Havayolu klirensi bozuk hastaya yaklaşım Prof. Dr. Sema Savcı Fizyoterapist H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu
Hava yolu temizleme teknikleri Solunum mekanikleri Hasta tanımlaması Modalitelerin tanımlanması
Solunum mekanikleri Hava akışı Solunum kasları Kollateral ventilasyon
Hava akışını etkileyen faktörler Hava yolu direnci Hava yolunun çapı Hava yolu obstrüksiyonu Elastik geri çekilim basıncı Bronşiyal duvar stabilitesi Mukus reolojisi Siliyar atım ve frekans Dinamik kompresyon
Eşit basınç noktası Bronş içi basıncın peribronşiyal basınca eşit olduğu noktadır.
Kollateral ventilasyon Kollateral ventilasyon
Hava yolu klirensi bozuklukları Mukus reolojisindeki değişiklikler (kistik fibrozis) Mukosiliyar aktivitede bozukluk (primer siliyar diskinezi) Yapısal defektler (bronşektazi) Öksürük mekanizmasındaki değişiklikler (kas zayıflığı)
Hava yolu temizleme tekniklerinin amaçları Hava yolu bütünlüğünü korumak V/Q uyumunu artırmak Solunum işini azaltmak Oksijenasyonu artırmak
Fizyoterapi uygulamaları Mukus tabakalarının reolojik özelliklerinde değişme Siliyar aktivitede artma Vibrasyon, ossilasyon uygulama Havayolu kompresyonu oluşturma
Hasta tanımlaması Yaş Mental durum Sosyal durum Kompliansın değerlendirilmesi
Hava yolu temizleme teknikleri Pozisyon Yöntemler Mekanik enerji Gaz kompresyonu Vibrasyon Perküsyon Basınç Öksürme FET Ossilasyon Yavaş ekspirasyon yavaş ekspirasyon otojenik drenaj
Fizyoterapi yöntemleri Postüral drenaj ve pozisyonlama Perküsyon, vibrasyon ve shaking Huffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği Aktif solunum teknikleri döngüsü Otojenik drenaj Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi High frequency chest wall oscillations (VEST, Hayek) Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV) Egzersiz (aerobik, periferal ve solunum kas eğitimi)
Postüral drenaj Yerçekimi yardımı ile sekresyonların santral hava yollarına atılımı sağlanır. 12 pozisyon: 5-10 dk/pozisyon Modifiye pozisyonlar (hasta toleransı, rahatlık) Baş aşağı pozisyon ICB > 20, GER, aspirasyon riski, ortopne, hemodinamik instabilite olanlarda kulanılmamalı.
Perküsyon (clapping) Akciğer segmentlerini drene etmek için göğüs kafesine yapılan clapping uygulamalarıdır. Ossilasyonların toraksa geçmesini sağlar.
Vibrasyon ve shaking Yalnızca ekspirasyon fazında kostalar üzerinden manuel uygulanan ossilasyonlardır. Hafif hareket: vibrasyon Derin hareket: shaking
Huffing ve öksürme Huffing: glottis açıkken uygulanan zorlu ekspirasyon manevrası Öksürme: glottis kapalı yapılan kontrollü öksürme Eşit basınç noktası Zorlu ekspirasyon tekniği
Aktif solunum teknikleri döngüsü Solunum kontrolü:hava yolu stabilizasyonu Torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE): kollateral ventilasyon Zorlu ekspirasyon tekniği: sekresyonların mobilizasyonunu sağlar
ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün) YBÜ kalış süresi (1,3 gün) PaCO2 daha stabil ve daha fazla Austr J Phys Ther 2004.
Otojenik drenaj Farklı akciğer volümlerinde ekspiratuar akış ile sekresyonları mobilize eder. Üç fazlı Koparma Toplama Atma
KOAH (n= 30) 20 gün: ASTD ve OD Akciğer fonksiyonlarında Sekresyon atılımında
Pozitif ekspiratuar basınç(pep) Havayolu kollapsını önleme Kollateral ventilasyonu artırma Hava yolunu stabilize etme Sekresyonun arkasına hava girişi sağlama
PEP Stabil kistik fibrozisli 25 hasta (6-17yaş) Akışa bağlı PEP, akışdan bağımsız eşik PEP ve ASTD nin akut etkileri karşılaştırıldı. SFT, SaO2 dispne ve yorgunluk algılaması değerlendirildi. Eşik PEP büyük ve orta havayolu fonksiyonlarında iyileşme sağladı.
Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan KF li hastalarda PEP, CPAP ve NPPV nun bronşiyal drenaja olan akut etkileri değerlendirilmiştir. Islak, kuru balgam ağırlığı ve SaO2 ve PFT izlendi.2 şer gün - 2gün ara ile rasgele uygulama yapılmış Islak balgam ağırlığı PEP ile en fazla miktarda olmuştur. yorgunluk algılaması NPPV ve CPAP ile en az, en çok PEP uygulamasında olmuştur.
Flutter ve Acapella Ağız içinde ekspiratuar vibrasyon sağlar. Endobronşiyal basınç ossilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar.
Bronşektazi tanılı 36 hasta da Flutter, ASTD ve ASTD + PD ın akut etkileri ve hasta toleransı değerlendirilmiştir. Islak balgam ağırlığı ASTD+PD diğer tedavilerden iki kat fazla bulundu Hasta tercihleri; Flutter %44, ASTD %22 ve ASTD+PD % 33 ASTD+PD akut etkileri daha üstündür.
High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator & VEST) Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır. Yüksek akış hızı koparma kuvveti sağlar. Sekresyon viskositesini azaltır. Oldukça pahalı bir sistemdir. Mental retarde hastalarda iyi bir tercih olabilir.
İntrapulmoner perküssif ventilasyon İnhalasyon tedavisi Toraks içinde perküsyon uygulaması 100-225 Hz lik frekansla küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar.
Solunum kas eğitimi Nöromusküler hastalıklarda inspiratuar ve ekspiratuar kas zayıflığı olabilir. İnspiratuar/ekspiratuar kas eğitimi öksürük etkinliğini artırır.
Erişkin bronşektazili hastalarda (n:20) artan respiratuar kas endurans testi (TIRE) ile ASTD nün akut etkileri değerlendirildi Islak balgam ağırlığı, SaO2 ve SFT değerlendirildi Islak balgam ağırlığı ASTD de daha fazla bulundu (ort ağırlık 2.44 g%95 CI 0.43-045)
Mekanik IN-EXSUFFLATION Öksürüğün inspirasyon fazında inhale edilen volümü artırmayı hedefler. Akciğerin elastik gerilim basıncını artırır. Kas zayıflığı olan hastalarda kullanılmaktadır.
Peak öksürük akış hızı 160 L/dk altında olan DMD li hastalarda Mekanik IN-EXSUFFLATION Hastaneye yatışı önlemekte Trakeostomi ihtiyacını azaltmakta
Egzersiz eğitimi Temel bileşendir. Egzersiz kapasitesi Periferal kasların oksidatif kapasitesi Havayolunda mediatör salınımı Ventilasyonda
Kanıta dayalı çalışmalar Özelikle KF li hastalarda PD perküsyon vibrasyon mukus atılımı için önerilir. C düzeyi KOAH ve KF li hastalarda huffing öğretilmelidir. C düzeyi Otojenik drenaj kullanılabilir. C düzeyi Özelikle KF li hastalarda PEP klasik yaklaşımlardan daha etkilidir. B düzeyi Nöromusküler hastalıklarda mekanik in-exsuflatorler solunum komplikasyonlarını önler. C düzeyi Nöromusküler kas zayıflıklarıda ekspiratuar kas eğitimi peak ekspiratuar basıncı artırır. C düzeyi
Sonuç ölçümleri Üretilen balgam miktarı Radioaktif aerosol dağılımı Solunum fonksiyon testleri Oksijenasyon Akut alevlenmeyi önleme Hastanaye yatış sıklığı Yaşam kalitesi
Sonuçlar Olgu sayısı Kontrollü çalışma Farklı patolojiler Hasta tercihi