STEREOTAKTİK CERRAHİ GİRİŞİMLERDE HEMŞİRENİN ROLÜ *Selçuk Tekin, **Kıymet Yılmaz, ***İlknur İnanır, ****Doç. Dr. Selçuk Peker (*) Acıbadem Kozyatağı Hastanesi, Gamma Knife Vaka Yönetici Hemşiresi (**) Acıbadem Kozyatağı Hastanesi, Eğitim ve Gelişim Hemşiresi (***) Acıbadem Kozyatağı Hastanesi, Hemşirelik Hizmetleri Müdürü (****) Acıbadem Üniversitesi Nöroşirürji Ana Bilim Dalı GİRİŞ İntrakranial lezyonu bulunan hastalarda doku analizi yapılmadan tedavinin planlanması genellikle kabul görmemektedir. Modern görüntüleme yöntemleri intrakranial lezyonların varlığı ve yeri konusunda yeterli bilgi sağlamakla beraber, histopatolojilerine yönelik tatmin edici sonuçlar sunamamaktadır. Kimi zaman gliomlar, lenfomalar ve diğer malign tümörler nöroradyolojik olarak ayırt edilememekte veya neoplastik olmayan lezyonlar, neoplastik lezyonlar ile karıştırılabilmektedir. Dolayısıyla sadece radyolojik verilere dayanan ön tanılar ışığında tedavi planlaması yetersiz veya yanlış olmaktadır. Bu nedenle stereotaktik cerrahi yöntemi ile yapılan girişimsel işlemler, tedavi yönetimine önemli katkıda bulunmaktadırlar (1,17,18). Stereotaktik tekniğin 1947' de klinik nöroşirurjinin uygulama sahasına girmesi ve 1970'li yıllarda bilgisayarlı tomografi (BT)' nin yaygın kullanımı ile birlikte intrakranial lezyonlara yönelik cerrahi girişimler serbest yöntemlerden, BT rehberliğinde stereotaktik yöntemlere doğru gelişmiştir. Bilgisayar yazılımlarının stereotaktik sistemlere entegre edilmesi ile işlemin hassasiyeti ve tanısal değeri de artmıştır (17,18,19). Stereotaktik kelimesi, Yunanca "üç-boyutlu" anlamına gelen stereo ve Latince "dokunmak" anlamına gelen tactic eklerinin bir araya getirilmesi ile oluşturulmuştur. Stereotaktik cerrahi, intrakranial yapıların uzaysal yerleşimini belirleyip, cerrahi aletlere rehberlik etme prensibine dayanır. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak günümüze kadar birçok stereotaktik yöntem ve alet geliştirilmiştir (1,3,19). 1
Stereotaktik cerrahi, intrakranıal vakalarda hastanın başını sabitleyici ve tadavi planının uygulanmasında koordinatların tam olarak istenilen yere uygulanmasında yardımcı olan frame (çerçeve) takılarak yapılmasıdır (Resim 1, Resim 2). Resim 1: Stereotaktik Çerçeve Resim 2: Stereotaktik Çerçevenin BT den Görüntüsü STEREOTAKTİK CERRAHİNİN KULLANIM ALANLARI Günümüzde stereotaktik cerrahi uygulamaları üç ana başlık altında toplanabilir; 1. Morfolojik Stereotaktik Cerrahi Biyopsi Kist veya apse aspirasyonu, Sitotoksik ajan uygulamaları Brakiterapi Ventriküler sistem yaklaşımları Hidrosefali tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Stereotaktik kraniotomi Lineer akseleratör veya gamma knife'da iyonize radyasyonu yönlendirmek Anevrizma kliplenmesi Manyetik probe ve karbonil demir kürecikleri ile anevrizma trombozisi Anevrizmalara silikon kaplama 2
2. Fonksiyonel Stereotaktik Cerrahi: Ablatif İşlemler Hareket bozukluklarının tedavisi Kontrol edilemeyen ağrının tedavisi Epilepsi tedavisi Psikiyatrik hastalıkların tedavisi 3. Fonksiyonel Stereotaktik Cerrahi: Modulatuar İşlemler Morfin infüzyonu gibi kimyasal modülasyon Hücre transplantasyonları Kronik stimulasyon teknikleri (11,15) STEREOTAKTİK CERRAHİNİN AVANTAJLARI Cerrahi için endikasyonların ve kontrendikasyonların tasarlanması ve cerrahi stratejinin planlanması, Enfeksiyon veya multiple skleroz'da olduğu gibi spesifik medikal tedavinin hazırlanması, Kemoterapi veya radyoterapi gibi ek tedaviler için girişimlerin başlatılması, Nonneoplastik lezyonları bulunan hastalar için gereksiz radyasyon veya cerrahi girişimin önlenmesi ve malignitenin ekarte edilmesi ile psikolojik yarar sağlanması, Hastaya hiçbir tedavi seçeneğinin gözden kaçmadığı güvenini telkin edebilme ve özel tedavi modalitelerinin mümkün olmadığı vakalarda prognozu belirleyebilme, Genetik danışmanlık girişiminin başlatılması ve iletilme olasılığından korunma, Diğer navigasyon sistemlerine göre daha az komplike olması, Kullanımı kolay ve ucuz olması, Minimal invaziv cerrahiye olanak sağlaması, Hastanın hastanede kalış süresini azaltması (1, 8, 12). STEREOTAKTİK CERRAHİNİN DEZAVANTAJLARI İşlem sonrası kanama görülmesi Yeni nörolojik defisitin gelişmesi Epileptik atak geçirme riskinin düşük olsa da artması 3
Enfeksiyon gelişme riskinin olması Oturur ya da yarı oturur yapılan işlemlerde hava embolisi gelişme riskinin yüksek olması (22). STEREOTAKTİK CERRAHİ GİRİŞİMLERİN UYGULAMA BASAMAKLARI 1. Koordinat Çerçevesinin Kafaya Tespiti: Stereotaktik taban çerçevesi hasta kafasına lokal anestezi altında dört adet alüminyum vida ile sabitlenir. Bazı hastalarda hafif sedasyon gerekebilir. Rutin olarak hastanın saçını traş etmeksizin %10'luk polivinilpirolidon iyot solüsyonu ile vida yerleri hazırlanır. Steril vidalar kullanılır. İki yaşın üzerindeki tüm hastalarda dikkatli sıkıştırmak koşuluyla vidalar güvenlidir. Bütün bu işlemler genellikle hasta oturur veya yarı oturur pozisyonda yapılır (14,16). 2. Hedef Noktaların ve Yolların Belirlenmesi: Hasta, bilgisayarlı tomografi ünitesine alındıktan sonra kontrastsız ve kontrastlı görüntüler elde edilir. Koronal, sagital ve aksiyal kesitlerde hedef noktalar ve yollar belirlenir. 3. Koordinatların Hesaplanması: Tomografik görüntüler çerçevenin tabanına paralel veya dik olarak alınmalıdır. Kesit kalınlığı lezyonun büyüklüğüne göre seçilebilir. İdeal olarak hedef lezyon en az üç kesitte görülmelidir (13). 4. Anestezi: Stereotaktik biyopsi genellikle lokal anestezi altında yapılmakta iken kimi cerrahlar için bazı durumlarda genel anestezi tercih edilir. Yeterli serum antikonvülzan düzeyi olmasına rağmen işlem sırasında epileptik nöbet geçirme olasılığının da olması, nadir de olsa karşılaşılabilecek intraserebral hematom durumunda acil kraniotomiye dönülebilme olanağı ve doğru lokal anestezi tekniği ile tamamen ağrısız bir işlem olmasına rağmen hasta için psikolojik travma yaratması genel anestezinin tercih edilme nedenleri olarak kabul edilebilir (10). 5. Pozisyon: Birçok bölgeden stereotaktik cerrahi işlemleri yarı oturur pozisyonda yapılabilir. Venöz hava embolisi açısından kafayı fazla yüksek seviyeye çıkarmamak gerekir (12). 4
STEREOTAKTİK CERRAHİ UYGULAMA ÖNCESİ HASTA HAZIRLIĞINDA HEMŞİRENİN ROLÜ Hasta odasına kabul edilir. Hemşirelik öyküsü alınır (Alerji riski, geçirdiği ameliyatlar, kullandığı ilaçlar, kronik hastalıları, acil durumda ulaşılabilecek kişilerin iletişim bilgileri vb) Hastanın açlık süresi, en son ne zaman, ne yediği sorgulanarak kayıt edilir. Hastanın sürekli kullandığı ilaçların alım saati işlem saatine yakınsa hastanın primer hekimi ve anestezi hekimine danışılarak ilacı hastaya susuz yutturulur (Bol su ile almaması gereken ilaç ise). Hastanın bir önceki gece ya da sabah kafa derisinin yıkanmış olup olmadığı sorgulanır ve kayıt edilir. Anestezi bölümünün değerlendirmesinin olup olmadığı kontrol edilir (bazı hastalarda anestezi doktoru birkaç gün öncesinden hastayı değerlendirmiş olabilmektedir). Anestezi değerlendirmesi yoksa primer hekimi ile iş birliği içerisinde anestezi doktoruna bilgi verilir. Hastanın yapılacak tüm girişimsel işlemler için onam formlarının olup olmadığı kontrol edilir ve onamı olmayan hastalardan onam formlarını hekim alır. Onam formunun olup olmadığı bilgisi hemşire izlem formlarına kayıt edilir. Hasta ve hasta yakınlarına tedavi planı hakkında bilgi ve eğitim verilir. Hastanın işlem hakkındaki endişelerini, kaygı ve korkularını azaltmak için konuşmaya teşvik edilir. Duygu ve düşüncelerini rahatça ifade etmesi için hasta cesaretlendirilir. Hastanın vital bulguları alınır ve kaydedilir. Hastanın nörolojik değerlendirilmesi yapılır ve kaydedilir. IV kateter takılır. Çerçevenin takılması için steril ve uygun ortam hazırlanır. İşlem sırasında kullanılacak malzeme ve materyaller temin edilerek hazır bulundurulur. Konsültasyon ve istenen tetkikler varsa yapılması sağlanarak sonuçları takip edilir, hekime bildirilir ve kayıt edilir. İşlemi yapacak hekime hastanın kimlik bilgileri (adı soyadı, doğum tarihi (ay/gün/yıl), hasta numarası vb) ve işleme başlanabilmek için uygun ortamın ve 5
malzemelerin hazır olduğu bilgileri verilerek hemşire izlem notlarına da bu bilgiler kayıt edilir. STEREOTAKTİK CERRAHİ UYGULAMA SIRASINDA HASTA TAKİBİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ Hastanın vital bulgularının normal seviyede olup olmadığının takibi yapılır ve kaydedilir. Hasta monitörize edilir. Anestezi doktoru ile birlikte hastaya ilaçları uygulanır ve hasta bilinç yönünden de takip edilir. Stereotaktik çerçevenin takılması için steril malzemelerin sterilitelerinin bozulmadan hekim, işlem için asiste edilir (çerçeve, steril vidalar, steril eldiven, steril spanç, %10 luk polivinilpirolidon iyot, enjektör, yedek iğne ucu siyah vb). Hastanın oturur pozisyonda olması ve bu pozisyonunu değiştirmemesi için hasta dikkatle izlenir. Çerçeve takılırken hastanın başına çerçeve tutularak hekim, işlem basamaklarının hepsinde asiste edilir. Radyoloji ünitesi ile birlikte koordineli çalışılarak, hastanın çerçevesi takılmadan önceki aşamada ünite aranarak hastanın geleceği bilgisi verilir ve çerçeve takıldıktan sonra hasta radyoloji ünitesine tekerlekli sandalye ya da sedye (özellikle MR a gidecekse MR sedyesinin kullanılması önemli) ile transfer edilerek görüntüleme işlemleri yapılır (Kontrastsız/Kontrastlı BT, MR). MR yapılacaksa MR güvenliğinin (çalışan, hasta, çevre ve cihaz) sağlanması gerekir. Bunun için çalışanın üzerinde metal ve manyetik özelliği olan tüm eşyaların çıkarması (Stent, saat, telefon, kimlik askısı, takı, toka vb), hastanın üzerindeki metal olan her türlü eşyanın çıkarılması (Stent, saat, telefon, kimlik askısı, takı, toka vb), stereotaktik çerçevenin üzerine MR için özel takılan başlığın takılması, çevredeki diğer kişilerin de tüm kurallara uyması ve bu konuda uyarılması gerekmektedir. Hasta radyolojik görüntüleme sırasında vital bulguları, nörolojik durumu, alerjik reaksiyon gelişme riski açısından değerlendirilir (MR görüntüleme hariç). Görüntülemeler ile alınan imajların planlama cihazına gönderilmesi sonrasında hastanın odaya götürülmesi sağlanır. Bu aşamalar esnasında hekimle sürekli irtibat 6
halinde olup, hasta ve hasta yakınlarına son durum ile ilgili bilgi ve eğitimleri verilir. Stereotaktik bölgeden yapılacak işleme göre hasta hazırlanır ve işlemi uygulanması sırasında hekim asiste edilir (Eğer stereotaktik olarak biyopsi işlemi, tümör eksizyonu vb yapılacaksa bu işlemler ameliyathane şartlarında yapılır). Biyopsi için materyal alındı ise patoloji sürecinin güvenli bir şekilde sağlanması için ilgili ekiplerle iletişime geçer, materyalin patolojiye ulaştığından emin olur, ilgili kayıtlarını hemşire izlem notlarına kayıt eder. Tüm cerrahi işlemler bittikten sonra çerçeve çıkarılırken de steril ortamın devamı sağlanarak işlem asiste edilir. Hekim vidaları çıkarırken ilgili bölgedeki kanama takibi yapılır, gerekirse bölge tamponize edilerek, yarım saat kalacak şekilde uygulanan tamponun üzerine sargı bezi sarılır ve hasta odasında dinlenmeye alınır. STEREOTAKTİK CERRAHİ UYGULAMA SONRASINDA HASTA TAKİBİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ Hasta istirahate alınır, ziyaretçi kısıtlaması yapılır. Sessiz sakin, güvenli, ışıksız ya da loş ışıklı ortam sağlanarak hasta rahatlatılır. Vital bulguları ameliyat sonrası hasta takip süreci gibi takip edilir ve kayıt altına alınır. Hasta ve yakınlarına yapılan işlemlerle ilgili açıklama yapılarak endişe, kaygı ve korkuları azaltılır. Hastanın nörolojik değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir. Kanama takibi yapılır, hasta ve yakınlarına bu konunun önemi ve yapılacakları ile ilgili eğitim verilir. Enfeksiyon belirti ve bulguları kontrol edilir, hasta ve yakınlarına bu konunun önemi ve yapılacakları ile ilgili eğitim verilir. Hasta epileptik atak riski açısından değerlendirilir. Hastaya ağrı kontrol yöntemleri (ışıksız/loş ışıklı ortam, sessiz ortam, dikkati başka yöne çekme, ziyaretçi kısıtlaması, gevşeme egzersizleri, derin solunum egzersizleri vb) ile ilgili eğitim verilir, ağrısı kontrol altına alınır.istenilen radyolojik tetkik 7
varsa bütün aşamalarda hemşire eşliğinde tetkikler yaptırılarak alınan görüntülerin hekime ulaştırılması sağlanır. İşlem öncesi, sırası ve sonrasında planlanan hemşirelik bakım planı uygulanır. Eğer komplikasyon yok ise yapılacak cerrahi işleme göre hekim kararı ile taburculuk süreci başlatılır (2,6,19,20,21,22) STEREOTAKTİK CERRAHİ UYGULAMALARINDA GENEL HEMŞİRELİK BAKIM PLANI VE HASTA / HASTA YAKINLARININ EĞİTİMİ Tablo 1: Multidisipliner Bakım Planı Sorun Beklenen Sonuç Girişimler Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı ağrı riski Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı kanama riski Stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı enfeksiyon riski Stereotaktik çerçeve takılmasına ve Hastanın tolere edeceği düzeyde ağrı yaşaması Hastanın stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı kanama belirti ve bulgularını yaşamaması Hastanın stereotaktik çerçeve takılmasına bağlı enfeksiyon belirti ve bulgularını yaşamaması Hastanın epileptik atak yaşamaması Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler araştırılacak Ağrı kontrolünün sağlanması için hasta ve yakınlarına eğitim verilecek (gevşeme egzersizleri, öksürme egzersizleri, ortam ayarlanması, dikkati baş yöne çekme vb) Hastaya işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında uygun pozisyon verilmesi sağlanacak Hastanın yaşına uygun ağrı değerlendirilmesi yapılacak Gerekirse hekim istemine göre analjezik uygulanarak etki süresi takip edilecek Hasta işlem sırasında ve sonrasında kanama belirti ve bulguları açısından takip edilecek İşlem bölgesine kanama durana kadar en az yarım saat tampon uygulanacak İşlem bölgesinde hematom olup olmadığı kontrol edilecek Hastanın nörolojik takiplerinde pupillalardaki değişiklikler hekime haber verilerek kayıt edilecek Hastaya işlem sonrasında yapılan tüm uygulamalarda aseptik teknik uygulanacak Aseptik tekniğin devamı sağlanacak Kullanılan materyallerin steril verilmesine ve uygulanmasına dikkat edilecek İşlem bölgesinde kızarıklık, şişlik, ağrı, hassasiyet takibi yapılacak Hasta ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek Hastanın rutinde nörolojik takibi 2 saatlik aralarla yapılacak. İşlem sonrasında ameliyat sonrasındaki takibe eş zamanlı olarak nörolojik değerlendirilmesi yapılacak 8
yapılacak girişime bağlı epileptik atak gelişme riski Hastalığa ve yapılan girişime bağlı nörolojik defisit gelişme riski Hastada nörolojik defisit gelişmemesi ve bu durumun erken farkedilmesi Hastanın kullandığı ilaçlar işlem öncesinde hekim bilgisi dahilinde susuz yutturulacak Antiepileptik ilaç saatlerinin düzenli olmasına ve zamanında verilmesine dikkat edilecek Hastanın işlem öncesi, sırası ve sonrasındaki nörolojik değerlendirmeleri yakından takip edilecek Hastayla ilgili her türlü farklı gözlem ve izlemin kayıt altına alınmasına ve hekime bilgi verilmesine dikkat edilecek Hasta ve yakınlarına oluşabilecek farklılıklarla ilgili yapılacaklar ve bildirilmesi gereken durumlar hakkında eğitim verilecek Sorun Beklenen Sonuç Girişimler Hastanede yatmaya ve yapılan işleme bağlı düşme riski Hastanede yatmaya ve yapılan işlemleri etkisiz yönetmeye bağlı anksiyete riski İşlem sırasında uygun olmayan pozisyona bağlı hava embolisi gelişme riski IV Katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski (2,6,22) Hastada düşme olmaması Hastanın anksiyete ile ilgili etkili baş etme yöntemlerini geliştirebilmesi Hastanın hava embolisi belirti ve bulgularını yaşamaması Hastanın IV katetere bağlı enfeksiyon belirti ve bulgularını yaşamaması Hasta düşme risk faktörleri açısından değerlendirilecek Düşme riskini arttıran faktörler azaltılacak Hastaya ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek Yatak kenarlıkları kaldırılacak ve yatak seviyesi en altta tutulacak Hastanın işlem sonrası ilk 3 mobilizasyonunda yanında olunulacak. Hastanın anksiyete ile ilgili duygu ve düşüncelerini ifade etmesi sağlanacak Hastaya sakin, güvenli bir iletişim ortamı oluşturulacak Hastanın mental aktivitesi izlenecek Hastanın daha önce nasıl başettiği sorgulanacak ve bu yöntemler de dikkate alınacak Hastanın vital bulguları, nörolojik değerlendirmeleri uygun protokollere göre yapılacak Hastanın özellikle solunum ve kalple ilgili farklılıklarında gerekli önlemler için hekime bilgi verilecek, hemşire izlem notlarına kayıt edilecek Hastaya işlem öncesi ve sırasında pozisyonuna dikkat etmesi konusunda ve bunun önemi konusunda eğitim verilecek IV kateter aseptik koşullarda takılacak ve çıkarılacak IV kateter değişim sürelerine dikkat edilecek (72-96 saatte bir) IV kateter bölgesinde enfeksiyon belirti ve bulgularının olup olmadığı kontrol edilecek (kızarıklık, hassasiyet, şişlik, ağrı, ateş vb) Hasta ve yakınlarına bu konuda eğitim verilecek. 9
Hasta ve Hasta yakınlarına Verilecek Eğitim Başlıkları Yapılacak işlem öncesi hazırlıklar Ağrı Kontrol Yönetimi (Gevşeme teknikleri, solunum egzersizleri, güvenli ve sessiz ortam, dikkati başka yöne çekme, ziyaretçi kısıtlaması vb) Kanama kontrolü ve takibinin önemi Kanama belirti ve bulguları Düşme riskine yönelik alınan önlemler Hareket kısıtlılığı ve mobilizasyonun önemi Nörolojik bulgularda defisit ve epileptik atak riskine bağlı alınması gereken önlemler, evde takip edilmesi gerekenler Hava embolisi gelişme riskine yönelik alınması gereken önlemeler Stereotaktik çerçeveye bağlı gelişebilecek enfeksiyon belirti ve bulgularına yönelik dikkat edilmesi gerekenler IV katetere bağlı gelişebilecek enfeksiyon belirti ve bulgularına yönelik dikkat edilmesi gerekenler Taburculuk ve evde bakım, takip eğitimleri Acil durumlarda aranacak kişilerin iletişim bilgileri Kontrol randevuları, takipleri hakkında bilgilendirme (2,6,19,20,21,22). KAYNAKLAR 1. Bhardwaj RD, Bernstein M. (2002). Prospective feasibility study of outpatient stereotactic brain lesion biopsy. Neurosurgery. 51(2):358-61. 2. Birol L. (2009). Hemşirelik Süreci. 9. Basım, Etki Yayınları, İzmir, s.401-509. 3. Carter BS, Harsh GR. (2006). Diagnosis of suspected intracranial metastases. Role of direct tissue examination. Neurosurg Clin N Am. 7(3):425-33. 4. Chen TC, Apuzzo MLJ. (2005). Biopsy techniques and instruments. Gildenberg PL, Tasker RR (ed). Stereotactic and functional neurosurgery. Texas: McGraw Hill; s:397-412. 5. Clarke RH, Horsley V. (2004). On a method of investigating the deep ganglia and tracts of the central nervous system (cerebellum). Br Med J. 2:1799-1800. 6. Çakırcalı E. (2000). Hasta Bakımı ve Tedavisinde temel İlke ve Uygulamalar. 3.Basım, Güven&Nobel Tıp Kitabevleri, İzmir, s.13-184. 10
7. Gabriel EM, Nashold BS. (2004). Historical development of stereotactic frames. Gildenberg PL, Tasker RR (ed). Stereotactic and functional neurosurgery. Texas: McGraw Hill; s:29-49. 8. Kaakaji W, Barnett GH, Bernhard D, Warbel A, Valaitis K, Stamp S. (2001). Clinical and economic consequences of early discharge of patients following supratentorial stereotactic brain biopsy. J Neurosurg. 94(6):892-8. 9. Kelly PJ. (2002). Introduction and historical aspects. Kelly PJ (ed). Tumor stereotaxis. Philadelphia: W. B. Saunders; s:1-22. 10. Kelly PJ. (2002). Stereotactic biopsy procedures. Kelly PJ (ed). Tumor stereotaxis. Philadelphia: W. B. Saunders; s:183-223. 11. Kelly PJ. (2001). Stereotactic surgery: what is past is prologue. Neurosurgery. 46 (1):16-27. 12. Kim JH, Gildenberg PL. (2004). Stereotactic biopsy. Gildenberg PL, Tasker RR (ed). Stereotactic and functional neurosurgery. Texas: McGraw Hill, s:387-96. 13. Lunsford LD, Kondziolka D, Leksell D. (2004). The Leksell stereotactic system. Gildenberg PL, Tasker RR (ed). Stereotactic and functional neurosurgery. Texas: McGraw Hill; s:51-63. 14. St George EJ, Walsh AR, Sgouros S. (2004). Stereotactic biopsy of brain tumours in the paediatric population. Childs Nerv Syst. 20(3):163-7. 15. Tasker RR. (2005). Stereotactic surgery: principles and techniques. Wilkins RH, Rengachary SS (ed). Nurosurgery, 2nd ed. McGraw Hill; s:4069-89. 16. Yamada K, Goto S, Kochi M, Ushio Y. (2004). Stereotactic biopsy for multifocal, diffuse, and deep-seated brain tumors using Leksell's system. J Clin Neurosci. 11(3):263-7. 17....http://www.onlinemakale.com/home/jvi.asppdir=sscd&plng=tur&un =SSCD-36854&look4=sağlık dergisi, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 18....http://www.turkishneurosurgery.org.tr/summary.php3?id=546, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 19....www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=sscd, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 20....dergi.kbb-bbc.org.tr/download_pdf.php?id, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 21....http://www.turkishneurosurgicalsociety.org/pdf/Stereotaktikbultensa yi1.pdf, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 11
22....www.norosirurjihemsireleri.org.tr/downloads/5.sunum/44.ppt, Erişim Tarihi: 26.03.2010. 12