Sayfa No: 1/25 YÖNETİM SİSTEMLERİ TS EN ISO 9001 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ TS 18001 İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ TS EN ISO 14001 ÇEVRE YÖNETİM SİSTEMİ VE TS ISO 10002 MÜŞTERİ MEMNUNİYETİ YÖNETİM SİSTEMİ STANDART ŞARTLARINA UYGUN OLARAK HAZIRLANMIŞTIR. İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi TEL : (0) 422 3410660-70 FAKS : (0) 422 341 07 28 E-POSTA: yonetimsistemleri@inonu.edu.tr
Sayfa No: 2/25 0. ÖNSÖZ İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezimiz gerek akademik, gerekse idari kadrosuyla Malatya ya, çevre illere ve komşu ülkelere ait hastalara kaliteli hizmet vermek ve bu hizmete ulaşımı kolaylaştırmak amacıyla yoğun bir çalışma gayreti içindedir. Bu kapsamda tüm personele TS EN ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi, TS 18001 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemi, TS EN ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi ve TS ISO 10002 Müşteri Memnuniyeti Sistemleri konusunda eğitimler verilmiştir. Modern tıbbın gerekleri doğrultusunda her türlü tıbbi cihaz/donanım sağlanarak ve iç/dış müşterilerimizin memnuniyeti araştırılıp bu sonuçlara göre tedbirler alınarak, Yönetim Sistemleri çalışmalarına devam edilmektedir. Süren bu gayretin Turgut Özal Tıp Merkezimizi Türkiye nin ve bölgedeki komşu ülkelerin en kaliteli ve güvenli sağlık hizmeti veren Üniversite Hastanesi olmak hedefine ulaştıracağı kanaatindeyim. Turgut Özal Tıp Merkezi, TS EN ISO 9001, TS 18001 ve TS EN ISO 14001 Standartları doğrultusunda hazırlanan bu Yönetim Sistemleri El Kitabı ile hizmet kalitesinde sürekli iyileşme sağlamayı amaçlamaktadır. Hastanemizin idari yapılanma ve organizasyon şeması, prosesleri ve proses etkileşim şeması Yönetim Sistemleri El Kitabında yer almaktadır. Hastanemizce verilen sağlık hizmeti yürürlükte bulunan ilgili kanun, tüzük ve yönetmelikler çerçevesinde yürütülmektedir. Gerekli tıbbi cihaz, teçhizat ve personelin temini ve sunulacak hizmetlerin kapsamı T.C. Sağlık Bakanlığı ve T.C. Yükseköğretim Kurumu tarafından belirlenmekte ve denetlenmektedir. Yönetim Sistemleri El Kitabının; Turgut Özal Tıp Merkezi nin yönetim sistemlerini, politikasını, hedeflerini ve sistem dokümantasyonunu kapsadığını taahhüt ederim. Yrd. Doç. Dr. Mehmet ASLAN
Sayfa No: 3/25 0.1 İÇİNDEKİLER ISO TS ISO SAYFA KONU ADI 9001 18001 14001 NO - - - KAPAK 1 - - - ÖNSÖZ 2 - - - İÇİNDEKİLER 3-4 - - - TANITIM 5 - - - YAYIN HAKKI VE HARİÇ TUTMALAR 6 - - - POLİTİKA, MİSYON ve VİZYON 7 - - - İDARİ ORGANİZASYON ŞEMASI 8 - - - YÖNETİM SİSTEMLERİ ORGANİZASYON ŞEMASI 9 1 1 1 KAPSAM 10 2 2 2 ATIF YAPILAN STANDART VE DOKÜMANLAR 10 3 3 3 TERİMLER, KISALTMALAR VE TANIMLAR 10 3.1 3.1 3.1 Terimler 10 3.2 3.2 3.2 Kısaltmalar 10 3.3 3.3 3.3 Tanımlar 11 4 4 4 YÖNETİM SİSTEMLERİ ŞARTLARI 11 4.1 4.1 4.1 Genel Şartlar 11 4.2 - - DOKÜMANTASYON ŞARTLARI 11 4.2.1 4.4.4 4.4.4 Genel / Dokümantasyon 11 4.2.2 - - Yönetim Sistemleri El Kitabı(YEK) 12 4.2.3 4.4.5 4.4.5 Dokümanların Kontrolü 12 4.2.4 4.5.4 4.5.4 Kayıtların Kontrolü 12 5 - - YÖNETİMİN SORUMLULUĞU 13 5.1 - - Yönetimin Taahhüdü 13 5.2 - - Hasta Odaklılık 13 5.3 4.2 4.2 Yönetim Sistemleri Politikası 13 5.4 4.3 4.3 PLANLAMA 13 5.4.1 4.3.3 4.3.3 Yönetim Sistemleri Hedefleri ve Programları 13 5.4.2 - - Yönetim Sistemlerinin Planlanması 13 5.5 - - SORUMLULUK, YETKİ VE İLETİŞİM 14 5.5.1 4.4.1 4.4.1 Kaynaklar, Görevler, sorumluluk ve Yetki 14 5.5.2 4.4.1 4.4.1 Yönetim Temsilcisi 14 5.5.3 4.4.3 4.4.3 İletişim, Katılım ve Danışma 14 5.6 4.6 4.6 YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ 15 5.6.1 - - Genel 15 5.6.2 - - Gözden Geçirme Girdisi 15 5.6.3 - - Gözden Geçirme Çıktısı 15
Sayfa No: 4/25 6 - - KAYNAK YÖNETİMİ 16 6.1 4.4.1 4.4.1 Kaynakların Sağlanması 16 6.2 - - İNSAN KAYNAKLARI 16 6.2.1 - - Genel 16 6.2.2 4.4.2 4.4.2 Yeterlilik, Eğitim ve Bilinç 17 6.3 - - Altyapı 17 6.4 - - Çalışma Ortamı 17 7 4.4 4.4 HİZMET GERÇEKLEŞTİRME / UYGULAMA VE İŞLETME 17 7.1 4.4.6 4.4.6 Hizmet Gerçekleştirmenin Planlanması / Faaliyetlerin Kontrolü 17 7.2 - - HASTA VE HASTA YAKINLARI İLE İLİŞKİLİ PROSESLER 18 7.2.1 4.3.2 4.3.2 Hizmete İlişkin Şartların Belirlenmesi / Yasal ve Diğer Şartlar 18 7.2.2 4.3.1 4.3.1 Hizmete İlişkin Şartların Gözden Geçirilmesi / Tehlike Tanımlaması, Risk Değerlendirmesi ve Kontrollerin Belirlenmesi / Çevre Boyutları 18 7.2.3 - - Hasta İle İletişim 19 7.3 - - TASARIM VE GELİŞTİRME 19 7.4 - - SATIN ALMA 19 7.4.1 - - Satın Alma Prosesi 19 7.4.2 - - Satın Alma Bilgisi 19 7.4.3 - - Satın Alınan Ürün veya Hizmetin Doğrulanması 19 7.5 - - HİZMETİN SUNUMU 20 7.5.1 - - Hizmet Sunumunun Kontrolü 20 7.5.2 - - Hizmetin Sunumu İçin Proseslerin Geçerli Kılınması 20 7.5.3 - - Tanımlama ve İzlenebilirlik 20 7.5.4 - - Hasta ve Hasta Yakını Mülkiyeti 20 7.5.5 - - Ürünün ve Hizmetin Muhafazası 21 7.6 - - İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü 21 8 4.5 4.5 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME / KONTROL 22 8.1 - - Genel 22 8.2 - - İZLEME VE ÖLÇME 22 8.2.1 - - Hasta ve Hasta Yakınlarının Memnuniyeti 22 8.2.2 4.5.5 4.5.5 İç Tetkik 22 8.2.3 4.5.1 4.5.1 Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi / Performans Ölçümü ve İzleme 23 8.2.4 4.5.2 4.5.2 Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi / Uygunluğun Değerlendirilmesi 23 8.3 4.4.7 4.4.7 UYGUN OLMAYAN HİZMETİN KONTROLÜ / Acil Durum Hazırlığı ve Bu Hallerde Yapılması gerekenler 23 8.4 - - VERİ ANALİZİ 24 8.5 - - İYİLEŞTİRME 24 8.5.1 - - Sürekli İyileştirme 24 8.5.2 8.5.3 4.5.3.2 4.5.3 Uygunsuzluk, Düzeltici ve Önleyici Faaliyet 24 - - - PROSES ETKİLEŞİM ŞEMASI 25
Sayfa No: 5/25 0.2. TANITIM İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi olan Turgut Özal Tıp Merkezi 1990 yılında Devlet Hastanesi ne ait barakalarda geçici olarak hizmete başlamıştır. Turgut Özal Tıp Merkezi nin temeli 1991 yılında atılmıştır. Hızlı bir gelişmeyle beş yıl sonra 1996 yılında hizmete açılmıştır. İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya nın 12 km. doğusunda 309 nolu karayolu üzerinde 7.000 dönüm alana kurulmuş İnönü Üniversitesi kampüsü içinde yer almaktadır. Sağlık alanında ülkemizin en önemli ve en modern tıp merkezi ve hastane projesidir. Turgut Özal Tıp Merkezi, ülkemize teknoloji transferi sağlayacak dış kredili bir projedir. Avrupa Sosyal Kalkınma fonundan 60 milyon dolarlık kredi alınmıştır. Yapısal bakımından Bayındırlık birim fiyatlarında bulunmayan özel detay ve imalatları ihtiva etmektedir. Turgut Özal Tıp Merkezi 24.000 m2 dir. Toplam kapalı alanı 134.000 m2 dir. Binanın dışı ısı yalıtımlı yüksek reflektif camlar ile bariyerli giydirme cephelidir. Dışarıya açılan penceresi yoktur. Tüm kapalı alanlarda ısıtma, ameliyathanelerde hijyenik klimatizasyon, soğutma ve havalandırma klima santralleri, soğutma grupları ve aspiratörlerden oluşan modern bir iklimlendirme ile sağlanmaktadır. 16 katlı hasta yatak kulesinde aktif hizmet veren 1021 yatak kapasitesi vardır. Dikine kurulu hastanede transport 27 adet son derece modern asansörlerle sağlanmaktadır. Hasta odaları, en rahat ortam içerisinde hizmet verecek şekilde projelendirilmiştir. Buna rağmen 12 ay mevsim şartlarına göre hasta için en iyi iklim ortamı sağlayan merkezi havalandırma, iklimlendirme ve klimatizasyon sistemi mevcuttur. Odalarda çağırma sistemi, merkezi oksijen ve vakum sistemleri, her hastanın ayrı telefonları, her odanın müstakil tuvalet ve banyoları vardır. 255 Yoğun Bakım yatağı ve 26 adet son teknolojiyi içeren ameliyathane bulunmaktadır. Her klinikte müstakil derslikler ve her katta hasta sahipleri için özel dizayn edilmiş bekleme ve dinlenme salonları mevcuttur. Hastanemizde, planda mevcut olan, tam otomasyon sistemine geçilmiştir. Hastaya ait Slide-Fotoğraf Merkezi ve poliklinik katında 4 adet toplantı ve ders salonu mevcuttur. Sıhhi tesisatta ses yapmayan ve mikrop barındırmayan özel borular kullanılmıştır.
Sayfa No: 6/25 Amerika Birleşik Devletlerinin Texas Eyaletine bağlı Houston kentinde bulunan Baylor College of Medicine ile yapılan eğitim sözleşmesi ile Tıp Merkezi nde görev yapacak elemanların Houston/Texas ta eğitimlerine olanak sağlanmıştır. Tıp Merkezi, teşhis ve tedavi ünitelerinin çoğunun yeni hizmete girmesine rağmen, hizmet yönünden diğer tıp fakültesi hastanelerini geride bırakmıştır. Modern ve çağdaş hastane olma hedefini gerçekleştirme yönünde yol almaya devam etmektedir. 0.3 YAYIN HAKKI VE HARİÇ TUTMALAR Turgut Özal Tıp Merkezi Yönetim Sistemleri El Kitabının her hakkı saklıdır. Bu el kitabının herhangi bir bölümü veya tamamı izinsiz kopya edilemez, çoğaltılamaz, kullanılamaz. Hariç Tutmalar: Turgut Özal Tıp Merkezinde Tasarım ve Geliştirme Faaliyeti yürütülmediğinden, TS EN ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi Standardının, 7.3. Tasarım ve Geliştirme Maddesi kurumumuzda hariç tutulmuştur. TS 18001 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemi, TS EN ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi ve TS ISO 10002 Müşteri Memnuniyeti Yönetim Sisteminde hariç tutulan bir madde yoktur.
Sayfa No: 7/25 0.4 POLİTİKA, MİSYON VE VİZYON KURUMSAL POLİTİKAMIZ Sağlık hizmetinin verimliliğini ve niteliğini arttırarak, tıbbi uygulamaları en üst düzeyde gerçekleştiren, Şikayetleri etkili bir şekilde ele alarak, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini ön planda tutan, İş sağlığı ve güvenliği risklerini belirleyerek kontrol altına alan, Çalışanlarımızın iş güvenliği ve çevre koruma bilincini geliştirerek, sürekli eğitimini ve memnuniyetini sağlayan, Çevre sağlığını önemseyerek, atıklarını azaltmaya çalışan ve çevreye olan etkilerini kontrol altına alan, Kaynaklarını etkin ve verimli kullanarak faaliyetlerini gerçekleştiren, Yasal şartlara uyan ve yönetim sistemlerinin etkinliğini arttırarak, sürekli iyileşmeyi daimi hedef edinen, Dürüst, ilkeli ve etik değerlere bağlı bir kurum olmaktır. MİSYONUMUZ İnsanların en kaliteli sağlık hizmetine ulaşımını sağlamak ve kolaylaştırmak. VİZYONUMUZ Türkiye nin ve bölgedeki komşu ülkelerin en kaliteli sağlık hizmeti veren üniversite hastanesi olmak.
Sayfa No: 8/25 0.5 İDARİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Sayfa No: 9/25 0.6 YÖNETİM SİSTEMLERİ ORGANİZASYON ŞEMASI BAŞHEKİM YÖNETİM SİSTEMLERİ BAŞKANI Yönetim Temsilcisi İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu Çevre Kurulu Kalite Yönetim Ekibi Hasta Güvenliği Komitesi Eğitim Komitesi Çalışan Hakları ve Güvenliği Komitesi Tesis Güvenliği Komitesi İç Tetkik/Özdeğerlendirme Ekibi Dokümantasyon Ekibi Tıbbi Cih. Sor. Ekip Bina Turu Ekibi Gıda Güvenliği Ekibi Beyaz Kod Ekibi Risk Analizi Ekibi Birim Kalite Sorumluları Akılcı İlaç Kullanım Ekibi
Sayfa No: 10/25 1. KAPSAM Bu el kitabı, İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi ne ait tesislerde yürütülen tüm faaliyetlerin TS EN ISO 9001, TS 18001, TSE EN ISO 14001, TS ISO 10002 Yönetim Sistemleri Standart Şartlarının kuruluşumuzdaki uygulamalarının özetini verir. Tanımlanan Yönetim Sistemlerine ait standartların hangi uygulamalar yapılarak sağlandığını açıklar. 2. ATIF YAPILAN STANDART VE DOKÜMANLAR Hastanemiz Yönetim Sistemleri El Kitabının hazırlanmasında ve Yönetim Sisteminin oluşturulmasında; TS EN ISO 9001, TS 18001, TS EN ISO 14001 ve TS ISO 10002 standartlarını referans alınmıştır. Ayrıca merkezimizde yürütülen tüm faaliyetler yasal mevzuatlara uygun şekilde sürdürülmektedir. Bu yasal mevzuatlar Dış Kaynaklı Doküman Listesinde belirtilmiştir. Atıfta bulunulan dokümanlar kalın italik yazılmıştır. 3. TERİMLER, KISALTMALAR VE TANIMLAR 3.1 Terimler Bu el kitabında söz edilen yönetim sistemleri terimleri İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Yönetim Sistemleri Yönergesinde tanımlanmıştır. 3.2 Kısaltmalar TOTM :Turgut Özal Tıp Merkezi YEK : Yönetim Sistemleri El Kitabı YES : Yönetim Sistemleri İSG : İş sağlığı ve Güvenliği KYS : Kalite Yönetim Sistemi ÇYS : Çevre Yönetim sistemi GGYS : Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi HBYS : Hastane Bilgi Yönetim Sistemi DÖF : Düzeltici Önleyici Faaliyet YGG : Yönetimin Gözden Geçirmesi YSK : Yönetim Sistemleri Kurulu MMYS: Müşteri Memnuniyeti Yönetim Sistemi
Sayfa No: 11/25 3.2 Tanımlar : Yönetim Sistemleri: TS EN ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi, TS 18001 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemi, TS EN ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi, TS EN ISO 22000 Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi ve TS ISO 10002 Müşteri Memnuniyeti Yönetim Sistemini tanımlar. Bu el kitabında bulunmayan tanımlamalar için İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Yönetim Sistemleri Yönergesine bakınız. KYS 4 / İSG-ÇYS 4 YÖNETİM SİSTEMLERİ ŞARTLARI KYS 4.1 / İSG ÇYS 4.1 Genel Şartlar TOTM ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi, TS 18001 İş sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemi, TS EN ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi ve TS ISO 10002 Müşteri Memnuniyeti Yönetim Sistemlerini entegre ederek, standart şartlarına göre Yönetim Sistemlerini kurmuş, dokümante etmiş ve ana prosesler oluşturulmuştur. Bunun yanında Yönetim Sistemlerinin sürekliliğini sağlamakta ve etkinliğini sürekli iyileştirmektedir. Kuruluşumuz, aşağıda belirtilen Yönetim Sistemleri unsurlarının etkin bir şekilde uygulanması, gerekli şartların sağlanması ve uygun çalışma ortamının hazırlanması için Yönetim Sistemleri Kurulu nu oluşturmuştur. TOTM Yönetim Sistemleri uygulaması için; Yönetim Sistemleri Yönergesini hazırlamıştır. Yönetim Sistemlerinin gerektirdiği prosesler belirlenmiştir. Proseslerin akışı ve aralarındaki ilişkileri belirtilmiştir. Proseslerin etkin işleyiş ve kontrolü için proses kontrolü benimsenmiştir. Proseslerin çalıştırılması ve izlenmesini desteklemek için İndikatör Veri Kayıt ve Analiz Formu oluşturulmuştur. Prosesler ölçülmekte, izlenmekte ve sürekli iyileştirme için faaliyetler gerçekleştirilmektedir. İSG ve Çevre ile ilgili risk değerlendirmeleri yapılmakta ve gerekli tedbirler alınmaktadır. KYS 4.2 / İSG-ÇYS 4.4.4 DOKÜMANTASYON ŞARTLARI KYS 4.2.1 Genel / İSG ÇYS 4.4.4 Dokümantasyon YES dokümantasyonu; Yasal mevzuatları, Politika ve hedeflerini,
Sayfa No: 12/25 Yönetim Sistemleri El Kitabını, İşlem ve sorumlulukları belirten dokümante edilmiş prosedürleri ve kayıtları, Proseslerin etkin planlanması, yürütülmesi ve kontrolü için ihtiyaç duyulan dokümanları, TS EN ISO 9001, TS 18001, TS EN ISO 14001 ve TS ISO 10002 Yönetim Sistemleri standart şartlarını, karşılayacak şekilde, politikası ile uyum içinde, hastanenin yapısına, proseslerin durumuna ve personelin yeterliliğine göre dokümante etmiştir. TOTM Yönetim Sistemleri için ihtiyaç duyulan bütün prosesler tanımlanmış ve oluşturulmuştur. Proseslerin sırası ve birbirleri ile etkileşimi bu kitabın son sayfasında bulunan Yönetim Sistemlerinin İşleyişi ve Proseslerin Etkileşim Şemasında tanımlanmıştır. KYS 4.2.2 Yönetim Sistemleri El Kitabı (YEK) Yönetim Sistemleri El Kitabı TS EN ISO 9001, TS 18001, TS EN ISO 14001, TS ISO 10002 standart şartlarına uygun şekilde entegre edilerek oluşturulmuştur. YEK TOTM nin vizyonunu, misyonunu, politikasını içerir ve sorumlulukları tanımlar. Yönetim Sistemlerinin kapsamını ve hariç tutmalarını belirtir. Yönetim Sistemlerini oluşturan dokümanlara atıfta bulunarak ana hatları ile açıklar. KYS 4.2.3 / İSG ÇYS 4.4.5 Dokümanların Kontrolü Yönetim Sistemlerinin gerektirdiği dokümanlar elektronik ortamda bulunmakta ve yönetilmektedir. Doküman kontrolü için uygulanmakta olan Dokümanların Kontrolü Prosedürü dokümanların; Yayımlanmadan önce yeterlilik açısından onaylanmasını, Gözden geçirilmesini, gerektiğinde güncellenmesini ve tekrar onaylanmasını, Revizyon durumunun ve yapılan değişikliklerin gösterilmesini, Kullanım yerinde yürürlükteki sürümlerinin olmasını, Kolayca okunabilir ve tanınabilir olmasını, Dış kaynaklı olan dokümanların tanımlanmasını, güncelliği ve dağıtımının kontrollü olmasını, Güncelliğini yitirmiş dokümanların kullanımının önlenmesini, Saklanması halinde uygun olarak tanımlanmasını sağlayacak şekilde oluşturulmuştur. KYS 4.2.4 / İSG-ÇYS 4.5.4 Kayıtların Kontrolü TOTM de Yönetim Sistemleri kapsamında kullanılan tüm dokümanlar ve kayıtlar, Kayıtların Kontrolü
Sayfa No: 13/25 Prosedürüne göre saklanır. Kayıt saklanma yöntemleri kolay ulaşımın yanı sıra kaybolma, yıpranma, imhası gibi dış etkiler göz önüne alınarak belirlenir. KYS 5. YÖNETİMİN SORUMLULUĞU KYS 5.1 Yönetimin Taahhüdü TOTM üst yönetimi Yönetim Sistemlerinin geliştirilmesi, uygulanması ve sürekli iyileştirilmesi için Yönetim Sistemleri Yönergesini hazırlamıştır. Yönetim Sistemlerini standart şartlarına göre kurmuş ve Yönetim Sistemleri Temsilcisini atamıştır. Politikasını, hedeflerini, görev yetki ve sorumlulukları tanımlamış, dokümante etmiş ve bunları güvence altına almıştır. YGG Toplantıları yapmakta ve kaynak temini ile ilgili taahhütlerini yerine getirmektedir. Şikayet yönetim sürecini etkili şekilde yönetmektedir. Sistem içinde oluşturduğu dokümanlarla bu konulardaki taahhütlerini yerine getirdiğini ortaya koymuştur. TOTM yönetimi, bunlara ek olarak, Yönetim Sistemlerinin sürekliliğini sağlamakta ve etkinliğini, sürekli iyileştirilmesini taahhüt etmektedir. KYS 5.2 Hasta Odaklılık TOTM de hasta ve hasta yakınlarının tatmininin artırılması amacıyla Şikayet Yönetim Prosedürü ve Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyeti Talimatı düzenlenmiştir. Bu talimat doğrultusunda hasta ve hasta yakınlarından alınan geri bildirimler, Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantıları nda değerlendirilerek çözüme gidilmektedir. KYS 5.3 / İSG-ÇYS 4.2 Yönetim Sistemleri Politikası TOTM kuruluş amacına, mevzuatlara ve Yönetim Sistemleri Şartlarına uygun olarak politikasını oluşturmuş ve Kurumsal Politikamız dokümanında tanımlanmıştır. KYS 5.4 / İSG-ÇYS 4.3 PLANLAMA KYS 5.4.1 / İSG-ÇYS 4.3.3 Yönetim Sistemleri Hedefleri ve Programları Kurumumuz Yönetim Sistemlerinin planlanması uygulanması ve sürekli iyileştirilmesi için gerekli düzenlemeleri yapmıştır. Hedeflerini, yasal şartlar ve kurumsal politikası ile tutarlı, uygun fonksiyon ve seviyede oluşturarak Yönetim Sistemleri Hedeflerinde belirtmiştir. Bu hedefler yıllık olarak değerlendirilmektedir. KYS 5.4.2 Yönetim Sistemlerinin Planlanması TOTM üst yönetimi Yönetim Sistemleri standartlarının genel şartlarını ve hedeflerini karşılayacak planlanmasını Yönetim Sistemleri Programı/Planı ve Yönetim Sistemleri Hedeflerinde tanımlayıp,
Sayfa No: 14/25 dokümante ederek sağlamaktadır. YES de yapılacak değişikliklerin sisteme entegrasyonu ile ilgili kararlar Yönetim Sistemleri Kurulu toplantısıyla kararlaştırılmaktadır. KYS 5.5 SORUMLULUK, YETKİ VE İLETİŞİM KYS 5.5.1 / İSG ÇYS 4.4.1 Kaynaklar, Görevler, Sorumluluk ve Yetki TOTM üst yönetimi, sorumlulukları, yetkileri ve bunlar arasındaki ilişkileri tanımlamış ve Organizasyon Şeması olarak duyurmuştur. Hiyerarşik ilişkiyi tanımlayan İdari Organizasyon Şeması bu kitapta verilmiştir. Organizasyon şemasında yer alan her bir unvanın Görev Yetki ve Sorumlulukları tanımlanmıştır. TOTM üst yönetimi; Yönetim sistemlerinin kurulması, uygulanması, sürdürülmesi, geliştirilmesi ve kaynakların sağlanmasını Yönetim Sistemleri Yönergesi ile taahhüt etmiştir. Hazırlanan yönergede Yönetim Sistemlerinin organizasyon yapısı ile görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmıştır. Bölüm, birim ve alt birimlerde görev yapan personelin görev yetki ve sorumluluklarını belirten dokümanlar hazırlanmış ve yayınlanmıştır. KYS 5.5.2 / İSG-ÇYS 4.4.1 Yönetim Temsilcisi TOTM de Yönetim Sistemlerinin standartlara uygun olarak oluşturulması, uygulanması ve sürekliliğinin sağlanması, yönetim sisteminin performansı ve iyileştirilmesi için gerekli düzenleme ve ihtiyaçlar hakkında üst yönetimin bilgilendirilmesi amacıyla tarafından Yönetim Sistemleri Temsilcisi görevlendirilmiştir. Yönetim Sistemleri Temsilcisi nin görev, yetki ve sorumlulukları Yönetim Sistemleri Temsilcisi Görev Yetki ve Sorumluluklarında belirtilmiştir. KYS 5.5.3 İç İletişim / İSG-ÇYS 4.4.3 İletişim, Katılım ve Danışma TOTM içindeki iletişim, katılım ve danışma konuları İletişim Prosedüründe tanımlanmıştır. Toplantı Talimatında tanımlanan toplantılar da kurumumuz iç iletişiminde etkin bir araç olarak kullanılmaktadır. Bunlarla beraber hazırlanan tüm YES dokümanlarının hastanemiz web sitesi (http://totm.inonu.edu.tr) aracılığı ile tüm ilgililere kontrollü olarak ulaştırılmaktadır.
Sayfa No: 15/25 KYS 5.6. / İSG ÇYS 4.6 YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ KYS 5.6.1 Genel TOTM de kurum politikalarının belirlenmesi, belirlenen bu politikaların uygulamaya geçirilmesi, uygulamalardan elde edilen sonuçların izlenip değerlendirilerek hizmetlerin sürekli iyileştirilmesinin sağlanması ve İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Yönetim Sistemleri Yönergesinde belirtilen diğer görev ve sorumlulukların yerine getirilmesi amacıyla yılda en az bir kez Yönetimin Gözden Geçirmesi toplantısı yapılır. Herhangi bir zamanda yönetimin isteğiyle de Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısı yapılabilir.yönetim Sistemleri Temsilcisi, Toplantı Talimatına uygun olarak YGG toplantısını koordine eder ve ilgililere duyurur. YSK sistemin performansını gözden geçirirken, kurumun politikasını, hedeflerini ve Yönetim Sistemlerinin ihtiyaç duyduğu değişiklikleri de göz önüne alır. Yönetimin gözden geçirme toplantı kayıtları Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. KYS 5.6.2 Gözden Geçirme Girdisi Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısının girdilerini Toplantı Talimatında belirtilen gündem maddeleri ve önceki Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısında kararlaştırılan faaliyetler ile ilgili takip raporları da dahil olmak üzere belirlenir. KYS 5.6.3 Gözden Geçirme Çıktısı Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısının çıktıları Toplantı Talimatında açıklanmıştır. Yönetim sistemlerinin ve proseslerinin etkiliği için yapılacaklar, Yönetim Sistemlerinin şartlarına ve kurumun vizyonuna uygun politika, hedef ve planların belirlenmesi, Yapılacak uygulamalar ve tedbirlerin belirlenmesi, Kaynak ihtiyaçlarının belirlenmesi, Yönetim Sistemleri ile ilgili iyileştirmeler ve tavsiyeler, genel olarak oluşacak çıktılardır. Bu konularla ilgili kararlar raporlanarak çıktıya dönüştürülür.
Sayfa No: 16/25 KYS 6. KAYNAK YÖNETİMİ KYS 6.1 / İSG ÇYS 4.4.1 Kaynakların Sağlanması TOTM yönetimi, kurumsal politikanın uygulanması, hasta, hasta yakını ve çalışanların beklentilerinin karşılanabilmesi, Yönetim Sistemlerinin kurulması, uygulanması ve sürekliliğinin sağlanarak belirlenen hedeflere ulaşılabilmesi için gerekli kaynakların teminini taahhüt etmiştir. Bununla ilgili görev ve sorumluluklar Altyapı ve Kaynakların Sağlanması Talimatında belirtilmiştir. Malî kaynaklar ve bunların nerelere kullanılacağı her yılsonunda, bir sonraki hizmet dönemi için bütçe hazırlama faaliyetleri sırasında belirlenir. Kurumumuza tahsis edilen kaynaklar ile döner sermayeden temin edilen kaynaklar, ilgili mevzuatlara uygun olarak, hizmetlerin yürütülmesinde kullanılır. İnsan kaynağı ihtiyacı, mevzuatlarda belirtilen kriterlere uygun olarak yapılır. Ayrıca Kamu İhale Kurumu nun denetiminde, 4734 Sayılı Kamu İhale Kanunu na göre hizmet alımı yoluyla, gerekli nitelik ve sayısı belirlenmek suretiyle de insan kaynağı ihtiyacı giderilir. KYS 6.2. İNSAN KAYNAKLARI KYS 6.2.1 Genel TOTM de hizmet kalitesini etkileyebilecek işleri yapan tüm personel yeterli eğitim, öğrenim, beceri ve deneyime haizdir. Unvan bazında gerekli olan eğitim, öğretim ve beceriler Görev Yetki ve Sorumluluklar dokümanlarında tanımlanmıştır. KYS 6.2.2 / İSG ÇYS 4.4.2 Yeterlilik, Eğitim ve Bilinç TOTM de, hizmet kalitesini etkileyen işleri yapan personel için Görev Yetki ve Sorumluluklar belirlenmiştir. Personelin ve organizasyonun sürekli gelişimini sağlamak amacıyla Eğitici Ekip tarafından eğitim ihtiyaçlarının tespit edilmesi, planlanması ve sonuçlarının değerlendirilmesi Eğitim Prosedürü doğrultusunda yapılır. KYS 6.3 Altyapı TOTM de verilen sağlık hizmetlerinin yürürlükteki kanun ve mevzuatlar ile uluslararası normlara uygunluğunu sağlamak amacıyla gerekli altyapı aşağıdaki gibidir: Binalar ve çalışma alanları belirlenmiştir. Prosesler için gerekli altyapı donanımı ve teçhizatları sağlanmaktadır. Destek hizmetleri mevcuttur.
Sayfa No: 17/25 Tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyonları Tıbbi Cihazların Bakım, Onarım ve Kalibrasyon Prosedürüne göre yapılması sağlanmaktadır. Hizmetlerin yürütülmesi için gerekli olan altyapı ve ihtiyaçların nasıl sağlanacağı, Altyapı ve Kaynakların Sağlanması Talimatında tanımlanmıştır. KYS 6.4 Çalışma Ortamı TOTM hasta, hasta yakını ve çalışanların beklentilerini karşılamak, hizmet şartlarına uymak ve çalışanların motivasyonunu artırmak için önleyici ve koruyucu tedbirler, hijyen, temizlik, güvenlik ve gürültü gibi hususlarda gerekli düzenleme ve iyileştirmeleri yapmış, uygun bir çalışma ortamı hazırlamıştır. Bu ortamın ergonomisinin devamlılığı esastır ve bu devamlılık; Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği, Genel Temizlik Kuralları Talimatı, Hasta Güvenliğini Sağlama Talimatı dokümanları doğrultusunda sağlanır. Ayrıca ilgili mevzuat ve standart şartları uygulanır. KYS 7. HİZMET GERÇEKLEŞTİRME / İSG ÇYS 4.4 UYGULAMA VE İŞLETME KYS 7.1 Hizmet Gerçekleştirme Planlaması / İSG ÇYS 4.4.6 Faaliyetlerin Kontrolü TOTM, hastaların tam, yerinde ve güvenli sağlık hizmeti alabilmeleri için gerekli olan prosesleri belirlemiş ve uygulamaya koymuştur. Proseslerin planlanması ve geliştirilmesi için sürekli iyileştirme anlayışının bütün birimlerde uygulanacak şekilde geliştirilmesini sağlamıştır. İSG riskleri ve çevre boyutlarını belirlemiş, gerekli planlamayı yaparak, kontrol altında tutmaktadır. Bu amaçla aşağıdaki dokümanlar oluşturulmuştur; Yönetim Sistemleri Programı/Planı Olay Bildirim Formu Sürekli İyileştirme Talimatı Bina Turu Talimatı İç Tetkik Prosedürü Şikayet Yönetimi Prosedürü Hizmetin Sağlanması ve Kontrolü Talimatı Hasta Güvenliği Sağlama Talimatı Muayene ve Kabul İşlemleri Talimatı Ürün ve Hizmetin Muhafazası Talimatı
Sayfa No: 18/25 KYS 7.2 HASTA VE HASTA YAKINLARI İLE İLİŞKİLİ PROSESLER KYS 7.2.1 Hizmete İlişkin Şartların Belirlenmesi / İSG ÇYS 4.3.2 Yasal ve Diğer Şartlar TOTM kapsamında sunulan hizmetler, ilgili mevzuatlara ve yönetim sistemleri şartlarına uygun olarak sunulmaktadır. Sunulan hizmetlerle ilgili şikayetlerin alınması, değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması için Şikayet Yönetim Prosedürü ve Şikayet Yönetim Prosesi oluşturularak şikayetlerin etkin bir şekilde ele alınması sağlanmakta ve gerekli durumlarda düzeltici önleyici faaliyet başlatılmaktadır. Ayrıca Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyeti Talimatı doğrultusunda yapılan anket çalışmaları, dilek ve öneri kutularından alınan veriler de hizmete yönelik taleplerin alınmasında bir kaynak teşkil eder. Hasta ve hasta yakınlarının hak ve sorumlulukları ise Hasta Hakları Yönetmeliğinde tanımlanmıştır. TOTM de yürütülen faaliyetlerde ilgili yasal düzenlemelere ve diğer şartlara uyulmakta olup, gerekli denetim, bilgilendirme ve eğitimler yapılmaktadır. Yürürlükte olan yasal ve diğer şartların güncelliğinin kontrolü Yasal ve Diğer Şartların Takibi Prosedüründe açıklanmıştır. KYS 7.2.2 Hizmete İlişkin Şartların Gözden Geçirilmesi TOTM kapsamında gerçekleştirilen hizmetten yararlanacak olan hak sahiplerine (hasta ve hasta yakınları) gerekli bilgilendirme Hastane Rehberi başlığı altında yapılmış, broşürler ve hastanemizin resmi web sitesi aracılığı ile duyurulmuştur. Tıbbi müdahaleler öncesi, gerekli açıklamalar ve şartlar hasta ve hasta yakınlarına Onam Formları ile tebliğ edilmektedir. İSG 4.3.1 Tehlike Tanımlaması, Risk Değerlendirmesi ve Kontrollerin Belirlenmesi ÇYS 4.3.1 Çevre Boyutları Kuruluşumuz; İş Sağlığı Güvenliği ve Çevre ile ilgili tehlikelerin tanımlanması, risklerin değerlendirilmesi, kontrol altına alınması ve gerekli kontrol ölçümlerinin uygulanması için İSG planlama ve Risk Değerlendirme Prosedürü ve Çevre Boyutlarının Değerlendirilmesi Prosedürünü oluşturmuştur. Tehlikelerin tanımlanması, risk değerlendirilmesi ve risk kontrol süreçleri yerine getirildikten sonra gerek duyulan herhangi bir düzeltici ya da önleyici faaliyet varsa bu faaliyetlerin zamanında bitirilmesinin izlenmesi Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürüne göre yapılır. Tanımlanmış tehlikeler ve risk değerlendirme kayıtları, Yönetimin Gözden Geçirme toplantılarında tekrardan gözden geçirilir.
Sayfa No: 19/25 KYS 7.2.3 Hasta İle İletişim TOTM de hasta ile iletişim Hasta Hakları Yönetmeliği, Şikayet Yönetim Prosedürü, Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyeti Talimatına göre Halkla İlişkiler ve Hasta İletişim Birimleri tarafından sağlanmaktadır. Ayrıca tetkik sonuçları, hizmet standartları, duyurular, tanıtım ve bazı bilgilendirmeler hastanemiz resmi web sitesi aracılığı ile yapılmaktadır. öneri ve şikâyetlerde yine web sitemiz aracılığı ile ilgili birimlere ulaştırılmaktadır. 7.3 TASARIM VE GELİŞTİRME Turgut Özal Tıp Merkezi bünyesinde tasarım ve geliştirme faaliyeti yürütülmediğinden standardın 7.3 maddesi kapsam dışında tutulmuştur. TOTM yasal mevzuatlar çerçevesinde faaliyetlerini yürütür. KYS 7.4 SATIN ALMA KYS 7.4.1 Satın alma prosesi TOTM de satın alma faaliyetleri, 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununa göre yapılır. TOTM tarafından alımı yapılan sarf ve demirbaş malzemeler Kamu İhale Kanunu Yönetmeliklerinde belirtildiği şekilde kontrol edilerek uygunluğu sağlanır. Hastanemizin satın alma süreci işlemleri Satın Alma Talimatında açıklanmıştır. Alım yapılacak tedarikçiler mevzuata göre ve yasaklı olup olmaması durumuna göre değerlendirilir. Tüm bu faaliyetlerle ilgili sonuçlar kayıt altına alınır, Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. KYS 7.4.2 Satın Alma Bilgisi TOTM satın alacağı ürünler ve hizmetlerle ilgili bilgileri ilgili yönetmelikler doğrultusunda hazırlanan idari ve teknik şartnamelerde ve sözleşmelerde belirtir. Ürün ya da hizmetin tanımı, miktarı ve özelliği belirlenerek tedarikçilere faks veya internet yolu ile iletilir. KYS 7.4.3 Satın Alınan Ürün veya Hizmetin Doğrulanması TOTM bünyesinde bulunan muayene komisyonu idari ve teknik şartnamelerde ve sipariş formlarında belirtilmiş olan satın alma şartlarının alınan ürün ya da hizmeti karşılayıp karşılamadığını ilgili mevzuata ve Muayene ve Kabul İşlemleri Talimatına göre kurum bünyesinde inceler ve bulgularını tutanakla kayıt altına alır.
Sayfa No: 20/25 KYS 7.5 HİZMETİN SUNUMU KYS 7.5.1 Hizmet Sunumunun Kontrolü TOTM de sunulan hizmetler, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği kapsamında planlanır ve yürütülür. Hizmetin kontrollü ve güvenli bir şekilde yürütülmesi için gerekli olan tüm prosedür, talimat, form ve görev tanımları oluşturularak ilgililere ulaştırılmıştır. Sunulan hizmetin kontrolü İç Tetkik Prosedürü ve Bina Turu Talimatı doğrultusunda yapılmaktadır. Ayrıca hizmet alıcıların geri bildirimleri de kontrol amaçlı değerlendirilmektedir. KYS 7.5.2 Hizmetin Sunumu için Proseslerin Geçerli Kılınması TOTM de sağlık hizmeti verildiği için tüm tanı ve tedavi hizmetleri özel proses olarak belirlenmiştir. Bu proseslerin geçerli kılınmaları Proses Geçerli Kılma Planı ile gözden geçirilir. Bu proseslerin yeterliliği ve kullanılan teçhizatların, personellerin yeterlilikleri ilgili mevzuatlar doğrultusunda belirlenir. KYS 7.5.3 Tanımlama ve İzlenebilirlik Hastanemizde verilen hizmetin tanımlanması, gerçekleştirilmesi ve takibi gelen hastaların T.C. kimlik numarasıyla HBYS üzerinden sağlanmaktadır. Sonlanan hizmetimizde ilgili kuruluşlar ve hak sahiplerinden gelebilecek herhangi bir bilgi talebi veya şikayet durumunda T.C. No, isim/soyisim, tarih, dosya no, gibi bilgiler kullanılarak istenen kayıtlara HBYS üzerinden ulaşılır. KYS 7.5.4 Hasta ve Hasta Yakını Mülkiyeti Hastanemize hizmet talebiyle müracaat eden hastaların ve refakatçilerinin beraberinde getirdikleri ve hastanemizde bulundurulan; Hastaya ait dosya, sevk formu, epikriz raporu, vb. sağlığı ile ilgili evrak, Özel eşya ve malzemeler, İlaçlar, tıbbî malzemeler, kan ve kan ürünleri, tetkik amaçlı alınan numuneler, Hastaya ait yapılan tüm işlem ve tetkikler ile ilgili kayıtlar, Arşiv Yönetmeliğine uygun şekilde muhafaza edilir.
Sayfa No: 21/25 Hastalarımızın güvenliğinin sağlanması amacıyla Hasta Güvenliği Sağlama Talimatı oluşturulmuştur. Hastalarımız tarafından temin edilen malzeme, alet, kan ve numune gibi mülklerin herhangi bir hasara uğramasını önlemek amacıyla ilgili birimlerde gerekli ortam koşullarında fiziksel hiçbir etkiye maruz kalmayacak şekilde muhafazası sağlanmaktadır. Mülklerle ilgili kayıtlar oluşturulur ve Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. KYS 7.5.5 Ürünün ve Hizmetin Muhafazası Hastanemizde kullanacağımız tıbbi ve sarf malzemeler muayene komisyonu tarafından teslim alınır. Yapısal özelliklerinin bozulmaması için muhafazası/taşınması ambalaj bilgilerinden faydalanılır. Ürünlerin taşıma, depolama şartları Ürün ve Hizmetin Muhafazası Talimatı ve Eczane Deposu Çalışma Talimatında belirtildiği şekilde yapılmaktadır. Belirlenmiş depolama alanlarında miatlı ürünler için miat durumu göz önüne alınarak tanımlı bölgelerde depolanır. Ürünleri depolarken depo sıcaklığı, nemi, istifleme şekli, depoya giriş ve çıkış durumu gibi şartlar göz önünde bulundurulur. Hastanemizde kullanılan malzemelerin ürün özelliğinin bozulmaması için paketleme, işaretleme işlemleri o ürünlere ait bilgilerden yararlanılarak yapılır. Hizmet sunumu esnasında elde edilen, tetkik sonuçları HBYS aracılığı ile ilgili klinisyen tarafından kendisine ait şifresiyle giriş yapılarak raporlanabilmekte ve hastaya verilebilmektedir. Analiz işlemlerine tabi tutulacak olan numuneler, pnömatik sistem ile laboratuvarlara taşınmakta ve uygun koşullarda muhafaza edilmektedir. KYS 7.6 İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Hastanemizde verilen sağlık hizmetinin belirlenen şartlara uygunluğunu sağlamak amacıyla tüm ölçüm cihazlarının periyodik bakım ve kalibrasyonunu garanti altına alan, hastane içinde hizmet aşamalarında teşhis, tetkik ve tedavi amacıyla kullanılan tüm alet ve cihazların kalibre periyotları, kalibre yöntemleri ve
Sayfa No: 22/25 yerlerini tanımlayan Tıbbi Cihazların Bakım, Onarım ve Kalibrasyonu Prosedürü oluşturulmuştur. Hazırlanan prosedürde kullanılacak alet ve cihazların seçimi, bu alet ve cihazların periyodik olarak kalibrasyonu, bu kalibrasyon işleminin yapıldığını tanımlayan işaretleme yöntemleri bulunmaktadır. KYS 8. ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME / İSG ÇYS 4.5 KONTROL KYS 8.1. Genel TOTM Yönetim Sistemlerinin; uygunluk, etkinlik ve verimliliğini sürekli iyileştirmek için ihtiyaç duyulan izleme, ölçme, analiz ve iyileştirme proseslerini planlamış ve uygulamaktadır. KYS 8.2 İZLEME VE ÖLÇME KYS 8.2.1 Hasta ve Hasta Yakınlarının Memnuniyeti Yönetim Sistemlerinin performansının ölçümlerinden biri olarak hasta ve hasta yakınlarının, memnuniyetinin sağlanması için Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyeti Talimatı hazırlanmıştır. Kuruluşumuz hasta ve hasta yakınlarının, çalışanlarımızın memnuniyetini en üst düzeye çıkarmayı amaçlamaktadır. KYS 8.2.2 / İSG ÇYS 4.5.5 İç Tetkik TOTM de Yönetim Sistemlerinin tetkik kriterleri, tetkik faaliyetinin kapsam ve yöntemleri İç Tetkik Prosedüründe tanımlanmıştır. Bu prosedür, Yönetim Sistemleri Standartları na uygunluk, sistemin etkinliği, çalışanların yeterliliği ve sorumluluk bilinci hususlarında denetim, gözlem ve değerlendirme kriterlerine sahiptir. Tetkik faaliyeti ilgili prosedürde planlandığı biçimde yılda en az bir defa yapılır, sonuçlar rapor edilerek kayıt altına alınır. Uygunsuzluklar nın denetiminde, tetkik sorumluları tarafından Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürüne göre takip edilir.
Sayfa No: 23/25 KYS 8.2.3 Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi / İSG ÇYS 4.5.1 Performans Ölçümü ve İzleme TOTM, Yönetim Sistemlerinin performansının izlenmesi, ölçülmesi ve kontrol altında tutabilmek için Yönetim Sistemleri Programı/Planı, Yönetim Sistemleri Hedefleri ve Risk Değerlendirme Formunu oluşturmuştur. Planlanan sonuçlara ulaşılmadığında gerekli düzeltmeler Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü doğrultusunda gerçekleştirilir. Proseslerinin takibi her proses için ayrı olan İndikatör Veri Kayıt ve Takip Formu ile yapılmaktadır. KYS 8.2.4 Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi / İSG ÇYS 4.5.2 Uygunluğun Değerlendirilmesi TOTM deki tetkik, teşhis ve tedavi hizmetleri kapsamında her birimin faaliyetlerini nasıl yürüteceği Yönetim Sistemleri şartlarına ve hasta/hasta yakını beklentilerine uygunluğun nasıl sağlanacağı konusunda Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Hasta Hakları Yönetmeliği, Tıbbî Deontoloji Tüzüğü ve ilgili mevzuatlar ile dokümante edilmiştir. İlgili dokümanların muhtevası hizmet şartlarını belirlemekle birlikte şartlara uygunluk noktasında hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesine de elverişlidir. Ayrıca; İç tetkik faaliyetleri, bina turları, yönetimin gözden geçirmesi toplantıları, müşteri dilek/önerileri, anket uygulamaları ve istatistikî değerlendirmeler ile hizmetin izlenmesi ve ölçülmesi sürecine katkı sağlanmaktadır. Kurumumuz yasal mevzuatları ve diğer şartları uygulayacağını taahhüt etmiştir. Yasal ve diğer şartlara uygunluğun değerlendirilmesi için Uygunluğun Değerlendirilmesi Prosedürünü hazırlamıştır. KYS 8.3 UYGUN OLMAYAN ÜRÜN VE HİZMETİN KONTROLÜ İSG ÇYS 4.4.7 Acil Durum Hazırlığı ve Bu Hallerde Yapılması Gerekenler TOTM de verilen sağlık hizmetlerinde karşılaşılan uygunsuzlukların tanımlanması ve giderilmesi amacıyla Uygun Olmayan Ürün ve Hizmetin Kontrolü Prosedürü oluşturulmuştur. Bu prosedür kapsamında meydana gelen uygunsuzluklara ilişkin kayıtlar Kayıtların Kontrolü Prosedürü kapsamında muhafaza edilmektedir.
Sayfa No: 24/25 TOTM de olması muhtemel herhangi bir acil durum(doğal afetler, yangın, sabotaj vb.) esnasında alınacak önlem ve planlar hazırlanmış ve personele duyurulmuştur. Acil durumlar ile ilgili detaylı bilgiler Acil Durum Prosedürü, Acil Durum Planı, Güvenlik Koruma Planı ve Hastane Afet Planında verilmiştir. KYS 8.4 VERİ ANALİZİ TOTM, Yönetim Sistemlerinin uygunluğunu ve etkinliğini göstermek için Verilerin Analizi Talimatı oluşturmuştur. Bu talimat doğrultusunda uygun veriler belirlenir, toplanır ve analiz edilerek raporlanır. KYS 8.5 İYİLEŞTİRME KYS 8.5.1 Sürekli İyileştirme TOTM de kalite politikası, kalite hedefleri, İç tetkik sonuçları, veri analizi, uygunsuzluk raporları, düzeltici/önleyici faaliyetler ve yönetimin gözden geçirmeleri kullanılarak kalite yönetim sisteminin etkinliği sürekli olarak iyileştirilmektedir. İSG 4.5.3 KAZALAR, OLAYLAR, UYGUNSUZLUKLAR İSG 4.5.3.1 Olayların Araştırılması TOTM de meydana gelen olay, kaza ve ramak kalmaların tespiti ve kontrolü İş Kazası Kayıt ve Bildirim Talimatı, Ramak Kalma/Tehlikeli Durum Talimatı ile sağlanır. İSG Kurulu ve Risk Analiz Ekibi olayı/kazayı İSG Planlama ve Risk Değerlendirme Prosedürü ve İSG Kurulu Çalışma Talimatına uygun şekilde değerlendirir, araştırır ve kayıtları tutar. Gerekli Düzeltici Önleyici faaliyeti başlatır. KYS 8.5.2-8.5.3 / İSG 4.5.3.2 / ÇYS 4.5.3 Uygunsuzluk, Düzeltici ve Önleyici Faaliyet TOTM de düzeltici ve önleyici faaliyetler Düzeltici Önleyici Faaliyetler Prosedürü kapsamında yapılmaktadır. Kurumumuzda tüm çalışanlarımızın düzeltici önleyici faaliyet bilinci oluşturularak katılımları sağlanmıştır. DÖF kayıtları Kayıtların Kontrolü Prosedürü kapsamında saklanmaktadır.
Sayfa No: 25/25 Hizmet Gerçekleştirme Kaynak Yönetimi Yönetimin Sorumluluğu İzleme, Ölçme ve İyileştirme Çevre Yönetim Sistemi İş sağlığı ve Güvenliği Sistem Dokümantasyonu (İSG ve ÇYS Faaliyetleri) Müşteri Memn. Yön. Sist.