol 2 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 Medical Park Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara OLGU Kırkaltı yaşında erkek hastanın, bir hafta önce başlayan öksürük ve balgamı olmuş. Son dört-beş gündür nefes darlığı ve hırıltılı solunum, dudaklarda morarma şikayetinin eklenmesi üzerine acil servise başvurmuş. Daha önceden kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı ile inhaler tedavi aldığı öğrenildi. İnşaat işçisi olarak çalışan hastanın 30 paket yıl sigara içtiği ve ailede iki kardeşte pulmoner alveoler mikrolitiazis (PAM) öyküsü olduğu öğrenildi. Fizik muayenede, hasta takipneik, siyanotik ve solunum sesleri derinden geliyordu. Rutin tam kan sayımı normal biyokimyasal parametrelerden karaciğer fonksiyon testleri hafif yüksek (AST: 147, ALT: 52, GGT: 137, ALP: 189) ve hipoalbümünemisi (albümin: 3) tespit edildi. CRP değeri yüksek (11.2 mg/dl) bulundu. Radyolojik olarak akciğer grafisinde bilateral alt zonlar net izlenmemekle birlikte üst ve orta zonlarda daha belirgin olmak üzere yaygın mikronodüler alveoler opasiteler saptandı (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) de, her iki akciğer üst loblardan başlayarak orta zonlarda ve bazal segmentlerde yoğun kalsifikasyon içeren yaygın nodüller (Resim 2) gözlendi. Arter kan gazında oda havasında PO 2 : 44 mmhg, PCO 2 : 55 mmhg idi. Solunum fonksiyon testinde FEV 1 : 1.30 L (%35), FVC: 1.91 L (% 42), FEV 1 / FVC: %68 idi. Balgam yaymalarıda aside dirençli basil saptanmadı. Hastada radyolojik olarak PAM düşünülerek solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakıma alındı. İkili antibiyotik tedavisi, bronkodilatatör ve sistemik steroid tedavisi başlandı. Balgam kültüründe candida albicans üremesi üzerine antibiyotik tedavisine flukanazol eklendi. Ancak yoğun bakım tedavisinin altıncı gününde hastada kardiyopulmoner arrest gelişti ve yapılan resüstasyona cevap vermeyen hasta kaybedildi.
238 Türkan Kara, Duygu Özol Resim 1: Akciğer filminde bilateral üstlerde kalsifiye mikronodüler görünümler. Resim 2: Toraks BT de yaygın kalsifiye mikronodüler görünümler.
OLGU 38 Pulmoner Alveoler Mikrolitiazis (PAM) 239 Resim 3: Toraks BT bulgusu. TARTIŞMA Pulmoner alveoler mikrolitiazis nadir görülen bir akciğer hastalığı olup, alveollerde kalsiyum ve fosfat kristallerinin birikimi ile karakterizedir. Hastalık 1856 yılında Friedrich ve 1918 yılında Harbitz tarafından ilk kez tanımlanmış ve 1933 yılında Puhr tarafından pulmoner alveoler mikrolitiyazis olarak isimlendirilmiştir (1-3). Dünyadaki en fazla olgu sayısı Türkiye den bildirilmiştir (69 olgu). İtalya ve ABD ikinci ve üçüncü sıradadır (4,5). PAM herhangi bir yaşta görülebilmekte olup, etyolojisi net olmamakla birlikte kalsiyum metabolizması bozukluğu ile alakalı olduğu düşünülmektedir. Etyolojisi ile ilgili varsayımlar arasında akciğerin kalıtımsal metabolik anormalliği, kalsiyum fosfor metabolizması bozukluğu, immün sistem ve akciğerin anatomik ve fizyolojik anormallikleri yer almaktadır (6,7). Tanı bazı olgularda sadece radyoloji ile konurken bazı olgularda açık akciğer biyopsisi, bronkoalveoler lavaj, balgam incelenmesi, transbronşiyal biyopsi yapılmaktadır (8,9). Akciğer grafisinde kum fırtınası na benzeyen bilateral yaygın simetrik mikronodüler görünümler mevcuttur. Bazen siyah plevra işareti denen kalsifiye nodüller ile kostalar arasında plevra siyah ince bant gibi görülebilir. En sık görülen bulgu öksürük ve nefes darlığı olup hastalığın ileri aşamalarında ortaya çıkar (10). Hastalığın tanısı en sık 30-40 lı yaşlarda konmaktadır. Fizik muayenede erken dönemlerde bulgu saptanmaz iken ileri dönemlerde bazallerde raller duyulabilir. Solunum fonksiyon testinde (SFT) ise erken dönemde bulgu saptanmaz iken hastalığın ileri dönemlerinde restriktif tip ventilasyon bozukluğu ve difüzyon kapasitesinde azalma saptanır (11).
240 Türkan Kara, Duygu Özol PAM ülkemizde daha sık olarak görülen kalıtımsal özelliği olan nadir bir hastalıktır. Alveoler mikrolitiazis ailesel-otozomal resesif geçişli ya da sporadik olabilmektedir. PAM gelişiminde fosfat seviyesinin düzenlenmesinde rol oynayan SLC34A2 gen mutasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu gen sodyum bağımlı fosfat tip 2b kotransport proteini üzerinden etki göstermektedir. Birçok organda olmasına rağmen özellikle akciğerlerde tip2 alveoler hücreleri etkilemektedir. Sürfaktan üretimi ve temizlenmesi bu gen mutasyon sonucu aksamakta ve alveollerin içinde fosfat birikimi ile kalsifikasyonlar ortaya çıkmaktadır (12). Gomez ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, aynı ailede dört kız kardeşte alveoler mikrolitiazis tespit etmişlerdir (13). Hastamızın ailesel öyküsü mevcut olup, iki kardeşte de aynı hastalık vardı. Hastamızın hipokalsemisi olmakla birlikte herhangi bir ektopik kalsifikasyon odağına rastlanmadı. Dünyadaki bildirilen vakalarda belirli bir yaş aralığı izlenmese de hastalığın alveoler gaz alışverişinde bozulmaya neden oluncaya kadar semptomsuz olması nedeniyle hastalığın tanısı genellikle erişkin yaşta konulabilmektedir (4,5,14). Hastamızın sosyal güvencesi yoktu ve düzenli doktor başvurusu ve takibi yoktu. Aile hekimi tarafından bir-iki kere KOAH düşünülerek ipratropium bromid- salbutamol kombinasyonu verilmişti. PAM olan hastalar en fazla eforla ortaya çıkan nefes darlığından şikayet etmektedir. Çoğunlukla dispne, kuru öksürük, hemoptizi ve ileri dönemde korpulmonale semptomları ile sağlık kurumlarına başvurmaktadırlar (14,15). Olgumuz da aynı şekilde son beş yıldır giderek artan nefes darlığı ve bir hafta önce başlayan üst solunum yolu enfeksiyonu ile iyice artan dispne ve hırıltı ile başvurdu. PAM ın tipik radyolojik bulgusu, akciğer grafilerinde daha çok alt zonlar ve parakardiyak alanlarda kum fırtınası görünümü izlenir (4,14). En sık saptanan tomografi bulguları ise buzlu cam opasiteler ile linear subplevral kalsifikasyonlardır. Küçük parankimal nodüller, subplevral nodüller, nodüler fissür, interlobüler septa boyunca kalsifikasyon, subplevral kistler, mozaik patern ve apikal büller hastalığın diğer bilgisayarlı tomografi bulgularıdır (16). Olgumuzun radyolojisinde biraz farklı olarak nodüller kalsifikasyonlar beklenenden daha büyüktü. Ancak metastatik kalsifikasyon açısından yapılan tarama testlerinin hepsi normal saptandı. Ayırıcı Tanı Benzer radyolojik bulgular miliyer tüberküloz, pnömokonyoz, pulmoner hemosideroz iyileşmiş varicella pnömonileri veya sarkoidozda da görülebilir. Ancak meslek hikayesinin olmaması, balgam ve derin trakeal aspirasyonlarında tüberküloz basilinin gösterilememesi nedeni ile bu tanılar dışlandı. Hastalığın histopatolojik tanısı transbronşial biyopsi, bronkoalveolar lavaj, açık akciğer biyopsisi veya otopsi ile konulabilir (4,14). Ancak hastamızın solunum yetmezliği olması nedeniyle bronksokopi yapamadık. Aile hikayesi ile beraber hastada PAM düşünüldü, ancak olgunun çok hızlı kötüleşmesi üzerine ileri biyopsiye yönelik işlem yapılamadı. Tanımızı klinik ve radyolojik olarak koyduk.
OLGU 38 Pulmoner Alveoler Mikrolitiazis (PAM) 241 Günümüzde PAM nin etkili bir tedavisi bulunmamaktadır. Kortikosteroidler, kalsiyum bağlayıcı ajanlar ve bronkopulmoner lavaj denenmiş, ancak başarısız olmuştur. Kortikosteroid tedavilerinin kimi olgularda gösterdiği yarar, PAM a eşlik eden interstisyel akciğer hastalığının steroide verdiği yanıta bağlanmaktadır (10,14). Son zamanlarda, seçilmiş vakalarda akciğer transplantasyonu umut vericidir (18). Anahtar Bulgular PAM akciğerlerde kalsifiye yaygın mikronodüller ile karakterize, nadir görülen progresif bir hastalıktır. PAM gelişiminde fosfat seviyesinin düzenlenmesinde rol oynayan SLC34A2 gen mutasyonunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Genetik testler, radyoloji, akciğer parankim biyopsisi ve aile hikayesi ile tanı desteklenebilmektedir. KAYNAKLAR 1. Friedrich N. Corpora amylacea in den Lungen. Arch Pathol Anat 1856; 9: 613-8. [CrossRef] 2. Harbitz F. Extensive calcifications of the lungs as distinct disease. Arch Intern Med 1918; 21: 139-46. [CrossRef] 3. Puhr L. Microlithiasis alveolarus pulmonum. Virchows Arch 1933; 290: 156-60. 4. Castellana G, Lamorgese V. Pulmonary alveolar microlithiasis: World cases and review of the literature. Respiration 2003; 70: 549-55. 5. Ucan ES, Keyf AI, Aydilek R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: Review of Turkish reports. Thorax 1993; 48: 171-3. [CrossRef] 6. Moran CA, Hochholzer L, Hasleton PS, Johnson FB, Koss MN. Pulmonary alveolar microlithiasis: A clinicopathologic and chemical analysis of seven cases. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 607-11. 7. Radosavljevic G, Rebic P, Mandaric D. Pulmonary alveolar microlithiasis in 2 brothers. Rev Pneumol Clin 1998; 44: 202-4. 8. Çelikel T, Küllü S, Germen N, et al. Confirmation of diagnosis of pulmonary alveolar microlithiasis by transbronchial biopsy: A case report. Respir Care 1989; 34: 989-92. 9. Camsari G, Kilic U, Cikrikcioglu S ve ark. Pulmonary alveolar microlithiasis. Türk Patoloji Dergisi 1990; 6: 7-10. 10. Prakash UB, Barham SS, Rosenow EC 3rd, Brown ML, Payne WS. Pulmonary alveoler microlithiasis: A review including ultrastructural and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983; 58: 290-300. 11. Cluzel P, Grenier P, Bernadac P, Laurent F, Picard JD. Pulmoner alveoler microlithiasis: CT findings. J Comput Assits Tomogr 1991; 15: 938-42. 12. Gomez GE, Lichtemberger E, Santamaria A, et al. Familial pulmonary alveolar microlithiasis: Four cases from Colombia, S.A. is microlithiasis also an environmental disease? Radiology 1959; 72: 550-61. 13. Yin X, Wang H, Wu D, Zhao G, Shao J, Dai Y. SLC34A2 Gene mutation of pulmonary alveolar microlithiasis: Report of four cases and review of literatures. Respir Med 2013; 107: 217-22.
242 Türkan Kara, Duygu Özol 14. Deniz Ö. Pulmoner alveoler mikrolitiyazis. Tuberk Toraks 2005; 53: 293-8. 15. Erelel M, Kiyan E, Çuhadaroğlu Ç, et al. Pulmonary alveolar lithiasis in two siblings. Respiration 2001; 68: 327-30. 16. Abdalla G, Marchiori E, Zanetti G, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: acase report with emphasis on imaging findings. Case Report in Medicine 2010; Article ID 819242. 17. Fakılı F, Elbek O, Kervancıoğlu R, İnan N, Tutar E, Dikensoy Ö. Pulmoner alveoler mikrolitiyazis. Turk Toraks Dergisi 2008; 9: 174-6. 18. Edelman JD, Bavaria J, Kaiser LR, et al. Bilateral sequential lung transplantation for pulmonary alveolar microlithiasis. Chest 1997; 112: 1140-4.