Tıkandım, Nefes Alamıyorum Tunçalp Demir
Olgu 1 55 yaşında erkek hasta 2-3 yıldır nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma yakınmaları mevcut. Nefes darlığı düz yolda giderken bile oluyor. Geçen yıl 1 kez nefes darlığı nedeniyle acile başvurmuş. Hastane yatışı yok. 30 paketxyıl sigara öyküsü mevcut
Fizik Muayene Genel durum iyi. TA: 140/90 mmhg, NDS:72 Dispneik. İkter, siyanoz yok. İnspeksiyonda bir özellik yok. Perküsyonla sonorite alınıyor. Dinlemekle yer yer wheezing (+).
Ön Tanı?
Nefes Darlığı AKUT Kardiyak nedenler P. Emboli Pnömotoraks Akut astım, KOAH atağı Plörezi Pnömoni ÜSY obst (yabancı cisim, vokal kord paralizisi vb) KRONİK KOAH Astım Difüz parenkimal akc. Hast. Bronşektazi Kalp yetmezliği ACİL? : siyanoz,stridor, taşipne, bradipne SaO2, EKG, P-A grafi
P-A Akciğer grafisi
P-A akciğer grafi PA akciğer grafisi, KOAH tanısından çok ayırıcı tanısında kullanılır. (Pnömoni, plörezi, pnömotoraks, inst akc hast,kalp yetmezliği vb) Özellikle büllöz hastalıklarda ve amfizemde tanıya yardımcı olabilir. Toraks BT rutin önerilmez. Ancak tanıda şüphe varsa ya da cerrahi operasyon düşünülüyorsa HRCT yararlı.
Spirometre
KOAH ın Spirometrik Evrelemesi Evre FEV 1 /FVC<%70 Evre I (Hafif) FEV 1 %80 Evre II (Orta) %50 FEV 1 <%80 Evre III (Ağır) %30 FEV 1 <%50 Evre IV (Çok ağır) FEV 1 <%30 GOLD, 2013
FEV1/FVC (%) FEV1/FVC de Yaşla Değişim 78 76 74 72 70 E 68 66 64 ASTIM KOAH K 62 60 30 40 50 60 70 Yaş Hansen JE, 2006
KOAH Tanısı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Sigara Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu
RİSK GOLD a göre obstrüksiyon derecesi RİSK Atak öyküsü KOAH ta Semptom/Risk Değerlendirmesi 4 3 C D 2 atak ( 1 yatış) 2 A B 1 atak 1 0 mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 SEMPTOMLAR mmrc yada CAT
CAT (KOAH Değerlendirme Testi) CAT <10 / CAT 10
mmrc Dispne Skalası mmrc 0-1 / mmrc 2
Bu Olgu Nasıl Tedavi Edilmeli?
Risk (Hava yolu kısıtlanması) Risk (Alevlenme öyküsü) KOAH Tedavisi İKS + LABA veya LAMA LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh veya LABA + PDE4-inh İKS + LABA ve/veya LAMA İKS + LABA + LAMA veya İKS + LABA + PDE4-inh LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh 2 alevlenme öyküsü veya 1 hospitalizasyon SAMA prn veya SABA prn LAMA veya LABA veya SABA + SAMA LABA veya LAMA LAMA + LABA 1 (hospitalizasyon olmadan) 0 GOLD
Olgu 2 72 yaşında erkek hasta Yaklaşık 10 yıldır öksürük, balgam, soluk darlığı yakınmaları mevcut. Günlük işlerini yaparken bile zorlanıyor. Her yıl soluk darlığında artış nedeniyle 2-3 kez hastaneye başvuruyor ve 1-2 kez hospitalize ediliyor. 40 paket-yıl sigara anamnezi mevcut, 2 yıldır içmiyor. 4-5 yıldır HT ve DM mevcut.
Fizik Muayene Genel durum iyi. TA: 140/90 mmhg, NDS:72 Dispneik. İkter, siyanoz yok. Göğüs ön-arka çapı artmış. Perküsyonla hipersonorite alınıyor. Dinlemekle yer yer wheezing (+).
Olgu 2
Risk (Hava yolu kısıtlanması) Risk (Alevlenme öyküsü) Tedavi? İKS + LABA veya LAMA LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh veya LABA + PDE4-inh İKS + LABA ve/veya LAMA İKS + LABA + LAMA veya İKS + LABA + PDE4-inh LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh 2 alevlenme öyküsü veya 1 hospitalizasyon SAMA prn veya SABA prn LAMA veya LABA veya SABA + SAMA LABA veya LAMA LAMA + LABA 1 (hospitalizasyon olmadan) 0 GOLD
Olgu 3 28 yaşında kadın hasta Dün gece başlayan nefes darlığı yakınması var 1 gün önce evde temizlik yapmış ve çamaşır suyu kullanımı mevcut. Evde kendisi salbutamol inh kullanmış Çocukluğunda rinit öyküsü var, 1-2 yıldır arada nefes darlığı oluyormuş, ancak son aylarda haftada bir iki kez salbutamol kullanmak zorunda kalmış. Sigara:
Fizik Muayene Hasta dispneik, TA: 130/90 mmhg, NDS:92 Dinlemekle ekspiryum uzun ve yaygın wheezing mevcut. Diğer sistemlerde bir özellik yok.
TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral infeksiyon, stres vs.) uyarılır 1) Türk Toraks Dergisi. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2009;10 (10) 2)http://www.toraks.org.tr/gruplar/UserFiles/File/TTD_astim_hekim_egit imi_2010.ppt 14.04.2010
P-A Akciğer grafisi
Spirometre
HASTALIK AĞIRLIĞININ SAPTANMASI TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar Noktürnal FEV1 veya PEF Semptomlar Hafif intermitan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Ayda 2 Beklenenin % 80 Değişkenlik < % 20 Hafif persistan > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin % 80 i Değişkenlik % 20-30 Orta persistan Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Beklenenin % 60 80 i Değişkenlik > % 30 Ağır persistan Sürekli Günlük aktivitede kısıtlanma Sık Beklenenin % 60 ı Değişkenlik > % 30 1) Türk Toraks Dergisi. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2009;10 (10) 2) http://www.toraks.org.tr/gruplar/userfiles/file/ttd_astim_hekim_egiti mi_2010.ppt 14.04.2010
Düzenli kontrol ediciye gerek yok Astımda basamaklı tedavi şeması: 1.Basamak 2.Basamak 3.Basamak 4.Basamak 5.Basamak Hasta Eğitimi ve Çevresel Kontrol Gerektiğinde hızlı etkili β 2 -agonist Düşük doz İKS İLK SEÇENEK KONTROL EDİCİ TEDAVİ Düşük doz İKS + LABA Orta-yüksek doz İKS+LABA 4. basamak tdv+ oral KS alternatif tdv alternatif tdv ve gerektiğinde ve gerektiğinde LTRA Orta doz İKS LTRA Anti-IgE tdv veya Düşük doz İKS + LTRA veya Düşük doz İKS + oral teofilin ve/veya Oral teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti LABA: Uzun etlili beta agonist İKS: İnhaler kortikosteroid
3 Ay Sonra Kontrol Anamnez Ayda 1-2 kez nefes darlığı olmuş, geceleri rahat uyuyor, kurtarıcı ilaç kullanımı en çok haftada 1 kez Hiç acile başvurmamış AKT: 25 SFT: Normal sınırlarda
Astım Kontrolünü değerlendirmek: Astım kontrol düzeyleri Kontrol altında (Aşağıdakilerin tümünün karşılanması) Kısmen kontrol altında (Herhangi birinin bulunması) Kontrol altında değil Gündüz Semptomları Haftada 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada kısmen kontrol Aktivitelerin kısıtlanması Yok Varsa altında olan astım Gece semptomları/uyan maları Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Yok Haftada 2 kez ya da yok Varsa Haftada 2 kezden fazla özelliklerinden 3 yada daha fazlasının bulunması Solunum fonksiyonları (PEF ya da FEV1) Normal Beklenen yada biliniyorsa en iyi kişisel değerin (< %80 i) Alevlenmeler Yok Yılda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kez Anketler AKT= 25 ACQ 0.75 AKT= 20-24 ACQ=0.75-1.5 AKT 19 ACQ 1.5 GINA 2011
Astım Kontrol Testi (AKT) 1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Hiçbir zaman Puan 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman 3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman 4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az 5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil 25 Tam kontrol 24-20 Kısmi kontrol 19 Kontrolsuz Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Hiçbir zaman Tamamen kontrol altında Hasta Toplam Puanı
Artır Azalt Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri TTD 2009 GINA 2011 Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Ve/veya Oral teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Bir veya ikisini ekle 4. Basamak tedavi +Sistemik steroid Anti-IgE Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et
Olgu 4 50 yaşında kadın hasta 3-4 yıldır nefes darlığı, öksürük yakınması mevcut. Çocukluğunda da nefes darlığı yakınmaları olduğunu söylüyor Allerjik riniti var, annesi ve bir kardeşi astmatik 20 paket x yıl sigara +
Fizik Muayene Genel durum iyi, dispneik İkteri siyanoz yok Perküsyonla sonorite artmış Dinlemekle ekspiryum uzun, wheezing (+)
PA akciğer grafi
Spirometre FVC : 2340 (%80) FEV 1 :1270 (%57) FEV 1 /FVC: %53 Reversibilite: %16, 200ml
Tanı?
Tedavi?