Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2005 Cilt 1 Sayý 3 ISSN 1305-4708 www.hpb.org.tr TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) 584 20 60 Faks: (0212) 584 20 61 www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18-0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25 I
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk tarafýndan basýlýr. Türk HPB Dergisi, derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Niþantaþý, Valikonaðý Cad. 159/5, Birlik Apt. 34365 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki faks, e-posta ve telefonlara baþvurulabilir: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com Telefon: 0212 631 21 13 Fax: 0212 635 30 82-0212 233 19 37 Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-934). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onay alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemlerbulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik notlarý veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. II
Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-47. III
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdulkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýzmir Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýzmir IV
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli Meslektaþlarýmýz, Derginizin 3. sayýsýný sizlere sunmaktan mutluluk duymaktayýz. Bize gönderilen makale sayýsýnýn giderek artmasý, Türk HPB Dergisinin bir boþluðu doldurduðunu, beklenen görevi yerine getirdiðini göstermektedir. Bu sayýda deneysel - klinik araþtýrma ve vaka sunumlarý yer almaktadýr. Önümüzdeki sayýda ilgi çektiðini ve güncel bilgiler aktardýðýný sandýðýmýz sempozyumlara tekrar yer vereceðiz. Hepinize saygýlar sunarým. Ali EMRE Web sayfamýzý ziyaret edebilirsiniz V
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 70 Lipopolisakkarid Ýle Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi Reperfüzyon Hasarý Oluþturulan Deneklerde bir inos Ýnhibitörü olan Aminoguanidin Uygulanmasýnýn Karaciðer Doku ve Kan Lipid Peroksidasyonuna Etkisi Mehmet Çaðlýkülekçi, Faik Yaylak, Hakan Canbaz, Lülüfer Tamer, Musa Dirlik, Süha Aydýn 78 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 Yýllarý Arasýnda Yapýlan 914 Laparoskopik Kolesistektomi Olgusunun Retrospektif Olarak Analizi Oktay Banlý, Hasan Altun, Burak Kavlakoðlu, Necmettin Güvence, Bekir Küçükkayýkçý, Cem Keleþoðlu 83 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam 88 Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Y. Selim Sarý, Binnur Karagöz, Necdet Derici, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Yunus Topal, Vahit Tunalý 93 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým: Vaka Sunumu Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin, Gamze Kýlýçoðlu, Fügen Aker VI
Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým Türk HPB Vaka Sunumu Mehmet Ali Uzun 1, Neþet Köksal 1, Yusuf Günerhan 1, Ümit Yaþar Þahin 1, Gamze Kýlýçoðlu 2, Fügen Aker 3 Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi 1, Radyoloji 2, ve Patoloji 3 Klinikleri, ÝSTANBUL Özet Yavaþ ancak kesintisiz bir tümör progresyonu metastatik gastrinomalý hastalardaki en sýk ölüm nedenidir. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kür þansý kanýtlanmýþ olan cerrahi tedavi en etkili tedavi olarak güncelliðini korumakla birlikte tek baþýna yeterli olmayabilir. Bu yazýda tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar uyguladýðýmýz metastatik pankreatik gastrinomalý bir vaka sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: gastrinoma, pankreas, metastaz, cerrahi tedavi Surgical Approach in Metastatic Pancreatic Gastrinoma: Case Report. Summary Slow but inexorable progression of the tumor leads to death in patients with metastatic gastrinoma. In these patients, surgery remains the most effective therapy but may not be sufficient alone. We present here a case of metastatic pancreatic gastrinoma treated by multiple surgical resections. Key words: gastrinoma, pancreas, metastasis, surgery Giriþ Gastrinoma pankreatik adacýk hücreli tümörlerin %25 ini oluþturan nadir bir tümördür. Sýklýðý her yýl için milyonda 0.1-3 tür. Metastazlar hastalarýn %23-90 ýnda oluþur, morbidite ve mortalitenin en sýk nedenidir 1. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kemoterapi, hepatik embolizasyon, oktreotid ile hormonoterapi, interferon tedavisi ve metastatik tümörün agresif cerrahi rezeksiyonu gibi çeþitli yaklaþýmlar vardýr. Burada tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar uyguladýðýmýz bir metastazlý pankreatik gastrinoma vakasýný sunulmuþ, ilgili kaynaklar gözden geçirilmiþtir. Vaka Bir yýldýr zaman zaman olan epigastrik aðrý, bulantý, kusma ve kilo kaybý þikayetleri ile 2002 Ocak ayýnda baþvurduðu hastanede metastatik pankreas baþý kanseri ön tanýsý ile tetkik edilen 70 yaþýnda bir erkek hasta, Hastanemiz Dahiliye Kliniði ne ayný þikayetlerle baþvurmuþ ve tetkik edilmek üzere yatýrýlmýþtýr. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum birinci ve ikinci kýtada çok sayýda küçük ülser saptanan hastanýn serum gastrin düzeyi de yüksek (678 pg/ml) bulunmuþtur. Karýn bilgisayarlý tomografisinde (BT) pankreas baþýnda ve karaciðerde kitleler görülmesi nedeniyle metastatik pankreatik gastrinoma düþünülen hasta multipl endokrin neoplazi tip I (MEN I) açýsýndan tetkik edilmiþ, radyolojik ve hormonal diðer incelemeler normal bulunmuþtur (Resim 1a-b). Cerrahi kliniðine alýnan hastaya Haziran 2002 de Whipple ameliyatý yapýldý; ayný seansta karaciðer 3. segmentteki metastaz çýkarýldý. Ameliyat öncesi saptanan 5 ve 8. segmentler arasýnda yerleþimli 5 cm lik metastazýn daha sonra rezeke edilmesi kararlaþtýrýldý. Piyesin patolojik incelemesinde pankreas baþýnda 6x4x4 cm endokrin Mehmet Ali Uzun, Mimar Sinan Cd., Akkon Sitesi, A-12 Bl., B giriþi, D: 17, Çekmeköy, Ümraniye, ÝSTANBUL mauzun@ttnet.net.tr 93
M. A. Uzun ve ark. Resim 1a. Aksiyal BT incelemesinde, pankreas baþýnda hipodens karakterde, belirgin kontrast tutulumu göstermeyen solid kitlesel lezyon. Resim 1b. Karaciðer sað lob anterior superiorunda periferik yerleþimli hipodens solid kitlesel lezyon. birbirine yakýn yeni metastaz odaklarý saptandý (Resim 4). Aðustos 2003 te bu kitleler selim sýnýrlarla çýkarýldý. Son ameliyatýndan beþ ay sonra epigastrik aðrý þikayetleri olan hastanýn endoskopisinde yeniden anastomoz ülseri ve MR' de karaciðerde çok sayýda yaygýn yeni metastaz saptandý (Resim 5). Gastrin düzeyi normal sýnýrlarda idi (75 pg/ml). Oktreotid sintigrafisinde karaciðerde, paraaortik lenf nodlarýnda, kaburgalarda, dorsal vertebrada ve femurda çok sayýda lezyon saptandý. Hastaya oktreotid ile hormonoterapi baþlandý ve dört hafta ara ile uzun etkili somatostatin (Sandostatin LAR 30 mg) yapýlarak devam edildi. Lansoprazol 2 x 30 mg kullanmakta olan hasta semptomatik ve endoskopik düzelme saðlanmasýna raðmen 10 ay sonra kaybedildi. karsinom bulunduðu, karaciðerden rezeke edilen tümörün endokrin karsinom metastazý olduðu, pankreastaki tümörün bir adet peripankreatik lenf düðümüne metastatik yayýlma gösterdiði rapor edildi (Resim 2a-b). Ameliyat sonrasý dönemi olaysýz seyreden hastanýn karaciðerinde bulunan ve rezeke edilmeyen kitlesi için ameliyattan bir ay sonra kemoembolizasyon yapýldý. Takibinde gastrin düzeyi normal sýnýrlarda (77 pg/ml) seyretmesine raðmen epigastrik aðrý, bulantý, kusma þikayetleri olan hastanýn endoskopik incelemesinde gastrojejunostomi anastomozunda ülser ve MR ile karaciðerdeki metastatik kitlede büyüme saptandý (Resim 3). Þubat 2003 te metastazektomi, gastrojejunostomi bozulmasý, Roux-en-Y gastrojejunostomi ameliyatý uygulandý. Ameliyat sonrasý altýncý ayda karaciðerde Resim 2a. Pankreatik doku içindeki trabeküler patern oluþturmuþ tümör adacýðý. (Resmin sol tarafýnda normal pankreas dokusu, sað tarafýnda tümör) HE&100. Resim 2b. Karaciðer parankimine infiltrasyon gösteren tümör dokusu. (Resmin sol üst kýsmýnda karaciðer parankimi) HE&100. 94
Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým Resim 5. T2 aðýrlýklý aksiyal MR incelemesi. Karaciðerde çok sayýda yeni metastatik nodüller. Resim 3. ÝV gadolinium uygulamasý sonrasýnda, yað baskýlý T1 aðýrlýklý aksiyal MR incelemesi. Etrafýnda halosu izlenen 5 cm çapýnda, santralinde nekrotik alan bulunan solid kitlesel lezyon. Hastalarýn %60'ýnda disfaji, özofajit ve endoskopik özofagus anormallikleri, 1/3 ünde ciddi inatçý diyare bulunur1. Bizim olgumuzda aðýrlýklý þikayet epigastrik aðrý olup duodenum birinci ve ikinci kýtada çok sayýda küçük ülser mevcuttu. Gastrinoma düþünülen hastalarda en iyi tarama testi serum gastrin düzeyinin ölçülmesidir. Gastrinomalý olgularýn %1 inden azýnda tekrarlanan ölçümlere raðmen gastrin seviyesi normal çýkabilir1. Gastrinomalar sýklýkla küçük olmalarý, multipl ve daha çok pankreas dýþý yerleþimleri nedeniyle güçlükle bulunabilirler. Geliþmiþ ameliyat öncesi görüntüleme çalýþmalarýna raðmen %50 hastada gastrinoma ortaya konulamaz3. Olgumuzda gastrin seviyesi yüksek bulunmuþ olup büyük boyutlara ulaþmýþ primer ve metastatik tümör kolayca görüntülenebilmiþtir. Gastrinomalý hastalarda metastaz sýklýðý çok farklý oranlarda (%23-90) bildirilmiþtir. Gastrinomalý tüm hastalar ele alýnýrsa 5 yýllýk saðkalým %62-75 ve 10 yýllýk saðkalým %47-53 olmakla birlikte tümör yayýlýmý önemli bir prognostik faktördür. Adacýk hücreli tümörlerin yavaþ büyümesine raðmen, metastatik gastrinomalý hastalar için 5 yýllýk saðkalým %20-38 olarak bulunmuþtur1. Yavaþ ama sürekli bir tümör progresyonu bu hastalardaki ölüm nedenidir. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde çeþitli yaklaþýmlar vardýr ve klinik çalýþmalarýn çoðunda deðerlendirilen hasta sayýsýnýn az olmasý, tedavi endikasyonlarýnýn ve etkinliklerinin farklýlýðý nedeniyle bunlarýn faydalarý tartýþmalýdýr. En etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilen cerrahi tedavi güncelliðini korumaktadýr. Zollinger ve arkadaþlarý metastatik gastrinomalý Tartýþma Gastrinoma nadir bir hastalýk olmakla birlikte peptik ülserli hastalarda %0.1 ve nüks peptik ülserli hastalarda %2 sýklýkta bildirilmiþtir2. Erkek kadýn oraný 2/1 dir. Semptomlarýn baþlangýç yaþý ortalama 50 olup hastalarýn %20 sinde MEN I bulunur ve bunlarda semptomlarýn baþlangýcý genellikle 30 lu yaþlardadýr. hastalarýn %90'ýndan fazlasýnda üst gastrointestinal sistemde ülserler geliþir. Buna baðlý olarak epigastrik aðrý en sýk semptomdur. Ülserlerin %75'i duodenum birinci kýsýmda ve genellikle tektir. Ayný zamanda nükseden, multipl ve atipik yerleþimli (%14 distal duodenum, %11 jejunum) ülserlere de rastlanabilir. Ülserlerin çapý genellikle 1 cm den küçüktür, nadiren 2 cm den büyük olabilir. Resim 4. Aksiyal T2 aðýrlýklý MR incelemesi. Karaciðerde metastatik nodüller ile uyumlu, multipl, önceki incelemelerde olmayan çeþitli boyutlarda kitlesel lezyonlar. 95
M. A. Uzun ve ark. hastalarda rezektabl tümörlerin çýkarýlmasý ya da kitle küçültme iþleminin yaþam beklentisini uzattýðýný bildirdiler 4. Norton ve ark. beþ hastalarýndan dördünde tam cerrahi rezeksiyonun mümkün olduðunu ve bunlarýn ikisinde klinik ve biyokimyasal olarak kür saðlandýðýný gösterdiler 5. Baþka bir çalýþmada ise inoperabl hastalarda 5 yýllýk saðkalým %28 iken agresiv rezeksiyon yapýlan hastalarda %79 olarak bildirildi 6. Özellikle soliter lokalize metastazlý hastalarda en fazla yarar agresiv cerrahi yaklaþým ile saðlanabilmektedir. Bunlarýn çoðunluðunda hastalýðýn nüksetmesine raðmen hastalýksýz süre uzamaktadýr. Gastrinomada genel olarak kemoterapinin faydasý kýsýtlýdýr. Hepatik arteryel kemoembolizasyon ise esas olarak semptomatik iyileþme amacýyla kullanýlmakta olup saðkalýma katkýsý kanýtlanamamýþtýr 1. Bu bilgiler doðrultusunda bizim olgumuzda da cerrahi tedavi ön planda tercih edildi. Ýlk ameliyatýnda rezeke edilemeyen büyük karaciðer metastazý için hepatik arteryel kemoembolizasyon uygulandý. Ancak takibinde semptomlar kontrol altýna alýnamazken tümördeki büyüme devam etti. Bu nedenle metastazektomi uygulandý. Takibinde bu kez multipl ancak birbirine komþu nüks metastazlar çýkmasý üzerine soliter olmasa da lokalize hastalýk olarak deðerlendirilerek tekrar metastazektomi uygulandý. Karaciðer metastazlý gastrinoma hastalarýnýn %12 sinde ayrýca kemik metastazlarý gibi yaygýn metastazlar olmaktadýr ve sadece karaciðere yönelik tedaviler sorgulanmaktadýr 1. Olgumuzda da karaciðer her iki lobda tekrarlayan metastazlarla birlikte paraaortik lenf nodlarý ve kemikte de yaygýn tutulum görüldü. Bu haliyle cerrahi tedavi þansýný yitiren hastamýza oktreotid ile hormonoterapi baþlandý. Oktreotidin pankreasýn endokrin tümörlerinde semptomatik düzelme üzerine etkisi kanýtlanmýþtýr. Primer tümörün ve hepatik metastazlarýn büyümesine ve boyutuna etkisi için umut verici yayýnlar mevcut olmakla birlikte saðkalýma katkýsý net deðildir 7,8. Bizim olgumuzda da ülser nüksünde ve buna baðlý semptomlarýn kontrolünde lansoprazol ile birlikte etkili bulundu ancak hastalýðýn ilerlemesine engel olamadý. Sonuç olarak metastatik pankreatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kür þansý kanýtlanmýþ olan cerrahi tedavi önceliklidir, ancak tek baþýna yeterli olmayabilir. Diðer tedavi seçenekleri ile birlikte deðerlendirilmelidir. Ekstra hepatik tutulma ve nüks sýklýðý da göz önüne alýnarak sistemik etkili tedavilerle kombine edilmesi baþarý þansýný artýrabilir. Kaynaklar 1. Meko JB, Norton JA. Gastrinoma: Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW ve ark. (editörler): The Pancreas. Cambridge. Blackwell Science Ltd. 1998;2:1228-53. 2. Azimuddin K, Chamberlain RS. The surgical management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin North Am 2001;81:511-25. 3. Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg 1993;17:448-54. 4. Zollinger RM, Ellison EC, Fabri PJ, Johnson J, Sparks J, Carey LC. Primary peptic ulceration of the jejunum associated with islet cell tumors: twenty-five year appraisal. Ann Surg 1980;192:422-30. 5. Norton JA, Sugarbaker PH, Doppman JL et al. Aggressive resection of metastatic disease in selected patients with malignant gastrinoma. Ann Surg 1986;203:352-59. 6. Carty SE, Jensen RT, Norton JA. Prospective study of aggressive resection of metastatic pancreatic endocrine tumors. Surgery 1992;112:1024-32. 7. Shojamanesh H, Gibril F, Louie A, et al. Prospective study of the antitumor efficacy of long-term octreotide treatment in patients with progressive metastatic gastrinoma. Cancer 2002;15:331-43. 8. Frank M, Klose KJ, Wied M, Ishaque N, Schade-Brittinger C, Arnold R. Combination therapy with octreotide and alpha-interferon: effect on tumor growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Am J Gastroenterol 1999;94:1381-7. 96
TÜRK HEPATO-PANKREATO-BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ Dr. Esat Iþýk Cad. Tayfun Apt. No: 27/2 81300 Moda - Kadýköy ÝSTANBUL Tel.: (0212) 631 21 13 Faks: (0212) 635 30 82 E-mail: hpbcer@superonline.com YÖNETÝM KURULU Baþkan: Dr. Ali Emre Baþkan Yrd: Dr. Ýbrahim Astarcýoðlu Genel Sekreter: Dr. Koray Acarlý Muhasip Üye: Dr. Aydýn Alper Üye: Dr. Cumhur Yeðen Deðerli Üyelerimiz, Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneði Olaðan Genel Kurul Toplantýsý 22 Kasým 2005 Salý günü, saat 11.00'de Ýstanbul Týp Fakültesi ÝSTEM (Ýstanbul Sürekli Týp Eðitim Merkezi) toplantý salonunda yapýlacaktýr, yeterli çoðunluk saðlanamadýðý takdirde ikinci toplantý 29 Kasým 2005'te ayný yer ve saatte nisapsýz olarak yapýlacaktýr. Sayýn üyelerin toplantýya katýlmalarý saygý ile rica olunur. YÖNETÝM KURULU GÜNDEM: 1. Açýlýþ ve yoklama 2. Kongre baþkanlýk divaný seçimi 3. Saygý duruþu 4. Yönetim Kurulu Faaliyet raporu ile Denetim Kurulu raporunun okunmasý 5. Yönetim Kurulu ve Denetim Kurulunun ayrý ayrý ibrasý 6. Tahmini bütçenin görüþülerek onaylanmasý 7. Yeni Yönetim Kurulu ve Denetim Kurulu asil ve yedek üyelerinin seçimi 8. Tüzükte 5 milyon lira olan üye aidatýnýn yeniden belirlenerek deðiþtirilmesi 9. Dilekler ve temenniler 10. Kapanýþ 97
Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Türk HPB Y. Selim Sarý, Binnur Karagöz, Necdet Derici, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Yunus Topal, Vahit Tunalý SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4.Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL Özet Arka plan: Pankreato duodenektomi; günümüzde periampullar bölge tümörlerinin tedavisinde, küratif amaçlý tek seçenektir. Bu ameliyat tekniðinin pilor koruyucu olarak yapýlmasýnýn, klasik Whipple ameliyatýnda olduðu ölçüde kür saðladýðý ve ayrýca postoperatif dönemde yaþam konforunu artýrýcý bir çok fonksiyonel üstünlüðe sahip olduðu bildirilmiþtir. Metod: Çalýþma prospektif bir çalýþmadýr. SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde yapýlmýþtýr. Halen devam eden bir çalýþmanýn Ekim-2003 ve Þubat-2005 tarihleri arasýndaki, 5 kadýn (26-64 yaþ, ort: 45 yaþ) ve 8 erkek (53-69 yaþ, ort :63) hastaya yapýlmýþ, pilor koruyucu pankreato duodenektomi ameliyatýnýn (PKPD) erken sonuçlarýný kapsamaktadýr. Bulgular: En sýk karþýlaþýlan baþvuru semptomlarý sarýlýk ve kilo kaybýydý. Bilgisayarlý tomografi (%85) ve ultrasonografi (%80) en sýk kullanýlan taný araçlarýydý. Ca 19-9 tümör belirteçi, en sýk yükselen belirteçti (3 hastada 1000 ng/ml nin üzerinde olmak üzere, 11 hastada yükselmiþti). Hiçbir hastamýzda mortalite geliþmedi. Altý hastaya PKPD'ye ilave olarak lenfatik diseksiyon yapýldý. Ortalama ameliyat süremiz 330 dakika (300-360 dakika) idi. Lenfatik diseksiyon ameliyat süremizi ortalama 20 dakika uzatmýþtýr. Beþ hastamýzda 1 ünite ve 1 hastamýzda ise 2 ünite kan transfüzyonu yapýldý. On olguda 'duct to mukoza' anastomoz tekniði kullanýlýrken, pankreatik kanal çapýnýn 2 mm den küçük olduðu 3 olguda modifiye Dunking tipi yeni bir anastomoz tekniði kullanýlmýþtýr. Olgularda tümör çapý 2-6 cm (ort:3,5 cm) idi. Standart PKPD yapýlan hastalarda ortalama 8 lenf bezi (5-11 adet) çýkartýlýrken, lenfatik disseksiyon yapýlan hastalarda bu sayý 25 (19-32 adet) idi. Ortalama hastanede yatýþ 8,5 (7-14) gündü. Bir hastamýzda pankreatik fistül, 2 hastamýzda minör yara enfeksiyonu geliþti. Hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme olmadý. Hastalar 1-17 ay süreyle takip edildiler. Bu süre içinde bir hastamýz inferior myokard enfarktüsü nedeni ile 4. ayda kaybedildi. Bir hastamýzda ameliyatýndan 1 yýl sonra brid ileus ve yine bir hastamýzda 16. ayda karaciðer apsesi geliþti. Sonuç: Pilor koruyucu pankreato duodenektomi ameliyatý, günümüzde oldukça düþük mortalite ve morbidite ile yapýlabilen ve periampuller bölge tümörlerinde kür þansý saðlayan tedavi yöntemidir. Sayý az olmakla birlikte merkezimizde de bu operasyon ile ilgili deneyimlerimiz bu saptamayý desteklemektedir. Anahtar kelimeler: pilor koruyucu pankreato duodenektomi, periampullar tümörler, Whipple ameliyatý. Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy. Our Experience in 13 cases. Summary Backgraund: Today pancreatoduodenectomy is believed to be a unique and complex procedure providing cure in the treatment of periampullary tumours. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) reveals cure as equally as the conventional Whipple procedure and has also some advantages in terms of improving the quality of life. Methods: This is a prospective study performed in SB Istanbul Training Hospital. This ongoing study consists of early results of PPPD performed for 5 female (age; 26-64, average age; 45) and 8 male patients (age; 53-69, average age; 63) between October 2003 and February 2005. Findings: The leading symptoms on admission were jaundice and weight loss. Computed tomography (%85) and ultrasonography (%80) were used most frequently for diagnosis. The tumour marker CA 19-9 reached high levels in most cases (above 1000 ng/ml in 3 cases, totally in 11 cases). None of our patients revealed mortality. Six cases underwent lymphatic dissection along with PPPD. Mean operating time was 330 minutes (300-360 minutes). Lymphatic dissection added 20 minutes to operating time. While five patients needed a unit of blood transfusion, only one patient needed 2 units. 'Duct to mucosa' anastomosis technique was preferred in 10 cases, and a new anastomosis technique of modified Dunking was used in 3 cases owing to small diameter of the pancreatic canal (less than 2 mm). Tumour diameters were 2-6 cm (average 3,5 cm). The average number of lymph nodes removed in standart PPPD was 8 (5-11) and 25 (19-32) in whom lymphatic dissection was added. The average hospital stay was 8,5 (7-14) days. Pancreatic fistula developed in one case and minor wound infection developed in two cases. None of our patients experienced delayed gastric emptying. Patients have been followed for 1-17 months. One patient died because of myocardial infarction 4 months after the operation. Brid ileus developed in one case a year after the operation and liver abscess developed 16 months after the operation in another case. Conclusion: Today PPPD is the treatment of choice for curative intend in periampullary tumours with low morbidity and mortality rates. Key words: pylorus preserving pancreatoduodenectomy, periampullary tumours, Whipple operation. Y.Selim Sarý, Ýzzet Aksavur Cad., Þebboy Sok., Saðlam Sitesi, B Blok, No:17, Yenilevent, ÝSTANBUL yssari2003@yahoo.com 88
Pilor Koruyucu Pankreato Duodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Giriþ Pankreatoduodenektomi; periampullar bölge tümörlerinin tedavisinde kür saðladýðýna inanýlan tek ve kompleks bir prosedürdür. Ýlk defa 1935 yýlýnda Allen Whipple tarafýndan pankreatikoduodenektomi serisi yayýnlanmýþtýr ve bu ameliyat, bu tarihten itibaren 'Whipple Ameliyatý' olarak adlandýrýlmýþtýr. Whipple ameliyatýnýn mortalitesi 1970 li yýllarda, %25 lerin üstünde rapor edilirken, son dönemde birçok büyük seride, mortalitesiz çok sayýda ardýþýk olgular bildirilmiþtir. Mortalite ve morbidite oranlarýndaki azalmalar, perioperatif bakýmda belli bir standartýn saðlanmasý, cerrahi teknikteki ilerlemeler, giriþimsel radyoloji ve yoðun bakým desteðindeki geliþmeler sonucunda gerçekleþmiþtir. Bununla birlikte periampullar adenokarsinomlarda Whipple ameliyatý sonrasý uzun dönem sonuçlarý halen kötüdür 1,2,3. Whipple ameliyatýnýn pilor koruyucu olarak yapýlmasý, klasik ameliyatta olduðu ölçüde kür saðlayýcý olmasýnýn yaný sýra, postoperatif dönemde yaþam konforunu artýrýcý bir çok üstünlüðe sahip olduðu bildirilmektedir 1,4,5,6,7,8. Bu çalýþmada Ekim- 2003 ve Þubat-2005 arasýnda mortalite olmaksýzýn gerçekleþtirilen 13 ardýþýk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi ameliyatý (PKPD) incelenmiþ ve sonuçlarý tartýþýlmýþtýr. Tablo 1: En sýk karþýlaþýlan semptomlar. Semptom Hasta sayýsý % oran Sarýlýk 12/13 92 Kilo kaybý 11/13 85 Müphem karýn aðrýsý 10/13 77 Halsizlik 9/13 70 Ýþtahsýzlýk 9/13 70 Materyal ve Metod Çalýþma SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde yapýlmýþtýr. Ekim-2003 ten bu yana devam eden prospektif bir çalýþmanýn erken sonuçlarýný içermektedir. Periampullar bölge tümörleri nedeniyle baþvuran hastalara PKPD yapýlmakta, hastalarýn preoperatif, peroperatif ve postoperatif bütün verileri ayrýntýlý þekilde kaydedilmektedir. Baþvuru yakýnmalarý, yakýnmalarýn süresi, biyokimyasal deðerleri, tümör belirteç deðerleri, ameliyat süreleri, kan transfüzyonlarý, peroperatuar komplikasyonlar, erken ve geç dönem komplikasyonlarý kaydedilmektedir. Hastalar rutin olarak sadece ameliyat günü yoðun bakýmda tutulmakta, kýrk sekiz saat süreyle antibiyotik tedavisi uygulanmakta (ampicillin + sulbactam) ve yine rutin olarak ameliyattan sonra 4 x 0,1 mg dozda octreotide proflaksisi yapýlmaktadýr. Octreotide postop. 4. günden itibaren azaltýlarak kesilmektedir. Halen kontrolden çýkan hastamýz olmamýþtýr. Çalýþmada uzun süreli yaþam süresi üzerinde etkili olabilecek, preop ve peroperatif parametrelerin elde edilmesi hedeflenmektedir. Sonuçlar Çalýþma Ekim-2003 ve Þubat-2005 tarihleri arasýnda ameliyat edilmiþ, 5 kadýn (26-64 yaþ, ort: 45) ve 8 erkek (53-69 yaþ, ort: 63) hastayý kapsamaktadýr. Ayný süre içinde 4 hasta daha PKPD yapýlmak üzere eksplore edilmiþ, bu hastalarýn ikisi uzak metastazlarý nedeniyle, biri portal vene tümör invazyonu ve diðer hasta superior mezenterik arter ve ondan çýkan sað hepatik arterin tümör tarafýndan invazyonu nedeniyle inoperabl Tablo 2: Preoperatif serum biokimya, hematolojik ve tümör belirteç deðerleri. Kan Þekeri AST ALT ALP T.Bil Alb PT CEA Ca 19-9 Ca 125 294 40 49 405 15,2 2,6 12,1 1,65 155 23,2 132 24 35 86 3,5 3,5 14,6 3,06 199 18,4 146 150 267 498 12,7 4,1 13 3,23 31,3 15,7 249 120 178 416 22,5 3,6 11,4 3,36 >2,5 25,2 94 18 19 72 0,5 4,7 13,1 1,38 29,3 8,61 132 80 196 357 18,1 4,2 12,9 14,1 >1000 15,2 108 157 234 202 0,8 4,1 12,6 3,65 78,4 7,76 106 44 41 41 1,3 3,8 13,1 1,85 40,9 26,2 186 185 291 370 16,1 3,5 13,5 3,98 34,4 71,6 151 240 311 819 18,2 4,1 13,4 3,56 >1000 7,03 86 37 30 311 1,6 3,6 14,1 1,47 >1000 7,3 97 319 301 795 10,4 3,6 14 1,35 <2,5 14,2 265 157 358 848 14,8 4,2 13,5 4,2 32,5 15,3 89
Y. S. Sarý ve ark. olarak kabul edilerek, drenaj ameliyatlarý yapýlmýþtýr. Bu hastalar çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Hastalarýmýzýn baþvuru semptomlarýnýn süreleri 1-6 aydý (ort: 2,5 ay). En sýk karþýlaþýlan semptomlar ve oranlarý Tablo 1 de verilmiþtir. Preoperatif taný aracý olarak en sýk kullanýlanlar; bilgisayarlý tomografi (%85) ve ultrasonografi (%80) idi. Sadece 3 hastada preoperatif patolojik taný konuldu (1 duodenum tümörü, 1 distal koledok tümörü ve 1 ampulla Vater tümörü), diðer hastalarda ise radyolojik olarak taný konularak ameliyat kararý alýndý. Hastalarýmýzýn preop serum biokimya, hematolojik ve tümör belirteç deðerleri Tablo 2 de özetlenmiþtir. Ca 19-9 tümör belirteçi 3 hastada >1000 ng/ml olmak üzere, 11 hastada yükselmiþti. Ortalama ameliyat süremiz 330 dakikaydý (300-360 dakika). Toplam 6 hastaya PKPD' ye ek olarak lenfatik diseksiyon yapýldý. Lenfatik diseksiyon ameliyat süremizi yaklaþýk 20 dakika uzatmaktaydý. Beþ hastamýzda peroperatif 1 ünite kan transfüzyonu yapýlýrken, sadece bir hastamýzda 2 ünite kan transfüzyonu yapýlmasý gerekti. On hastada pankreatiko-jejunostomi anastomozu 'duct to mukoza' olarak yapýldý. Pankreatik kanal çapý 2 mm den daha küçük olan 3 olguda, modifiye Dunking tipi yeni bir anastomoz tekniði kullanýldý. Tablo 3: Olgularýn patolojik sonuçlarý. Tümör Çapý <2 Cm 2-4 Cm 4-6 Cm >6 Cm Tümör Cinsi Pankreas baþý ca Distal koledok ca Ampulla Vater ca Duodenum ca Duodenal GIST Nöroendokrin Tm Kronik pankreatit Çýkartýlan lenf bezi PKPD PKPD + lenf dis. Cerrahi Sýnýr Pozitif Negatif Perinöral invazyon Damar invazyonu Lenfatik invazyon 1 olgu 6 olgu 2 olgu 4 olgu 6 olgu 2 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu 1 olgu Ort. 8,2 (5-11 adet) Ort. 25,2(19-32 adet) 4 olgu 9 olgu 7 olgu 3 olgu 2 olgu Bir hastamýzda iyatrojenik olarak karaciðer hilus diseksiyonu sýrasýnda sað hepatik arter baðlanýp kesildi. Ameliyat sonuna kadar karaciðer gözlendi, karaciðerde herhangi bir renk deðiþimi geliþmemesi üzerine, hepatik arter reanastomozuna gerek görülmedi. Baþka hiçbir hastamýzda peroperatif komplikasyon geliþmedi. Erken mortalitemiz görülmedi. Ortalama hastanede yatýþ süresi 8,5 gündü (7-14 gün). Bir hastamýzda ameliyat sonrasý 3. günde koroner iskemi geliþti ve 2 gün süreyle koroner yoðun bakýmda tutuldu. Bir hastamýzda ameliyat sonrasý 6. gün pankreas anastomozu önüne konulan aspiratif drenden 100 ml/gün debili fistül geliþti, debi giderek azaldý ve bu hasta 14. gün taburcu edildi. Toplam 2 hastamýzda yara enfeksiyonu geliþti. Hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme geliþmedi. Olgularýmýzýn patoloji bulgularý Tablo 3 te verilmiþtir. Cerrahi sýnýr pozitifliði olan 4 hastaya ve cerrahi sýnýrlar negatif, ancak lenfatik metastazý olan 1 hastaya olmak üzere toplam 5 hastaya adjuvan kemoterapi uygulandý. Hastalar 1-17 ay süre ile takip edildiler. Bu süre içinde postoperatif erken dönemde koroner iskemi geçiren 69 yaþýndaki erkek hastamýz, ameliyatýnýn 4. ayýnda inferior myokard enfarktüsü nedeni ile kaybedildi. Bir hastamýz 12. ayýnda brid ileus nedeniyle tekrar ameliyat edildi. Yine bir hastamýz 16. ayýnda karaciðer apsesi ile baþvurdu ve apse perkütan drene edildi. Halen 12 hastamýz hayattadýr. Tartýþma Günümüzde periampuller bölgenin çeþitli iyi ve kötü huylu patolojilerinin tedavisinde, pankreatoduodenektomi en iyi seçenek olarak geçerliliðini sürdürmektedir. Uygun hasta seçimi, uygun cerrahi tekniðin seçimi, postoperatif bakým ve giriþimsel radyoloji desteðinin üst düzeyde saðlanmýþ olmasý mortalite ve morbiditeyi azaltýcý faktörler olmuþtur. Bir çok büyük hacimli merkezde kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranýyla yapýlabilmesine raðmen, pankreatoduodenektomi sonrasý uzun süreli yaþam beklentisi maalesef kötüdür 1,2,3. Bir çok çalýþmada pilor koruyucu olarak yapýlan pankreatoduodenektominin, klasik Whipple ameli- 90
Pilor Koruyucu Pankreato Duodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. yatýnda olduðu ölçüde kür saðladýðý bildirilmiþtir 1,2,8,9,10,11. Postoperatif uzun dönemde PKPD nin daha iyi beslenme ve kilo alýmýný saðlayarak, bu hastalar için daha iyi yaþam konforu saðladýðýný bildiren yayýnlar giderek artmaktadýr 1,4,5,6,11,12. Örneðin Schidt ve arkadaþlarý, 516 olguyu kapsayan 20 yýllýk deneyimlerinde, her iki teknikle ameliyat edilen hastalarýný karþýlaþtýrmýþlar ve PKPD nin kuvvetli olarak daha uzun süreli yaþamla birlikte olduðunu (p=.001) ifade etmiþlerdir 1. Yeo C.J. ve arkadaþlarý, 650 ardýþýk olguyu kapsayan The Johns Hopkins deneyimlerinde, yaptýklarý multivariat analiz sonucunda, uzun süreli yaþam üzerine kuvvetle etkili baðýmsýz deðiþkenler olarak duodenal adenokarsinom olmasý, tümör çapýnýn <3 cm olmasý, negatif sýnýrlý rezeksiyonlar, lenf nodu metastazýnýn olmamasý, iyi diferansiye histoloji ve reoperasyonun olmamasýný ortaya koymuþlardýr 13. Aslýnda birçok yönüyle benzer bir çalýþma olan Schmidt ve arkadaþlarýnýn yayýnladýðý, Indiana Üniversitesi deneyiminde, yine yapýlan multivariat analiz sonuçlarýna göre, serum total bilurubin seviyesi, peroperatuar kan kaybý, ameliyat tipi, taný (pankreatik adenokarsinomda prognoz kötü) ve lenf nodu pozitifliði uzun süreli yaþam üzerine etkili faktörler olarak öne sürülmüþtür. Bu çalýþmada tümör çapý, tümör diferansiyasyonu ve cerrahi sýnýr pozitifliðinin uzun süreli yaþam üzerine etkisi, istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr 1. Pedrazzoli ve ark., standart Whipple ameliyatý ile geniþletilmiþ lenfadenektomi ilave ettikleri hastalarý karþýlaþtýrmýþlar, geniþletilmiþ lenfadenektominin mortalite ve morbiditeyi artýrmadýðý, bununla birlikte uzun süreli yaþam üzerinde her iki grup arasýnda fark bulunmadýðýný bildirmiþlerdir 14. Erken postoperatif mortalite, geçen onyýllarda giderek düþmüþtür. Günümüzde <%5 mortalite oraný bu ameliyatýn yapýlabilirliði için kabul edilebilir merkez olma sýnýrý oluþturmaktadýr. Bununla birlikte birçok merkezde mortalitesiz büyük vaka sayýlarý bildirilmektedir 1-3,13,15,16. Örneðin The Johns Hopkins deneyiminde mortalitesiz ardýþýk olgu sayýsý 190 dýr 13. Bu yönüyle bakýldýðýnda bizim çalýþmamýzda mortalitemizin olmamasý sevindiricidir. Bildirilen düþük mortalite oranýna raðmen, Whipple ameliyatý sonrasý postoperatif komplikasyon geliþimi halen yüksek orandadýr. Birçok merkezde %25 ve üzerinde komplikasyon oranlarý bildirilmiþtir 1-3,15-17. Ancak bunlarýn çoðu hayatý tehdit edici komplikasyonlar deðildir. En sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar pankreatik fistül, yara enfeksiyonu, kanama, karýn içi apse geliþimi ve gastrik boþalmada gecikmedir 1,2,13,14,19,20. Yine The Johns Hopkins deneyiminde, %1,4 ameliyat mortalitesi bildirilmiþken, postoperatif komplikasyon oraný %41 olmuþtur 13. Kendi deneyimimizde toplam 3 (%23) olguda komplikasyon geliþti. Bunlarýn ikisi minimal komplikasyondu. Birçok çalýþmada PKPD sonrasý neredeyse 1/2 oranýnda gastrik boþalma güçlüðü bildirilmiþtir 10,19,21. Olgularýn tümünde PKPD yapmamýza raðmen hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme geliþmemiþtir, halbuki bu komplikasyonun geliþimi Hopkins deneyiminde %19 ve Indiana Üniversitesi deneyiminde ise %7 oranýnda olmuþtur 1,13. PKPD nýn gastrik boþalmada gecikme sýklýðýný artýrmadýðýný ileri süren yayýnlar da vardýr 22,23. Biz bu çalýþmamýzda devam eden bir prospektif çalýþmanýn erken bulgularýný vermekteyiz. Bu nedenle yaþam süresi üzerine etkili olarak bizim bulduðumuz faktörlerin neler olduðunu ancak uzun dönemde verebiliriz. Bununla birlikte bir eðitim hastanesi olan ancak bir üniversite hastanesi olmayan kendi kurumumuzda mortalitesiz ve kabul edilebilir postoperatif komplikasyonlara sahip 13 olguluk PKPD serimiz, gelecek için ümit vericidir. Kaynaklar 1. Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreatoduodenektomy. A 20-year experience in 516 patients. Arch Surg 2004;139:718-27. 2. Beger HG, Rau B, Gansauge F, Poch B, Link KH. Treatment of pancreatic cancer: Challenge of the facts. World J Surg 2003;27:1075-84. 3. Jarufe NP, Coldham C, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Favourable prognostic factors in a large UK experience of adenocarcinoma of the head of the pancreas and periampullary region. Dig Surg 2004;21:202-9. 4. Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T, Di Candio G, Pietrabissa A, Sbrana F, Rossi G. Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery 1997;122:553-66. 5. Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, Corso V. Pylorus-preserving pancreaticoduuodenectomy versus conventional Whipple operation. World J Surg 1999;23:920-5. 6. Takata T, Yasuda H, Amano H, Yoshida M, Ando H. Results of a pylorus-preserving panreatoduodenectomy for pancreatic cancer: a comparison with results of the Whipple procedure. Hepatogastroenterology 1997;44:1536-40. 91
Y. S. Sarý ve ark. 7. Takao S, Aikou T, Shinchi H, et al. Comparison of relapse and long-term survival between pylorus-preserving and Whipple pancreticoduodenectomy in periampullary cancer. Am J Surg 1998;176:467-70. 8. Yamaguchi K, Kishinaka M, Nagai E, et al. Pancreato duodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without pylorus preservation. Hepatogastroenterology 2001;48:1479-85. 9. Tran KT, Smeenk HG, Eijck CH, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus Standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004;240:738-45. 10. Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and Standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999;86:603-7. 11. Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, Kulli C, Buchler MW. Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs. Classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg 2000;4:443-52. 12. Ogata Y, Hishinuma S. The impact of pylorus-preserving pancretoduodenectomy on surgical treatment for cancer of the pancreatic head. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:223-32. 13. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications and outcomes. Ann Surg 1997;226:248-57. 14. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228:508-17. 15. Stephens J, Huhn J, O'Brien J, et al. Surgical morbidity, and long-term survival in patients with peripancreatic cancer following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1997;174:600-3. 16. Niedergethmann M, Farag Soliman M, Post P. Postoperative complications of pancreatic cancer surgery. Minerva Chir 2004;59:175-83. 17. Hoshal VL Jr, Benedict MB, David LR, Kulick J. Personal experience with the Whipple operation: outcomes and lessons learned. Am Surg 2004;70:121-5. 18. Yamaguchi K, Tanaka M, Chijiiwa K, Nagakawa T, Imamura M, Takada T. Early and late complications of pylorus-presrving pancreatoduodenectomy in Japan 1998. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:303-11. 19. Reidiger H, Makowiec F, Schareck WD, Hopt UT, Adam U. Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy is strongly related to other postoperative complications. J Gastrointest Surg 2003;7:758-65. 20. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen CL. Postoperative morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Eur J Surg 1996;162:477-81. 21. Martignoni ME, Friess H, Sell F, et al. Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after Whipple resection. Am J Surg 2000;180:18-23. 22. Horstmann O, Markus PM, Ghadimi MB, Becker H. Pylorus preservation has no impact on delayed gastric emptying after pancreatic resection. Pancreas 2004;28:69-74. 23. Van Berge Henegouwen MI, Gulik TM, DeWit LT, et al. Delayed gastric emptying after Standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: an analysis of 200 consective patients. J Am Coll Surg 1997;185:373-9. 92
Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam Türk HPB Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinikleri, ÝSTANBUL Özet Amaç: Hastanemizde ameliyat edilen 105 týkanma sarýlýklý hastanýn bilirubin seviyesi ve mortalite oranlarýný belirleyerek, aralarýndaki iliþkiyi ortaya çýkarmaktýr. Genel bilgi: Yüksek bilirubin seviyesinin bir çok sistemik fonksiyon üzerine olumsuz etkisi vardýr. Yüksek bilirubin seviyesinin bu etkilerinden dolayý, sarýlýklý hastalarýn ameliyat öncesi dönemde biliyer drenaj uygulanarak ameliyat sonrasý dönemde mortalite ve morbiditenin azalacaðý düþünülmüþtür. Bu görüþ, yapýlan çalýþmalarda destek bulmamýþtýr. Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri ve mortalite oranlarý arasýnda bir sayýsal iliþki tam olarak ortaya konulmamýþtýr. Hastalar ve yöntemler: Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri, 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 ve >30 mg/dl olarak gruplandýrýlmýþtýr. Ayrýca hastalarýn bilirubin seviyeleri, mortalite oranlarýnýn hýzla arttýðý 15 mg/dl deðeri göz önüne alýnarak, iki gruba ayrýlarak incelenmiþtir. Sonuçlar "Fisher's exact test" kullanýlarak istatistiksel olarak deðerlendirilmiþtir. Bulgular: Mortalite oranlarý, gruplara göre sýrasý ile, %1, %0, %7, %12.5, %16, %18 olarak bulunmuþtur. Sonuçlar: Bilirubin seviyesi 15 mg/dl üzerine çýktýðý zaman mortalitede anlamlý bir artýþ olduðu tespit edilmiþtir. Anahtar kelimeler: mortalite, týkanma sarýlýðý, yüksek bilirubin. The Effect of High Bilirubin Level on Mortality Rates Summary Aim: To analyze bilirubin levels in 105 patients operated on with obstructive jaundice and investigate its relationship with mortality. Background: High bilirubin levels have a negative effect on body functions. Because of this, it had been considered that preoperative biliary drainage would decrease morbidity and mortality in such patients. But the results of clinical studies have not supported this view. A numeric correlation between high bilirubin levels and mortality has not been proven. Methods: Patients with obstructive jaundice were grouped according to bilirubin levels between 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 and >30 mg/dl. Patients were also analyzed according to bilirubin level below and above 15 mg/dl. 'Fisher's exact test' was used for statistical analyses. Findings: Mortality rates were found to be 1%, 0%, 7%, 12,5%, 16% and 18% respectively. Conclusion: A significant correlation was found between mortality and bilirubin >15 mg/dl. Key words: mortality, obstructive jaundice. Giriþ Yüksek bilirubin seviyesinin insan vücudunda sistemik birçok ciddi olumsuz etkileri olduðu uzun zamandýr bilinmektedir. Bu sistemik etkiler, renal, hepatik, kardiyak, pulmoner, baðýþýklýk ve pýhtýlaþma sistemlerinde fonksiyon bozukluklarý, malnütrisyon, enfeksiyon ve tüm bu sistemik problemlerinin yol açabileceði sepsistir. Tam veya kýsmi safra yollarý týkanmasýnda hastalarda bilier basýnç yükselerek hepatositlerin sekretuar ve metabolik fonksiyonlarýný deðiþtirir. Týkanma sarýlýðý üç haftadan daha fazla sürer ise karaciðerde geri dönüþümsüz deðiþiklikler görülmeye baþlar 1-3. Týkanma sarýlýðý ve ameliyat sonrasý renal yetmezlik arasýndaki iliþki yýllardýr bilinmektedir ve bu hastalarda, ameliyat sonrasý renal yetmezlik oraný %10'dur. Týkanma sarýlýðý nedeni ile ameliyat edilen ve ameliyat sonrasý mortalite geliþen hastalarýn %50'sinde renal yetmezlik geliþtiði bildirilmiþtir 4. Azalmýþ kardiyak kontraktilite, azalmýþ sol ventrikül basýnçlarý ve azalmýþ total periferal direnç, sarýlýklý hastalarda görülebilen kardiak problemlerdir. Sarýlýklý hastalarda azalmýþ vitamin-k absorbsiyonu nedeniyle koagulopati geliþir. Týkanma sarýlýðý olan hastalarda önemli oranda septik komplikasyonlar geliþir. Safra yollarý týkanmasý ile bakteriyel translokasyonun artmýþ olduðu saptanmýþtýr. Barsakta safra tuzlarýnýn eksikliði iþtahý olumsuz yönde etkiler, anoreksi, kilo kaybý ve malnütrisyon görülebilir. Bu problemler nütrisyonel Tolga Müftüoðlu, Mustafa Mazhar Bey Sok., 11/3 Önalanlar Ap., 80300, Selamiçeþme/Kadýköy-ÝSTANBUL tmuftuoglu@ttnet.net.tr 83
T. Müftüoðlu ve ark Tablo I. Bilirubin düzeyi yüksek 105 hastanýn daðýlýmý Periampuller tümör 92 Bilier striktür 3 Gastrik kanser 3 Kolanjiokarsinom 4 Kronik pankreatit 1 Safra kesesi kanseri 2 Toplam 105 sorunlara yol açarak baðýþýklýk sistemini de olumsuz yönde etkileyebilir 5. Yüksek bilirubin seviyesi ile ameliyat edilen hastalarda normal bilirubin seviyesi olan hastalara oranla evisserasyon ve herniasyonun daha sýk olarak görüldüðü bilinmektedir 6,7. Pankreas ve safra yollarý cerrahisindeki tekniklerde, intraoperatif uygulamalarda, ameliyat sonrasý bakým ve gözlemdeki geliþmelere ve mortalitedeki azalmaya raðmen çoðu geniþ serilerde hala ameliyat sonrasý morbidite %30-65 arasýndadýr 8. Kaynaklarý incelediðimizde, týkanma sarýlýðý olan hastalarda artmýþ bilirubin seviyesi ile mortalite arasýnda bir iliþki olduðu klinik çalýþmalar sonucu ortaya çýkmýþtýr 8-12. Yüksek bilirubin seviyesinin bilinen tüm olumsuz etkilerine raðmen, bilirubin seviyesinin düþürülmesi mortalite oranlarýnda beklenen düzelmeyi saðlamadýðýna dair bir çok yazý mevcuttur. Bilirubin düzeyi, cerrahi mortaliteyi belirlemede çok önemli bir faktör olmakla beraber, tek belirleyici deðildir. Yüksek bilirubin düzeyi söz konusu olduðu zaman, hangi sayýsal deðerlerden bahsedildiði, kaynaklarda belirlenmiþ deðildir. Bu çalýþmada, bilirubin deðerleri ile mortalite arasýndaki sayýsal iliþkiyi araþtýrdýk. Böylece, cerrahi kliniklerinde ameliyat edilecek olan sarýlýklý hastalarý bekleyen mortalite oranlarý hakkýnda, cerrahlarýn bir fikir sahibi olabileceðini düþünmekteyiz. Hastalar ve Yöntemler 1995 ile 2000 yýllarý arasýnda Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniklerinde týkanma sarýlýðý nedeni ile ameliyat edilen 105 hastanýn bilirubin seviyesi ile ameliyat sýrasýndaki mortalite arasýndaki iliþki geriye dönük olarak incelendi. Yaþ, cinsiyet, taný, bilirubin düzeyi, uygulanan ameliyatlar, mortalite nedenleri, hastalarýn dosyalarý incelenerek çalýþmamýza dahil edilmiþtir. Ýstatistiksel analiz: Ýstatistiksel analiz için "Fisher's exact test" kullanýlmýþtýr. p<0.05 anlamlý olarak deðerlendirilmiþtir. Sonuçlar Hastanemiz genel cerrahi kliniklerinde ameliyat edilen 105 hastanýn 66'sý kadýn (%63), 39 'u erkektir (%37). Hastalarýmýzýn ortalama yaþý 66 (23-84)'dýr. Yüzbeþ hastanýn tanýlarý, uygulanan cerrahi teknikler, total bilirubin düzeyleri ve mortalite oranlarý, sýrasý ile Tablo 1, 2 ve 3 te gösterilmiþtir. Sarýlýklý hastalarýn bilirubin düzeyleri, 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 ve >30 mg/dl olarak gruplandýrýlmýþtýr. Bilirubin deðeri 15 mg/dl'nin altýnda kalan 54 hastanýn ikisi, bilirubin deðeri 15 mg/dl üzerinde bulunan 51 hastanýn dokuzu ameliyat sonrasý dönemde kaybedilmiþtir. Onbir Tablo 2. Yüksek bilirubin seviyeli 105 hastaya uygulanan ameliyatlarýn daðýlýmý Bilirubin<15 Bilirubin>15 Toplam Whipple 32 22 54 Kolesisto-jejunostomi 7 10 17 Kolesisto-jejunostomi+Braun 2 2 4 Kolesisto-jejunostomi+Braun+gastroenterostomi 4 8 12 Roux en Y koledekojejunostomi+gastroenterostomi 1 2 3 Roux en Y koledekojejunostomi 2 0 2 Kolesistektomi+transduodenal sfinkteroplasti 1 0 1 Kolesistektomi+endoskopik bilier stent yerleþtirilmesi 0 2 2 Hepatikojejunostomi 1 2 3 Subtotal gastrektomi+koledokojejunostomi 3 0 3 Transhepatik stentleme 1 3 4 Toplam 54 51 105 84