Anal Fissür Tedavisinde Anokutanöz V-Y lerletme Flebi

ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Anal Fissür Tedavisinde Anokutanöz V-Y lerletme Flebi Anocutaneous V-Y Advancement Flap in the Treatment of Anal Fissure HACI BOLAT 1, U UR SUNGURTEK N 1, HÜLYA SUNGURTEK N 2 1 Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal -Denizli, 2 Pamukkale Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal -Denizli ÖZET Amaç: T bbi tedavi sonras nda iyileflmemifl kronik anal fissür tedavisinde lateral internal sfinkterotomi seçkin tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Fakat özellikle kad nlarda anal inkontinans riski ile birliktedir. Sunulan prospektif çal flman n amac t bbi tedaviye dirençli kronik fissürlerde anokütanöz V-Y ilerletme fleplerinin tedavideki etkinli inin de erlendirilmesidir. Materyal ve Metod: T bbi tedaviye cevap vermeyen 40 hasta çal flmaya dahil edilmifl olup tüm hastalara anokutanöz V-Y ilerletme flebi uygulanm flt r. Tam iyileflme, semptomlar n düzelmesi, erken ve geç komplikasyonlar kaydedilmifltir. Bulgular: 30 gün içerisinde 39 hastada tam iyileflme olmufltur. Bir y l sonunda primer iyileflme sa lanan hastalar n hiçbirinde kontinans bozuklu u saptanmam flt r. ABSTRACT Purpose: Lateral internal sphincterotomy is considered the surgical treatment of choice of chronic anal fissure after failure of medical therapy, but it is associated with the risk of anal incontinence, especially in females. The aim of this presented prospective study was to evaluate the efficacy of the treatment with anocutaneous V-Y advancement flap for chronic anal fissure resistant to medical therapy. Material and Methods: Forty patients with chronic anal fissure unresponsive to previous medical treatment, were included in the study. All patients underwent anocutaneous advancement V-Y flap treatment for fissure. Complete healing, relief of symptoms and early and long-tem complications were recorded. Results: Complete healing occurred in 39 patients within Baflvuru Tarihi: 26.03.2010, Kabul Tarihi: 01.04.2010 Dr. Hac Bolat Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Denizli-Türkiye Tel: 0258.4440728, 0533.3504404 e-mail: usungurtekin@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:24-28

25 BOLAT ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 Bir hastada ise nüks anal fissür nedeniyle lateral internal sfinkterotomi gerekmifltir. Sonuç: Anokutanöz ilerletme flebi kronik anal fissür tedavisinde kullan labilecek alternatif bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Anokutanöz V-Y ilerletme flebi, Kronik anal fissür 30 days. At one year, none of the patients experienced a continence disturbance. Further lateral internal sphincterotomy for recurrent anal fissure was necessary in one patient. Conclusion: Anocutaneous advancement flap can be used an alternative treatment method in chronic anal fissure treatment. Key words: Anocutaneous, V-Y advancement flap, Chronic anal fissure Girifl Anal fissür klasik olarak dentate çizginin distalindeki anal kanal epitelinde oluflan y rt k olarak tan mlan r. 6-8 haftadan daha uzun süreli flikâyeti olan hastalarda hastal n kronik durum kazand kabul edilir. 1-4 Kronik fissür varl durumunda deri tak nt s, fissür zeminindeki internal anal sfinkter liflerinin görülmesi yan nda hipertrofik papilla varl fissür üçlüsü olarak bilinir ki bu durumdaki fissürlerin medikal tedaviye cevap verme olas l %40-50 aras ndad r. %10-15'i anterior, %1'i lateral yerleflimli olmas na karfl n büyük oranda posterior yerleflimlidirler. 5 Hastal n etiyolojisi tam olarak belli olmamas na karfl n ana hipotez anal kanal n arka orta kesiminde damar konfigürasyonu nedeniyle kanlanman n bozulmas d r. 2 Burada y rt n oluflmas sonras geliflen internal sfinkter spazm n n da yard mc olmas ile iskemi geliflir. Kronik fissürlü hastalar n büyük k sm nda anüsteki dinlenme bas nc n n manometrik ölçümlerde daha yüksek oldu u gösterilmifltir. 3,6 Gerek t bbi gerekse cerrahi tedavideki amaç bu k s r döngüyü k rarak iyileflmeyi sa lamakt r. Bu döngü nedeniyledir ki zay f yara iyileflmesi sonucu fissür yaras kapanamaz ve oluflumuna neden olan faktörler ortadan kald r lmad ölçüde kronikleflmesi kaç n lmazd r. Anal fissür tedavisinde kullan lan s cak su oturma banyolar, Botulinium toksin ve topikal gliseril trinitrat (GTN), diltiazem (DLT) uygulanmas n n yan s ra aç k veya kapal lateral internal sfinkterotomi'nin ortak amac anal kanal dinlenme bas nc n n azalt lmas ve kan ak m n düzenlenerek iyileflmenin sa lanmas d r. 7-12 Literatürde önceden tarif edilmifl olmakla beraber kullan m yayg nlaflmayan ancak lateral internal sfinkterotominin yan etkileri nedeniyle operasyona s cak bakmayan bir grup hastada tedavi seçene i olarak sunulmaya devam eden bir di er yöntem anokutanöz flep uygulanmas d r. 13-18 Burada hedeflenen kanlanmas bozulmufl fissür zeminine tabandan kanlanmas nedeniyle canl l k oran yüksek olan anokutanöz deriden haz rlanan flebin de iflik yöntemlerle (V-Y ilerletme flep, house flep) getirilmesidir. Böylelikle haz rlanan fleple kaplanan fissür zemini kapat larak flikâyetlerin ortadan kald r lmas hedeflenmifltir. Bu çal flmada prospektif olarak anal fissür tedavisinde V- Y flep ile tedavi uygulad m z hastalardaki sonuçlar verilmifl ve literatürde bu yöndeki farkl görüfller irdelenmifltir. Materyal ve Metod Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi poliklini inde kronik anal fissür tan s alan 40 hasta çal flma grubunu oluflturmaktad r. Çal flmaya kat lma kriterleri:20-40 yafllar aras nda ve operasyon onam formunu imzalam fl olmak, kronik fissür tan s alm fl olmak, 8 haftadan daha uzun süreli fissüre ba l flikâyetlerinin olmas ve daha önceden uygulanan konservatif yöntemlere cevap almam fl olmak olarak belirlenmifltir. Operasyon onam formunu imzalamayan hastalar, daha önce perianal bölgede cerrahi giriflimi geçirmifl olanlar, nüks anal fissür olgular, operasyonda efl zamanl baflka bir perianal bölge patolojisi (hemoroid, anal fistül) için giriflim uygulanan hastalar çal flmaya al nmam flt r. Kronik fissür; proksimalde hipertrofik papilla, fissür zemininde sfinkter liflerinin görülmesi ve deri tak nt s n n (skin tag) bulunmas olarak tan mlanm flt r. Tüm hastalara operasyon sabah baflvurmufl olup rektal fosfat lavman uygulanm fl olup operasyon intravenöz genel anestezi alt nda Lloyd-Davis pozisyonunda Fansler ekartör kullan larak uygulanm flt r. Operasyonda hipertrofik

Vol. 20, No.1 ANAL F SSÜR TEDAV S NDE ANOKUTANÖZ V-Y FLEP 26 papilla eksize edildikten sonra fissür kenarlar bisturi ile avive edildikten sonra fistül taban ndaki granülasyon dokusu kürete edilmifl ve internal anal sfinkter ortaya konmufltur. Deri tak nt s n n afl r büyük ve sert oldu u hallerde tamam eksize edilmifltir. Operasyonun hiçbir aflamas nda flep beslenmesinde önceden tahmin edilemeyen lateral yan k geliflimine neden olmamak üzere koter kullan lmam flt r. Fissür taban n kapatmak üzere tüm hastalarda V-Y ilerletme flebi uygulanm flt r. Flep 3 cm kenarl taban dentate yönüne bakacak tarzda yerleflmifl eflkenar üçgen fleklinde, deri ve subkutanöz ya dokusunu içermektedir. Flebin oluflturulmas n takiben 3/0 poliglikolik asit ile tek tek sütür yöntemi ile fissür zeminini tam olarak örtecek flekilde tespiti yap lm flt r. Fissür'ün en proksimaldeki k sm V-Y ilerletme flebinin üçgen fleklindeki taban n n ortas na gelecek flekilde olmas na dikkat edilmifltir. Giriflimin sonlanmas n takiben operasyon bölgesi gazl bez ile kapat lm flt r. Hastalar n operasyondan 4 saat sonra g da al m na bafllanm fl ve yat fllar ndan itibaren en geç 24 saat içerisinde taburcu edilmifllerdir. Postoperatif dönemde Metronidazol 2x1 500 mg PO, Diklofenak Sodyum SR 2x1 PO ve laktüloz süspansiyon 1x1PO kullan lm flt r. Gerekli oldu unda kullan lmak üzere Diklofenak Sodyum IM formunu kullanabilecekleri belirtilmifltir. Hastalar postoperatif önemde 3, 7, 14 ve 30. günlerde kontrole ça r lm fl ve flep nekrozu, flep yara kenar ayr lmas, yara iyileflmesi ve hasta flikâyetleri aç s ndan kontrolleri yap lm flt r. Flep nekrozu kanlanma yetersizli i nedeniyle beslenme bozuklu u geliflimi sonucu yerinden tamamen ayr lmas, flep yara kenar ayr lmas ise konulmufl sütürlerden bir veya birkaç n n yetersizli i nedeniyle flebin beslenmesinde bozulma olmaks z n yara kenar nda saptanan 1-2 mm'lik hafif ayr lma olarak tan mlanm flt r. Erken komplikasyon ilk hafta içerisinde geliflen komplikasyonlar, geç komplikasyon ise 30. günden itibaren saptanan komplikasyonlar olarak tan mlanm flt r. Hastalar taburcu olurken önerilenin d fl nda ilaç kullan p kullan lmad ve kullan ld ise miktar n kaydetmeleri istenmifltir. Hastalar n tamam bir sene süre ile izlenmifl olup bu süre sonunda geçirdikleri operasyona ait sonuçlar telefon ile elde edilmifltir. Bulgular 40 hastaya anokutanöz flep uygulanm fl olup hastalar n tamam çal flmay tamamlam flt r. Hastalar n demografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Erken komplikasyon olarak 3 hastada idrar retansiyonu, 1 hastada flepte ekimoz, 3 hastada ise flepte yara ayr lmas saptanm flt r. Flep nekrozu geliflen hasta olmam flt r. Retansiyon olan hastalardan erkeklerin olan ikisine de kal c olmayan üriner kateter uygulamas gerekirken di er bir kad n hasta daha sonra spontan olarak idrar n yapm flt r. Bir hastada geliflen ekimoz daha sonra yara ile iliflkili baflka bir soruna yol açmadan kendili inden düzelmifltir. Flep ayr lmas geliflen 3 hastan n 2'si (1 kad n, 1 erkek) konservatif yara bak m önlemlerine cevap vermifl ve sekonder olarak iyileflirken 1 kad n hastada flep yara kenarlar tamamen ayr lm flt r. Fissürün yeniden ortaya ç kmas nedeniyle flikâyetleri yineleyen hastaya 6 hafta sonra nüks anal fissür nedeniyle kapal lateral sfinkterotomi uygulanm fl ve operasyonu takiben hasta tamamen iyileflmifltir. Geç olarak geliflen komplikasyonu olan hasta yoktur. Yap lan kontrollerde hastalar n belirtilenden baflka ilaç kullanmad 3 hastada ilk 4 gün süre ile yaz lan analjezik antiinflamatuvar ilac n IM formunun oral al ma ek tek doz olarak kullan ld saptanm flt r. Ayr ca yap lan sorgulamada hiçbir hastada kontinans de iflikli i bildirilmemifltir. Tablo 1. Hastalar n demografik özellikleri Cins Erkek Kad n Say 18 22 Yafl(Ort) 35.8 32.2 Yerleflim yeri Posterior Posterior Tart flma Anal fissürün cerrahi olmayan yöntemlerle tedavisi genel olarak akut fissürlerin tedavisinde %90 oran nda baflar l iken bu oran kronik fissür tedavisinde %40'lara kadar düflmektedir. Amerikan Kolorektal Cerrahlar Derne inin anal fissür tedavi k lavuzunda da anal fissürün ilk basamak tedavisinin t bbi olmas gerekti i söylenmifl ise de lateral internal sfinkterotominin yan etkilerinden bahsedilmesi flart yla lateral internal sfinkterotomininde ilk basamak tedavisi olarak kullan labilece i vurgulanm flt r. 19 Tüm bunlara ra men lateral internal sfinkterotomi sonras nda postoperatif dönemde saptanan anal inkontinans oran %0-45 aras ndad r. Elde edilen sonuçlar dolay s yla hastalarda alternatif operasyon seçeneklerinin kullan m gündeme gelmifltir. Bunlardan

27 BOLAT ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 biriside anal stenoz tedavisinde kullan lan ilerletme flebinin kullan m d r. lk kez Samson ve ark. 1970'li y llar n bafllar nda 2072 adet gibi genifl bir hasta grubunun sonuçlar yla karfl m za gelen bu yöntemin sonuçlar daha sonra literatürde de iflik yazarlarca farkl say lardan oluflan seriler fleklinde olmak üzere bildirilmifltir. 20 Ancak de iflik flep uygulamalar n n (V-Y ilerletme, house ilerletme flebi, adac k ilerletme flebi, rotasyon flebi, anoplasti) sonuçlar n n karfl laflt r lmas nda en büyük güçlük sunulan hastalar n homojen hasta gruplar ndan oluflmamas, sfinkterotomi gibi uygulamalarla birlikte operasyonun uygulanm fl olmas ve kullan lan flep çeflitlerine ba l olarak tedavi oranlar nda farkl l klar n bulunmas d r. 13-18 Fissüre ait farkl operasyon sonuçlar n n de erlendirildi i Cochrane derlemesinde çal flmaya dahil olma kriterlerini tafl mad ndan dolay de erlendirme yap lmam flt r. Tedavide en büyük beklenti anal sfinkterin tonusunun hipotonik oldu u olgularda de il hipertonik oldu u olgularda flep sonuçlar n n ne olaca d r. lk yay nlarda yöntemin internal anal sfinkterin hipotonik oldu u olgularda kullan lmas durumunda sonuçlar n daha iyi oldu u belirtilmesine karfl n daha sonraki çal flmalarda anal tonusun durumuna bak lmaks z n bu yöntemin kullan labilece i vurgulanm flt r. 19-22 Çal flmam za kat lan olgularda anal manometrik inceleme yap lmam flt r. Çünkü nüks olgular d fl nda anal fissür olgular nda anal manometrik inceleme yap lmas rutin bir uygulama de ildir. Bununla birlikte sadece bir hastada flep ekimozu, üç hastada ise flepte yara ayr lmas saptanm fl olmas sadece bir hastada flep ayr lmas na ba l nüks olmas nda internal anal sfinkter tonusunun çok önemli olmad spekülatif olarak söylenebilir. Flep ekimozu sütür yetmezli ine ba l olup lokalize olarak kalm flt r. Hastalar m z operasyon sonras ertesi gün taburcu olmalar na karfl n yukar da belirtilen analjezik uygulanmas d fl nda ek doz ilaç kullan m gerekmemifltir. Sonuçlar m z (Tablo 2) literatür ile karfl laflt r ld nda uyumluluk göstermektedir. 20 Tablo 2. Sonuçlar m z n literatürle 20 karfl laflt r lmas Flep tipi Y l Hasta Flep ayr lmas Donör alan Fissür iyileflmesi Nüks nkontinans Say s (%) komplikasyonu (%) (%) lerletme flebi 1970 2072 2 - - 0.5 - lerletme flebi 1995 20 5-85 - 0 Adac k ilerletme flebi 1995 21 0 14 100-0 lerletme flebi 2002 8 0 0 12.5 0 0 Rotasyon flebi 2005 21 5 10 81 10 0 Basit Kutanöz ilerletme 2007 51 5 0 100 0 0 flep Anoplastisi V-Y lerletme 2010 40 7.5-97.5 1 - (Serimiz) Ayr ca hastalar postoperatif dönemde yara bak m konusunda zorluk çekmediklerini belirtmifllerdir. Hastalar n operasyonunda sahan n ortaya konmas amac yla rutin olarak Fansler ekartör kullan lm flt r. Farkl ekartörlerin de iflik aç kl k ölçüleri ile kullan lmas hastalarda postoperatif kontinans etkileyebilece inden dolay bu uygulama yap lm flt r. Hiç flüphesiz tek bir yöntemin tüm hastalara uygulanabilece ini düflünmek yanl fl olacakt r. Ancak bununla birlikte anokutanöz ilerletme flebi uygulamas anal fissür tedavisinde kullan labilecek güvenli bir giriflimdir ve kolay ö renilebilip uygulanabilme özelli ine sahiptir. Hastalar n uygulanan cerrahi tedavisi sonras iyileflme oran %97.5 olmufltur. Bir sene sonra telefon ile yap lan kontrollerde hastalar n hiç birinde flikâyetinin olmad ö renilmifltir. Herhangi bir çal flma sonucunda bir yöntemin iyi oldu unun önerilmesi için gerekli olan hasta say s ndan daha az say da hasta ile çal flmam z n tamamland n bilmekteyiz. Ancak hastada flep yetersizli i durumunda bile, hastan n sfinkter mekanizmas na yönelik bir giriflim yap lmamas nedeniyle hastay olumsuz etkileyebilecek bir durum söz konusu olmamaktad r. Bu sebeple yöntemin baflar l olmamas durumunda internal sfinkterotomi gibi giriflimlerin kullan m bir sonraki seansa b rak labilmesi mümkündür. Böylelikle lateral internal sfinkterotomi

Vol. 20, No.1 ANAL F SSÜR TEDAV S NDE ANOKUTANÖZ V-Y FLEP 28 sonras en s k korku sebebi olan anal inkontinanstan da kaç nmak mümkün olabilir. Bu cevab n sonucu almak için gelecekte daha fazla say da hastay içeren prospektif randomize çal flmalara ihtiyaç vard r. Kaynaklar 1. Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissurein-ano. Dis Colon Rectum 1997;40:229-33. 2. Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum 2004;47:422-31. 3. Romano G, Rotondano G, Santangelo M, Esercizio L. A critical appraisal of pathogenesis and morbidity of surgical treatment of chronic anal fissure. J Am Coll Surg 1994;178:600-04. 4. Hananel N, Gordon PH. Lateral internal sphincterotomy for fissure-in-ano-revisited. Dis Colon Rectum 1997;40:597-602. 5. Dorfman G, Levitt M, Platell C. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate. Dis Colon Rectum1999;42:1007-10. 6. Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76:431-45. 7. Gui D, Cassetta E, Anastasio G, et al. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994;344:1127-28. 8. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F, et al.randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg 2007;94:162-67. 9. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, et al. Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure. Am J Surg 2000;179:46-50. 10. Jost WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results. Dis Colon Rectum 1997;40:1029-32. 11. Altomare DF, Rinaldi M, Milito G, et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure-healing or headache? Results of a multicenter, randomized, placebo-controled, double-blind trial. Dis Colon Rectum 2000;43:174-179;discussion 179-81. 12. Mentefl BB, Tezcaner T, Yilmaz U, et al. Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis Colon Rectum 2006;49:1045-51. 13. Leong A. Internal sphincterotomy versus rotation flap to treat chronic anal fissures. Asian J Surg 2005;28:192. 14. Singh M, Sharma A, Duthie G, et al. Early results of a rotation flap to treat chronic anal fissures. Asian J Surg 2005;28:189-91. 15. Nyam DC, Wilson RG, Stewart KJ, et al. Island advancement flaps in the management of anal fissures. Br J Surg 1995;82:326-28. 16. González AR, de Oliveira O Jr, Verzaro R, et al. Anoplasty for stenosis and other anorectal defects. Am Surg 1995;61:526-29. 17. Leong AF, Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1995;38:69-71. 18. Alver O, Ersoy YE, Aydemir I, et al. Use of "house" advancement flap in anorectal diseases. World J Surg 2008;32:2281-86. 19. Whiteford MH, Kilkenny J 3rd, Hyman N, et al. Standards Practice Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005;48:1337-42. 20. Giordano P, Gianpiero G, Grondona P, et al. Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure: Prospective study. World J Surg 2009;33:1058-63. 21. Nelson R Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2005;18:CD002199. 22. Singh M, Sharma A, Gardiner A et al. Early results of a rotational flap to treat chronic anal fissures. Int J Colorect Dis 2005;20:339-42.