164 Derleme / Review Post Polio Sendromu Post Polio Syndrome Arzu YA IZ ON Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet Summary Post polio sendromu (PPS), akut paralitik poliomyelit enfeksiyonundan y llar sonra ortaya ç kan yeni müsküloskeletal ve nöromüsküler semptomlarla karakterize bir sendromdur. En s k görülen semptomlar, yorgunluk, a r ve klinik olarak etkilenmifl ve/veya etkilenmemifl kaslarda ortaya ç kan güçsüzlüktür. Semptomlar n ortaya ç kmas na neden olan patofizyolojik mekanizmalar tam olarak aç kl a kavuflmam flt r. PPS ile iliflkili semptomlar n fonksiyonel durum ve yaflam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri oldu u gösterilmifltir. Baz rehabilitasyon yöntemlerinin yararl oldu u gösterilmekle birlikte, sendromun spesifik tedavisi henüz bulunmamaktad r. Bu yaz da, sendromla iliflkili semptomlar, tan kriterleri, patofizyolojik mekanizmalar ve tedavi yöntemleri gözden geçirilmektedir. Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73. Anahtar Kelimeler: Post polio sendromu, tan kriterleri, tedavi, egzersiz Post polio syndrome (PPS) is defined as new musculoskeletal and neuromuscular symptoms reported years after the paralytic poliomyelitis infection. The symptoms include fatigue, pain and weakness of either previously affected muscles or previously clinically unaffected muscles. The pathophysiological mechanisms underlying the delayed symptoms are poorly understood. New symptoms associated with PPS have been shown to impact functional status and decrease life satisfaction. There is as yet no medication that specifically treats the syndrome, although some rehabilitation procedures may prove beneficial. In this paper, the symptoms, diagnostic criteria, pathophysiological mechanisms and treatment of the syndrome are reviewed. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:164-73. Key Words: Post polio syndrome, diagnostic criteria, treatment, exercise Akut Poliomyelit Poliomiyelit, beyin ve spinal kord ön boynuz hücrelerini tutan akut viral bir hastal kt r. Virus, spinal korddaki motor nöronlar boylu boyunca hasara u rat r. Motor korteks, premotor kortikal alanlar, bulbus ve retiküler formasyon da etkilenebilir (1). lk kez 1789 da ngiltere de görülen poliomyelit, 1950 lerde ciddi epidemilere yol açm flt r. Ülkemizde de 1957 y l nda ciddi epidemi görülmüfltür. Epidemiler s ras nda poliomyelitin 4 ayr klinik tipi tan mlanm flt r. Subklinik polio: Hasta enfeksiyondan haberdar de ildir ve enfeksiyona aktif immunite kazan r. Abortif polio: Akut solunum enfeksiyonu veya gastroenteriti taklit eder. Atefl, bafl a r s, kusma, ishal, bo az a r s gibi semptomlar ortaya ç kar. Nonparalitik polio: Bafl a r s, boyun, bel ve ekstremite a r s, atefl, kusma, letarji, irritabilite, boyun ve belde, özellikle hamstring kaslar nda spazm ve hassasiyetle gider. Paralitik polio: Non-paralitik polio semptomlar na ek olarak kas güçsüzlü ü vard r. Üç formda görülebilir: a. Spinal polio: Alt motor nöronlar n hasar na ve nöronal kay plara ba l olarak ilgili kaslarda flask paralizi geliflir. b. Bulbar polio: Retiküler formasyon ve beyin sap ndaki kranial sinir çekirdeklerinin tutulufluna ba l olarak kranial sinirler taraf ndan innerve edilen kaslarda güçsüzlük söz konusudur. c. Ansefalitik polio: Nadir görülür. Beyin nöronlar n n hasar na ba l d r. Akut enfeksiyon s ras nda %95 lere varan oranda motor nöron kayb geliflebilir. Ancak sa lam kalan motor nöronlardan gelen kollateral innervasyon ile güçsüzlük önlenmektedir. Dolay s yla klinik olarak güçsüzlük ortaya ç kmas için belli say n n üzerinde kay p olmas gereklidir. Bir baflka deyiflle, klinik paralizi olmaks z n afl r oranda motor ünit kaybedilmifl olabilir. Hayvan deneylerinde, görünen bir kas güçsüzlü ü için motor nöronlar n %60 n n kaybolmufl olmas gerekti i gösterilmifltir (2). Bu bulgular, akut enfeksiyon s ras nda etkilen- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr.. Ege Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, zmir, Turkiye Tel: 0232 390 36 86 Faks: 0232 388 19 53 E-posta: arzu.on@ege.edu.tr Gelifl Tarihi/Received: Haziran/June 2008 Kabul Tarihi/Accepted: Ekim/October 2008 Türkiye Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 Post Polio Sendromu 165 medi i düflünülen, kas gücü normal olan kaslarda ortalama %40 oran nda motor nöron kayb oldu unu gösteren elektrofizyolojik çal flmalarla desteklenmifltir (3). Paralitik polioda, paralizi progresyonu genellikle 5-7 gün sonra durur. Daha sonra geride kalan motor nöronlar taraf ndan kas n reinnervasyonu, kas lifi hipertrofisi ve muhtemelen kas lifi tipi transformasyonu gibi fizyolojik adaptasyon mekanizmalar sonucu kas gücünde k smi düzelme olur. Bunu bir miktar fonksiyon düzelmesiyle giden stabil bir dönem takip eder ve uzun y llar boyunca nöromüsküler tablo stabil kal r. Bu dönemde, geliflen kollateraller nedeniyle sa lam kalan motor nöronlar daha fazla say da kas lifini innerve ederler. Post- Polio Sendromu Tan m ve Tan Kriterleri 1950 lerdeki afl lama kampanyalar ndan sonra poliomyelit h zla eradike edilmifltir. Ancak günümüzde dikkatler, akut poliomyelit enfeksiyonundan y llar sonra geliflen yeni nöromüsküler semptomlar üzerine yo unlaflm flt r. Bu tablo önceleri polionun nadir bir geç dönem komplikasyonu olarak kabul edilmifl, 1985 y l nda Halstead ve Rossi (4) taraf ndan post-polio sendromu (PPS) olarak adland - r lm flt r. PPS, polio enfeksiyonundan y llar sonra ortaya ç kan, yeni geliflen ve yavafl ilerleyen güçsüzlük, atrofi, yorgunluk ve a r ile karakterize klinik tablo olarak tan mlanm flt r. Bu çal flmac lar taraf ndan ortaya at lan ilk tan kriterleri flöyle idi: 1. Bilinen, güvenilir paralitik polio hikayesi, 2. Akut poliomyelit sonras k smi veya tam nörolojik ve fonksiyonel iyileflme, 3. En az 15 y l süreli nörolojik ve fonksiyonel stabilite dönemi, 4. Stabil dönem sonras flu sa l k problemlerinden en az ikisinin geliflmesi: afl r yorgunluk, kas ve/veya eklem a r s, hastal ktan etkilenmifl/etkilenmemifl kaslarda yeni bafllayan güçsüzlük, yeni kas atrofisi, so uk intolerans ve 5. Bu yeni sa l k problemlerine yol açacak t bbi durumlar n d fllanmas. Bu kriterlerle, sadece iki semptom ile PPS tan s n n konulabilece i görülmektedir. Örne in; kas atrofisi ve so uk intolerans n n olmas PPS tan s için yeterli olmaktad r. Bu kriterler Halstead taraf ndan 1991 y l nda yeniden düzenlenmifl, di er semptomlar efllik etsin veya etmesin tedrici veya ani bafllang çl yeni nörojenik güçsüzlük semptomu PPS tan s nda zorunlu bir kriter olarak kabul edilmifltir (5). 2000 y l nda 3 ayr araflt rmac (1,6,7). PPS nin nonparalitik polio geçirenlerde de görüldü ünü, bu nedenle kriterlerden paralitik polio öyküsünün ç kar lmas gerekti ini öne sürmüfllerdir. Bu araflt rmac lardan Halstead (7), nonparalitik polio sonras tipik PPS klini i, fizik muayene bulgusu ve EMG de yayg n ön boynuz tutuluflu olan 4 vaka yay nlam fl; aç klanamayan yorgunluk ve kas güçsüzlü ü ile gelen her eriflkin olgunun ay r c tan s nda paralitik polio öyküsü olsun olmas n mutlaka PPS düflünülmesi gerekti- ini belirtmifltir. Bu araflt rmac lar destekler flekilde On ve ark. (8) da ilk hastal kta etkilenmeyen ekstremitelerin %36 s nda polio sekeli ile uyumlu EMG bulgular oldu unu, yeni güçsüzlük yak nmas olan ekstremitelerin %45 inde subklinik tutulufl oldu unu göstermifllerdir. PPS tan kriterleri 2001 y l nda tekrar gözden geçirilerek bir tak m de ifliklikler yap lm flt r (9). Günümüzde en yayg n kabul edilen tan kriterleri bu kriterlerdir (Tablo 1). Görülme S kl ve Risk Faktörleri PPS prevalans kullan lan tan kriterlerine ve çal fl lan populasyona göre de iflti inden, de iflik veriler elde edilmektedir (10-14). Ancak, tan nd kça görülme s kl n n artt, polio geçirenlerde %80 e varan oranlarda görüldü ü bildirilmektedir. Hastaneye baflvuran olgularda prevalans n %69-92 oran na ulaflt bildirilmifltir (11). Akut poliomyelit sonras sekel kalan güçsüzlük ve sakatl n derecesi PPS gelifliminin tahmininde önemlidir. Akut polioda daha fazla güçsüzlük olmas (4,15), daha uzun süre hospitalize edilme (4,16) EMG de daha fazla ön boynuz hücresi kayb n n olmas (4,17), polio geçirilen yafl n büyük olmas (19), akut poliodan sonra geçen sürenin uzunlu u (15), kad n cinsiyet (19), kilo al m öyküsü, afl r fiziksel aktivite (20), düflük sosyo-ekonomik düzey (19) ve birlikte olan hastal klar (19) PPS gelifliminde di er risk faktörleridir. Etiyopatogenez Geç dönemdeki nöromüsküler bozulma için birçok patofizyolojik ve fonksiyonel mekanizma öne sürülmekle birlikte henüz tam olarak aç klanamam flt r. Orijinal enfeksiyonun yayg n patolojisi nedeniyle geç dönemde ortaya ç kan fonksiyon kay plar n n mekanizmas nda birçok faktörün etkili olabilece i düflünülmektedir. Etiyopatogenez ile ilgili öne sürülen hipotezlerin bafll calar flunlard r: 1. Motor nöron kayb : Geç dönemde ortaya ç kan kas güçsüzlü- ünde, zaten azalm fl olan motor nöronlarda görülen daha ileri kay plar en çok sorumlu tutulan mekanizmad r. Bu kay plar n muhtemel bir nedeni, motor nöronlar n yafllanmayla iliflkili ölümüdür. Yafllanmayla birlikte motor nöron say s nda azalma kaç n lmazd r. PPS li hastalardaki motor nöron kayb derecesinin normal yafllanmayla beklenenden daha h zl olup olmad konusunda literatürde çeliflkili ifadeler yer almaktad r. Baz araflt rmac lar, motor nöron kayb n n yafllanmaya ba l beklenen kay p oran na benzer oldu unu öne sürmüfllerdir (1). Ancak de iflik nöro- Tablo 1. PPS tan kriterleri (March of Dimes; 2001). 1. Geçirilmifl paralitik poliomyelit enfeksiyonu varl. Akut paralitik hastal k hikayesi, fizik muayenede kaslarda güçsüzlük ve atrofi varl ve EMG de sinir hasar bulgular ile desteklenmelidir. Akut polio s ras nda motor nöron kayb olan, ancak görünen bir etkiye yol açmayan subklinik paralitik polio varl, EMG ile geçirilmifl polio bulgular n n saptanmas ile desteklenmelidir. Nonparalitik polio hikayesi geçerli de ildir. 2. Akut paralitik poliomyelit sonras k smi veya tam fonksiyonel düzelme olmas, nörolojik iyileflme dönemini takiben en az 15 y l süren nörolojik ve fonksiyonel stabilite dönemi 3. Yavafl yavafl ortaya ç kan, ilerleyici ve sebat eden yeni kas güçsüzlü ü veya azalm fl endurans. Genel yorgunluk, atrofi veya kas ve eklem a r s efllik edebilir/etmeyebilir. Bafllang ç travma, cerrahi veya inaktivite dönemini takip edebilir ve bazen ani bafllang ç olabilir. Daha nadir olarak, yeni solunum ve yutma problemleri geliflebilir. 4. Semptomlar en az bir y l sebat etmelidir. 5. Bu yeni semptomlara yol açacak t bbi, ortopedik veya nörolojik hastal klar d fllanmal d r.
166 Post Polio Sendromu Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 fizyolojik teknikler kullan larak yap lan araflt rmalarda, motor nöron kayb n n normal yafllanmayla beklenenden daha erken ve daha h zl oldu u gösterilmifltir (3,21). Bu araflt rmac lara göre, orijinal hastal k s ras nda enfekte olmufl ve iyileflmifl motor nöronlar gerçekte hasara u ram fllar ve oksidatif metabolizmalar, protein sentezleri ve aksonal transportlar bozulmufltur. Hasarlanm fl glial, vasküler ve lenfatik yap lar nedeniyle bu motor nöronlar erken dejenerasyona gitmekte ve artm fl metabolik ihtiyac karfl layamayan motor nöronlar daha erken ölmektedir. Motor nöron kayb n n nedeni ne olursa olsun, tüm çal flmac lar n birleflti i ortak nokta, orijinal hastal k s ras nda bir motor nöron taraf ndan innerve edilen kas lifi say s artt ndan motor nöronlarda yafllanmayla geliflen kay plar n kas gücünü daha fazla etkiledi i ve zaten performans düflük olan PPS hastalar nda önemli fonksiyonel kay plara yol açt d r. Yo un reinnervasyon sonras sa lam motor nöronlar n kaybolan nöronlar kompanse etmekte yetersiz kalmas di er bir görüfltür. Anormal genifllemifl motor ünitlerin stabil kalmay p, bir süre sonra dejenerasyona gitti i, reinnervasyonun da hasar karfl lamaya yetmedi i, bunun da çeflitli kas gruplar nda güçsüzlük olarak ortaya ç kt kabul edilmektedir (21,22). Bir di er muhtemel mekanizma, persistan latent virusun reaktivasyonuna veya poliovirusun RNA fragmanlar na karfl immun sistem arac l yla geliflen reaksiyonlara ba l olarak ortaya ç kan motor nöron kayb d r. Küçük çapl bir çal flmada (23), PPS li hastalar n beyin-omurilik s v lar nda poliovirus saptanm flt r. PPS li hastalardan al nan biyopsi örneklerinin yar s nda, kas atrofisi ve denervasyona ek olarak perivasküler ve interstisyel inflamatuvar hücre odaklar, aktive T hücreleri, IgM ve IgG antikorlar görülmüfltür (24). Ayr ca bu hastalar n beyin omurilik s v lar nda proinflamatuvar sitokinlerin ve TNF düzeyinin di er non-inflamatuvar nörolojik hastal klara göre artt gösterilmifltir (25). Ancak bu mekanizma henüz genifl çapl çal flmalarla desteklenmemifltir. 2. Kas lifi metabolizmas ndaki de ifliklikler: Çeliflkili sonuçlar olmakla birlikte, yap lan baz çal flmalarda, PPS li hastalar n kas biyopsisinde oksidatif ve glikolitik enzim aktivitesinin azald gösterilmifltir (26). Bu bulgu, kas performans n n biyokimyasal düzeyde bozuldu unu göstermektedir. Ancak ço u çal flmada enerji metabolitleri ile kas gücü ve semptomlar aras nda korelasyon saptanmam flt r. 3. Nöromüsküler bileflke iletiminde bozukluk: Büyümüfl motor ünitlerin tüm kas liflerinin innervasyonunu sa lamakta yetersiz kalmas ve terminal aksonal filizlenmede sekonder yetmezli e ba l nöromüsküler bileflkede iletim bozuklu u söz konusudur. Bu durum, elektron mikroskopi çal flmalar nda genifllemifl terminal aksonlarda azalm fl asetilkolin veziküllerinin gösterilmesiyle (27) ve tek lif EMG incelemelerinde artm fl jitter ve blok saptanmas yla desteklenmifltir (28,29). Nöromüsküler bileflke bozuklu unun özellikle yorgunluk semptomunun alt nda yatan mekanizma olabilece- i öne sürülmekle birlikte, jitter ve blok oran n n semptomlarla korele olmad gösterilmifltir (29). 4. Di er spinal kord yap lar n n say ve fonksiyonundaki de iflimler: Poliovirusun akut hastal k s ras nda sadece spinal motor nöronlar de il spinal korddaki ve santral sinir sistemindeki di er nöronlar ve yollar da etkiledi i bilinmektedir. Yap lan bir çal flmada, poliomyelitli hastalarda interlimb refleks yan tlar elde edilmifl, bunun da internöronal kay plarla aç klanabilece i ve bu kay plar n PPS deki yorgunluk ve güçsüzlü ün nedeni olabilece i öne sürülmüfltür (30). Çal flmalar güçsüzlük üzerinde yo unlaflmakla birlikte, son y llarda yorgunluk semptomunun nedenleri üzerinde daha fazla durulmaya bafllanm flt r. Yorgunlu un nedeni olarak periferik ve santral mekanizmalar öne sürülmüfltür. Periferik yorgunlu un temel mekanizmas n n genifllemifl kas liflerindeki nöromüsküler iletinin ve sarkoplazmik retikulumda kalsiyum transportunun bozulmas ile ilgili oldu u kabul edilmektedir (31). Daha küçük motor nöron havuzundaki genifllemifl motor ünitlerin metabolik ihtiyac n n daha fazla olmas (32), kas lifi metabolizmas ndaki de ifliklikler (28), nöromüsküler iletim bozukluklar, motor nöronlarda dejenerasyon ve yafllanmaya ba l kay plar (20) öne sürülen di er baz mekanizmalard r. Santral yorgunluk ise kronik a r, tip A kiflili i, depresyon, uyku bozukluklar ve solunum disfonksiyonu, retiküler aktive edici sistemin tutuluflu (6) ile iliflkilendirilmektedir. Agre ve ark. (33) semptomatik poliolular n asemptomatik olanlara göre daha aktif oldu unu ve bu yüksek aktivite düzeyinin semptomlara neden olabilece ini, bu hastalar n asl nda kendi k s tl kapasitelerine k yasla afl r aktif olduklar n ve bunun afl r kullanma problemleri ve yorgunlu a yol açabilece i öne sürmüfllerdir. Tan PPS tan s, ayr nt l anamnez ve fizik muayene ile ve semptomlar aç klayabilecek di er t bbi durumlar n d fllanmas ile konur. En s k görülen semptomlar güçsüzlük, yorgunluk ve a r d r (8,11,34,35). lerleyici kas güçsüzlü ü: Poliomyelit enfeksiyonundan etkilenen kaslarda olabilece i gibi, etkilenmedi i düflünülen, subklinik tutulumlu kaslarda da görülebilir. Güçsüzlük asimetrik veya yamal olabilir. Yorgunluk: S k görülen bir yak nmad r. Yap lan çal flmalarda normal kontrollerle ve PPS olmayan poliomyelitli hastalarla karfl - laflt r ld nda yorgunluk fliddetinin daha yüksek oldu u (36) ve kifliyi en fazla rahats z eden yak nma oldu u (37) gösterilmifltir. Genel yorgunluk (santral) veya aktivite ile iliflkili kas yorgunlu u (periferik) fleklinde karfl m za ç kabilir. Genel yorgunluk, gün içinde akflama do ru giderek artan ve fiziksel aktivite ile kötüleflen, grip benzeri yorgunluk tipi olup uyku ihtiyac artar, gün içinde dinlenme aralar s klafl r ve konsantrasyon azal r (31). Kas yorgunlu u ise, kas endurans nda azalma, kolay yorulma ve aktivite ile artan kas güçsüzlü ü fleklinde olup, dinlenme ile rahatlar. En önemli özelliklerinden biri, egzersiz sonras iyileflme süresinin uzamas d r (31). PPS de görülen yorgunlu un temel olarak periferik yorgunluk oldu u kabul edilmektedir. A r : S k görülür. PPS ile iliflkili a r, eklem ve kaslar n yanl fl ve/veya afl r kullan m na ba lanmaktad r. Yap lan çal flmalar fiziksel aktivite ile a r n n iliflkisini göstermifltir (33). Ancak a r eklem dejenerasyonuna ve skolyoz gibi iskelet deformitelerine, myofasiyal a r sendromu veya fibromiyaljiye ba l da olabilir. Bu nedenle PPS olmayan olgularda da s kl kla karfl lafl ld ndan sadece PPS li hastalara ait bir semptom de ildir. Solunum yetmezlikleri: Özellikle bulbar polionun geç komplikasyonu olarak bildirilmifltir. Bu nedenle rezidü solunum kas güçsüzlü ü olan olgularda en belirgindir. Yeni solunum güçlükleri solunum kas güçsüzlü ü d fl nda skolyoz, amfizem, kardiyovasküler yetmezlik ve kötü postüre ba l da olabilir. Yutma güçlü ü: Bulbar ve nonbulbar PPS de görülebilir. Farinks kaslar nda subklinik asimetrik güçsüzlük hemen her zaman vard r. Uyku bozukluklar : Beyin sap ndaki solunum merkezlerinin etkilenmesi, bu hastalar apne geliflimine yatk n hale getirmektedir.
Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 Post Polio Sendromu 167 Rezidü bulbar disfonksiyonu olanlarda veya ciddi solunum sorunu yaflam fl olanlarda nadir de ildir. Hayatta kalan bulbar retiküler nöronlar n rezidü disfonksiyonuna ba l santral apne veya faringeal güçsüzlük, skolyoz veya amfizeme ba l obstrüktif apne fleklinde görülebilir. Apne solunum kaslar ndaki güç kayb na ba l ortaya ç - kabilir. Ancak normal populasyonda da s k görülmesi nedeniyle hastal a özgü olarak kabul edilmemektedir. Polio geçiren hastalar n yaklafl k %63 ünde uykuda anormal hareketler olup bunlar n %52 sinin uyku bozuklu una yol açt bildirilmifltir. Bu hareketlerin nedeninin spinal kord, serebellar nükleus, retiküler formasyon, bazal ganglion ve talamus hasar oldu u düflünülmektedir. Fasikülasyon: Kas fasikülasyonlar tan mlanm fl olmakla birlikte, s kl kla geç müsküler güçsüzlükle iliflkili olmay p yeni güçsüzlü- ü olmayan geç poliolularda da görülür. Ay r c tan PPS semptomlar özellikle yafll populasyonda s kl kla karfl lafl - lan nonspesifik belirtilerdir. PPS bir d fllama tan s oldu undan, tan da güçlüklerle karfl lafl labilir (Tablo 2). Bu nedenle ço u klinisyen daha l ml tan kriterleri kullanmay tercih etmekte, ya da baz yeni problemleri polionun geç dönem etkileri olarak adland rmaktad rlar. Örne in; baston kullan m na ba l omuz osteoartriti, ilerleyici skolyoza ba l solunum yetmezli i gibi. Laboratuvar tetkikleri (manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarl tomografi, kas biyopsisi, elektromiyografi) kas gücündeki azalman n derecesinin ortaya konmas ndan çok di er durumlar n d fllanmas nda önemlidir. PPS ile birlikte olan hastal klar ve bunlara ba l kullan lan ilaçlar PPS semptomlar n artt rabilir. Diüretik ve laksatifler sinir ve kaslar n normal fonksiyonu için gerekli esansiyel minerallerin azalmas na neden olurlar. Antibiyotikler, kemoterapi ajanlar sinir hasar na katk da bulunurlar. Kas gevfleticiler ve anti hipertansifler (beta bloker, kalsiyum kanal blokeri) yorgunluk ve güçsüzlü ü artt rabilir. Kolesterol düflürücü ilaçlar n (statin) yorgunluk ve güçsüzlü ü artt rda na dair anekdotal kan tlar vard r. Bu nedenle hastan n kulland tüm t bbi tedaviler gözden geçirilmelidir. Elektrodiagnostik testler Günümüzde elektrodiagnositik testler, nöron hasar ve ölümünü takiben geliflen motor ünit anormalliklerini gösteren en iyi diagnostik araçt r. PPS de elektrodiagnostik incelemelerin amaçlar flunlard r: 1. Tipik alt motor nöron tutuluflunun gösterilmesi, 2. Benzer semptomlara neden olabilecek di er durumlar n d fllanmas, 3. Birlikte olan sinir ve kas patolojilerinin tan s (radikülopati, tuzak nöropati), 4. Motor nöron kayb n n derecesinin belirlenmesi. Tablo 2. PPS ay r c tan s nda düflünülmesi gereken durumlar. Amiyotrofik lateral skleroz Spinal müsküler atrofi (eriflkin tip) Fibromyalji Kronik yorgunluk sendromu Post-viral yorgunluk Gerilim myalji Osteoartrit skemik kalp hastal Uyku apnesi Ancak paralitik poliolu hastalarda PPS olsun veya olmas n anormal bulgular saptan r. Bu nedenle bu testler PPS ile PPS olmayanlar aras nda ay r m yapamazlar. Çünkü stabil ve unstabil olgular aras nda çok büyük farkl l klar bulunmamaktad r. Konvansiyonel i ne EMG Geçmiflte polio geçirildi ine dair en önemli delil, EMG deki tipik bulgular n varl d r. Hem stabil hem de unstabil poliolularda, kronik denervasyon ve reinnervasyonun göstergesi olarak çok büyük ve genifl süreli motor ünit potansiyelleri (MUP) görülür. Kantitatif EMG ile gösterilen MUP de ifliklikleri, motor ünitlerin terminal reorganizasyonuyla iliflkilidir. Bu de iflikliklerin kas gücü ve semptomlarla iliflkileri konusunda çeliflkili sonuçlar bulunmaktad r. Baz çal flmalarda güç ve endurans ile iliflkili bulunmazken (38) baz lar nda ise PPS semptomlar olan olgular n MUP amplitüdlerinin daha büyük oldu u (39) gösterilmifltir. Akut denervasyon göstergesi olan fibrilasyon ve pozitif keskin dalga potansiyellerinin PPS tan s için anlaml olmad kabul edilmektedir (3). Motor Ünit Say s Tahmini Polio enfeksiyonunun motor nöron kayb na yol açmas, ve PPS li olgularda fonksiyon gören motor nöronlarda daha ileri kay p olabilece inin düflünülmesi motor ünit say m tekniklerinin kullan - m n akla getirmifltir. McComas ve ark. (3) taraf ndan PPS hastalar nda motor ünit say m yap lm fl, orijinal hastal k s ras nda etkilendi i bilinen kaslar n %87 sinde, önceden etkilenmedi i düflünülen kaslar n %65 inde motor ünit say s n n normale göre azald gösterilmifltir. Tek lif EMG Nöromüsküler bileflke tutuluflu tek lif EMG incelemelerinde artm fl jitter ve blok saptanmas yla gösterilebilir (29,40). Ancak nöromüsküler bileflkede fonksiyonel ve yap sal anormallikler saptanmas PPS teflhisi için gerekli de ildir. Makro EMG Makro EMG, motor ünitin bütününün elektriksel aktivitesini kaydeden bir metoddur. Kay tlamalar özel bir kanül arac l yla bir motor ünite ait kas liflerinin tümünden yap l r. Daha büyük bir kay tlama alan oldu undan, konvansiyonel EMG ye göre motor ünitin daha büyük bir k sm n n potansiyelleri kaydedilir. Makro MUP amplitüd ve alan, motor ünitteki kas liflerinin say ve büyüklü ünü yans t r. Motor ünit say s n n azalmas motor ünitlerin büyümesi ve her bir motor ünitteki kas lifi say s n n artt n, dolay s yla reinnervasyon kapasitesini gösterir. Bu da, klinik kas güçsüzlü ünü kompanse eden etkin bir mekanizmad r. Poliomyelit geçiren kiflilerde makro MUP amplitüdünün 3-42 kat artt gösterilmifltir (17,41). Amplitüd art fl n n normal de erle- Alkolizm Depresyon Lomber disk hastal klar Anemi Kronik enfeksiyon Ba dokusu hastal Hipotiroidizm Enfeksiyoz miyopati Miyasteni gravis
168 Post Polio Sendromu Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 re göre oran, kaybolan ön boynuz hücre say s n n tahmininde kullan labilir (17): E er akut polio sonras kas lifi say s n n azalmad - n, iyileflme sürecinde tüm denerve kas liflerinin reinnerve oldu unu ve kas lifi çap n n de iflmedi ini düflünürsek, bu de er yaklafl k olarak her motor ünitteki kas liflerinin tahmini say s n verir. Amplitüd 5 kat artm flsa, her motor ünitte 5 kat fazla kas lifi oldu unu, bu da motor ünitlerin %20 sinin kald n gösterir. Normalin 10 kat amplitüd, nöronlar n %90 kayb na karfl l k gelir. Ancak bu hesaplama, motor ünitteki kas liflerinin hipertrofisine ba l amplitüd büyümesini hesaba katmaz. Daha önceki biyopsi çal flmalar nda, poliolu hastalarda kas lifi kesitsel alan n n 2,2 kat artt gösterilmifltir. Bu nedenle bulunan de er 2,2 ye bölünerek düzeltilmifl de er hesaplanabilir. Örne in; amplitüd 9 kat artm flsa gerçekte art fl 9:2,2= 4,1 dir. Böylece kalan motor ünit oran : %100/4,1=%24 olur. Makro MUP amplitüdü ile kas gücü aras nda negatif korelasyon oldu unu gösteren çal flmalar oldu u gibi (29), ço u çal flmada bu iliflki gösterilememifltir (17,41). Bunun muhtemel nedeni, kas gücünün motor nöron say s, her motor ünitteki kas lifi say - s ve çap, nöromüsküler iletim ve reinnerve kas liflerinin mekanik özellikleri birçok faktöre ba l olufludur. E er fonksiyon gören motor ünitlerde aksonal dejenerasyon ve reinnervasyona gitmeyen kay p varsa makro MUP amplitüdü de iflmezken kas gücü azal r. Bu hasta nöronlar hastal n akut faz nda görülüp sonra görülmezler. E er reinnervasyon baflar l ise, fakat her motor ünit taraf ndan gerçeklefltirilen güç normal motor ünitlere göre azalm flsa makro MUP amplitüdü artarken kas gücü buna karfl - l k olacak flekilde artmaz. Reinnervasyon, maksimal reinnervasyon kapasitesine ulaflana kadar denervasyonu kompanse eder. Bu aflamadan sonra motor ünit kayb kompanse edilemez. Devam eden motor ünit kayb klini e yeni güçsüzlük olarak yans r. Çünkü bu genifllemifl motor ünit kay plar art k reinnervasyonla kompanse edilememektedir. Çok büyük ve çok az motor ünit kald nda, hastalar yeni güçsüzlük için artm fl risk alt ndad r. PPS ve Yaflam Kalitesi Yaflam kalitesini de erlendirmeye yönelik PPS ye özgü bir ölçüt bulunmamaktad r. Nottingham Sa l k Profili, SF-36, ve Yorgunluk Etki Skalas en s k kullan lan ölçütlerdir. Bu ölçütlerle yap lan çal flmalar, PPS ile iliflkili yeni semptomlar n fonksiyon kayb na ve yaflam kalitesinde belirgin bozulmaya yol açt n göstermifltir (36,42-44). Kas fonksiyonundaki ilerleyici kay plar, özellikle kas gücü zaten çok zay f olan ve günlük yaflam aktivitelerini gerçeklefltirmek için maksimal kapasitelerini kullanan hastalar n yaflant lar nda önemli güçlüklere yol açabilmektedir. Yorgunluk semptomunun da yaflam kalitesi üzerinde olumsuz etkisi oldu u gösterilmifltir (36,37). Yap lan çal flmalar n ortak noktas, PPS semptomlar n n en önemli etkisinin mobilite ile iliflkili aktiviteler üzerinde oldu u, özellikle merdiven inip ç kmakta, uzun süre ayakta kalmada ve yürümede güçlü e yol açt d r. Çeliflkili sonuçlar elde edilmekle birlikte, semptomlar sosyal iliflkilerde de bozulmaya yol açabilmekte, emosyonel durumu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Prognoz PPS hastalar n n subjektif semptomlar nda, fiziksel disabilite ve kardiyovasküler kondisyonlar nda 3-5 y ll k takiplerde nas l bir de iflim oldu u de iflik çal flmalarda araflt r lm fl ve farkl sonuçlar elde edilmifltir. Çal flmalar n ortak noktas, hastal n do al gidiflinin yavafl progresyon olmas d r. Bu çal flmalardan birinde, 3-5 y ll k dönem sonras subjektif semptomlar nda, fiziksel disabilite ve kardiyovasküler kondisyonlar nda belirgin bozulma bulunmufltur (45). Azalm fl aerobik kapasiteye eklenen kilo al m, semptom ve disabilitenin artmas nda önemli bulunmufltur. 6 y ll k prospektif bir çal flmada, fiziksel fonksiyon ve yaflam kalitelerindeki de iflimin stabil olanlardan farkl olmad, bafllang çtaki güçsüzlü ün derecesinin en önemli prognostik faktör oldu u gösterilmifltir (46). Daha yak n zamanda yap lan 4 y ll k prospektif takip çal flmas nda ise kas gücünde hafif azalma oldu u, yaflam kalitesinde de iflme olmad ve sakatl k düzeyinde minimal de ifliklik oldu u gösterilmifl, bu sonuçlar n uygulanan tedavilere ba l olabilece i öne sürülmüfltür (47). PPS li hastalar n kas güçleri ve elektrofizyolojik bulgular ndaki de iflimler de araflt r lm flt r. Stabil ve unstabil olgular n de erlendirildi i 4 y ll k bir takip çal flmas nda, unstabil olgular n izometrik kas güçlerinde anlaml düflüfl, stabil olgular n makro MUP amplitüdlerinde anlaml art fl saptanm flt r (17). Ancak di er bir çal flma- Tablo 3. PPS Tedavi K lavuzu (The European Federation of Neurological Societies) (49,50). KANIT DÜZEYLER Evre 1: Uygun, prospektif bir randomize kontrollü çal flma veya sistematik analiz a. Randomizasyon b. Primer sonuç ölçütleri tan mlanm fl c. Al nma / d fllanma kriterleri tan mlanm fl d. Çal flmadan ayr lanlar belirtilmifl e. Uygun istatistiksel analiz Evre 2: Prospektif kontrollü kohort çal flma veya kriterlerin tam olmad randomize kontrollü çal flma Evre 3: Di er kontrollü çal flmalar Evre 4: Kontrolsüz çal flmalar, olgu sunumlar, uzman görüflü ÖNER DÜZEYLER A. Etkili / etkisiz / zararl En az bir adet s n f 1 veya en az 2 adet s n f 2 kan t düzeyi B. Muhtemelen etkili / etkisiz / zararl En az bir adet s n f 2 veya çok say da s n f 3 kan t düzeyi C. Belki etkili / etkisiz / zararl En az iki adet s n f 3 kan t düzeyi
Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 Post Polio Sendromu 169 da, 7 y ll k dönemde unstabil poliolular n kas gücü kayb n n stabil olanlardan farkl olmad gösterilmifltir (48). Motor ünit say s nda 2 y l sonraki kontrollerde ortalama %13,4 düflüfl oldu u, bu kayb n yafllanmaya ba l kay plar n 2 kat oldu u gösterilmifltir (3). Tedavi PPS tedavisine yönelik birçok çal flma yap lm fl olmakla birlikte, günümüzde sendromun kendisine yönelik etkin bir farmakolojik veya özgün bir tedavi bulunmamaktad r. Ancak tedavide multidisipliner yaklafl m esast r. Yap lan son bir çal flmada, böyle bir yaklafl mla uzun dönemde fiziksel, psikolojik ve fonksiyonel ölçütlerde belirgin düzelmeler oldu u gösterilmifltir (49). Avrupa Nöroloji Federasyonu (The European Federation of Neurological Societies; EFNS), kan ta dayal t p temelinde PPS tedavi k lavuzu yay mlam flt r (Tablo 3) (50). Bu k lavuzda, belli bir tedavi ile ilgili yap lm fl çal flmalar n kalitesine göre öneri düzeyleri belirlenmifltir (Tablo 3) (51). Burada, bu k lavuz temel al narak tedavi yöntemleri gözden geçirilecektir. laç D fl Tedavi Yöntemleri PPS hastalar nda yaflamaya devam eden motor ünitlerin kas liflerinde devaml denervasyon ve reinnervasyon söz konusu olup, afl r fiziksel aktivitenin motor ünit kayb n h zland rd bilinmektedir. Bu hastalarda kas gücü kayb n n kompanse edilmesindeki yetersizlik de göz önüne al nd nda, temel tedavi stratejisi e itim, afl r yüklenmeyi önleyen yaflam tarz de ifliklikleri, hafif ortezler ve yard mc cihaz kullan m yla afl r yüklenmenin azalt lmas olmal d r. E itim: PPS hakk nda bilgi edinmek tedaviye uyum aç s ndan hasta ve ailesi için çok önemlidir. Destek gruplar ile kendine yard m, grup kat l m ve pozitif aktivitenin cesaretlendirilmesi yararl olabilir. Yeni semptomlar n deneyimi ve yard mc cihaz kullan m orijinal hastal kla ilgili kötü hat ralar yeniden hat rlatt ndan kiflisel ve aile deste i ço unlukla gerekli olmaktad r. Yaflam Tarz de ifliklikleri: PPS tedavisinde temel olmakla birlikte ço u hasta taraf ndan kabul edilmesi güç olmaktad r. Günlük yaflam aktiviteleri için adaptif teknikler ve enerji tasarrufu yöntemleri kullanmal d r. Kas n h zl yorulmas n n ve tüm vücut bitkinli inin önlenebilmesi için günlük ifllerin bölünmesi ve 10 dakikadan fazla süren, a r veya yorgunlu a yol açan aktivitelerden kaç n lmas önerilmeli, ambulasyon süreleri k salt lmal d r. Birçok hastada mesleki adaptasyonlar gerekli olabilmektedir (ö retmen ise oturarak ders anlatma gibi). Vücut a rl kontrolü: Tek bafl na kilo kayb n n PPS semptomlar n azaltt na dair bilimsel kan t bulunmamaktad r. Afl r kilolu hastalar n semptomlar n n normal kilolu olanlara göre daha fazla olmad gösterilmekle birlikte (11), kilo al m PPS geliflimi için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (15). Bu nedenle PPSli hastalar n kilo almamas, mümkünse vermeleri önerilmelidir (Evre 4 kan t düzeyi) (50). Yard mc cihaz ve ortezler: Yüklenmenin azalt lmas için yard mc yürüme cihaz kullan m önerilmekle birlikte ço u hasta taraf ndan reddedilmektedir. A r metal ortezlerden hafif karbon ortezlere geçiflin yürüme yetene ini artt rd na dair Evre 4 düzeyinde kan t bulunmaktad r (52,53). Ancak, cihaz kullanmakta olan hastalar n ço u cihazlar n n de ifltirilmesine, cihaz kullanmayanlar veya kullanmay b rakm fl olanlar ise cihaz kullanmaya karfl direnç göstermektedirler. Egzersiz: PPS semptomlar kaslar n ve eklemlerin afl r kullan - m ndan (overuse), yanl fl kullan m ndan (misuse) veya kullan lmamas ndan (disuse) kaynaklanabilir. Bu durum, PPS li hastalarda egzersizin cesaretlendirilmesi veya yasaklanmas yönünde çeliflki yaratmaktad r. Ancak PPS li hastalarda egzersizin etkinli i ile ilgili yap lm fl çok say da çal flma, kifliye özel planlanm fl düflük yo unluklu aerobik egzersizlerin ve düflük-orta yo unluklu güçlendirme egzersizlerinin kas gücü ve performans nda, kardiyovasküler kondisyon ve dayan kl l kta ve yaflam kalitesinde art fla yol açt n göstermifltir. Bu nedenle egzersizin, kas n ve yaflayan motor unitlerin bütünlü üne ek bir zararl etki vermeyecek, maksimal düzelmeyi sa layacak ve afl r yüklenmeyi engelleyecek flekilde planlanmas büyük önem tafl maktad r. PPS li hastalarda egzersiz reçetelenirken dikkat edilmesi gereken noktalar flunlard r: 1. Egzersiz program kifliye özel olmal d r: PPS li hastalar n kaslar ndaki innervasyon, ekstremiteden ekstremiteye, hatta ekstremite içinde farkl l klar gösterir. Çünkü bafllang çta segmental tutulufl vard r ve iyileflme derecesi de iflkendir. Komflu kaslar n kompansatuar etkileri de de iflkendir. Klinikohistolojik çal flmalar, PPS de de iflik kas gruplar n n akut polio s ras ndaki etkilenmesine, parsiyel-komplet iyileflmesine ve subklinik tutulufllara ba l olarak de iflkenlik gösterir. Egzersize verilen cevapta da kifliler aras farkl l klar bulunmaktad r. Bu nedenle egzersiz program, hastadan hastaya, ekstremiteden ekstremiteye, hatta ayn ekstremitenin de- iflik kaslar nda de iflkenlik göstermelidir. Tablo 4. PPS de güçlendirme egzersizlerinin etkinli i ile ilgili yap lan çal flmalar. Egzersiz Tipi Süre Yo unluk Hasar Göstergesi Sonuç Kaynak Kuadriseps 6 hf zokinetik 3x8 - zometrik kas gücünde %29 art fl Einarrson; 1991 izometrik + izokinetik 3/hf zometrik 3x8 zokinetik kas gücünde %24 art fl Kuadriseps izotonik 12 hf 6-10 tekrar EMG Kald r lan a rl k miktar nda art fl Agre; 1996 gün afl r RPE 17 CK Kuadriseps ve triseps PRE 10 hf zotonik 3x12 Biyopsi Diz ext %41-61 art fl Spector; 1996 Kuadriseps 12 hf zotonik 3x12 EMG zokinetik ve izometrik pik tork da ve Agre; 1997 izotonik + izometrik 4/hf RPE 13 CK dayan kl l kta art fl zometrik 3x4 Makro EMG El tutuluflu 12 hf zometrik 3x8 Motor unit Kas gücünde kontrollere Chan; 2003 (RKÇ) 3/hf say m göre anlaml art fl PRE: Progresif rezistif egzersiz, RKÇ: Randomize Kontrollü Çal flma, EMG: Elektromiyografi, CK: Kreatin Kinaz
170 Post Polio Sendromu Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 2. Güçlendirme egzersizlerinde afl r yüklenmeden kaç n lmal, yorgunluk oluflturmayacak fliddette olmal d r. A r veya yo un güçlendirme egzersizleri, kas n ve yaflayan motor unitlerin bütünlü üne ek zarar vererek kaslar güçlendirmekten ziyade daha güçsüz olmalar na neden olabilir. Bu nedenle egzersiz yo unlu u egzersiz planlamas nda en kritik faktördür. Çok belirgin kronik güçsüzlü ü olan kaslar korunmal, egzersiz verilecek kas n gücü en az 3 olmal d r. Egzersiz s ras nda s k dinlenme aralar verilmeli, PRE oran çok zor dan daha düflük tutulmal d r. Egzersizlerin gün afl - r yap lmas da afl r yüklenmenin önlenmesinde önerilen bir yöntemdir. Kald r lan a rl klar sadece 4-5 saniye tutulmal, tekrarlar aras nda 10 sn, setler aras nda 5 dakika beklenmeli, 5-10 tekrardan 3 set gerçeklefltirilmelidir (54). E er hekim veya hasta taraf ndan ek bir güçsüzlük veya afl r yorgunluk gözlenirse egzersiz yo unlu- u azalt lmal veya kesilmelidir. Yap lan çal flmalarda, egzersizin kas n ve yaflayan motor ünitlerin bütünlü üne ek bir zararl etki verip vermedi i kas gücü, serum kreatin kinaz, kas biyopsisi, makro EMG ve tek lif EMG tetkikleri ile de erlendirilmifl, de iflik tip ve yo- unlukta egzersizlerin herhangi bir zarar vermeden kas gücünü artt rd gösterilmifltir (26,55-58) (Tablo 4). Egzersizin yararl etkisi en fazla poliodan en az etkilenmifl kas gruplar üzerinedir. Ancak bu çal flmalar n ço u randomize kontrollü olmad ndan, güçlendirme egzersizi programlar n n kas gücünü artt rmadaki etkinli- inin kan t düzeyi 2-3 aras ndad r (50). Egzersizin uzun dönem etkinli ini inceleyen çal flmalara da ihtiyaç bulunmaktad r. 3. Egzersiz program na kardiyovasküler dayan kl l k egzersizleri dahil edilmelidir. PPS li hastalar n aerobik kapasitelerinin düflük oldu u gösterilmifl, kardiyovasküler kondisyon yetersizli- inin hareketsizli e, hareketsizli in de daha fazla kondisyon kayb na neden oldu u, kas kapasitelerinin azalmas nedeniyle daha fazla enerji harcad klar, bunun da yorgunlu a neden oldu u oldu u öne sürülmüfltür (59). Bu nedenle programa mutlaka aerobik egzersizler dahil edilmelidir. Ancak bu egzersizler orta fliddette olmal (maksimum kalp h z n n %70-75 i geçilmemeli veya PRE 13 ü geçmemeli), egzersiz s ras nda hasta yak ndan monitörize edilmeli, s k dinlenme aralar verilmelidir. Az say da çal flmada, uygun planlanm fl egzersizlerin aerobik kapasite ve endurans artt rd gösterilmifltir (60-63) (Tablo 5). Ancak randomize kontrollü çal flmalara ve uzun dönem etkinli in incelendi i araflt rmalara ihtiyaç vard r. laç Tedavisi PPS etiyopatogenezi karmafl k ve çok yönlü oldu undan, de iflik mekanizmalara yönelik tedaviler denenmifltir. En çok yorgunluk semptomuna yönelik baz ilaç tedavileri denenmifl, ancak k smi baflar l sonuçlar elde edilmifltir. Spesifik yorgunluk giderici ilaçlar: Santral veya periferik etkili ajanlard r. Santral etkili ajanlar, beyinde dopamin ve noradrenalin taraf ndan kontrol edilen yollar üzerinden etki eden ilaçlard r. Dopaminerjik bir ajan olan Amantadin PPS tedavisinde denenmifl, ancak yorgunluk üzerine etkili olmad gösterilmifltir (64). Periferik etkili ajanlar ise kolinesteraz enzimini inhibe ederek nöromüsküler bileflkedeki iletimi artt ran kolinerjik ilaçlard r. PPS de yorgunlu un nöromüsküler afl r m defektine ba l oldu u düflünülerek denenmifllerdir. Bu ilaçlardan Piridostigmin (Mestinon ), birçok klinik aç k çal flmada yorgunluk üzerine etkili bulunmufl (65,66), ancak daha sonra yap lan kontrollü, randomize, çift kör çal flmalarda plasebodan farks z oldu u gösterilmifltir (67,68). Bu nedenle etkili olmad na dair Evre 1 düzeyinde kan t mevcuttur (50). Modafinil (Provigil ): Merkezi sinir sistemi uyar c olan bu ilaç, di- er nörolojik hastal klardaki yorgunlukta etkili oldu u gösterildi inden PPS de de denenmifltir. Ancak son y llarda yap lan randomize kontrollü çal flmalarda plasebodan farkl olmad gösterilmifltir (69,70). ntra venöz immünoglobulin (IvIg): PPS de inflamatuvar sürecin devam etti i yönündeki bulgulara dayanarak IvIg tedavisi denenmifltir. Az say da hastay içeren ilk aç k çal flmada etkili olabilece i söylenmifl (71), daha sonra yap lan kaliteli, çok say da hastay içeren randomize kontrollü çal flmalarda da kas gücünde art fla, a r da azalmaya ve yaflam kalitesinde düzelmeye yol açt gösterilmifltir (72,73). Sonuçlar, PPS alt gruplar nda etkili ve destekleyici bir tedavi yöntemi oldu unu göstermifltir (Evre 1 kan t). Bu tedavi yöntemi umut vaat etmekte olup, çal flmalar devam etmektedir. Steroid: Plasebo kontrollü bir çal flmada yüksek doz prednisonun hafif düzelme ile sonuçland gösterilmifltir (74). Ancak yan etkileri nedeniyle kesinlikle önerilmemektedir. Lamotrigin (Lamictal ): Lamotrigin presinaptik Na kanallar n n inhibisyonu yoluyla glutamat sal n m bloke eden bir antiepileptiktir. Endojen glutamat sal n m n inhibisyonu ile glutamat ile iliflkili sinir dejenerasyonun önlenebilece i bilinmektedir. Özellikle glutamat sal n m blokörleri ile Huntington kore gibi yavafl ilerleyen nörodejeneratif hastal klarda baflar l sonuçlar elde edilmifltir (75). Ayr ca lamotriginin a r y giderdi i,- psikolojik iyilik halini sa lad gösterilmifltir (76,77). Bu etkilerinden yola ç k larak lamotrigin PPS hastalar nda denenmifl, PPS semptomlar n azaltt ve yaflam kalitesini artt rd gösterilmifltir (78). Sinir Büyüme Faktörleri: Motor sinir uçlar n uyararak kas lifleriyle yeniden ba lant s n sa lamaya ve böylece kas gücünü artt r p kas atrofisini geri döndürmeye yönelik sinir büyüme faktörleri di er nöromüsküler hastal klarda denenmektedir. PPS de Tablo 5. PPS de kardiyovasküler dayan kl l k egzersizi etkinli i ile ilgili yap lan çal flmalar ve kan t düzeyleri. Egzersiz Tipi Süre Yo unluk Sonuç Kan t düzeyi Kaynak Egzersiz bisikleti 16 hf 2-5 /1 ara Aerobik kapasitede art fl (RKÇ) 3/hf Toplam 15-30 Evre 1 kan t Jones; 1989 MKH %70 Kol ergometresi 16 hf 2-3 ara /15-20 Enduransta %19 art fl (RKÇ) Kriz; 1992 3/hf MKH %70-75 Evre 2 kan t Yürüyüfl band 6 hf 20-40 Enduransta art fl Evre 4 kan t Dean; 1991 3/hf PRE<13 Yorgunlukta azalma Su içi egzersiz 5 ay 40 Kalp h z nda azalma (KÇ) Willen; 2001 2/hf A r da azalma Evre 3 kan t Yaflam kalitesinde art fl
Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 Post Polio Sendromu 171 Tablo 6. PPS de de iflik tedavi yöntemleri ile ilgili öneri düzeyleri (The European Federation of Neurological Societies) (49). ÖNER DÜZEY A etkili / etkisiz / zararl B Muhtemelen etkili / etkisiz / zararl C Belki etkili / etkisiz / zararl Yararl pratik noktalar Herhangi bir ajan n spesifik tedavi edici etkisi yoktur. Süpervize egzersizler hafif-orta dereceli güçsüz kaslarda daha ileri güç kayb n önleyebilir ve hatta semptomlar azaltabilir. Çok güçsüz kaslarda ve uzun dönemde etkinli i ile ilgili çal flma yok. Afl r yüklenmeden kaç n lmal! Su içi egzersizler özellikle faydal olabilir. Grup egzersizleri, düzenli kontroller ve hasta e itimi mental sa l k aç s ndan yararl d r. Kilo verme, uygun yard mc cihazlar. öne sürülen mekanizmalardan birisi sinir filizlerinin dejenerasyonu oldu undan, büyüme faktörlerinin yeni filizlerin rejenerasyonunu, motor nöronlar n yeni filizler vermesini sa layabilece i düflünülmektedir. Yap lan bir çal flmada, poliomyelit geçirmifl kiflilerde serum IGF-1 düzeyinin normallerden daha düflük oldu unun gösterilmesi (79), PPS li hastalarda büyüme hormonu tedavisinin denenmesine öncülük etmifltir. Ancak 3 ayl k tedavi sonras kas gücünde belirgin bir düzelme olmad gösterilmifltir (80). Daha yak n bir zamanda yap lan bir çal flmada, serum IGF-1 düzeylerinin yorgunluk ve yaflam kalitesi ile herhangi bir iliflki göstermedi i, beklenenin tersine kas gücü ile negatif iliflkili oldu- u gösterilmifltir (81). A r Tedavisi: Afl r kullan ma ba l a r ilaçla tedavi edilemedi- inden, rehabilitasyon ve istirahat yeterli yarar sa lamad nda ilaç tedavisi düflünülmelidir. E er basit analjezik veya narkotik kullan m gerekiyorsa düzenli aral klarla kullan lmas önerilmelidir. Narkotikler, sedatifler, trankilizanlar, alkol, antihistaminler, antidepresanlar yan etkileri nedeniyle yorgunlu u artt rabilirler. PPS de De iflik Tedavi Yöntemleri le lgili Öneri Düzeyleri: EFNS tedavi k lavuzuna göre PPS tedavisi ile ilgili öneri düzeyleri Tablo 6 da verilmektedir. Bilimsel kan tlar, herhangi bir ajan n spesifik tedavi edici etkisi olmad n, süpervize egzersizlerin kas gücü kayb n önlemekte yararl olabilece ini, egzersizler s ras nda afl r yüklenmeden kaç n lmas gerekti ini, su içi egzersizlerin faydal olabilece ini göstermektedir. Grup egzersizleri ve hasta e itimi ile ilgili bilimsel kan tlar yetersiz olmakla birlikte, özellikle mental sa l k için yararl oldu u düflünülmektedir. Kilo verme ve uygun yard mc cihazlar n kullan m konusunda bilimsel kan t olmamakla birlikte, üzerinde görüfl birli i oluflmufl, pratik uygulamada mutlaka tedaviye dahil edilmesi önerilen yöntemlerdir. Kaynaklar 1. Gandevia SC, Allen GM, Middleton J. Post-polio syndrome: assessments, pathophysiology and progression. Disabil Rehabil 2000;22:38-42. 2. Bodian D. Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis. Am J Med 1949;6:563-78. 3. McComas AJ, Quartly C, Griggs RC. Early and late losses of motor units after poliomyelitis. Brain 1997;120:1415-21. 4. Halstead LS, Rossi CD. New problems in old polio patients: results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985;8:845-50. 5. Halstead LS. Assessment and differential diagnosis for post-polio syndrome. Orthopedics 1991;14:1209 17. 6. Bruno RL. Paralytic vs. "nonparalytic" polio: distinction without a difference? Am J Phys Med Rehabil 2000;79:4-12. 7. Halstead LS, Silver JK. Nonparalytic polio and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:13-8. 8. On AY, Durmaz B. Geç dönem poliomyelitte s n flama, klinik özellikler ve yaflam kalitesi. Turk Fiz T p Reh Derg 2001;47:25-30. 9. March of Dimes. Post-polio syndrome: identifying best practices in diagnosis & care. White Plains, NY, March of Dimes, 2001. 10. Ivanyi B, Nollet F, Redekop WK, de Haan R, Wohlgemuht M, van Wijngaarden JK, et al. Late onset polio sequelae: disabilities and handicaps in a population-based cohort of the 1956 poliomyelitis outbreak in The Netherlands. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:687-90. 11. Farbu E, Rekand T, Gilhus NE. Post-polio syndrome and total health status in a prospective hospital study. Eur J Neurol 2003;10:407-13. 12. Rekand T, Kõrv J, Farbu E, Roose M, Gilhus NE, Langeland N, et al. Lifestyle and late effects after poliomyelitis. A risk factor study of two populations. Acta Neurol Scand 2004;109:120-5. 13. Burger H, Marincek C. The influence of post-polio syndrome on independence and life satisfaction. Disabil Rehabil 2000;22:318-22. 14. Halstead LS, Rossi CD. Post-polio syndrome: clinical experience with 132 consecutive outpatients. Birth Defects Orig Artic Ser 1987;23:13-26. 15. Trojan DA, Cashman NR, Shapiro S, Tansey CM, Esdaile JM. Predictive factors for post-poliomyelitis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:770-7. 16. Waring WP, McLaurin TM. Correlation of creatine kinase and gait measurement in the postpolio population: a corrected version. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:447-50. 17. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and muscle biopsy changes in a 4-year follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707. 18. Ragonese P, Fierro B, Salemi G, Randisi G, Buffa D, D'Amelio M, et al. Prevalence and risk factors of post-polio syndrome in a cohort of polio survivors. J Neurol Sci 2005;236:31-5. 19. Ramlow J, Alexander M, LaPorte R, Kaufmann C, Kuller L. Epidemiology of the post-polio syndrome. Am J Epidemiol 1992;136:769-86. 20. Jubelt B, Cashman NR. Neurological manifestations of the post-polio syndrome. Crit Rev Neurobiol 1987;3:199-220. 21. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and muscle biopsy changes in a 4-year follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707. 22. Wiechers DO, Hubbell SL. Late changes in the motor unit after acute poliomyelitis: Muscle Nerve 1981;4:524-8. 23. Julien J, Leparc-Goffart I, Lina B. Postpolio syndrome: poliovirus persistence is involved in the pathogenesis. J Neurol 1999;246:472-6. 24. Ginsberg AH, Gale MJ, Rose LM, Clark EA. T-cell alterations in late postpoliomyelitis. Arch Neurol 1989;46:497-501. 25. Gonzalez H, Khademi M, Andersson M, Wallstrom E, Borg K, Olsson T. Prior poliomyelitis-evidence of cytokine production in the central nervous system. J Neurol Sci 2002;205:9-13.
172 Post Polio Sendromu Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 26. Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:11-4. 27. Maselli RA, Wollmann R, Roos R. Function and ultrastructure of the neuromuscular junction in post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:129-37. 28. Eirnasson G, Grimby G, Stalberg E. Electromyographic and morphological functional compensation in late poliomyelitis. Muscle Nerve 1990;13:165-71. 29. Rodriquez AA, Agre JC, Harmon RL, Franke TM, Swiggum ER, Curt JT. Electromyographic and neuromuscular variables in post-polio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:989-93. 30. Ertekin C, On AY, Kirazli Y, Kurt T, Gürgör N. Motor evoked responses from the thigh muscles to the stimulation of the upper limb nerves in patients with late poliomyelitis. Clin Neurophysiol 2002;113:478-84. 31. Sunnerhagen KS, Grimby G. Muscular effects in late polio. Acta Physiol Scand 2001;171:335-40. 32. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:140-4. 33. Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB. Symptoms and clinical impressions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:367-70. 34. Cosgrove JL, Alexander MA, Kitts EL, Swan BE, Klein MJ, Bauer RE. Late effects of poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1987;68:4-7. 35. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndrome: pathophysiology and clinical management. Crit Rev Phys Med Reh 1995;7:147-188. 36. On AY, Oncu J, Atamaz F, Durmaz B. Impact of post-polio-related fatigue on quality of life. J Rehabil Med 2006;38:329-32. 37. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, Sargeant AJ, Lankhorst GJ, et al. Disability and functional assessment in former polio patients with and without postpolio syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:136-43. 38. Rodriguez AA, Agre JC. Correlation of motor units with strength and spectral characteristics in polio survivors and controls. Muscle Nerve 1991;14:429-34. 39. Agre JC, Rodriquez AA. Neuromuscular function: comparison of symptomatic and asymptomatic polio subjects to control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:545-51. 40. Eirnasson G, Grimby G, Stalberg E. Electromyographic and morphological functional compensation in late poliomyelitis. Muscle Nerve 1990;13:165-71. 41. Grimby G, Stålberg E, Sandberg A, Sunnerhagen KS. An 8-year longitudinal study of muscle strength, muscle fiber size, and dynamic electromyogram in individuals with late polio. Muscle Nerve 1998;21:1428-37. 42. Burger H, Marincek C. The influence of post-polio syndrome on independence and life satisfaction. Dis Rehabil 2000;22:318-22. 43. Kling C, Persson A, Gardulf A. The health-related quality of life of patients suffering from the late effects of polio (post-polio). J Adv Nurs 2000;32:164-73. 44. Thoren-Jonsson A, Grimby G. Ability and perceived difficulty in daily activities in people with poliomyelitis sequelae. J Rehab Med 2001;33:4-11. 45. Stanghelle JK, Festvåg LV. Postpolio syndrome: a 5 year follow-up. Spinal Cord 1997;35:503-8. 46. Nollet F, Beelen A, Twisk JW, Lankhorst GJ, De Visser M. Perceived health and physical functioning in postpoliomyelitis syndrome: a 6- year prospective follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1048-56. 47. Willén C, Thorén-Jönsson AL, Grimby G, Sunnerhagen KS. Disability in a 4-year follow-up study of people with post-polio syndrome. J Rehabil Med 2007;39:175-80. 48. Rodriquez AA, Agre JC, Franke TM. Electromyographic and neuromuscular variables in unstable postpolio subjects, stable postpolio subjects, and control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:986-91. 49. Davidson AC, Auyeung V, Luff R, Holland M, Hodgkiss A, Weinman J. Prolonged benefit in post-polio syndrome from comprehensive rehabilitation: A pilot study. Disabil Rehabil 2008;21:1-9. 50. Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, Borg K, de Visser M, Driessen A, et al. EFNS guideline on diagnosis and management of post-polio syndrome. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13:795-801. 51. Brainin M, Barnes M, Baron J-C. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004;11:1-6. 52. Heim M, Yaacobi E, Azaria M. A pilot study to determine the efficiency of lightweight carbon fibre orthoses in the management of patients suffering from post-poliomyelitis syndrome. Clin Rehabil 1997;11:302-5. 53. Perry J, Clark D. Biomechanical abnormalities of postpolio patients and the implications for orthotic management. Neurorehabilitation 1997;8:119-38. 54. Sliwa J. Postpolio syndrome and rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:909. 55. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM, Swiggum ER, Harmon RL, Curt JT. Low-intensity, alternate-day exercise improves muscle performance without apparent adverse effect in postpolio patients. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:50-8. 56. Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, Sivakumar K, Hurley BF, Dalakas MC. Strength gains without muscle injury after strength training in patients with postpolio muscular atrophy. Muscle Nerve 1996;19:1282-90. 57. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity after muscle strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:681-6. 58. Chan KM, Amirjani N, Sumrain M, Clarke A, Strohschein FJ. Randomized controlled trial of strength training in post-polio patients. Muscle Nerve 2003;27:332-8. 59. Nollet F, Beelen A, Sargeant AJ, de Visser M, Lankhorst GJ, de Jong BA. Submaximal exercise capacity and maximal power output in polio subjects. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1678-85. 60. Jones DR, Speier J, Canine K, Owen R, Stull A. Cardiorespiratory responses to aerobic training by patients with postpoliomyelitis sequelae. JAMA 1989;261:3255-8. 61. Kriz JL, Jones DR, Speier JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Cardiorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:49-54. 62. Dean E, Ross J. Effect of modified aerobic training on movement energetics in polio survivors. Orthopedics 1991;14:1243-6. 63. Willen C, Scherman MH. Group training in a pool causes ripples on the water: Experiences by persons with late effects of polio. J Rehabil Med 2002;34:191-7. 64. Stein DP, Dambrosia JM, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of amantadine for the treatment of fatigue in patients with the post-polio syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:296-302 65. Trojan DA, Gendron D, Cashman NR. Anticholinesterase- responsive neuromuscular junction transmission defects in post-poliomyelitis fatigue. J Neurol Sci 1993;114:170-7. 66. Trojan DA, Cashman NR. An open trial of pyridostigmine in post-poliomyelitis syndrome. Can J Neurol Sci 1995;22:223-7. 67. Horemans HL, Nollet F, Beelen A. Pyridostigmine in postpolio syndrome: no decline in fatigue and limited functional improvement. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1655-61. 68. Trojan DA, Collet JP, Shapiro S. A multicenter, randomized, doubleblinded trial of pyridostigmine in postpolio syndrome. Neurology 1999;53:1225-33. 69. Chan KM, Strohschein FJ, Rydz D, Allidina A, Shuaib A, Westbury CF. Randomized controlled trial of modafinil for the treatment of fatigue in postpolio patients. Muscle Nerve 2006;33:138-41. 70. Vasconcelos OM, Prokhorenko OA, Salajegheh MK, Kelley KF, Livornese K, Olsen CH, et al. Modafinil for treatment of fatigue in post-polio syndrome: a randomized controlled trial. Neurology 2007;68:1680-6.
Türk Fiz T p Rehab Derg 2008;54:164-73 Post Polio Sendromu 173 71. Kaponides G, Gonzalez H, Olsson T, Borg K.Effect of intravenous immunoglobulin in patients with post-polio syndrome-an uncontrolled pilot study. J Rehabil Med 2006;38:138-40. 72. Gonzalez H, Sunnerhagen KS, Sjöberg I, Kaponides G, Olsson T, Borg K. Intravenous immunoglobulin for post-polio syndrome: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:493-500. 73. Farbu E, Rekand T, Vik-Mo E, Lygren H, Gilhus NE, Aarli JA. Post-polio syndrome patients treated with intravenous immunoglobulin: a double-blinded randomized controlled pilot study. Eur J Neurol 2007;14:60-5. 74. Dinsmore S, Dambrosia J, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of high-dose prednisone for the treatment of post-poliomyelitis syndrome. Ann N Y Acad Sci 1995;753:303-13. 75. Kremer B, Clark CM, Almqvist EW, Raymond LA, Graf P, Jacova C, et al. Influence of lamotrigine on progression of early Huntington disease: a randomized clinical trial. Neurology 1999;53:1000-11. 76. Ichim L, Berk M, Brook S. Lamotrigine compared with lithium in mania: a double-blind randomized controlled trial. Ann Clin Psychiatry 2000;12:5-10. 77. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, Johannesen IL, Jensen TS. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002;96:375-83. 78. On AY, Oncu J, Uludag B. Effects of lamotrigine on the symptoms and life qualities of patients with post polio syndrome: a randomized, controlled study. NeuroRehabilitation 2005;20:245-51. 79. Rao U, Shetty KR, Mattson DE, Rudman IW, Rudman D. Prevalence of low plasma IGF-I in poliomyelitis survivors. J Am Geriatr Soc 1993;41:697-702. 80. Gupta KL, Shetty KR, Agre JC, Cuisinier MC, Rudman IW, Rudman D. Human growth hormone effect on serum IGF-I and muscle function in poliomyelitis survivors. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:889-94. 81. Trojan DA, Collet J, Pollak MN, Shapiro S, Jubelt B, Miller RG, et al. Serum insulin-like growth factor-i (IGF-I) does not correlate positively with isometric strength, fatigue, and quality of life in post-polio syndrome. J Neurol Sci 2001;182:107-15.