Hipertansiyona yaklaşım. Prof. Dr. Salim Çalışkan

Hipertansiyona yaklaşım Prof. Dr. Salim Çalışkan

1990 ların yaklaşımı Erişkin hastalarda HTN genellikle esansiyeldir ve hedef organ hasarına yol açar Çocukluk çağında HTN genellikle ikincil nedenlere bağlıdır Çocuklarda esansiyel HTN geç çocukluk döneminde görülür ve hedef organ hasarına yol açmaz

2004 yaklaşımı Çocukluk çağında HTN un en sık nedenlerinden biri Esansiyel dir Prevalans obeziteye paralel olarak artmaktadır Çocukluk çağındaki esansiyel HTN hedef organ hasarına yol açar İkincil HTN çocukluk çağında önemini korumaktadır

ÇOCUKLARDA HİPERTANSİYON ETYOLOJİSİ (I) Yenidoğan Renal arter trombozu Renal ven trombozu Doğumsal renal anomali Aort koarktasyonu Renal arter stenozu İlk 1 yaş Aort koarktasyonu Renovasküler hastalık Renal parenkimal hastalık Bartosh ve Aronson. Pediatr Clin North Am 46: 235, 1999

ÇOCUKLARDA HİPERTANSİYON ETYOLOJİSİ (II) 1-6 yaş Renal parenkimal hastalık Renovasküler hastalık Aort koarktasyonu 6-12 yaş Renal parenkimal hastalık Renovasküler hastalık Esansiyel hipertansiyon Aort koarktasyonu 12 18 yaş Esansiyel hipertansiyon Beyaz önlük hipertansiyonu Renal parenkimal hastalık

KB ölçümü: Ne zaman? Kimleri? > 3 yaş: Yılda bir defa < 3 yaş: Sorunlu yeni doğan Kalp ve böbrek hastalığı Sistemik hastalık İnkranial basınç artışı

SİSTEMİK KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ I Manşon kesesinin (şişen bölümü) eni kol çevresinin en az %40 ını, boyu ise % 80- %100 ünü kaplamalıdır

SİSTEMİK KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ II Kubital çukurluk kalp hizasında olmalıdır Manşon kübital çukurluğun 1-2 cm üzerinde olmalıdır 5.Korotkoff sesinin kaybolması

1996 güncellemesi: Sistolik ve diyastolik kan basıncı yaş, cinsiyet ve boya göre değerlendirilmelidir Update on the 1987 Task Force Report on high blood pressure in children and adolescents Pediatrics 98: 649, 1996

Örnek: 10 yaş ve boyu 50. persantilde erkek çocuğunun sistolik kan basıncının değerlendirilmesi Yaş (yıl) Persentil %5 %10 %25 %50 %75 %90 %95 10 50 inci 97 98 100 102 103 105 106 90 ıncı 111 112 114 115 117 119 119 95 inci 115 116 117 119 121 122 123 99 uncu 122 123 125 127 128 130 130 The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 114: 555, 2004

HİPERTANSİYON TANIMLAMASI ormal kan basıncı: Sistolik ve diyastolik basınç < 90.persentil rehipertansiyon (yüksek - normal kan basıncı): Sistolik veya diyastolik basınç 90. - 95.persentil ipertansiyon evre I: Sistolik veya diyastolik basınç > 95. 99.persentil+5mmHg (en az üç ayrı ölçümde!) ipertansiyon evre II (ciddi hipertansiyon): Sistolik veya diyastolik basınç > 99. persentil+5mmhg

Hedef Organ Hasarı ve HTN Erişkinde HTN ile hedef organ hasarı (MI, KKY, SVO, BY, SVH, ateroskleroz ve ölüm) arasında ilişkiyi gösteren çok sayıda çalışma var > 130 / 80 mm Hg Çocuklar için??? Artık çocuklar için de hedef organ hasarına yol açan HTN tanımları olmalıdır!

Beyaz Önlük HTN Medikal bir ortamda KB > 95.persantil dışarda ort. KB < 90. persantil Prevalans % 20 (%28 - %88) Hedef organ hasarı kalıcı HTN a göre İncelemeler gereksiz Nasıl ortaya çıkarılabilir? Ev kan basıncı izlemi Ayaktan kan basıncı izlemi

Ev Kan Basıncı Ölçümü Klasik ölçüme göre kan basıncı daha düşük SKB 5.4 ± 17.7 mm Hg DKB 1.5 ± 6.3 mm Hg Beyaz önlük HTN un ayırt edilmesi Hastanın tedaviye uyumu Normal değerleri yok!

CTF PEDİATRİK NEFROLOJİ BİLİM DALI EV KAN BASINCI İZLEM FORMU ADI SOYADI BOY TARTI D. TARİHİ CİNSİYET TEL Tarih sabah öğlen akşam / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Osillometrik yöntem Avantajı Kolay Kişisel farklılıklar yok Cıvasız Dezavantajı Sistolik ve diyastolik KB hesaplanıyor Normaller *Bilek ve parmak monitörleri doğru ölçmüyor

Ayaktan Kan Basıncı İzlemi (AKBİ)

AKBİ nin değerlendirilmesi Ortalama kan basıncı: Gündüz, gece, 24 s. sistolik, diastolik ve ortalama kan basınçları Kan basıncı yükü*: Yüksek kan basıncı sayısı / Toplam ölçülen kan basıncı sayısı Kan basıncı indeksi*: Hastanın kan basıncı / 95.persantil kan basıncı Düşüş: Uykuda en az %10 luk Dipper * Hedef organ hasarı ile bağıntı

Ayaktan kan basıncı izlemi Beyaz önlük HTN u kolaylıkla ayırt edilebiliyor Hedef organ hasarı ile kuvvetli bağıntı var Riski yüksek olgular belirlenir Cihaz pahalı ve uygulama zaman alıyor Türk çocuklarında normal dağılım bilinmiyor!

HTN Algoritması Evre II KB Evre I KB Acil bir durum var mı? Kalıcı mı? Geçici mi? Var Yok Kalıcı Geçici İkincil neden var mı? Esansiyel Hipertansiyon İkincil Hipertansiyon Risk faktörü var mı? Hedef organ hasarı Spesifik tetkikler

HTN Algoritması Evre II KB Evre I KB Acil durum var mı? Kalıcı mı? Geçici mi? Var Yok Kalıcı Geçici İkincil neden var mı? Esansiyel Hipertansiyon İkincil Hipertansiyon Risk faktörü var mı? Hedef organ hasarı Spesifik tetkikler

Acil durum var mı? Hipertansiyon semptomatik mi? Hipertansif ansefalopati bulguları var mı? Akut hipertansif retinopati söz konusu mu? (Ödem, hemoraji, eksüda) Solunum yetersizliği veya kalp yetersizliği var mı? (özellikle küçük çocuklarda)

Hipertansif ansefalopati Çocuklarda diastolik KB 100 mm Hg olduğunda bile gelişebilir Ansefalopatinin ortaya çıkışı KB artış hızı ile ilgilidir BT / MRI da parieto-oksipital bölgede beyin ödemi

HTN kalıcı mı? Geçici mi? Beyaz önlük hipertansiyonu? (tekrarlanan ölçümlerde değişken sonuçlar) Ev kan basıncı ölçümü Ayaktan Kan Basıncı Monitorizasyonu

HİPERTANSİYON İKİNCİL Mİ? Öykü İlaç alımı (steroid, NSAİ, sempatomimetik, trisiklik antidepressanlar) İYE öyküsü, poliüri, polidipsi, noktüri Terleme, çarpıntı, kızarma epizodları Vaskülit bulguları Yenidoğan döneminde umblikal arter kateterizayonu Aile hikayesi (HT, MI)

HİPERTANSİYON İKİNCİL Mİ? Fizik Muayene Büyüme geriliği KBY Zayıflama Hipertiroidi Virilizasyon Konjenital adrenal hiperplazi Sırtta veya karında üfürüm Renal arter stenozu Alt ekstremitede nabızların alınmaması Aort koarktasyonu

Café au lait lekeleri Püberte öncesi en az 5 adet >5mm Püberte sonrası en az 6 adet >15 mm Nörofibromatosis Tüberoz skleroz

HİPERTANSİYON İKİNCİL Mİ? Tarama tetkikleri Kan sayımı İdrar incelemesi ( kültür dahil) Serum elektrolitleri (Na, K ) Aldosteron ek. Üre ve kreatinin KBY Renal ultrasonografi (Böbrek ve böbrek üstü bezi) 24 saatlik idrarda VMA Feokromositoma

Spesifik tetkikler Doppler US Renovasküler HTN Renal Anjiogram (altın standart) Komputerize Tomografik Renal Anjiografi 3-D MR (Büyük arterler çok iyi)

Spesifik tetkikler Renal arter stenozu Anjioplasti öncesi Anjioplasti sonrası

Spesifik tetkikler VUR ve Renal skar DMSA

Spesifik tetkikler Feokromositoma CT (Duyarlılık adrenal %93-%100, ektra-adrenal %90) MR (Duyarlılık adrenal ve ekstraadrenal çok yüksek) MIBG (Özgünlük %95-%99)

Spesifik tetkikler Feokromositoma US MIBG

Spesifik tetkikler Düşük renin HTN K ph Renin Aldo Glukokortikoide yanıtlı hipertansiyon Liddle s sendromu (PHA I) Görüntüde mineralokortikoid fazlası Gordon sendromu (PHA II)

ESANSİYEL HİPERTANSİYON Büyük çocuk adolesan Hafif orta hipertansiyon Genellikle asemptomatik Şişman çocuk (%50) Ailede esansiyel hipertansiyon AKBİ Beyaz önlük HTN ayırt edilmesini sağlar Hedef organ hasarı riskini ortaya koyar

Esansiyel hipertansiyon Risk faktörü var mı? Hedef organ hasarı Uyku bozukluğu Lipid profili (Dislipidemi) Ürik asid yüksekliği Açlık kan şekeri (Diyabet) Aile hikayesi (İskemik kalp hastalığı)

HEDEF ORGAN HASARI? Hedef organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi Retinopati Vasküler değişiklikler Mikroalbuminüri? AKBİ ile hedef organ hasarı arasında yakın ilişki var

HEDEF ORGAN HASARI? Sol ventrikül hipertrofisi (Sol VH) Sol ventrikül kitle indeksi sol VH ni gösterir Sol VH en belirgin hedef organ hasarı (tedavi edilmeyen hafif-orta HT da %34-38) Tedaviye başlanma veya doz arttırımı için indikasyon

HEDEF ORGAN HASARI? Hemoraji Eksüda (pamuk atılmış görünümü) Arterlerde daralma ve düzensizlik A-V kesişme noktalarında daralma Retinopati

HEDEF ORGAN HASARI? Vasküler değişiklikler Ultrasonografik incelemede karotis arterinde intima-media duvar kalınlığında artış (şimdilik rutinde önerilmiyor)

Tedavi

Farmakoloji dışı tedavi Tedavi edici hayat tarzı değişikliği Obez ve hipertansif çocuklarda (kan basıncı >90.per.) Tartı azaltılmalıdır Ergenlerde vücut kitle indeksinde %10 Kan basıncında 8-12 mm Hg lık Aile bazında girişim başarı şansını arttırmaktadır

Farmakoloji dışı tedavi Beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi Genç kuşaklarda vucut kitlesinin arttığı gösterilmiştir Bogalusa çalışması Amerikan tipi yaşamda alınan enerji miktarı harcanana göre fazladır İleride ABD de kardiovasküler olaylarda bir epidemi yaşanabilir! Daniels SR, J Pediatr 134:665-6, 1999

Farmakoloji dışı tedavi Hipertansiyon ve egzersiz Hipertansiyonlu hiçbir çocukta egzersize bağlı morbidite ve mortalite bildirilmemiştir Hedef organ hasarı yoksa egzersiz kısıtlaması yapılmamalıdır Hedef organ hasarı olanlarda özellikle izometrik egzersizler kısıtlanmalıdır

Farmakolojik tedavi FARMAKOLOJİK TEDAVİ Semptomatik hipertansiyon Sekonder hipertansiyon Hedef organ hasarı Risk faktörlerinin varlığı (Diyabet ) Evre II hipertansiyon Nonfarmakolojik tedaviye yanıt vermeyen Evre I hipertansiyon

Farmakolojik tedavi FARMAKOLOJİK TEDAVİ Tartı düzenlenmesi ve tuz kısıtlanmasına rağmen kan basıncı > 95. persentil ACE inhibitörü Kalsiyum kanal blokeri α veya β adrenerjik antagonistleri Diüretik 2. Basamak ilaçlar

Farmakolojik tedavi ACEI Ca Kanal blokeri Lipid metabolizması 0 + β- bloker _ Glukoz _ metabolizması 0 0 Sol ventrikül hipertrofisi + + 0 Egsersiz toleransı 0 0 _ Diüretik _ 0 Elektrolitler 0 0 0 _ +, olumlu etki; -, olumsuz etki; 0, nötr veya bilinmeyen