Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül Kalsitriol Yumuşak Kapsül D 3 vitamini aktif metaboliti Formülü Bir yumuşak kapsül 0.5 mcg sentetik kalsitriol içerir. Diğer maddeler: Butil hidroksi anisol, butil hidroksi toluen, titanyum dioksit (E171), demir oksit kırmızı (E172), demir oksit sarı (E172). Farmakolojik Özellikleri Farmakodinamik özellikler Kalsitriol, D 3 vitamininin en önemli aktif metabolitlerinden biridir. Normal olarak böbrekte prekürsorü olan 25-hidroksikolekalsiferolden (25 -HCC) oluşur. Günlük fizyolojik üretimi normal olarak 0.5-1.0 mcg'dır, ve kemik sentezinin arttığı dönemlerde (örneğin büyüme veya gebelik) biraz daha yüksektir. Kalsitriol, kalsiyumun barsaklardan emilimini artırır ve kemik mineralizasyonunu düzenler. Kalsitriol kemik üzerindeki etkisini kalsiyum homeostazını düzenleyerek yapar. Tek doz kalsitriolün farmakolojik etkisi yaklaşık 3-5 gün sürer. Kalsitriolün, iskelette osteoblastik aktiviteyi stimüle edici etkilerini de kapsayan, kalsiyum homeostazını düzenlemedeki önemli rolü osteoporozdaki terapötik etkilerini de açıklar. Belirgin böbrek bozukluğu olan hastalarda, endojen kalsitriol sentezi mukayeseli olarak azalır veya tamamen durabilir. Bu eksiklik renal osteodistrofinin gelişiminde önemli bir rol oynar. Renal osteodistrofili hastalarda, oral yoldan Rocaltrol verilmesi kalsiyumun barsaktan emilimindeki azalmayı, hipokalsemiyi, yükselmiş olan serum alkalen fosfatazını ve serum paratiroid hormon konsantrasyonunu normale döndürür. Kemik ve kas ağrısını hafifleten kalsitriol osteitis fibroza ve diğer mineralizasyon defektlerindeki histolojik değişiklikleri de düzeltir. Postoperatif hipoparatiroidi, idyopatik hipoparatiroidi ve psödohipoparatiroidi olan hastalarda, hipokalsemi ve klinik semptomları Rocaltrol tedavisi ile hafifler. D vitaminine bağımlı raşitizm olan hastalarda serum kalsitriol düzeyleri düşüktür veya sıfırdır. Kalsitriolün böbrekteki endojen sentezi yetersiz olduğu için Rocaltrol yerine koyma tedavisi şeklinde kabul edilmektedir. Plazma kalsitriol düzeyleri azalmış olan D vitaminine dirençli raşitizm ve hipofosfatemili hastalarda Rocaltrol tedavisi fosfatların tübüler eliminasyonunu azaltır ve birlikte uygulanan fosfat tedavisi ile kemik gelişmesini normale döndürür. Neonatal hepatit, biliyer atrezi, sistinozis ve besinsel kalsiyum ve D vitamini eksikliğine bağlı olan raşitizmin değişik diğer formlarında hastalar Rocaltrol tedavisinden faydalanmışlardır. Etki Mekanizması Kalsitriolün bilinen iki etki yeri barsak ve kemiklerdir. İnsan barsak mukozasında bir kalsitriol reseptör-bağlayıcı protein mevcut olduğu görülmektedir. Diğer bulgular kalsitriolün böbrekler ve paratiroid bezleri üzerine de etki edebileceğini düşündürmektedir. Kalsitriol barsaklarda kalsiyum taşınmasının uyarılmasında D 3 vitamininin bilinen en aktif formudur. Üremik sıçanlarda yapılan çalışmalarda kalsitriolün barsaklardan kalsiyum emilimini uyardığı gösterilmiştir. Üremik hastaların böbrekleri prekürsor D vitamininden oluşturulan aktif hormon olan kalsitriolü yeterince sentezleyemezler. Bunun sonucunda ortaya çıkan hipokalsemi ve Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 1
ikincil hiperparatiroidizm böbrek yetmezliğindeki metabolik kemik hastalığının en büyük nedenlerinden birisidir. Bununla beraber üremi sırasında biriken diğer kemik için toksik maddeler de (örn. alüminyum) tablonun oluşumuna katkıda bulunuyor olabilir. Rocaltrol ün renal osteodistrofideki yararlı etkisi hipokalsemi ve ikincil hiperparatiroidizmin düzeltilmesi sonucunda ortaya çıkar gibi görünmektedir. Rocaltrol ün başka bağımsız yararlı etkiler oluşturup, oluşturmadığı açık olarak bilinmemektedir. Farmakokinetik özellikler Emilim: Kalsitriol barsaklardan hızla emilir. 0.25'ten 1 mcg'a kadar olan oral tek doz Rocaltrol uygulamasından sonra serumda en yüksek konsantrasyon üç ile altı saat içinde elde edilir. Çoklu uygulamadan sonra serum kalsitriol düzeyleri 7 gün içinde kalıcı duruma ulaşır, bu durum uygulanan kalsitriol dozu ile ilişkilidir. Dağılım: 0.5 mcg'lık oral tek doz Rocaltrol'den sonra, kalsitriolün ortalama serum konsantrasyonları, bazal 40.0 ± 4.4 pg/ml'den iki saat sonra 60.0 ± 4.4 pg/ml'ye yükselmiş, dört saat sonra 53.0 ± 6.9'a, sekiz saat sonra 50.0 ± 7.0'ye, oniki saat sonra 44.0 ± 4.6'ya, ve yirmidört saat sonra 41.5 ± 5.1 pg/ml'ye düşmüştür. Kanda taşınırken kalsitriol ve D vitamininin diğer metabolitleri spesifik plazma proteinlerine bağlanırlar. Ekzojen kalsitriolün anne kanından fetal kan dolaşımına ve anne sütüne geçtiği kabul edilebilir. Metabolizma: Kalsitriolün herbiri farklı bir D vitamini aktivitesi gösteren çeşitli metabolitleri saptanmıştır. Eliminasyon: Kalsitriolün serumdaki eliminasyon yarı-ömrü 9-10 saattir. Ancak tek doz kalsitriolün farmakolojik etkisi en az yedi gün sürmektedir. Kalsitriol safra ile atılır ve enterohepatik dolaşıma girer. Sağlıklı deneklerde radyoaktif kalsitriol intravenöz yoldan verildikten sonra, 24 saat içinde radyoaktivitenin yaklaşık %27'si feçeste ve yaklaşık %7'si idrarda bulunur. Sağlıklı deneklere 1 mcg radyoaktif kalsitriol oral olarak verildikten sonra, tüm radyoaktivitenin yaklaşık %10'u 24 saat içinde idrarda saptanmıştır. Radyoaktif kalsitriolün intravenöz uygulamasından sonraki altıncı gün, kümülatif radyoaktivite atılımının %16'sı idrar, %49'u feçes ile olduğu bulunmuştur. Özel klinik durumlardaki farmakokinetik Nefrotik sendromu olan ya da hemodiyalizdeki hastalarda kalsitriolün serum düzeyleri azalmış ve pik düzeylere ulaşma süresi uzamıştır. Endikasyonları Yerleşmiş postmenopozal osteoporoz Kronik böbrek yetersizliği olan, özellikle hemodiyaliz yapılan hastalardaki renal osteodistrofi Orta ile ağır kronik böbrek yetersizliği(pre-diyaliz) bulunan hastalarda sekonder hiperparatiroidi Postoperatif hipoparatiroidi İdyopatik hipoparatiroidi Psödohipoparatiroidi D vitaminine bağımlı raşitizm D vitaminine dirençli, hipofosfatemik raşitizm Kontrendikasyonları Rocaltrol hiperkalsemi ile seyreden tüm hastalıklarda kontrendikedir. Kalsitriol (veya aynı sınıftan ilaçlara) veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda Rocaltrol kullanımı kontrendikedir. Rocaltrol vitamin D toksisitesi bulgusu varlığında kontrendikedir. Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 2
Uyarılar/Önlemler Kalsitriol tedavisi ile hiperkalsemi oluşumu arasında yakın bir ilişki vardır. Diyetteki değişikliklerin sonucunda (örneğin, süt ürünlerinin fazla tüketil mesi) veya kalsiyum preparatlarının kontrolsüz kullanımı ile kalsiyum alımında ortaya çıkan ani bir artış, hiperkalsemiye neden olabilir. Hastalara ve ailelerine, verilen diyete kesin olarak uyulması gerektiği tavsiye edilmeli ve hiperkalsemi semptomlarını nasıl tanıyacakları kendilerine öğretilmelidir. Serum kalsiyum düzeyleri normalin (9-11 mg/100ml veya 2250-2750 µmol/l), 1mg/100ml (250 µmol/l) üzerine ya da serum kreatinin 120 µmol/l nin üzerine çıkar çıkmaz Rocaltrol tedavisi hemen kesilmeli ve normokalsemi sağlanana kadar tekrar başlanmamalıdır. (Bkz. Kullanım Şekli ve Dozu) Hareketsiz hastalar, örneğin operasyon geçirmiş olan hastalarda, hiperkalsemi riski özellikle yüksektir. Kalsitriol serumdaki inorganik fosfat düzeylerini artırır. Bu, hipofosfatemili hastalarda arzulanan bir durumken, ektopik kalsifikasyon tehlikesi nedeniyle böbrek yetersizliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Bu vakalarda, uygun fosfat bağlayıcı ajanların oral uygulanması ve fosfattan fakir diyetle plazma fosfat düzeyi normal düzeyde (2-5 mg/100 ml veya 0.65-1.62 mmol/l) tutulmalıdır. Serum kalsiyumu çarpı fosfat toplamının (Ca x P) 70 mg 2 /dl 2 yi geçmesine izin verilmemelidir. D vitaminine dirençli raşitizm (familyal hipofosfatemi) olan ve Rocaltrol ile tedavi edilen hastalar oral fosfat tedavilerine devam etmelidirler. Ancak, Rocaltrol'ün fosfatın intestinal emilimini uyarabileceği hesaba katılmalıdır çünkü bu etki ek fosfat verilmesi gereğini değiştirebilir. Gerekli olan düzenli laboratuar incelemeleri, kalsiyum, fosfor, magnezyum ve alkalen fosfatazın serum düzeylerini ve 24 saatlik idrardaki kalsiyum ve fosfat içeriğinin saptanmasını içerir. Rocaltrol ile tedavinin stabilizasyon döneminde, serum kalsiyum düzeyleri en az haftada iki kez kontrol edilmelidir (Bkz. Kullanım Şekli ve Dozu). Kalsitriol mevcut olan en aktif D vitamini metaboliti olduğu için, Rocaltrol tedavisi sırasında başka bir D vitamini preparatı verilmemelidir, böylece D hipervitaminozu oluşması önlenmiş olur. Eğer hasta ergokalsiferolden (D 2 vitamini) kalsitriole geçirilmişse, kandaki ergokalsiferol düzeyinin bazal değerlere dönmesi birkaç ay sürebilir (Bkz. Doz Aşımı). Renal fonksiyonları normal olan ve Rocaltrol alan hastalar dehidrasyondan kaçınmalıdırlar. Yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır. Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi Bildirilen advers etkilerin farmakokinetik profili gözönüne alındığında bu ilacın güvenilir olduğu ve bu aktiviteleri olumsuz etkilemesinin beklenmediği kabul edilir. Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanımı Gebelik kategorisi: C Rocaltrol, gebelikte, yalnızca elde edilecek faydanın, fetusa verilebilecek zarar riskinden daha fazla olduğu hallerde kullanılmalıdır. Ekzojen kalsitriolün anne sütüne geçtiği kabul edilmelidir. Annede hiperkalsemi potansiyeli ve emen bebeklerde Rocaltrol e bağlı advers etki olasılığı gözönüne alınarak Rocaltrol alan anneler ancak hem annenin hem de bebeğin serum kalsiyum düzeylerinin izlenmesi şartıyla bebeklerini emzirebilirler. Yan Etkiler/Advers Etkiler Kalsitriol, D vitamini aktivitesine sahip olduğu için, hiperkalsemi sendromu veya kalsiyum entoksikasyonu (hiperkalseminin derecesi ve süresine bağımlı olarak) gibi aşırı dozda D vitamini alındığında görülenlere benzer "yan etkiler" ortaya çıkabilir. (Bkz.Kullanım Şekli ve Dozu, Uyarılar/Önlemler). Nadir rastlanan akut semptomlar anoreksi, baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı veya mide ağrısı ve kabızlıktır. Kalsitriolün biyolojik yarı-ömrü kısa olduğu için, farmakokinetik araştırmalar, tedavi kesildikten veya doz azatıldıktan birkaç gün sonra yüksek serum kalsiyumunun normale döndüğünü, yani D 3 vitamini veya türevleri ile tedaviden çok daha hızlı normale döndüğünü göstermişlerdir. Kronik Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 3
semptomlar ise distrofi, duyusal bozukluklar, susama ile birlikte ateş, susama/polidipsi, poliüri, dehidrasyon, apati, büyümenin durması ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Rocaltrol ün tüm endikasyonlarında, 15 yıllık klinik kullanımında bildirilen advers etki insidansı çok düşüktür ve görülen hiperkalsemi dahil her bir etkinin oluşma oranı % 0.001 veya daha düşüktür. Hiperkalsemi ile birlikte > 6 mg/100 ml veya > 1.9 mmol/l hiperfosfatemi mevcutsa, yumuşak doku kalsifikasyonu oluşabilir; bu radyografik olarak görülebilir. Böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda, kronik hiperkalsemi serum kreatininde bir artışla ilişkili olabilir. Duyarlı kişilerde aşırı duyarlılık reaksiyonları (kaşıntı, döküntü, ürtiker, çok nadir olarak ciddi eritematöz deri bozuklukları) gelişebilir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İlaç Etkileşmeleri Kalsitriol, D 3 vitamininin en aktif metabolitlerinden biri olduğu için, olası ek etkilerden ve hiperkalsemiden kaçınmak için Rocaltrol tedavisi sırasında D vitamini ve türevlerinin farmakolojik dozlarının kullanımından sakınılmalıdır. Beslenme ile ilgili, özellikle ek kalsiyum alımı ile ilgili talimatlara kesin olarak uyulmalıdır ve kalsiyum içeren preparatların ek olarak kontrolsüz kullanımından kaçınılmalıdır. Bir tiazid diüretiği ile eşzamanlı tedavi hiperkalsemi riskini artırır. Rocaltrol dozu, dijital tedavisi yapılan hastalarda dikkatle belirlenmelidir, çünkü bu hastalardaki hiperkalsemi kardiyak aritmilere yol açabilir. Kalsiyum emilimini artıran D vitamini analogları ve kalsiyum emilimini inhibe eden kortikosteroidler arasında fonksiyonel bir antagonizma ilişkisi mevcuttur Magnezyum içeren ilaçlar (örneğin antiasitler) hipermagnezemi yapabilirler ve bu nedenle kronik renal diyalizde olup Rocaltrol alan hastalarda kullanılmamalıdır. Rocaltrol'ün barsaklar, böbrekler ve kemiklerdeki fosfat taşınımı üzerinde de bir etkisi olduğu için, fosfat bağlayıcı ajanların dozu serum fosfat konsantrasyonuna (normal değerler: 2-5 mg/100 ml veya 0.65-1.62 mmol/l) göre ayarlanmalıdır. D vitaminine dirençli raşitizm (familyal hipofosfatemi) olan hastalar oral fosfat tedavilerine devam etmelidirler. Ancak, Rocaltrol'ün intestinal fosfat emilimini uyarabileceği hesaba katılmalıdır çünkü bu etki fosfat verilmesi gereğini değiştirebilir. Fenitoin veya fenobarbital gibi enzim endükleyicilerin verilmesi metabolizmanın artmasına ve bu nedenle kalsitriolün serum konsantrasyonlarının azalmasına neden olabilir. Buna bağlı olarak, bu ilaçlarla birlikte verilmesi gerektiğinde, kalsitriolün daha yüksek dozlarda uygulanması gerekebilir. Kolestiramin yağda eriyen vitaminlerin intestinal emilimini azaltabilir ve bu nedenle Rocaltrol'ün intestinal emilimini bozabilir. Kullanım Şekli ve Dozu Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde; Erişkinler: Rocaltrol'ün optimal günlük dozu, serum kalsiyum düzeyine göre her hastada dikkatle belirlenmelidir. Rocaltrol tedavisine daima mümkün olan en düşük dozda başlanmalı ve serum kalsiyum düzeyi dikkatle izlenmedikçe doz arttırılmamalıdır (Bkz. Hasta izleme) Hasta izleme:rocaltrol tedavisinin stabilizasyon evresinde serum kalsiyum düzeyleri haftada en az iki kez ölçülmelidir. Rocaltrol'ün optimal dozu belirlenildiğinde, serum kalsiyum düzeyleri ayda bir (veya aşağıdaki farklı endikasyonlar için önerilen aralıklarla) kontrol edilmelidir. Serum kalsiyumunun saptanacağı örnekler için kan alınırken turnike uygulanmamalıdır. Serum kalsiyum düzeyleri, normalin (9-11 mg/100 ml ya da 2250-2750µmol/l) 1 mg/100 ml (250µmol/l) üzerine çıktığında ya da serum kreatinini 120µmol/l nin üzerine yükseldiğinde Rocaltrol'ün dozu önemli miktarda azaltılmalı veya normokalsemi sağlanana kadar tedavi tamamen kesilmelidir. Hiperkalsemi dönemleri sırasında, serum kalsiyum ve fosfat düzeyleri hergün belirlenmelidir. Normal düzeyler elde edildiğinde, Rocaltrol, daha önceden kullanılandan 0.25 mcg daha düşük olan bir günlük dozda verilerek tedavi Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 4
sürdürülür. Günlük diyetle alınan kalsiyum hesaplanmalı ve gereğinde doz ayarlanmalıdır. Postmenopozal osteoporoz: Rocaltrol'ün tavsiye edilen dozu günde iki kez 0.25 mcg'dır. Tedaviye başladıktan sonra, 1., 3. ve 6. aylarda ve bundan sonraki her 6 ayda bir serum kalsiyum ve kreatinin düzeyleri ölçülmelidir. Renal osteodistrofi (diyaliz hastaları): Başlangıçtaki günlük doz 0.25 mcg'dır. Serum kalsiyum düzeyleri normal veya hafifçe düşük olan hastalarda, gün aşırı 0.25 mcg'lık dozlar yeterlidir. İki ile dört hafta içinde biyokimyasal parametrelerde ve hastalığın klinik belirtilerinde yeterli bir yanıt görülmezse, doz iki ile dört haftalık aralıklarla günde 0.25 mcg artırılabilir. Bu dönemde serum kalsiyum düzeyleri haftada en az iki kez ölçülmelidir. Hastaların çoğu günde 0.5 ile 1.0 mcg arasındaki doza yanıt verirler. Geceleri verilen eşit iki veya üç doza bölünmüş 0.1 mcg/kg/hafta başlangıç dozu ile oral Rocaltrol puls (aralıklı) tedavisi sürekli tedaviye dirençli olan hastalarda bile etkili bulunmuştur. Haftada 12 mcg lık azami toplam kümulatif doz aşılmamalıdır. Sekonder hiperparatiroidizm (pre-diyaliz hastaları): Orta ile ağır böbrek yetersizliği bulunan, yani kreatinin klerensi (Kkl) 15 ile 55 ml/dakika olan hastalarda sekonder hiperparatiroidizm ve bunun sonucunda ortaya çıkan metabolik kemik hastalığının tedavisi için önerilen başlangıç Rocaltrol dozu yetişkinlerde ve 3 yaş ve üzerindeki pediatrik hastalarda (1.73 m 2 yüzey alanına göre düzeltilmiş) 0.25 mcg/gündür. Bu doz gerekirse 0.5 mcg/gün dozuna yükseltilebilir Hipoparatiroidizm ve raşitizm: Rocaltrol'ün tavsiye edilen başlangıç dozu sabahları verilen 0.25 mcg/gündür. Biyokimyasal parametreler ve hastalığın klinik belirtilerinde yeterli bir yanıt görülmezse, doz iki ile dört haftalık aralıklarla artırılabilir. Bu dönemde, serum kalsiyum düzeyleri haftada en az iki kez ölçülmelidir. Hiperkalsemi gözlenecek olursa, normokalsemi yeniden oluşuncaya dek Rocaltrol derhal kesilmelidir. Beslenme ile kalsiyum alınmasının azaltılması gereği de önemle dikkate alınmalıdır. Hipoparatiroidili hastalarda bazen malabsorpsiyon görülmektedir, bu nedenle daha yüksek dozda Rocaltrol gerekebilir. Hekimin hipoparatiroidisi olan gebe bir kadına Rocaltrol uygulamayı seçmesi halinde gestasyonun son yarısında dozun yükseltilmesi gerekebilir, doz doğumdan sonra ve emzirme sırasında azaltılmalıdır. Yaşlı hastalar: Yaşlı hastalarda spesifik doz uyarlamaları gerekli değildir. Serum kalsiyum ve kreatininin izlenmesi konusundaki genel önerilere dikkat edilmelidir. Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 5
Doz Aşımı Asemptomatik hiperkalseminin tedavisi: Kullanım Şekli ve Dozu bölümüne bakınız. Kalsitriol D vitamininin bir türevi olduğu için, aşırı doz semptomları D vitamininin aşırı dozundakilerle aynıdır. Rocaltrol ile birlikte yüksek dozda kalsiyum ve fosfat alınması da benzer semptomlara yol açabilir. Serum kalsiyumu çarpı fosfat toplamının (Ca x P) 70 mg 2 /dl 2 yi geçmesine izin verilmemelidir. Diyalizatta kalsiyum düzeyinin yüksek olması da hiperkalsemi gelişimine katkıda bulunabilir. D vitamini entoksikasyonunun akut semptomları: Anoreksi, baş ağrısı, kusma ve kabızlıktır. Kronik semptomlar: Kronik semptomlar, distrofi (güçsüzlük, kilo kaybı), duyusal bozukluklar, susama ile birlikte ateş, poliüri, dehidrasyon, apati, büyümenin durması ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Renal korteks, miyokard, akciğerler ve pankreasta metastatik kalsifikasyon ile birlikte hiperkalsemi ortaya çıkar. Yanlışlıkla alınan aşırı dozun tedavisinde aşağıdaki önlemler alınmalıdır: Daha fazla emilimi önlemek için hemen midenin yıkanması veya kusturma; fekal yoldan atılımı artırmak için sıvı parafin verilmesi; serum kalsiyumunun sürekli olarak belirlenmesi önerilir. Eğer serumdaki yüksek kalsiyum düzeyi devam ederse, fosfatlar ve kortikosteroidler verilebilir ve yeterli diürez sağlayacak önlemler alınabilir. Saklama Koşulu 25 o C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Nemden koruyunuz. Doğal bir renk verici madde kullanıldığından yumuşak kapsüllerde renk değişikliği meydana gelebilir. Bu ürünün kalitesini etkilemez. Ticari Şekli Rocaltrol 0.5 mcg yumuşak kapsül, 30 ve 100 adet, blisterde Diğer Farmasötik Dozaj Şekilleri Rocaltrol 0.25 mcg yumuşak kapsül, 30 ve 100 adet, blisterde Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. Ruhsat Sahibi DEVA HOLDİNG A.Ş. Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No:1 34303 Küçükçekmece-İSTANBUL İmalatçı F.Hoffmann - La Roche Ltd., Basel, İsviçre lisansı ile R.P. Scherer GmbH & Co. KG, Eberbach, Almanya Ruhsat Numarası: 02.09.2009 129/2 Reçete ile satılır. Onay Tarihi: 03.09.2009 Rocaltrol 0.5 mcg Yumuşak Kapsül 6