Kot Kumlamaya Bağlı Olarak Gelişen Silikozis: İki Olgu

Olgu Sunumu/Case Report Kot Kumlamaya Bağlı Olarak Gelişen Silikozis: İki Olgu Dilaver Taş 1 *, Oğuzhan Okutan 1, Erkan Bozkanat 1, Faruk Çiftçi 1, Abtullah Haholu 2, Ersin Demirer 3, Zafer Kartaloğlu 1 1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Servisi, 2 Patoloji Servisi, İstanbul, 3 Etimesgut Asker Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara *Dilaver TAŞ, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çamlıca Göğüs Hast. ve Tbc Servisi, İstanbul : TUdilavertas@gmail.comUT Kor Hek 2007; 6 (5): 395-399 Özet: Çevresel ve mesleksel maruziyet sonucu gelişen silikozis uzun yıllardır bilinmektedir. Önlenebilir olmasına rağmen, hastalık ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde sorun olmaya devam etmektedir. Son yıllarda kot kumlama işi silikozis gelişiminde önemli bir işkolu haline gelmiştir. Aşağıda kot kumlama işinde çalışmış ve silikozis gelişmiş olan iki olguyu sunuyoruz. İki olgumuzdan birincisi 8 ay, diğeri iki yıl on ay süreyle İstanbul da bir işyerinde kot kumlama işinde çalışmıştı. Akciğer grafisinde ve toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi de (YÇBT) bilateral yaygın retikülonodüler ve nodüler görünüm mevcuttu. Birinci olgumuzda açık akciğer biyopsi ve ikinci olgumuzda transbronşiyal biyopsi sonuçları silikozis ile uyumlu olarak bulundu. Modadaki değişimler nedeniyle kot kumlama işi bir meslek olarak ortaya çıkmıştır. Kot kumlama işi yapan işyerlerinin denetim altına alınmasına yönelik çalışmalar yapılması gereklidir. Bunun ötesinde silikozis ile ilgili işitsel görsel ve yazılı basın aracılığı ile halkımızın bilinçlendirilmesinin hastalık insidansını azaltacağı kanısındayız. Anahtar Kelimeler: Kot kumlamacılığı, silikozis Silicosis Caused by Denim Sandblasting: Two Case Reports Abstract: Silicosis which develops as a results of environmental and occupational silica inhalation is well-known. Although the disease is preventable, it continues to be a problem in our country and other developing countries. Causing silicosis, sandblasting has been a striking occupation last years. We presents two cases who develop silicosis because they worked as sandblasters. Both cases had worked at a denim factory in İstanbul. Case one had worked for 8 months and case two had worked for 2 years and ten months. Chest X ray and thorax high resolution computerized tomography revealed that there are bilateral reticulonodular and nodular opacities at the pulmonary paranchima. Silicosis was diagnosed by examining of open lung biopsy (case one) and transbronchial biopsy (case two). Because of changes in fashion, denim sandblasting has been occured as an occupation recently years. Workplaces sandblasting denim should be controlled. Even public should be informed of silicosis via media. Thus the disease s incidence would decrease. Key Words: Denim sandblasting, silicosis GİRİŞ Silikozis, kristal silika inhalasyonu sonucu gelişen diffüz interstisiyel fibronodüler akciğer hastalığıdır. Hastalık silikaya çevresel veya mesleksel olarak maruziyet sonucu gelişebilir. Silika inhalasyonuna yol açan bir çok iş kolu tanımlanmıştır. Madencilik, yol yapımı gibi yer kabuğunda kazma, delme, tünel yapım işleri, cam, silika tuğla, seramik, porselen üretimi, dökümhanelerde çalışma, aşındırıcı toz, zımpara kağıdı üretimi silika inhalasyonuna neden olan başlıca işkollarıdır (1). Kot kumlama, kotun aşındırılıp renginin açılması veya yumuşatılması amacıyla, basınçlı hava veya buhar verilerek kumaş üzerine kum partiküllerinin püskürtülmesidir (2, 3). Aşağıda kot kumlama işinde çalışmış ve silikozis gelişmiş olan iki olgumuzu sunuyoruz. Olgu 1 Yirmibir yaşında erkek hasta, şikayeti olmamasına rağmen yapılan tüberküloz taramasında akciğer grafisinde şüpheli nodüler lezyonlar görülmesi nedeniyle kliniğimize sevkle yatırıldı. Hastanın 1 paket-yıl sigara içme öyküsü mevcuttu. Meslek anamnezinde Ekim 2002 den itibaren İstanbul da bir işyerinde 8 ay süreyle kot kumlama işinde çalıştığını belirtmişti. Fizik bakısında anormal bulgu saptanamadı. P/A Akciğer grafisinde bilateral üst ve orta zonlarda daha belirgin olmak üzere milimetrik nodüler opasiteler mevcuttu (Resim 1). www.korhek.org 395

Resim 1. P/A Akciğer grafisi: Bilateral üst ve orta zonlarda milimetrik nodüler opasiteler Resim 2. Toraks YÇBT: Her iki akciğerde dağınık yerleşimli milimetrik boyutlu parankimal nodüller. Resim 3: Akciğer: Nispeten normal görünen alveol boşlukları (*), Fibrozis ile birlikte olan interstisiyel kalınlaşma ve granülomatöz inflamasyon (0). 396 www.korhek.org

Resim 4: Lenf nodu: Normal lenfoid follikül görünümü (*). Granülomatöz reaksiyonun komponenti olan epitelioid histiyositler ( ). Olgu 2 Yirmibir yaşında erkek hasta, öksürük, eforla nefes darlığı şikayetleri ile başvurdu. Sigara içme alışkanlığı yoktu. Hastamız 2000 yılından itibaren İstanbul da bir işyerinde iki yıl on ay süreyle kot kumlama işinde çalışmıştı. Fizik muayenesinde her iki hemitoraks kaidede ince raller mevcuttu. P/A akciğer grafisinde her iki hemitoraksta orta ve alt zonlarda yaygın retikülonodüler opasite mevcuttu (Resim 5). Biokimyasal tetkiklerinde sedim 47 mm/saat, albumin 2.7 gr/dl, LDH 465 U/L bulundu. Solunum fonksiyon testinde orta derecede restriktif patern saptandı. Arter kan gazlarında PaO 2 : 70.8 mmhg PaCO2: 27.5 mmhg ve ph: 7.50 bulundu. Toraks YÇBT de her iki akciğerde tüm lob ve segmentlerde alt loblarda daha belirgin olmak üzere yaygın sentrilobüler milimetrik nodüller, subplevral interlober septal kalınlaşmalar izlendi. Balgam ARB incelemesi ve kültür izlemi negatif olarak raporlandı. Hastaya bronkoskopi uygulandı. Endobronşiyal lezyon izlenmedi. Sağ akciğer orta ve alt lobdan transbronşiyal biyopsiler alındı. Biyopsi sonucu fokal interstisiyel fibrozis, granülomatoz inflamasyon, pnömokonyozis (silikozis) ile uyumlu değişiklikler olarak raporlandı (Resim 6). TARTIŞMA Silikozis, genel anlamda pnömokonyozis önlenebilir fakat küratif olarak tedavi edilemeyen çevresel ve/veya mesleksel bir hastalıktır. Silikozis; bir kez geliştikten sonra, hasta bir daha sağlığına kavuşamamakta, bazen ölümcül olabilmektedir (1, 4). Bu nedenle hastalığın gelişiminin önlenmesine yönelik çalışmalar önemlidir. Silikozis, tozla temasın süresine, şiddetine ve toza karşı oluşan reaksiyona göre başlıca üç değişik klinik ve patolojik form gösterir. 1. Akut Form: Solunan havada yüksek konsantrasyonda silika tozu olması sonucu beş yıldan daha kısa sürede gelişir. Genelde 10 mm den küçük çok sayıda nodül görülür. 2. Kronik (Klasik) Form: Onbeş yıl ve üzerinde düşük konsantrasyonlu silika tozunun solunması sonucu gelişir. 10 mm den büyük konglomere nodüller görülebilir. 3. Hızlanmış (Akselere) Form: Kronik forma benzer ancak hastalık daha hızlı (5-10 yıl içinde) gelişir ve toza maruziyet önlense bile progresyon sürer. Radyolojik olarak 1-10 mm çaplı çok sayıda nodül görünümü varsa basit silikozis olarak adlandırılır. Uzun süren temas sonucu nodüllerin birleşmesi sonucu 1 cm den büyük fibrotik nodül ve kitleler gelişebilir ve komplike silikozis olarak adlandırılır. Hastalığın patogenezinde silika tozu ile makrofajların etkileşimi anahtar rol oynar. Silika tozunun alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilmesi sonucu gelişen reaksiyon dizisi ile, silikotik nodül veya silikoproteinöz oluşur (1, 2, 5). Silikozis tüberküloza predispozisyon yaratır ve bu hastalarda akciğer tüberkülozu prevalansı daha yüksektir (1). Son yıllarda ülkemizde kot kumlamaya bağlı silikozis gelişen olgular bildirilmektedir (2-4, 6, 7). Bildirilerde silikozis gelişen hastalar genellikle genç olup, çalışma saatlerinin uzun ve çalışma koşullarının uygunsuz olduğu göze çarpmaktadır. Sunduğumuz olgular bir süre kot kumlama işinde çalışmış ve birinci olgumuz çalışma koşullarının uygunsuz olması ve ikinci olgumuz solunumsal şikayetler gelişmesi nedeniyle işi bırakmak zorunda kaldıklarını belirtmişlerdir. Birinci olgumuz herhangi bir solunumsal şikayeti olmaması nedeniyle kendi isteği ile muayene olmayı düşünmemiş ancak tüberküloza yönelik tarama sırasında radyolojik lezyonlar saptanarak tanı ve tedavi aşamasına girilmiştir. Olgumuzdan hareketle özellikle silikozis ve pnömokonyozis riski olan işkollarında periodik muayene önem kazanmaktadır. Birinci olgumuz herhangi bir solunumsal şikayeti olmaması nedeniyle kendi isteği ile muayene olmayı düşünmemiş ancak tüberküloza yönelik tarama sırasında radyolojik lezyonlar saptanarak tanı ve tedavi aşamasına girilmiştir. www.korhek.org 397

Olgumuzdan hareketle özellikle silikozis ve pnömokonyozis riski olan işkollarında periodik muayene önem kazanmaktadır. Ancak sorun şudur ki; her iki olgumuzun da belirttiği üzere kot kumlama işi yapan işyerleri kayıtdışı işçi çalıştırmakta ve iş sağlığı güvenliği kontrol dışı kalmaktadır. İkinci olgumuz özellikle efor dispnesi nedeniyle muayene olmak istemiştir. Kot kumlama işi yaparken silikozis açısından muayene olmamıştır. Birinci olgumuzun radyolojik incelemesinde nodüler opasiteler apikalde daha yoğunken, ikinci olgumuzda opasiteler tüm akciğere yayılmış ve bazalde daha yoğun gözükmekteydi. Düşük silikotik toz yoğunluğunda apikal yerleşim görülürken ileri evrelerde tüm akciğerde noduller görülmektedir (1). İlk olgumuzun sekiz ay gibi nispeten kısa süre kot kumlama işi yapması silikozisin yayılmasını önlemiştir. Resim 5. P/A Akciğer grafisi: Her iki hemitoraksta orta ve alt zonlarda yaygın retikülonodüler opasiteler. Resim 6: Transbronşiyal biyopsi: Alveol duvarında granülomatöz inflamasyon Kot kumlamaya yönelik silika kullanımı yaklaşık 40 yıl önce Avrupa da yasaklanmıştır (2, 8). Ancak, silikozis hala; silika tozu kullanımı, zımpara taşı yapımı ve yerkabuğunda yol yapımı, tünel açma, madencilik vb nedeniyle delme, kazma gibi iş yapan gelişmiş ülke işçilerinde de görülmektedir (8-10). Toz inhalasyonunu önlemek amacıyla koruyucu maske/araçların kullanımı ve güncel düzenlemelere rağmen silikozis gelişebilmektedir (9). Ülkemizde bir çok küçük ölçekli işyerinde koruyucu önlemlerin alınmaması ve kot kumlama işinin artan bir şekilde devam etmesi nedeniyle sorun daha da büyük görünmektedir (11). Ülkemizde kum elde etmek için kuvartzın bol ve ucuz olarak bulunması ve dünyada kumlanmış kotun beğenilirliğinin artması oranında kot kumlamaya bağlı silikozis olgularının, eğer gerekli önlemler alınmazsa; artacağı öngörülmektedir (11, 12). İlk olgumuz ilkokul mezunuyken diğer olgumuz okuryazar değildi. İkisi de sosyal ve ekonomik olarak 398 www.korhek.org

daha az gelişmiş olan bir doğu ilinden İstanbul a gelerek kumlamacılık yapmıştı. Olgularımızdan hareketle silikozis hastalığı hakkında halkımızın bilinçlendirilmesi yaşamsal değerde gözükmektedir. SONUÇ Son yıllarda modadaki değişimler nedeniyle kot kumlama işi bir meslek olarak ortaya çıkmıştır. Kot kumlama işinin yasal olarak engellenmesi, bu işi yapan işkollarının denetim altına alınmasına yönelik çalışmalar yapılması gereklidir. Bunun ötesinde silikozis ile ilgili işitsel görsel ve yazılı basın aracılığı ile halkımızın bilinçlendirilmesinin hastalık insidansını azaltacağı kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Özcan A, Şimşek C. Silikoz ve kömür işçisi pnömokonyozu. (Eds): Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B İn: Difüz parankimal akciğer hastalıkları. Mesut Matbaacılık Ankara 2006;117-146 2. Horzum G, Oruç K, Çalışır HC. Meslek anamnezinden tanıya: Kum rodeo nedeniyle oluşan bir silikozis olgusu. Akciğer 2006;12: 183-187. 3. Şahbaz S, İnönü H, Öcal S, Yılmaz A, Pazarlı C, Yeğinsu A et al. Denim sandblasting and silicosis two new subsequent cases in Turkey. Tüberk Toraks 2007;55: 87-91 4. Çimrin A, Sigsgaard T, Nemery B. Sandblasting jeans kills young people. Eur Respir J 2006;28: 885-86. 5. Carrier DD, Newman LS. Occupational & Environmental lung diseases. (Eds): Hanley ME, Welsh CH. İn: urrent diagnosis & treatment in pulmonary medicine. Lange Medical Books/mcGraw-Hill İnternational Edition. 2003;325-332. 6. Akgun M, Mirici A, Yilmazel Ucar E, Kantarci M, Araz O, Gorguner M. Silicosis in Turkish denim sandblasters. Occup Med 2006;56: 554-558. 7. Sevinç C, Çımrın AH, Manisalı M, Yalcin E, Alkan Y. Sandblasting under uncontrolled and primitive conditions in Turkey. J Occup Health 2003;45: 66-9. 8. Rosenman KD, Reilly MJ, Kalinowsky DJ, Watt FC. Silicosis in the 1990s. Chest 1997;111: 779-86. 9. De Vuyst P, Camus P. The past and present of pneumoconioses. Curr Opin. Pulm. Med. 2000;6: 151-156. 10. Valiante DJ, Schill DP, Rosenman KD, Socie E. Highway repair: A new silicosis threat. Am J Public Health 2004;94: 876-880 11. Çımrın A. Silicosis over again; causes and responsibilities. Tuberk Toraks 2007;55: 118-122. 12. Akgün M, Görgüner M, Meral M, Türkyılmaz A, Erdoğan F, Sağlam A et al. Silicosis caused by sandblasting of jeans in Turkey: A report of two concomitant cases. J Occup Health 2005;47: 346. www.korhek.org 399